Actualités de septembre 2023

 SCA ST+, non STEMI et angor instable : nouvelles recommandations de l’ESC

2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes : Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, ehad191, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191

La Société européenne de cardiologie (ESC) a publié les lignes directrices sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) combinant pour la première fois l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) et l’angor instable en un seul et même ensemble de recommandations :
– Pour tous patients soupçonnés d’être atteints d’un SCA, la recommandation est d’effectuer un ECG dans les 10 minutes qui suivent la présentation du patient. Ce délai est essentiel, en particulier pour les patients dont le vaisseau épicardique est occlus. Si l’ECG présente des caractéristiques qui suggèrent une occlusion aiguë d’un vaisseau épicardique, le patient a besoin d’une angiographie immédiate ou d’une angioplastie primaire (PCI). L’occlusion d’un vaisseau épicardique n’est pas systématiquement synonyme de sus-décalage du segment ST sur l’ECG, bien que la présence d’un ST+ permette d’identifier la plupart des vaisseaux épicardiques occlus. A titre d’exemple l’occlusion de l’artère circonflexe est parfois associée à un ECG normal, ce sont les caractéristiques de la douleur qui seront l’élément d’orientation. L’analyse d’autres dérivations ECG peuvent permettre d’identifier les patients qui relèvent d’une stratégie invasive immédiate.
– Les patients présentant un sus-décalage du segment ST doivent être conduits par le SMUR immédiatement en salle de cathétérisme pour une pPCI. Si cela n’est pas possible dans les 120 minutes (entre le début de la douleur et l’accès en salle de KT) ou dans l’heure qiu suit le diagnostic de ST+ réalisé par le SMUR, le patient doit recevoir une thrombolyse.
– Les patients ne présentant pas de sus-décalage du segment ST mais avec une troponine positive doivent bénéficier d’un cathétérisme dans les 24h (classe IIa).
– Au moment du diagnostic initial, tous les patients doivent recevoir un traitement antithrombotique, généralement de l’aspirine et un antithrombotique parentéral, tel que l’héparine (70 à 100 UI/Kg pour le SCA ST+ avec pPCI), l’énoxaparine. Les lignes directrices contiennent un nouvel algorithme pour déterminer lequel de ces antithrombotiques doit être administré, en fonction de la présentation clinique du patient. L’utilisation initiale des P2Y12 n’a pas un niveau de preuve suffisant (classe IIb pour les non STEMI), leur utilisation non urgente serait plus indiquée après les résultats de l’angiographie.
– Dans la situation d’un AC récupéré, l’angioplastie en urgence n’est indiquée qu’en cas de ST+. La priorité est à la stabilisation hémodynamique du patient, le passage trop précoce en salle de KT pouvant être délétère. De plus une grande partie de ces patients ne présentent pas d’infarctus du myocarde.
– En cas de lésions coronaires multiples, les patients devraient bénéficier d’une revascularisation complète plutôt que de se contenter de la re perfusion du seul vaisseau coupable (classe I). Il peut être envisagé de commencer par la lésion coupable et de procéder à la revascularisation des autres vaisseaux ultérieurement, dans un délai de 45 jours. Par exemple, s’il y a des lésions complexes ou des vaisseaux fortement calcifiés, il peut être préférable de traiter d’abord la lésion coupable du SCA et attendre le rétablissement du patient avant de traiter les autres artères.

 Proposition de nomogramme de prédiction du pronostic neurologique des arrêts cardiaques récupérés

The development and validation of a nomogram to determine neurological outcomes in cardiac arrest patients. BMC Anesthesiology volume 23, Article number : 289 (2023)

L’analyse à l’aide de modèles de régression logistique de la base de données Dryad (référentiel international en libre accès de données de recherche) a recherché les associations entre les variables relatives aux patients et le pronostic neurologique des patients ayant survécu à un AC. Un nomogramme (outil graphique de calcul) pronostique a été construit sur la base de ces prédicteurs. L’identification et l’étalonnage du nomogramme pronostique ont été évalués à l’aide de la courbe ROC (receiver operating characteristic), de la courbe d’étalonnage et de l’indice de concordance (C-index). Au total, 374 personnes ayant subi un arrêt cardiaque ont été recrutées pour cette étude. Soixante pour cent des participants ont eu un résultat neurologique négatif. L’analyse de régression logistique multivariable pour la récupération neurologique médiocre, qui a montré que sont restés des prédicteurs indépendants pour un mauvais pronostic neurologique :
– l’âge du patient > ou = 65 ans
– une maladie neurologique antérieure
– un arrêt survenu sans témoin
– l’absence de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) par un témoin
– un arrêt cardiaque présentant un trouble du rythme non choquable
– une dose totale d’adrénaline > ou = 2,5 mg pendant la réanimation cardiopulmonaire
– le constat d’une insuffisance rénale aiguë (IRA)
Ce nouveau nomogramme basé sur les caractéristiques cliniques semble efficace pour prédire le pronostic neurologique chez les patients ayant subi un arrêt cardiaque, ce qui peut aider à identifier les patients à haut risque et à adapter les parcours de soins.

 Recommandations de bonnes pratiques pour la prévention des céphalées post ponction durale

Consensus Practice Guidelines on Postdural Puncture Headache From a Multisociety, International Working Group JAMA Network aout 2023

Les céphalées post ponction durale (CPPD) peuvent faire suite à une ponction durale non intentionnelle lors de techniques épidurales ou à une ponction durale intentionnelle lors de procédures neuraxiales, telles qu’une ponction lombaire ou une anesthésie rachidienne. Cependant, il n’existe actuellement pas de directives fondées sur des données probantes concernant la prévention, le diagnostic et la prise en charge des CPPD. Cette étude a pour objectif de fournir des recommandations pour la prévention, le diagnostic et la prise en charge des CPPD. Avec la participation des membres du comité et de six sociétés professionnelles, dix questions d’examen jugées importantes pour la prévention, le diagnostic et la prise en charge de la CPPD ont été élaborées. Pour chaque question, une recherche documentaire a été effectuée dans MEDLINE. D’autres essais cliniques, revues systématiques et études de recherche pertinents publiés jusqu’en mars 2022 ont également été pris en compte pour l’élaboration des lignes directrices de pratique et partagés avec les groupes de collaborateurs. Chaque groupe a soumis une analyse narrative structurée ainsi que des recommandations qui ont été évaluées selon le classement des preuves de l’US Preventive Services Task Force. Les collaborateurs ont été invités à voter anonymement sur chaque recommandation en utilisant deux tours d’une approche Delphi modifiée. Après deux tours de vote électronique par 21 membres, 47 recommandations ont été générées pour fournir des conseils sur les facteurs de risque et la prévention, le diagnostic et la gestion des CPPD, ainsi que des évaluations du niveau de preuves. Un consensus de 90 à 100 % a été obtenu pour la quasi-totalité des recommandations. Plusieurs recommandations ont été évaluées comme ayant une certitude modérée ou faible. Des possibilités de recherches futures ont été identifiées. Les résultats de ce consensus suggèrent que les approches actuelles du traitement et de la prise en charge des CPPD ne sont pas uniformes en raison du manque de preuves. Les recommandations fournissent toutefois un cadre permettant aux cliniciens d’évaluer le risque des CPPD, de confirmer le diagnostic et d’adopter une approche systématique de sa prise en charge.

 SCA ST+ : une prise en charge invasive précoce avec une bonne connaissance des recommandations est une politique bénéfique réduisant d’un tiers le taux de mortalité

Mortality Trends After Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, J Am Coll Cardiol. 2023 Sep, 82 (10) 999–1010

S’il était encore nécessaire de démontrer l’intérêt des thérapeutiques invasives dans le SCA ST+, cette étude a évalué les tendances temporelles de la mortalité à 1 an, 30 jours et 31 à 365 jours après un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST dans l’ouest du Danemark, où l’intervention coronarienne percutanée primaire (pPCI) est la stratégie nationale de re-perfusion depuis 2003, situation assez comparable à celle de notre territoire. Au total, 19 613 patients ont été inclus. L’âge médian était de 64 ans et 74 % des patients étaient des hommes. La mortalité à un an a diminué progressivement de 10,8 % en 2003-2006, 10,4 % en 2007-2010, 9,1 % en 2011-2014, à 7,7 % en 2015-2018 (2015-2018 vs 2003-2006 : HR ajusté [aHR] : 0,71 ; IC 95 % : 0,62-0,82). La baisse absolue de la mortalité la plus importante a eu lieu dans la période de 0 à 30 jours avec une réduction de 2,3 % (HR ajusté : 0,69 ; IC à 95 % : 0,59-0,82), et dans une moindre mesure dans la période de 31 à 365 jours (réduction du risque : 1,0 % ; HR ajusté : 0,71 ; IC à 95 % : 0,56-0,90). Dans un pays européen à revenu élevé ayant mis en place une stratégie pPCI, la mortalité à un an chez les patients ayant subi un STEMI et traités par pPCI a considérablement diminué entre 2003 et 2018. Environ trois quarts de la réduction absolue de la mortalité ont eu lieu dans les 30 premiers jours suivant la pPCI. Ces résultats indiquent que l’optimisation de la prise en charge précoce des patients STEMI traités par pPCI offre de grandes possibilités d’améliorer la survie globale dans la pratique clinique contemporaine.

 Recommandations de l’AHA sur la prise en charge des arrêts cardiaques d’étiologie toxique

2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning : An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 18 Sep 2023 Circulation. 2023 ;0

Dans cette mise à jour ciblée, l’American Heart Association fournit des directives actualisées pour la réanimation des patients présentant un arrêt cardiaque, un arrêt respiratoire et un choc réfractaire dû à une intoxication. Sur la base d’analyses structurées des données probantes, des lignes directrices sont fournies pour le traitement des intoxications critiques par les benzodiazépines, les antagonistes des récepteurs ß-adrénergiques (également appelés ß-bloquants), les antagonistes des canaux calciques de type L (communément appelés bloqueurs des canaux calciques), la cocaïne, le cyanure, la digoxine et les substances cardiaques apparentées, cocaïne, cyanure, digoxine et glycosides cardiaques apparentés, anesthésiques locaux, méthémoglobinémie, opioïdes, organophosphates et carbamates, antagonistes des canaux sodiques (également appelés bloqueurs des canaux sodiques) et sympathomimétiques. Des recommandations sont également fournies pour l’utilisation de l’oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle. Ces lignes directrices traitent du rôle de l’atropine, des benzodiazépines, du calcium, des fragments d’anticorps immunitaires spécifiques de la digoxine, de la stimulation électrique, du flumazénil, du glucagon, de l’hémodialyse, de l’hydroxocobalamine, de l’oxygène hyperbare, de l’insuline, de l’émulsion lipidique intraveineuse et de l’oxygène extracorporel, émulsion lipidique intraveineuse, lidocaïne, bleu de méthylène, naloxone, pralidoxime, bicarbonate de sodium, nitrite de sodium, thiosulfate de sodium, vasodilatateurs et vasopresseurs pour la prise en charge d’intoxications critiques spécifiques.

 Revue systématique de la littérature à propos du SDRA : physiologie, prise en charge factuelle des patients, ventilation mécanique, thérapies d’appoint et l’ECMO V-V

Management of severe acute respiratory distress syndrome : a primer. Critical Care volume 27, Article number : 289 (2023)

Le SDRA sévère est défini par un rapport P/F (PaO2/FiO2) < = 100. La mortalité est proche de 50 %. Dans le SDRA modéré à sévère, la pression expiratoire positive (PEEP) peut fausser le rapport P/F et est prise en compte à l’aide du " rapport P/FP " ((PaO2*10)/(FiO2*PEEP)), la P/FP < = 100 définissant le SDRA sévère. Le rapport entre la saturation oxymétrique de pouls (SpO2) et la FiO2, ou " rapport S/F ", est également bien corrélé aux rapports P/F et est facilement disponible. Bien qu’ils ne soient pas clairement définis, les rapports S/F de < 89 à < 120 correspondent approximativement à un SDRA sévère
Dans le SDRA sévère l’hypoxémie réfractaire peut s’avérer difficile à gérer. La ventilation à faible volume courant (4-6mL/kg), déclenchée par le patient avec un indice d’asynchronisme <10% (rapport entre le nombre d’événement d’asynchronisme divisé par la fréquence ventilatoire), la mise en décubitus ventral, la gestion de la volémie et le réglage optimisé par paliers de 2cm H2O de la PEP pour minimiser les pressions améliorent les résultats et sont les piliers de la thérapie du SDRA sévère. L’optimisation de la mécanique ventilateur-poumon en ce qui concerne la puissance mécanique et la pression motrice peut induire des lésions pulmonaires secondaires liées à la ventilation (VILI). Les patients souffrant d’hypoxémie réfractaire peuvent bénéficier de vasodilatateurs pulmonaires inhalés et d’une curarisation, bien qu’il n’ait pas été démontré que ces interventions améliorent la mortalité. L’ECMO V-V confère probablement un léger avantage (10 %) en termes de mortalité dans un sous-ensemble de patients sélectionnés et qui doit être envisagée au cas par cas.