Diagnostic de l’embolie pulmonaire

 dimanche 24 février 2019  |  Novembre 2020  |  0 Commentaires
  Milène Buffo

 1. Messages importants

 La MTVE est une maladie fréquente en France associé à une mortalité importante (14800 décès en France en 2010)
 Simplification des scores de prédiction clinique
 Ajustement des D-Dimères à l’âge
 Stratification du risque intermédiaire avec apparition de 2 sous classes pour la prise en charge thérapeutique et l’orientation
 Apparition des anticoagulants oraux directs

 2. Physiopathologie

Rechercher les facteurs prédisposant d’EP

 3. Tri IAO

  Si suspicion EP et hypotension ou choc -> Déchocage

  Si suspicion EP sans hypotension ou choc ?-> Tri 2

 4. Présentation clinique (avec signes de gravité)

Les signes cliniques à rechercher ne sont pas spécifiques de l’EP, une stratification du risque de décès précoce doit être réalisé (haut risque/bas risque)

Signes cliniques de gravité (haut risque) :
Choc ou hypotension : Défini comme une PAS<90mmHg ou une chute de la PAS>40 mmHg pendant 15 minutes non due à une arythmie brutale, une hypovolémie ou à un sepsis

Signes cliniques autres ou pas de signe clinique (bas risque) :
Dyspnée, douleur pleurale, toux, douleur thoracique, fièvre, hémoptysie, syncope, douleur jambe unilatérale, signes insuffisance cardiaque D

 5. Prise en charge diagnostique

En 3 points :

  • Réaliser l’évaluation de la probabilité clinique d’EP par les score de Wells ou Genève simplifié,
  • Etablir la stratégie diagnostique selon le risque et les score de probabilité,
  • Calculer le score pronostic pour prescrire les examens complémentaires adapté

1) Evaluation de la probabilité clinique : scores de Wells et Genève simplifiés

2) Stratégies diagnostiques selon le risque (haut/bas) et la probabilité (probable /improbable) de l’EP

Les D-Dimères
 Leur dosage est indiqué dans la stratégie diagnostic de l’EP lors d’un bas risque de mortalité de l’EP et d’une probabilité intermédiaire basse ou improbable.
 Les résultats de D-Dimères sont ajustés selon l’âge.
 Leur négativité exclu le diagnostic de l’EP.

L’angioscanner
 Exclut le diagnostic de l’EP lors d’une probabilité basse-intermédiaire ou improbable.
 Peut exclure le diagnostic de l’EP avec suffisamment de sécurité lors d’une probabilité clinique élevé ou probable.

La scintigraphie pulmonaire de perfusion
 Exclut le diagnostic de l’EP si normale
 Indiquée chez les patients ne pouvant être injectés

Le doppler veineux des membres inférieurs
 Confirme le diagnostic de l’EP si il retrouve une TVP proximale
 Est indiqué lors d’une probabilité clinique faible-intermédiaire-improbable avec D-Dimères positifs ou haute-probable chez des patients présentant une CI à l’angioscanner
 Le résultat est manipulateur dépendant

3) Evaluer le pronostic avec le score de PESI

Ce score permet :
 de poser l’indication à la réalisation d’examen complémentaire permettant d’évaluer le pronostic (BNP, troponine, fonction du VD par échographie ou scanner)
 d’orienter une prise en charge thérapeutique et une surveillance hospitalière ou non hospitalière adaptée

Un score de PESI simplifié > ou = à 1 est une indication au prélèvement de BNP et troponine + d’une évaluation de la fonction du VD (écho ou scanner)

 6. Prise en charge thérapeutique - Orientation

1) EP à haut risque
* Appel du réanimateur,
* Débuter un traitement par HNF avant confirmation diagnostique,
* Transfert en réanimation et indication à une reperfusion précoce par thrombolitique

En cas de CI un traitement par embolectomie chirurgicale ou cathéter percutané doit être envisagé

2) EP à risque intermédiaire
* Débuter rapidement avant confirmation du diagnostic une anticoagulation parentérale par HNF (si insuffisance rénale sévère)/HBPM ou fondaparinux et débuter dans les 24-48h un traitement par AVK (objectif INR : 2-3) ou AOD

* Si risque intermédiaire haut : surveillance en USC

* Si risque intermédiaire bas : hospitalisation classique courte

Anticoagulation parentérale

AVK

ADO

CI : insuffisance rénale sévère

3) EP à risque bas
Un traitement par ADO peut être institué sans HBPM pour le Rivaroxaban et l’Apixaban ou associé à 24-48h d’HBPM pour le Dagibatran avec un retour à domicile selon la faisabilité.

4. Surveillance

* Haut risque : surveillance scopée en USR en attente place en réanimation

* Risque intermédiaire haut : surveillance scopée en USR en attente place en USC ou USIC

* Risque intermédiaire bas : surveillance classique (TA, pouls, FR, sat toutes les 6h) en attente place en hospitalisation traditionnelle

* Risque bas : surveillance classique (TA, pouls, FR, sat toutes les 6h) en attente place en hospitalisation traditionnelle, pas de surveillance si RAD

MEMO : devant toutes persistance de dyspnée après diagnostic et traitement d’une EP, penser au diagnostic hypertension Pulmonaire thrombo-embolique chronique

 7. Bibliographie

 La maladie veineuse thromboembolique : patients hospitalisés et mortalité en France en 2010 V Olié, F Chin, C De Peretti - Journal des Maladies Vasculaires, 2013 – Elsevier

 Revues Générales Recommandations ESC 1 Recommandations de la Société européenne de Cardiologie sur l’embolie pulmonaire F. DELAHAYE- Mai 2015-Cardiologiques

 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G et al. Eur Heart J 2014 ; 35 : 3033-3069, 3069a-3069k.

 Further validation and simplification of the Wells clinical decision rule in pulmonary embolism. Gibson NS, Sohne M, Kruip MJ et al Thromb Haemost 2008 ; 99 : 22934.

 Simplification of the revised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Klok FA, Mos IC, Nijkeuter M et al Arch Intern Med 2008 ; 168 : 2131-6.

 Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism : the ADJUST-PE study. Righini M, Van Es J, Den Exter PL et al. JAMA 2014 ; 311 : 1117-24.

 Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg : a randomised non-inferiority trial. Righini M, Le Gal G, Aujesky D et al Lancet 2008 ; 371 : 1343-52.

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