Arrêt Cardio-respiratoire au SAU

 1 - Messages importants

– 50 000 victimes/an en France (50% intra 50% extra hospitalier)
Pronostic sombre 2-11% de survie
– On doit faire le diagnostic d’arrêt cardiaque devant un état de mort apparente sans rechercher la disparition des pouls artériels. Le diagnostic repose sur l’association d’une absence de réponse à la stimulation et d’une respiration absente ou anormale (gasps)

• perte de connaissance complète et brutale " shake and shout "
• absence de mouvement ventilatoire pendant 10 secondes
• attention aux convulsions qui peuvent être un signe précoce
• pas de pouls fémoral (optionnel)
• mydriase bilatérale (optionnel)

– Débuter la RCP de base dès la reconnaissance de l’arrêt cardiaque

• massage cardiaque externe 100 à 120 compressions/mn (dépression de 6 cm de la paroi thoracique) en minimisant les interruptions (hands off), relaxation thoracique totale, tpd de compression/décompression 1/1, relais si possible toutes les 2 mn
• ventilation bouche a bouche, bouche a nez ou au ballon autogonfleur, oxygénation passive continue (le MCE est dans tous les cas à privilégier)
• alternance de 30 compressions pour 2 insufflations quelque soit le nombre de secouristes

– Noter l’heure du début de la réanimation. Estimer la durée du no-flow (période séparant la survenue de l’arrêt cardiaque du début de la réanimation) et mesurer la durée du low-flow (période séparant le début de la réanimation de la reprise d’un rythme sinusal)
– La première cause d’arrêt cardiaque est l’IDM
– L’intubation et la mise sous ventilation mécanique doivent être réalisées dès que possible (seules susceptibles de restaurer une oxygénation maximale)
– Après l’administration d’un CEE il est conseillé de reprendre immédiatement la RCP de base (MCE et ventilation) pendant 2 mn avant de vérifier la disparition de la TV/FV
– La défibrillation n’a pas d’indication en cas d’asystolie
– Une EtCO2 < 15 persistante malgré une réanimation bien conduite est l’un des critères d’arrêt des manœuvres de ressucitation (nle entre 35 et 40)

 2 - Prise en charge

– La réanimation cardiopulmonaire est réalisée idéalement au déchoc ou en USR mais doit être réalisée dans un des box de consultation ou dans une chambre d’UO quand cela est nécessaire. La personne qui constate l’arrêt en prévient une autre le plus vite possible et débute le massage cardiaque immédiatement. La personne alertée recrute immédiatement le sénior, 2 AS, 2 IDE et prévient le réanimateur au 2525 à Cochin ou le médecin du SAMU pour l’HTD) "il y a un patient en arrêt cardio-respiratoire aux urgences à tel endroit. Pouvez vous venir immédiatement"

– On classe les arrêt cardiaque selon le rythme cardiaque constaté au début de la réanimation et non selon le mécanisme étiologique initial (IDM, intoxication, hypoxie, noyade, ...)

• FV
  • entraine toujours un arrêt cardiaque et n’est pas spontanément réversible
• TV
  • entraine un arrêt cardiaque ("TV sans pouls") que dans certaines circonstances : FC très rapide, fonction cardiaque sous jacente altérée
• asystolie
  • très majoritaire et de plus mauvais pronostic
• rythme sans pouls ou dissociation électromécanique
  • correspond à la persistance d’une activité électrique du cœur mais sans efficacité hémodynamique (EP massive, dissection aortique)

– La précocité de la défibrillation dans la FV et la TV conditionne le pronostic

– Penser à évoquer et à traiter une éventuelle cause curable :

• 5 H : hypoxémie, hypovolémie, hypothermie, hyper-hypokaliémie, acidose,
• 5 T : Tamponnades gazeuse et liquidienne, Thromboses cardiaque et pulmonaire, Toxiques (tricycliques, inhibiteur calciques, bêtabloquant, digitaliques) = pneumothorax sous tension, tamponnade, EP massive, IDM massif, intoxication médicamenteuse

 3 - Appel téléphonique

– Pour Cochin

• réponse par le senior
• orienter l’appel vers le SAMU si arrêt cardio-respiratoire extra-hospitalier en dehors du périmètre de l’hopital
• orienter l’appel vers la Réanimation Médicale (poste 2525) si arrêt intra ou péri-hospitalier

– Pour l’HTD

• le Sénior se déplace avec 1 AS et 1 IDE avec un brancard, un ambu d’O2, le défibrillateur et le sac de réanimation dédié
• appel en parallèle médecin du SMUR de l’HTD si sur place et/ou régulateur du 15

 4 - Tri IAO

– Niveau 1 par définition

• Ne pas prendre les constantes, diriger immédiatement en salle de déchocage
• Alerter immédiatement le senior et l’interne + 2 IDE et 1 AS.
• Prévenir le Réanimateur médical => message téléphonique clair : " Il y a un patient en arrêt cardio-respiratoire aux urgences à tel endroit. Pouvez-vous venir rapidement " ou pour le site de l’HTD appel du médecin du SMUR de l’HTD si sur place et/ou régulateur du 15
• Recueil d’information : identité, circonstances de survenue.
• Deshabillage du patient

 5 - Box de déchocage

 6 - Thérapeutique

– L’adrénaline

• seule catécholamine indiquée en cas d’asystolie (stimule la reprise de l’activité électrique et restaure la pression diastolique dont dépend la perfusion coronaire pdt la RCP). Le rythme récupéré en cas de succès est le plus souvent un rythme sinusal
• en cas de FV résistante au CEE permet d’augmenter le tonus artériel ce qui augmente l’efficacité du massage cardiaque sur la pression artérielle diastolique et améliore la perfusion coronaire pour sensibiliser le myocarde à la défibrillation

– Si la TV/FV persiste après 3 chocs (6 minutes) l’amiodarone est injectée en IV bolus à la dose de 300 mg (2 ampoules). Une dose ultérieure de 150 mg peut-être administrée en cas de FV réfractaire, suivie par une perfusion continue de 900 mg sur 24h

– La xylocaïne à 1 à 1,5 mg/kg (xylocaïne 1% : 10 mg dans 1 ml soit 7 ml pour un patient de 70 kg en IVD sur 1-2 mn) n’est plus utilisée

– En cas d’ACR prolongé, d’acidose importante ou d’hyperkaliémie, d’intoxication aux tricycliques, béta-bloqueurs, l’administration de bicarbonate 42/1000 peut être discutée (1 mEq/kg soit 140 ml pour un sujet de 70 kg, renouvelé une fois à la dose de 0,5 mEq/kg 10 mn plus tard. Les doses doivent être adaptées à la gazométrie artérielle

– En cas de thrombolyse la réanimation doit être poursuivie pendant 60 à 90 mn

– Les ACR récupérés doivent faire l’objet d’une protection par hypothermie modérée à 32/36°C pendant 12 à 24 heures

– Cas particulier de la torsade de pointe :

• suspectée devant un ECG avec des QRS larges d’amplitude fluctuantes s’enroulant autour de l’axe isoélectrique.
  
• favorisées pas l’hypokaliémie, la bradycardie, un QT long, les antiarythmiques groupe IA (quinidiques, IC, Cordarone, Sotalex, Cordium).
  
• utilisation de MgSO4 ou MgCl 2g : 2 ampoules IV en 2’. Puis 10 g en 24 h IVCSE. Si efficacité Isuprel en attente.
  
• en cas d’echec Isuprel 5 amp dans 125 cc de G5 à l’abris de la lumiere : 5-25 gttes/mn pour maintien pouls à 70-80/mn. Correction hypokaliémie.

 7 - Orientation du patient

– USIC ou salle de cathéterisme :

• toute FV ou TV sans défaillance respiratoire ou neurologique réduite au déchocage

– Réanimation :

• tous les autres cas

 8 - Critères d’arrêt de la RCP

– L’arrêt de la réanimation est une décision médicale et s’envisage après 30 mn de réanimation cardiorespiratoire bien conduite. Il n’y a cependant pas de critère strict et la décision dépend :

• du terrain
• du caractère plus ou moins réversible de la cause de l’arrêt cardiaque (intoxication médicamenteuse)
• de la durée de la période de no-flow
• de la présence de facteur de protection cérébrale (hypothermie ou intoxication médicamenteuse)

 9 - Glossaire

– AC : arrêt cardiaque
– CEE : choc électrique externe
– DAE : défibrillateur ou défibrillation automatisée externe
– DSA : défibrillateur ou défibrillation semi-automatique
– FV : fibrillation ventriculaire
– IO : intra osseux
– IV : intraveineux
– MCE : massage cardiaque externe
– RACS : reprise d’activité cardiaque spontanée
– RCP : réanimation cardio-pulmonaire TV : tachycardie ventriculaire

 10 - Bibliographie

– Recommandations 2005 de l’ERC pour la réanimation cardiopulmonaire de base

– Recommandations 2006 formalisées d’experts sur la prise en charge de l’arrêt cardiaque

– L’ACC/AHA/ESC 2006 Practice Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of Sudden Cardiac Death. Circulation 2006 ; 114 ;385-484