Traumatisme Crânien aux urgences

 samedi 26 septembre 2009  |  Octobre 2009  |  0 Commentaires
  SAU Hôtel Dieu

 1) Messages importants :

Classification de Masters :

Traumatisme cervical :

 Tout traumatisme crânien est associé à un traumatisme du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire…
 Facteurs de risque de lésion cervicale associée :

  • Troubles de la conscience (G<15)
  • Déficit neurologique focal
  • Intoxication associée
  • Douleur du rachis cervical (douleur sur la ligne apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique)

 Rechercher une atteinte vasculaire (dissection carotidienne)
 Rechercher une atteinte médullaire : score ASIA (American spinal injury association)

Score ASIA : cliquer sur ce lien

ACSOS (Facteurs d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique) :

 Ils correspondent à des facteurs biologiques dont le déséquilibre aggrave le pronostic du traumatisé crânien. Il est donc nécessaire de les repérer et de les réguler.

Lésions traumatiques associées :

 Rechercher systématiquement d’autres lésions traumatologiques associées au traumatisme crânien. Penser à :

  • fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes)
  • fracture du plancher de l’orbite (trouble de l’occulomotricité)
  • fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale)
  • fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire)

 Rechercher toute lésion sous-claviculaire possiblement associée : lésions thoraco-abdominales, lésions segmentaires des membres.

TC chez la personne âgée :

 Toujours rechercher la cause du traumatisme qui peut être médicale et nécessité une prise en charge immédiate.
 Rechercher systématiquement les ATCD et les traitements pris habituellement (AVK , antiaggrégants plaquettaires)

 2) Physiopathologie :

 Le traumatisme crânien peut entraîner des lésions anatomiques primaires (hémorragies méningée, intracérébrale, hématomes sous dural, extra-dural). Ces lésions initiales entraînent à leur tour des désordres métaboliques et hémodynamiques (HIC et ACSOS) qui sont responsables de lésions cérébrales secondaires et d’une ischémie cérébrale, aggravant les lésions primaires.

 On ne dispose pas de la valeur de la PIC en pré-hospitalier, ni au SAU.
Par contre, il faut connaître l’équation :

  • PPC = PAM & PIC
  • La PPC (Pression de perfusion cérébrale) doit être > 70 mmHg pour permettre une perfusion cérébrale suffisante. Cette dernière dépend de 2 paramètres sur lesquels, on a une possibilité d’action :
  • La PIC (Pression intra-crânienne) augmente dans les situations d’hypoxie, hypercapnie, acidose, agitation, douleur, hyperthermie.
  • La PAM (Pression artérielle moyenne) diminue dans les situations d’hypovolémie, de sédation excessive...

 Donc pour maintenir une PPC suffisante il faut maintenir une PAM > 90mmHg et maintenir une PIC basse. Ceci ne peut être possible qu’en maîtrisant les ACSOS.

 3) Appel téléphonique :

 Réponse par le Sénior.
 Conseils appel du 15 (SAMU) pour prise en charge médicalisée.

 4) Tri IAO :

Dans tous les cas penser à la mise en place d’un collier cervical si nécessaire et si non mis en place par les secours primaires et dextro systématique.
 Niveau 1 : TC Masters 3 : box de déchocage.
 Niveau 2 : TC Masters 2 : box.
 Niveau 3 : TC Master 1 : box.

 5) Prise en charge :

- Collier cervical rigide : retrait après accord du médecin.

- Patient déshabillé +/- scopé.

- Dextro.

- Voie veineuse périphérique : Sérum physiologique 500 cc (pas de G5% ACSOS++).

- O2 pour sat>95%.

- VAT, si non à jour.
- Score de Glasgow, diamètre pupillaire, examen neurologique, penser ACSOS (Hypotension, hypertension, hyperthermie, hypoxémie, hyperglycémie).
 Appel du réanimateur si G<8, état de mal convulsif, signes de choc, détresse respiratoire.
 Questions :

  • Origine du traumatisme ? (Attention aux causes médicales ++)
  • Intoxication associée (alcool, drogues, CO…) ?
  • ATCD, prise de traitement (anticoagulants)
  • Hémophilie ? : appel du centre des hémophiles



- Classification selon échelle de Masters (cf Annexes)

- Eléments en faveurs d’un traumatisme du rachis cervical (Collier cervical rigide +++) :

  • douleur sur la ligne des apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique
  • Pouls carotidiens
  • Recherche d’une atteinte médullaire (score ASIA)



- Recherche de lésions traumatiques associées :

  • fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes)
  • fracture du plancher de l’orbite (trouble de l’occulomotricité)
  • fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale)
  • fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire)
  • Recherche de lésions sous-claviculaires : lésions thoraco-abdominales, lésions segmentaires des membres.



- Suturer toute plaie hémorragique.

- Penser au VAT++.

- ECG - Si personne agée ou traumatisme thoracique : recherche de troubles de la repolarisation (cause médicale, contusion myocardique ?)
- Prélèvements sanguins :

  • NFS
  • ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie
  • TP TCA +/- INR
  • GDS
  • dosage de toxique éventuel : alcoolémie, HbCO…



- Bilan éventuel de lésions associées :
troponine en cas de suspicion de contusion myocardique (clinique et/ou électrique) BHC, BU

- Demande bilan biologique (Recherche d’une déglobulisation, de troubles de l’hémostase).

- Recherche des ACSOS : anémie (Ht<30%), hyperglycémie, hypoxémie (<60mmHg), hypocapnie (<35mmHg), hypercapnie (>45mmHg).

- Recherche de lésions associées :
Contusion myocardique (troponine), contusion hépatique (BHC), contusion rénale (BU : recherche de sang)
- TDM cérébral sans injection
+/- massif facial
+/- rachis cervical

- BodyTDM si polytraumatisé

- Plus d’indication à RX crâne
Console Radio :8249
 Pas de TDM pour Masters 1
 D’emblée pour TC 3 et le plus souvent pour les Masters 2 (à discuter au cas par cas pour les intoxiqués et pour les plus de 65 ans :

  • Recherche d’un HSD, HED, hémorragie intra-cérébrale, hémorragie méningée (cf Image 3, 4 et 5).



  • Recherche embarrure, fractures du crâne, lésions faciales, lésions du rachis cervical…



- En cas d’anomalie Télétransmission des images en grande garde de neurochirurgie

- Bilan radiologique des lésions associées :

  • RX rachis cervical (F+P+bouche ouverte)
  • RX OPN
  • RX thorax, gril costal
  • Echographie abdominale, rénale
  • RX bassin, membres
Bilan radiologique orienté en fonction des éventuelles lésions associées :



  • Penser toujours au traumatisme du rachis cervical ++ (faire TDM rachis si TDM cérébral demandé)
- Surveillance scope en continu, PA toutes les 10mn +++

- Maîtrise des ACSOS :

  • Si PAM<90mmHg : Remplissage par sérum physiologique +/- drogues vaso-actives
  • Si T°>38°C : Perfalgan® : 1g toutes les 6 heures IV
  • Si dextro>12 mmol/l : Pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide en SC
  • Si sat<95% : Oxygénothérapie
  • Si anémie<8 g/dl (ou Ht<30%) : Transfusion de CG



- Si agitation ou crise convulsive post-TC : Rivotril® Ampoules de 1mg/1ml : 1 à 2mg IV en 3mn.

- Si Engagement cérébral : Mannitol® 20%.

- Si hémorragie méningée (cf CODU).

Maîtrise des ACSOS ++ (tableau 3) :

- Maintient d’une PAM>90mmHg :

  • remplissage +/- drogues vaso-actives



- Lutte contre hyperthermie :

  • Antipyrétiques IV



- Lutte contre hyperglycémie :

  • pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide



- Maintient d’une sat>95% :

  • Oxygénothérapie



- Lutte contre anémie :

  • Transfusion de CG si Hb<8 g/dl ou Ht<30%



Si agitation ou crise convulsive post-TC :

- Benzodiazépines IV : Rivotril® : 1 à 2mg IV en 3mn

Si signes d’engagement cérébral, en vue d’un geste neurochirurgical :

- Anti-oedémateux : Mannitol® 20% : 0,25 g/kg IVL en 20mn, à répéter toutes les 4 heures, si besoin, maximum 3 g/kg/24h

Si hémorragie méningée (cf CODU) :

- En cas de PAS>175 mmHg ou PAD>120 mmHg, seringue électrique de loxen 1 mg/h pour maintenir PAS=150 mmHg. ou PAM = 120mmHg

 6) Orientation à partir des Box :

 Passage en USR de tous les patients avec TC Masters 3 et de certains Masters 2 (polytrauma, convulsion, fracture basilaire, …) en attendant récupération du bilan, résultat du TDM cérébral et hospitalisation dans le service concerné.

 Passage en UO ou orientation à partir des box selon les cas pour le reste des patients.

 7) Orientation définitive :

 Admission en Réanimation : Tout TC associé à un choc, une détresse respiratoire, des troubles de la conscience nécessitant une IOT.

 Transfert en Neurochirurgie (grande garde de Neurochirurgie) :

  • Tout TC Masters 3, après télétransmission des images du TDM cérébral et accord du neurochirurgien de garde
  • Tout TC Masters 2 avec anomalies au TDM cérébral et avec un risque d’aggravation secondaire

 Transfert en Chirurgie maxillo-facial (hôpital Pitié-Salpétrière) :

  • Tout TC Masters 2, stable, sans lésions cérébrales au TDM, mais avec lésion du massif facial.

 Admission aux urgences, en UO :

  • Tout TC Masters 2, sans lésions cérébrales au TDM, avec un environnement médico-socio-culturel déficitaire, ne permettant pas de surveillance au domicile.

 7) Sortie :

- Tout TC Masters 2, sans lésion cérébrale au TDM au mieux après H+6h de surveillance avec un environnement médico-socio-culturel favorable, permettant une surveillance au domicile.

 Tout TC Masters 1 (sans indication à TDM cérébral)
La sortie se fera avec délivrance de la fiche de surveillance TC++ (existe en plusieurs langues). Si une suture a été réalisée, penser à l’ordonnance d’ablation des fils par une IDE, la fiche de surveillance des plaies suturées et le certificat de vaccination si VAT réalisée aux urgences.

 8) Bibliographie :

 Af Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury : randomised controlled trial. BMJ. 2006 ; 333 ;465-.
 ANAES, SFAR, SRLF : Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. 1998.
 SFAR : Conférence d’experts. Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-basilaire. 2003.
 Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. New England J of Medicine. 2000 Jul 13 ;343(2):94-9.
 Stiell IG et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005 Sep 28 ;294(12):1511-8.

 9) Annexes :

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