Hemorragie digestive haute chez le patient cirrhotique aux urgences

 1) Généralités et Points Forts

– 79% des hémorragies digestives hautes du cirrhotique sont liées à une rupture de varices oesophagienne ;
– La prise en charge est multidisciplinaire (urgentiste, réanimateur, gastro-entérologue) ;
– L’évaluation de la sévérité se fait sur :

• l’abondance de l’hémorragie,
• le terrain (insuffisance rénale, coronarienne, hépatique) ;
  – Le traitement par vasopresseurs doit être le plus précoce possible ;
  – Le bilan infectieux et l’antibiothérapie sont systématiques ;
  – Une endoscopie digestive doit être réalisée dans les 12 heures suivant la stabilisation du patient.

 2) Tri IAO

– niveau 1 (déchoquage)

 3) Prise en charge thérapeutique

– Contacts utiles

• Réanimateur / urgences vitales : DECT 83636 / Bip 001
• Endoscopie digestive : DECT 89713
• Endoscopie digestive (garde) : Passer par le standard 00

– Prise en charge thérapeutique immédiate

• patient allongé au calme, monitorage continu
• mise en place de deux VVP (sérum physiologique)

• O2
• indication large d’intubation orotrachéale
  • instabilité hémodynamique
  • détresse respiratoire
  • troubles de la vigilance

• expansion volémique
  • par sérum physiologique
  • objectif PAs 100mmHg, PAm 65mmHg

• octréotide (Sandostatine®)
  • 50µg bolus initial
  • puis 25µg/ h ivse durant 12h
  • puis 100µg/12h sous-cutané

• transfusion de culots globulaires
  • seuil 7g/dL si pas de comorbidité cardiaque
  • seuil 10g/dL si insuffisance coronaire

– Prise en charge thérapeutique urgente non immédiate

• Antibiothérapie systématique
  • ofloxacine (Oflocet®) 400mg deux fois par jour
  • ou ceftriaxone (Rocéphine®) 1g par jour (insuffisance hépatocellulaire, traitement préalable par quinolone)

• ésoméprazole (Inexium®)
  • 80mg bolus
  • puis 8mg/h ivse

• drainage de l’ascite avec compensation volumétrique par albumine 20% 100mL
  • drainage <2L : pas de compensation
  • drainage 2-4L : 1 flacon
  • drainage 4-6L : 2 flacons
  • drainage 6-8L : 3 flacons
  • drainage >8L : 4 flacons
  • drainage contre-indiqué : plaquettes <20000/µL ; TP <35% ; instabilité hémodynamique

 4) Bilan paraclinique

– ECG
– Bilan standard
– Bilan hépatocellulaire (avec TP, albuminémie)
– Bilan prétranfusionnel
– Bilan de retentissement (lactate)
– Bilan infectieux systématique (RP, ECBU, hémoculture, culture d’ascite)

 5) Fibroscopie digestive haute

– Dans les 12h après stabilisation du patient
– Erythromycine 250mg 30min avant le geste

 7) Gestes de sauvetage

– Contact utile : STC Hôpital de l’Archet II tel 04 92 03 60 63
– En collaboration étroite avec réanimateurs et gastro-entérologues, non réalisés aux urgences
– Sonde de Blackmore, stents oesophagiens, TIPS

 8) Bibliographie

– Calcul du score de Child Pugh
– Ponction d’ascite
– Annales françaises de médecine d’urgence. 2012, vol. 2, SUP1 (23 p.)