Actualités de Mars 2007

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de mars 2007. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
– D^r Michel NAHON
– SAMU de PARIS

 Arrêt cardiaque

RCP par les témoins : massage cardiaque (MCE) seul dans les premières minutes suivant l’ACR. Les facteurs prédictifs de récupération de l’ACR sont l’âge jeune, le faible temps écoulé entre les premières manoeuvres de réanimation et la défibrillation de la FV/TV. Le MCE seul réalisé par les témoins semble préférable à la RCP conventionnelle en termes de pronostic neurologique et tout particulièrement en cas d’apnée, rythme chocable ou d’une courte période de no-flow.

– Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO) : an observational study. SOS-KANTO study group. Lancet. 2007 Mar 17 ;369(9565):920-6.
– Cardiac arrest—guideline changes urgently needed. Ewy GA. Lancet. 2007 Mar 17 ;369(9565):882-4.

Retour vers une augmentation graduelle de l’energie biphasique pour la défibrillation ventriculaire ? Cette étude contrôlée randomisée canadienne a enrôlé 221 ACR survenus en dehors de l’hôpital et qui ont reçus au moins 1 Choc biphasique par un defibrillateur automatisé externe (DAE). Les DAE ont été programmés pour délivrer en double aveugle soit une énergie fixe de 150 J soit une énergie croissante 200-300-360 J. L’âge moyen des patients est de 66,0 ans, parmi lesquels 79,6% d’hommes. L’ACR est survenu devant témoin(s) dans 63,8% des cas, une RCP a été réalisée par le témoin dans 23,5%. Le rythme initial était une FV/TV dans 92,3% des cas. Plus d’un choc a été délvré chez 116 sujets. Dans ce groupe, comparé au groupe à faible énergie, le retour à un rythme efficace est plus fréquent dans le groupe à haute énergie : 36,6% vs 24,7% P=0.035 ; différence absolue : 11.9% ; IC 95%, 1,2 à 24,4 ; l’arrêt de la FV est plus fréquent dans le groupe à haute énergie : 82,5% vs 71,2% P=0.027 ; différence absolue : 11.3% ; IC 95%, 1,6 à 20,9. Aucune différence significaive n’est constatée entre les deux groupes dans l’analyse de l’efficacité du premier choc, pas non plus dans la survie ou la survenue de complications. A suivre...

– BIPHASIC Trial : a randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Stiell IG. et coll. Circulation. 2007 Mar 27 ;115(12):1511-7.

 Cardiologie

La Troponine se positive chez les coureurs de marathons. 482 coureurs ont été enrôlés dans les 24-48 heures précédant le marathon de Boston. La cohorte était hétérogène en termes d’age, d’entraînement préalable et de conditions physiques. Un dosage de le Tropo est réalisé dès l’arrivée. 68% des coureurs ont un taux de tropo augmenté (entre 0,02 et 0,74 ng/mL pour la tropo T et entre 0,05 et 4,17 ng/mL pour la tropo I). 11% des coureurs avaient un taux supérieur à 0,075 ng/mL de tropo T et supérieur à 0,50 ng/mL de tropo I , valeurs habituelles rencontrées lors de l’IDM. Chez les 8 sujets qui n’avaient jamais participé à un marathon le taux sérique de Troponine était trois fois plus élevé comparé à celui des coureurs entraînés. Les éventuels ATCD cardiovasculaires et symptômes ressentis pendant la course n’influencent pas les résultats du dosage de troponine. Des travaux complémentaires devront déterminer la signification physiologique de ces résultats.

– Cardiac troponin increases among runners in the Boston Marathon. Fortescue EB. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Feb ;49(2):137-43

 Imagerie

L’hydratation IV rapide par bicarbonate de Na+ et de N-acétylcystéine (NAC) en prévention de la néphropathie induite par les produits de contraste (NIPC) lors de l’angioplastie coronaire. La NIPC est une complication fréquente de la coronarographie. Dans cette étude anglo-espagnole 111 SCA traités par angioplastie coronaire ont été enrôlés en deux groupes : 56 patients ont reçus une hydratation rapide par bicar + hautes doses de NAC préalables à l’injection de produit de contraste et poursuivie pendant 24heures, alors que 55 patients ont reçus une simple hydratation par NaCl pendant les 12 heures suivant la coronarographie. Les deux groupes ont reçu une dose orale de NAC le jour suivant. Seul 1 patient a présenté une NIPC (créatinine > 0,5 mg/dL dans le groupe Bicar NAC vs 12 dans le groupe NaCl (1,8% vs 21,8% p<0,001). La réduction absolue du risque est de 20% dans le groupe Bicar + NAC vs simple hydratation. L’incidence globale d’OAP est de 2,7% identique dans les deux groupes. Pendant la période de suivi de 7 jours, 1 patient du groupe Bicar + NAC est décédé dans les suites d’un état de choc cardiogénique, 4 sont décédés dans le groupe NaCl (2 par choc cardiogénique et 2 par défaillance multi-viscérale). A suivre...

– The reno-protective effect of hydration with sodium bicarbonate plus N-acetylcysteine in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention : the RENO Study. Recio-Mayoral A. et coll. J Am Coll Cardiol. 2007 Mar 27 ;49(12):1283-8.

 Infectieux

Recommandations US pour le diagnostic et le traitement de la méningite bactérienne de l’adulte. Malgré les thérapies antibiotiques, la morbi-mortalité de la méningite reste élevée dans le monde. Cette étude révèle les limites de l’examen clinique, de la PL, actualise les recommandations de traitement. Un volet traite de la prise en charge auxx urgences.

– Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. Fitch MT. et coll. Lancet Infect Dis. 2007 Mar ;7(3):191-200.

 NRBC

Recommandations de l’ACC/AHA/CDC pour le diagnostic des effets cardiovasculaires du bioterrorisme et des maladies infectieuses. L’American College of Cardiology (ACC) foundation, l’American Heart Association (AHA) et le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont conjointement rédigé 4 recommandations : - Implications cardiovasculaires directes des maladies infectieuses et attaques bioterroristes, - Effets cardiovasculaires indirects, - Prévention et contrôle des symptômes CV des maladies infectieuses, - Besoins en recherches et entrainements.

– ACCF/AHA/CDC Conference Report on Emerging Infectious Diseases and Biological Terrorism Threats The Clinical and Public Health Implications for the Prevention and Control of Cardiovascular Diseases. Mensah GA. et coll. J Am Coll Cardiol. 2007 Mar 27 ;49(12):1373-1375.
– ACCF/AHA/CDC conference report on emerging infectious diseases and biological terrorism threats : the clinical and public health implications for the prevention and control of cardiovascular diseases. Mensah GA. t coll. J Am Coll Cardiol. 2007 Mar 27 ;49(12):1376-9.
– Task force I : direct cardiovascular implications of emerging infectious diseases and biological terrorism threats. Baddour LM. et coll. J Am Coll Cardiol. 2007 Mar 27 ;49(12):1380-9.
– ACCF/AHA/CDC conference report on emerging infectious diseases and biological terrorism threats : the clinical and public health implications for the prevention and control of cardiovascular diseases. Mensah GA. et coll. Circulation. 2007 Mar 27 ;115(12):1656-95.

 Pédiatrie

L’ibuprofène peut être proposé dans le traitement de la douleur musculo-squelettique de l’enfant traumatisé. Cette étude canadienne a enrôlé 336 enfants âgés de 6 à 17 ans vus aux urgences pour une douleur secondaire à un traumatisme des extrémités, cervical ou dorsal datant de moins de 48h. Après randomisation, 300 enfants ont été répartis en 3 groupes : dose orale unique de 15 mg/kg d’acetaminophène, 10 mg/kg d’ibuprofène, ou 1 mg/kg de codéine, en triple aveugle (parents, enfants et évaluateurs). Une échelle visuelle analogique est utilisée pour réévaluer la douleur à 60 min. Le groupe ibuprofène a la meilleure évolution de la douleur (- 24 mm EVA) comparé à l’acétaminophène (- 12 mm EVA) et à la codéine (- 11 mm EVA).

– A randomized, controlled trial of acetaminophen, ibuprofen, and codeine for acute pain relief in children with musculoskeletal trauma. Clark E. et coll. Pediatrics. 2007 Mar ;119(3):460-7.

Le Fentanyl par voie nasale a une efficacité comparable à la morphine IV dans le traitement de la douleur aigue de l’enfant aux urgences. Cette étude australienne randomiséee en double aveugle a enrôlé 67 enfants agés de 7 à 15 ans, victimes de fracture des os longs. Ils ont été randomisés en 4 groupes : morphine IV (10 mg/mL) vs placebo ou Fentanyl ( 150 mg/mL) par voie nasale vs placebo. Il n’est constatée aucune différence en termes de score de douleur et d’évolution de la douleur dans les 5 à 30 minutes suivant l’administration de la morphine ou du Fentanyl. Les auteurs soulignent l’intérêt du Fentanyl par voie nasale, sa rapidité d’utilisation et l’absence de stress lié à la vue de l’aiguille pour l’IV.

– A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Borland M. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Mar ;49(3):335-40.

 Pneumologie

L’embolie pulmonaire est rarement impliquée dans la décompensation de la BPCO. Cette étude Suisse a enrôlé 123 patients vus aux urgences pour une décompensation de leur BPCO. L’embolie pulmonaire (EP) a été recherchée systématiquement, même si elle n’était pas suspectée cliniquement. Le dosage des d-dimères et le scanner thoracique ont permis d’identifier une EP chez seulement 3% des patients. La prévalence de l’EP est de 6,2% lorsqu’elle est cliniquement suspectée et de 1,3% dans le cas contraire. Ces résultats confirment l’absence de recherche systématique de l’EP dans ce contexte.

– Should pulmonary embolism be suspected in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease ? Rutschmann OT. et coll. Thorax. 2007 Feb ;62(2):121-5.

– Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation and risk of pulmonary embolism. Wedzicha JA. et coll. Thorax. 2007 Feb ;62(2):103-4.

La majorité des EP récidivantes sont fatales. Le risque de récidive d’EP est de 3%. 673 patients avec une EP traitée par anticoagulants ont été suivis pendant 3 mois. Une récidive d’EP a été constatée chez 20 patients (3%) parmi lesquels 14 vont présenter des EP récurrentes dont 11 conduiront au décès. Les facteurs de risque d’EP récidivante identifiés sont l’hospitalisation, l’alitement pendant plus de 3 jours. Les complications hémorragiques ont été constatées dans 3,4% des cas (23 patients dont 11 avec un saignement majeur avec décès dans 2 cas). Les facteurs de risque d’hémorragie identifiés sont la BPCO et la néoplasie. Les auteurs concluent sur l’importance de la surveillance des patients âgés, avec BPCO ou porteur d’une néoplasie.

– The natural course of hemodynamically stable pulmonary embolism : Clinical outcome and risk factors in a large prospective cohort study. Nijkeuter M. et coll. Chest. 2007 Feb ;131(2):517-23.

 Uro-néphrologie

Actualisation des recommandations US pour la prise en charge des lithiases rénales. La lithiase rénale concerne 5 à 15% de la population mondiale. La récidive survient dans 50% des cas. Cette revue de la litérature "evidence-based" propose les recommandations suivantes : Le scanner hélicoïdal est le meilleur examen ; la plupart des calculs de moins de 5 mm sont expulsés spontanément dans les 4 semaines ; la lithotripsie, l’utéroscopie et la lithotomie percutanée ont remplacé la chirurgie ouverte ; la lithotripsie est efficace dans plus de 80% des cas pour un calcul unique ; la lithotomie percutanée est le traitement de choix pour les calculs complexes ; chez les femmes enceintes, les obeses morbides, les patients porteurs de coagulopathies l’urétéroscopie prend sa place...

– Management of kidney stones. Miller NL. et coll. BMJ. 2007 Mar 3 ;334(7591):468-72.