Actualités de novembre 2023

 dimanche 3 décembre 2023  |  il y a 3 semaines  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON

 Acide tranexamique et traumatisé sévère : un impact modeste mais significatif sur la mortalité.

Tranexamic Acid for Traumatic Injury in the Emergency Setting : A Systematic Review and Bias-Adjusted Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials, AEM, November 22, 2023

Selon la SFAR, la réponse fibrinolytique à une agression tissulaire est variable en fonction de la cause et des individus. Les antifibrinolytiques permettent d’atténuer cette réponse et de réduire le saignement. L’acide tranexamique est l’antifibrinolytique de référence. Il réduit la mortalité en traumatologie, en chirurgie et réduirait la mortalité par saignement dans l’hémorragie du postpartum. L’acide tranexamique n’augmente pas le risque thrombotique, mais est associé à un risque convulsif proportionnel à la dose administrée. Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale grave.L’acide tranexamique doit être administré le plus tôt possible. Une dose de 1g en intraveineux semble suffisante dans la plupart des cas. Une ré-administration n’est utile que dans certaines indications sans dépasser une dose totale de 2g. La posologie est à adapter au poids du patient en pédiatrie. Cette revue systématique et méta-analyse ajustée aux biais ont passé en revue sept essais contrôlés randomisés comparant l’acide tranexamique à un placebo dans un contexte d’urgence. L’acide tranexamique entraîne une réduction de 11 % de la mortalité à un mois (odds ratio [OR], 0,89 ; IC à 95 %, 0,84-0,95). L’acide tranexamique réduit également de 24 % la mortalité à 24 heures (OR, 0,76 ; IC à 95 %, 0,65-0,88). L’acide tranexamique n’a pas augmenté le risque d’événements vasculaires occlusifs (OR, 0,96 ; 95% CI, 0,73-1,27). Le résultat principal était la mortalité à un mois. Les résultats secondaires étaient la mortalité à 24 heures et les événements vasculaires occlusifs. Selon les auteurs de l’étude, malgré une efficacité relativement faible, les cliniciens peuvent considérer que même une légère amélioration est significative d’un point de vue clinique, en particulier chez les patients souffrant de lésions graves, telles que les traumatismes et les lésions cérébrales". L’utilisation de l’acide tranexamique dans les urgences traumatiques réduit la mortalité, sans augmentation significative des événements vasculaires occlusifs.

Forest plot depicting estimated effects of each trial and the meta-analytic effect. Odd ratios indicate the odds of mortality with tranexamic acid compared to placebo at one month. CI, confidence interval.

 Intoxication médicamenteuse aux urgences, faut-il intuber tous les patients avec un score de glasgow < 9 ?

Effect of Noninvasive Airway Management of Comatose Patients With Acute PoisoningA Randomized Clinical Trial JAMA. Published online November 29, 2023

Cet essai randomisé multicentrique mené dans 20 services d’urgence et 1 unité de soins intensifs en France a porté sur des patients comateux soupçonnés d’avoir subi une intoxication aiguë. Ainsi 225 patients ont été assignés de manière aléatoire soit à une stratégie conservatrice de refus d’intubation, soit à une pratique de routine où la décision d’intubation est laissée à la discrétion du médecin. Chaque comparaison de patients a donné lieu à une définition hiérarchique de réussite, échec ou d’égalité en fonction de leurs résultats respectifs. Le critère primaire composite hiérarchique portait sur le décès à l’hôpital, la durée de séjour aux soins intensifs et la durée d’hospitalisation. Aucun décès n’a été signalé dans les deux groupes. La stratégie conservatrice a amélioré de manière significative le critère d’évaluation primaire composite, avec un rapport de victoire de 1,85 (P < 0,001). L’approche conservatrice a également conduit à un taux plus faible d’admissions en réanimation et soins continus (différence de risque absolu, -29,2 points de pourcentage).
Les patients du groupe ayant adopté une stratégie conservatrice ont connu moins d’événements indésirables liés à l’intubation (différence de risque absolu, -8,6 points de pourcentage), des taux plus faibles de pneumonie après intubation (différence de risque absolu, -7,8 points de pourcentage). Selon les auteurs, ces résultats pourraient combler une lacune dans la littérature existante qui suggérait que l’intubation des patients pour protéger les voies respiratoires afin de limiter le risque de pneumonie d’aspiration pourrait en fait augmenter le risque de pneumopathie. Chez les patients avec des troubles de la conscience et suspects d’intoxication aiguë pris en charge aux urgences, le choix de s’abstenir d’intuber présenterai donc un avantage clinique significatif en ce qui concerne les résultats combinés de la mortalité hospitalière, de la durée du séjour en unité de soins intensifs (USI) et de la durée du séjour à l’hôpital.

Published Online : November 29, 2023. doi:10.1001/jama.2023.24391

 Recommandations 2023 de l’ACC / AHA sur l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA)

2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 ;0

Les recommandations précédentes était basées la classification des ACFA principalement sur la durée de l’arythmie et tendait à mettre l’accent sur des interventions thérapeutiques spécifiques plutôt que sur une approche multidisciplinaire. La nouvelle classification proposée, qui s’articule autour de quatre stades, considère l’ACFA comme un continuum de la maladie qui nécessite une variété de stratégies à différents stades, de la prévention à la thérapie en passant par la modification du mode de vie et des facteurs de risque et le dépistage :
 Stade 1 : Risque d’ACFA en raison de la présence de facteurs de risque
 Stade 2 : Pré-ACFA, avec des signes structurels ou électriques prédisposant à la FA
 Stade 3 : ACFA, y compris paroxymale (3A), persistante (3B), persistante de longue durée (3C), ablation réussie de la FA (3D)
 Stade 4 : ACFA permanente
Le mode de vie et la modification des facteurs de risque sont considérés comme pilier de la gestion de l’ACFA et propose des recommandations basées entre autres sur la gestion de l’obésité, la perte de poids, l’activité physique, le sevrage tabagique, la modération de l’alcool, l’hypertension et d’autres comorbidités. Longtemps décrié la consommation de café semble acceptable, car les dernières données montrent qu’il ne semble pas exacerber la fibrillation auriculaire. Les nouvelles lignes directrices continuent de préconiser l’utilisation du score CHA2DS2-VASc comme prédicteur de choix pour déterminer le risque d’accident vasculaire cérébral, mais elles permettent également d’utiliser d’autres calculateurs en cas d’incertitude ou lorsque d’autres facteurs de risque, tels que les maladies rénales, doivent être pris en compte. Sur les données récentes, une prise en charge précoce et continue des patients souffrant d’ACFA, en mettant l’accent sur le maintien du rythme sinusal semble recommandée. L’ablation par cathéter de la FA est une indication de classe 1 en tant que traitement de première intention chez des patients sélectionnés, y compris ceux souffrant d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite. Les études randomisées récentes ont montré que l’ablation par cathéter était supérieure à la thérapie pharmacologique pour le contrôle du rythme. La classe de recommandation pour les dispositifs d’occlusion de l’appendice auriculaire gauche passe à 2a, par rapport à 2019, chez les patients présentant des contre-indications à long terme à l’anticoagulation.

J Am Coll Cardiol. Nov 30, 2023. Epublished DOI : 10.1016/j.jacc.2023.10.021

 Accouchement prématuré, quel est le meilleur moment pour clamper le cordon ombilical ?

Deferred cord clamping, cord milking, and immediate cord clamping at preterm birth : a systematic review and individual participant data meta-analysis, The Lancet, November 14, 2023

Le taux de prématurité en France est estimé à moins de 7% des naissances vivantes (55 000 par an). Des études ont montré que le fait d’attendre pour clamper le cordon ombilical améliore la circulation, augmente le stockage du fer et réduit les taux d’hémorragie cérébrale chez le nouveau né et améliorent ainsi les taux de survie des nourrissons. Cette méta-analyse concerne 48 essais randomisés. Ainsi 6367 nourrissons (3303 [55%] masculins, 2667 [45%] feminins, deux intersexes et 395 données manquantes) ont été étudiés. Le clampage différé du cordon, comparé au clampage immédiat, a réduit le nombre de décès avant la sortie de l’hôpital (odds ratio [OR] 0-68 [IC à 95 % 0-51-0-91], données probantes à haut degré de certitude, 20 études, n=3260, 232 décès). Pour la traite du cordon ombilical comparée au clampage immédiat du cordon, aucune preuve claire n’a été trouvée d’une différence en termes de décès avant la sortie de l’hôpital (OR 0-73 [0-44-1-20], faible certitude, 18 études, n=1561, 74 décès). De même, pour la traite du cordon ombilical comparée au clampage différé du cordon, aucune preuve claire n’a été trouvée d’une différence en termes de décès avant la sortie (0-95 [0-59-1-53], faible certitude, 12 études, n=1303, 93 décès). Aucune preuve de différences entre les sous-groupes pour le résultat primaire, y compris en fonction de l’âge gestationnel, du type d’accouchement, des naissances multiples, de l’année de l’étude et de la mortalité périnatale n’ont été constatés. Le haut niveau de preuve de l’intérêt du clampage différé du cordon servira de base pour les futures recommandations internationales.

Deferred cord clamping, cord milking, and immediate cord clamping at preterm birth : a systematic review and individual participant data meta-analysis Published:November 14, 2023 DOI :https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)02468-6

 Recommandations 2023 de l’American Geriatric Society pour les prescriptions médicamenteuses du sujet âgé

American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults, 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel

Les médicaments sont métabolisés différemment et ont des effets différents chez les personnes âgées de 65 ans ou plus, en comparaison des patients plus jeunes. Avec l’âge, les personnes développent davantage de comorbidités, deviennent plus fragiles et sont plus sensibles aux effets primaires et secondaires des médicaments. Ainsi les auteurs ont passés en revue les recommandations sur les traitements anticoagulants, les interactions médicamenteuses susceptibles d’aggraver les symptômes ou la maladie, les interactions médicamenteuses potentiellement importantes et à éviter, les médicaments à utiliser avec précautions particulières, les traitements dont la posologie doit être adaptée avec la fonction rénale. Ces lignes directrices portent sur les médicaments potentiellement inappropriés pour les personnes âgées et doivent être utilisées avec discernement, en intégrant le contexte clinique et les spécificités de chaque patient.

 Acide urique et apnée du sommeil : élevé ou bas, le taux d’acide urique est un indicateur de risque de mortalité toutes causes confondues

Association of serum uric acid with all-cause and cardiovascular mortality in obstructive sleep apnea. Nature Sci Rep 13, 19606 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-45508-2

Le lien entre l’uricémie et la morbidité cardiovasculaire est bien documentée avec des résultats significatifs. Cette étude de cohorte prospective a recruté des participants atteints de Syndrome d’apnée du sommeil (SAS) entre 2005 et 2008, et 2015-2018. Parmi les 5 584 participants atteints de SAS inclus dans l’étude, avec un suivi médian de 4,3 ans, un total de 537 décès a été observé, dont 108 attribués à une cause cardiovasculaire. En comparant le quatrième quartile (Q4) des niveaux d’acide urique, le cinquième quartile (Q5) (aHRs = 1,51, 95% CI [1,08, 2,12]) et le deuxième quartile (Q2) (aHRs = 1,53, 95% CI [1,04, 2,25]) des niveaux d’acide urique ont été indépendamment associés à un risque accru de mortalité toutes causes confondues. En outre, en comparant le quatrième quartile (Q4) des niveaux d’acide urique, le deuxième quartile (Q2) (aHRs = 2,40, 95% CI [1,08, 5,35]) des niveaux d’acide urique était indépendamment associé à un risque accru de mortalité cardiovasculaire. Le modèle d’analyse statistique a mis en évidence une association entre le taux d’acide urique et la mortalité toutes causes confondues dans le SAS, avec un point d’inflexion observé à 5,83 mg/dl. Les résultats de cette étude suggèrent une association en forme de U entre les niveaux d’Acide urique et la mortalité toutes causes confondues et une association non linéaire entre les niveaux d’acide urique et la mortalité toutes causes confondues. Une association dangereuse à suivre donc...

Association of serum uric acid with all-cause and cardiovascular mortality in obstructive sleep apnea. Sci Rep 13, 19606 (2023).

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