Campus numérique de médecine d'urgence

dimanche 3 novembre 2019, par Dr Romain Jouffroy

Fosphénytoïne sodique - nom de spécialité : Pro-Dilantin®.

Description
C16H15N2O6P

Classe
Anti-épileptiques

Pharmacodynamie

La fosphénytoïne est une pro-drogue de la phénytoïne, rapidement transformée en phénytoïne, mole pour mole.

Pour rappel, la phénytoïne est anti épileptique par les mécanismes cellulaires suivants : modulation des canaux sodiques voltage-dépendants des neurones, inhibition du flux de calcium à travers les membranes des neurones, modulation des canaux calciques voltage-dépendants des neurones et stimulation de l’activité sodium potassium ATPase des neurones et cellules gliales.

Pharmacocinétique

S’agissant d’une pro-drogue, la fosphénytoïne est rapidement et totalement transformée en phénytoïnede et suit sa pharmacocinétique.
- Délai d’action : 30 minutes.
- Durée d’action : 8 à 10 heures.
- La demi-vie d’élimination est très variable (6 à 24 h).
- Forte liaison protéique.
- Métabolisme hépatique.
- Excrétion biliaire (principale), élimination urinaire.
- Distribution : corrélation entre taux plasmatiques et taux tissulaires cérébraux.
- Passage placentaire et dans le lait maternel.

Présentation

Flacon de 2 ml contenant 150mg de Fosphénytoïne ou flacon 10 ml contenant 750mg de Fosphénytoïne (75mg/mL).
Diluer le produit pour obtenir une concentration comprise entre 1,5 et 25 mg d’EP/mI en utilisant une solution de glucose à 5% ou une solution de sérum salé isotonique à 0,9% avant de l’administrer. Administration immédiate après dilution.

Administration

Calcul au préalable de la dose d’équivalent phénytoïne (EP) à partir d’une règle de 3 : 75mg de fosphénytoïne équivalent à 50mg de phénytoïne soit 1 mg d’EP = 1,5mg de fosphénytoïne.

Perfusion IVSE (en dose de charge chez l’adulte) à une posologie de 100 à 150 mg d’EP/min (ne pas dépasser 150 mg d’EP/min même en situation d’urgence).

Indications

Chez l’adulte et l’enfant âgé de 5 ans et plus :
- traitement de l’état de mal épileptique de type tonico-clonique (grand mal)
- prévention et traitement des crises convulsives après intervention neurochirurgicale et/ou un traumatisme crânien.
- substitution à la phénytoïne orale lorsque l’administration orale est impossible et/ou contre-indiquée.

Contre-indications absolues

- Enfant de moins de 5 ans
- Allergie ou hypersensibilité à la fosphénytoïne sodique ou aux excipients du produit, à la phénytoïne ou aux autres hydantoïnes.
- Bloc auriculo-ventriculaire du 2e et du 3e degré (non appareillés).
- Syndrome d’Adams-Stokes.
- Porphyrie aiguë intermittente.
- Administration concomitante de delavirdine (risque de perte de la réponse virologique et de résistance à la delavirdine ou à d’autres inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse).
- Administration concomitante de millepertuis.

Contre-indications relatives

- Grossesse et allaitement.
- Instabilité hémodynamique, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire.
- Insuffisance hépatique, hyperurémie.
- Une intoxication aiguë à l’alcool peut faire augmenter la concentration plasmatique. - Une intoxication éthylique chronique peut la faire diminuer.

Posologie adulte et enfant de plus de 5 ans

- Etat de mal épileptique
* Dose de charge (IV) : 15 mg d’EP/kg (dose unique) avec vitesse de perfusion : 2 à 3 mg/kg d’EP/min (ne pas dépasser 3 mg d’EP/kg/min ou 150 mg d’EP/min)
* Traitement d’entretien (IV) : 4 à 5 mg d’EP/kg/24h réparti en 1 à 4 administrations par jour) avec vitesse de perfusion de 1 à 2 mg/kg d’EP/min (ne pas dépasser 2 mg d’EP/kg/minute ou 100 mg d’EP/min)

- Traitement ou prévention des crises d’épilepsie après intervention neurochirurgicale et/ou traumatisme crânien
* Dose de charge (IV) : 10 à 15 mg d’EP/kg en dose unique avec vitesse de perfusion de 1 à 2 mg / kg d’EP/min (ne pas dépasser 2 mg d’EP/kg/min ou 100 mg d’EP/min)
* Traitement d’entretien (IV) : 4 à 5 mg/kg/24h réparti en 1 à 4 administrations par jour) avec vitesse de perfusion : 1 à 2 mg/kg d’EP/min (ne pas dépasser 2 mg d’EP/kg/minute ou 100 mg d’EP/min)

Précautions d’emploi

- La fosphénytoïne n’est pas indiquée dans le traitement des crises convulsives imputables à des troubles métaboliques (par exemple hypoglycémie).
- La biotransformation est lente chez certaines personnes (rare, probablement lié à un déficit enzymatique).
- Incompatibilité physico-chimique avec de nombreux produits (risques de précipitation) -> ne pas mélanger avec : solutés glucosés, catécholamines, solutés alcalins, aminophyline, lidocaïne, trinitrine, hydroxyzine, atropine, codéine, morphine, thiopental, procaïne.
- Surveillance de l’hémodynamique, de la fréquence et du rythme cardiaque pendant la perfusion.
- Rincer avec du sérum salé à 0,9% après injection pour diminuer l’irritation veineuse.
- L’induction enzymatique est responsable de nombreuses interactions médicamenteuses comme l’inactivation des contraceptifs oraux lors d’un traitement concomitant.

Effets indésirables

- Tremblements (injection rapide).
- Nystagmus, dépression du système nerveux central.
- Collapsus cardiovasculaire (injection rapide), bradycardie, allongement du QT.
- Nécrose tissulaire si injection intramusculaire ou extravasation.
- Nausées, vomissements.
- Surdosage : troubles psychiatriques, hypotension, coma, défaillance respiratoire, apnée.

Associations à éviter

* Produits pouvant augmenter les concentrations plasmatiques de phénytoïne
- Agents antinéoplasiques (fluorouracile)
- Antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole, fluconazole, miconazole)
- Capécitabine
- Fluvastatine
- Glibenclamide
- Sulfaphénazole
- Felbamate
- Oxcarbazépine
- Topiramate
- Azapropazone
- Fluvoxamine
- Nifédipine
- Sertraline
- Ticlopidine
- Tolbutamide
- Voriconazole
- Consommation aiguë d’alcool
- Amiodarone
- Amphotéricine B
- Chloramphénicol
- Diltiazem (doses élevées)
- Disulfiram
- Fluoxétine
- Antagoniste des récepteurs H2 (par exemple cimétidine)
- Halothane
- Isoniazide
- Méthylphénidate
- Estrogènes
- Oméprazole
- Phénothiazines
- Phénylbutazone
- Salicylés
- Succinimides (par exemple éthosuximide)
- Sulfamides (sulfadiazine, sulfaméthizole, sulfaméthoxazole, triméthoprime)
- Tacrolimus
- Trazodone
- Valproate de sodium
- Viloxazine

* Produits pouvant diminuer les concentrations plasmatiques de phénytoïne
- Médicaments antinéoplasiques (bléomycine, carboplatine, cisplatine, doxorubicine, méthotrexate)
- Consommation chronique d’alcool
- Diazoxide
- Acide folique
- Fosamprénavir
- Nelfinavir
- Théophylline
- Vigabatrine
- Ritonavir
- Millepertuis


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