Syndrome coronaire aigu ST+ (SCA ST+)

 TRI

Tri ->Niveau 1

 DIAGNOSTIC POSITIF

– Présence des 2 critères suivants

• Douleur thoracique ou épigastrique de type angineux, rétro sternal, constrictif, irradiant aux deux mâchoires, au membre supérieur gauche d’une durée > 20 minutes
• ECG 18 dérivations : sus décalage de ST dans 2 dérivations adjacentes
  > 0.1 mV dans les dérivations standards
  > 0.2 mV dans les dérivations précordiales

– critères diagnostics secondaires

• douleur trinitro-résistante
• images en miroir
• BBG récent

 EN PRATIQUE AUX URGENCES = Course contre la montre

– Scope en continu en salle de déchocage
– vvp (de préference du coté opposé à la coronarographie prévue) avec serum physiologique
– faxer ECG à l’USIC Cochin au 01 58 41 31 41 et appeler le cardiologue au 01 58 41 13 75

 MISE EN CONDITION ET THERAPEUTIQUE IMMEDIATE

Angioplastie

– ASPEGIC® 250 mg IVD

– HEPARINE 4000 UI bolus IV (HBPM à l’étude)

– Pour les antiagrégants :

• EFFIENT® (prasugrel) : 60 mg per os sauf si > 75 ans ; < 60 kg ; antécédent AVC/AIT
• ou PLAVIX® (clopidogrel) : 600 mg per os (8 cp de 75 mg ou 2 cp de 300 mg) si > 75 ans ; < 60 kg ; antécédent AVC/AIT

– REOPRO® bolus 0.25 mg/kg puis 0.125 microg/kg/min sur 12h en IVSE

– MORPHINE Cf. fiche Titration par la morphine.

– A priori : perfusion à droite et rasage radiale G et 2 fémorales
– AL par Emla sur la radiale G
– Explications au patient

 REALISATION DE BILAN PARACLINIQUE

– ECG 18 dérivations à répéter régulièrement
– bilan prélevé (pas d’attente des résultats) : ionogramme, NFS, TP, TCA, troponine
– RTX (ne doit pas retarder le transfert en salle de KT)

 Principales complications

TV bien tolérée
– Amiodarone IV : 300mg sur 30minutes IVSE puis 600mg/24h IVSE(Attention : effet inotrope négatif)
– Associée au Sulfate de Magnésium 2 ampoules en IVL

TV mal tolérée
– CEE
– puis Amiodarone 600mg/24h IVSE

Bradycardie notamment dans l’IDM inférieur
– Atropine 0.5mg IV toutes les 5minutes (max 2mg)
– voire EES

 La transgression du protocole est toujours possible mais elle doit être justifiée sur le dossier médical.  

 REFERENCES

– Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aigüe en dehors des services de cardiologie, recommandations HAS, conférence de consensus 2006

– L David Hillis. Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009. 360 ;21 : 2237-40

– K Thygesen. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007 ; 116:2634-2653

– E.M. Antman. ACC/AHAGuidelines forthe Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2004 ;110 : e82- e293

– E.M. Antman. Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction ; Circulation 2008 ; 117 : 296-329

– F. Van De Werf. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation ; European Heart Journal 2008 ; 29 : 2909-2945