Actualités de décembre 2023

 mardi 2 janvier 2024  |  il y a 3 semaines  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON

 Chez les patients atteints du SDRA, et requérant une ECMO, le décubitus ventral n’améliore pas la durée d’oxygénation extra corporelle

Prone Positioning During Extracorporeal Membrane Oxygenation in Patients With Severe ARDSThe PRONECMO Randomized Clinical Trial, December 1, 2023, JAMA. 2023 ;330(24):2343-2353.

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une pathologie associée à une mortalité élevée, malgré les avancées notables sur les stratégies ventilatoires. Les améliorations des techniques d’oxygénation extracorporelle (ECMO) ainsi que les résultats observés au cours de la pandémie grippale H1N1 ont participé à la promotion de l’utilisation de l’ECMO dans ce contexte. Cette étude randomisée a inclus 170 adultes atteints d’un SDRA sévère avec recours à une ECMO veino-veineuse (ECMO VV) ; l’âge médian des patients était de 51 ans, 35 % étaient des femmes et la cause la plus fréquente du SDRA était la pneumonie COVID-19 (94 %). Les patients ont été randomisés en deux groupes : groupe décubitus dorsal DD (au moins 4 séances de 16 heures) (n = 86) ou en position ventrale DV (n = 84).Le résultat principal était un sevrage réussi de l’ECMO dans les 60 jours, défini comme la survie sans ECMO ou transplantation pulmonaire pendant 30 jours après l’arrêt de l’ECMO. L’échec du sevrage de l’ECMO a été défini comme la nécessité d’une seconde ECMO, d’une transplantation pulmonaire ou d’un décès dans les 30 jours suivant l’arrêt de l’ECMO. À 60 jours, 44 % des patients de chaque groupe ont réussi leur sevrage de l’ECMO ; les taux d’échec du sevrage de l’ECMO et de décès étaient similaires entre les 2 groupes. Les résultats secondaires, y compris le décès à 90 jours, la durée de l’ECMO et de la ventilation mécanique, ainsi que les durées de séjour en USI et à l’hôpital, étaient similaires entre les groupes DD et DV. Les taux d’arrêt cardiaque étaient significativement plus élevés dans le groupe ECMO en DD que dans le groupe en DV (13,1 % contre 3,5 % ; P = 0,05) ; les événements hémorragiques ayant nécessité une transfusion de culots globulaires et les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques étaient similaires dans les 2 groupes DD et DV (38,1 % contre 27,9 % et 1,2 % contre 2,3 %, respectivement). Aucune différence significative dans les effets du traitement n’est apparue dans les analyses de sous-groupes en fonction de l’indice de masse corporelle, de la compliance du système respiratoire au moment de la randomisation ou du traitement dans un centre à haut volume d’ECMO. Contrairement aux études d’observation précédentes, cet essai randomisé montre que chez les patients atteints d’un SDRA sévère traités par une ECMO VV, le positionnement en DV par rapport au positionnement en DD n’a pas réduit de manière significative le temps nécessaire à la réussite du sevrage de l’ECMO.

JAMA. 2023 ;330(24):2343-2353. doi:10.1001/jama.2023.24491

 Thrombolyse in situ de l’embolie pulmonaire : des résultats en faveur d’une meilleure re-perfusion des branches occluses ou sub-occluses de l’artère pulmonaire .

Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis With the Bashir Endovascular Catheter for Acute Pulmonary Embolism : The RESCUE Study, J Am Coll Cardiol Intv. 2022 Dec, 15 (23) 2427–2436

Le traitement de l’embolie pulmonaire repose sur les anticoagulants et, parfois les thrombolytiques par voie systémique ou dirigée par cathéter, ou l’ablation du caillot via une thrombectomie d’aspiration par cathéter ou une résection chirurgicale. La réduction du volume vasculaire pulmonaire distal est un facteur prédictif significatif de la mortalité à 30 et 90 jours chez les patients atteints d’embolie pulmonaire aiguë. Cette étude a inclus 107 adultes souffrant d’une EP aiguë à risque intermédiaire et traités par thrombolyse pharmacomécanique dirigée par cathéter (PM-CDT) dans 18 sites aux États-Unis. Parmi eux, 98 présentaient une EP à risque intermédiaire élevé avec des taux élevés de troponine et/ou de peptide natriurétique de type cérébral (BNP) et 102 présentaient une EP bilatérale. Le critère d’évaluation principal était la variation du nombre de branches segmentaires et proximales de l’Artère Pulmonaire (AP) présentant des occlusions totales ou subtotales (définies comme > 65 %) après 48 heures par rapport à la ligne de base. Chaque patient a reçu 2 mg de r-tPA dans chaque poumon, suivie de 5 mg de r-tPA sur 5 heures ; la dose totale était de 7 mg de r-tPA pour les patients souffrant d’une EP unilatérale et de 14 mg pour ceux souffrant d’une EP bilatérale. Le nombre de branches segmentaires de l’AP présentant des occlusions totales ou subtotales a diminué de manière significative, passant de 40,5 % à T0 à 11,7 % à 48 heures, et les occlusions totales ou subtotales des branches proximales du PA ont diminué de manière significative, passant de 28,7 % au départ à 11,0 % à 48 heures (P < 0,0001 pour les deux). Cette étude semble montrer par cette méthode locale une amélioration de la survie et de la récupération du ventricule droit, tout en améliorant considérablement les artères pulmonaires obstruée, au prix d’un risque hémorragique plus faible comparée à la thrombolyse systémique.

J Am Coll Cardiol Intv. 2022 Dec, 15 (23) 2427–2436

 Infections urinaires de l’enfant de moins de 5 ans : une antibiothérapie pendant 5 jours suffirait elle ?

Short Oral Antibiotic Therapy for Pediatric Febrile Urinary Tract Infections : A Randomized Trial, December 26 2023, Pediatrics (2024) 153 (1) : e2023062598.

Les infections urinaires sont fréquentes chez le nourrisson et l’enfant. L’antibiothérapie est la règle afin de prévenir la survenue de cicatrices rénales invalidantes. La vois d’administration per os des antibiotiques est recommandée, pour une durée variant de 7 à 14 jours selon les études. Cette étude italienne a randomisé 142 enfants âgés de 3 mois à 5 ans souffrant d’infections urinaires fébriles non compliquées traitées par 50 mg/kg/j d’amoxicilline+ ac clavulanique soit pendant 5 j (gr 5), soit pendant 10j (gr 10). Le critère d’évaluation principal était la récurrence de l’infection urinaire dans les 30 jours suivant la fin du traitement. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient la guérison clinique à la fin du traitement, les événements indésirables liés au traitement et les signes de résistance aux antibiotiques. Le taux de récidive des infections urinaires dans les 30 jours suivant la fin du traitement était de 2,8 % dans le gr 5 et de 14,3 % dans le gr 10 ayant reçu un traitement standard. Après exclusion des patients souffrant de reflux vésico-urétéral et d’infections urinaires autres qu’à Escherichia coli a confirmé la non-infériorité du traitement de courte durée. La résolution des symptômes était similaire entre les groupes de traitement court et standard (97,2 % et 92,9 %, respectivement), et les indications de résistance aux antibiotiques étaient similaires entre les groupes. Des études similaires semblent aller dans le sens d’antibiothérapies de courte durée dans la pneumopathie communautaire et l’otite moyenne aiguë. A suivre...

Febrile Urinary Tract Infections in Children

 Patient hypertendu sous thiazidiques : ne pas ignorer les hyponatrémies...

Cumulative Incidence of Thiazide-Induced Hyponatremia, 19 December 2023 AIM

Les diurétiques thiazidiques agissent au niveau du segment de dilution (segment proximal du tubule contourné distal). Ils induisent une augmentation de la diurése (moins puissante que les diurétiques de l’anse), de l’excrétion du sodium et du potassium. Ils peuvent être responsable d’une hyponatrémie. Cette étude a cherché à estimer l’augmentation de l’incidence cumulée de l’hyponatrémie avec les diurétiques thiazidiques par rapport aux antihypertenseurs non thiazidiques dans la pratique clinique courante. Ont été comparés un groupe de nouveaux utilisateurs de Thiazidique vs Inhibiteur calcique (TIC) et un groupe de nouveaux utilisateurs de Thiazidique vs Inhibiteur du système rénine angiotensine aldostérone (TARA). L’étude a comparé 37 786 nouveaux utilisateurs de thiazidiques (bendroflumethiazide) à 44 963 utilisateurs d’un Inhibiteur calcique et 11 943 nouveaux utilisateurs de TARA à 85 784 utilisateurs d’un Inhibiteur de la RAA. Les incidences cumulées d’hyponatrémie sur deux ans étaient de 3,83 % pour le Thiazidique et de 3,51 % pour le THZ + Inh Calcique. Les différences de risque étaient de 1,35 % (IC à 95 %, 1,04 % à 1,66 %) entre THZ et InhCa et de 1,38 % (IC, 1,01 % à 1,75 %) entre THZ + Inh RAA et inh RAA ; les différences de risque étaient plus élevées avec l’âge et une comorbidité plus importante. Les rapports de risque respectifs étaient de 3,56 (IC, 2,76 à 4,60) et 4,25 (IC, 3,23 à 5,59) au cours des 30 premiers jours suivant le début du traitement et de 1,26 (IC, 1,09 à 1,46) et 1,29 (IC, 1,05 à 1,58) après 1 an. L’instauration d’un traitement par diurétiques thiazidiques suggère un excès de risque d’hyponatrémie, en particulier au cours des premiers mois de traitement.

 Arrêt cardiaque suite à une prise de toxique, la prise associée de stimulants et d’opiacés semble celle associée au moins bon pronostic.

Presentation and Outcomes of Adults With Overdose-Related Out-of-Hospital Cardiac Arrest, JAMA Netw Open. 2023 ;6(11):e2341921.

Les arrêts cardiaques d’origine toxique représentent un peu moins de 5% des AC en France. Leur cause étant potentiellement réversible, serait il logique de penser que leur pronostic pourrait être plus favorable que celui des arrêts cardiaques non toxiques ? Dans cette étude nord américaine, le nombre d’arrêts cardiaques préhospitaliers (ACPH) liés à une overdose ont plus que doublé entre 2015 et 2021. L’augmentation la plus importante est observée chez les sujets consommant à la fois des psystimulants et des opioïdes, constituant un groupe associé au taux de survie le plus faible. L’étiologie de l’ACPH a été classée comme non-toxique ou toxique. Les profils spécifiques aux drogues étaient les suivants : goupe 1 : opioïde sans stimulant ; groupe 2 : stimulant sans opioïde ; groupe 3 opioïde et stimulant ; et groupe 4 : toutes les autres drogues non stimulantes et non opioïdes. Parmi les opioïdes sont plus fréquemment rencontrés le fentanyl, l’héroïne, l’hydromorphone, la méthadone, l’opium, la codéine et l’oxycodone. Parmi les stimulants sont plus fréquemment rencontrés les amphétamines, les méthamphétamines et la cocaïne. Ainsi 702 patients onté inclus pour ACPH toxique et 6088 pour ACPH non toxique. L’incidence de l’ACPH a plus que doublé au cours de la période d’étude, passant de 5,2 pour 100 000 personnes-années en 2015 à 13,0 pour 100 000 personnes-années en 2021. Une fois stratifiée par profil médicamenteux, les ACPH par opioïdes + stimulants a été multipliée par près de quatre au cours de la période d’étude. Les ACPH par opioïdes + stimulants avaient une survie moins importante comparés aux AC liés à d’autres familles de médicaments (31 % contre 39 %) ou d’autres profils d’ACPH (31 % contre 50 %). Les patients ayant subi un ACPH par prise combinée opioïdes + stimulants avaient également le plus faible taux de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital (10 %) par rapport aux patients ayant subi un ACPH dû à des stimulants uniquement (22 %) ou à ceux ayant subi un ACPH dû à d’autres drogues (26 %).

JAMA Netw Open. 2023 ;6(11):e2341921. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.41921

 Une constante augmentation du nombre de cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob, sans explication claire ...

Change in Epidemiology of Creutzfeldt-Jakob Disease in the US, 2007-2020, JAMA Neurol. Published online December 11, 2023

La maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) à prions, encore appelées encéphalopathie subaiguë spongiforme transmissible, est une maladie rare, caractérisées par une dégénérescence rapide et fatale du système nerveux central due à l’accumulation dans le cerveau d’une protéine normalement exprimée mais mal conformée, la protéine prion, qui conduit à la formation d’agrégats délétères pour les neurones. Les données des certificats de décès de 2007 à 2020 aux États-Unis a montré une incidence stable entre 1979 et 2006. L’incidence de la MCJ sporadique, le type le plus courant, est plus élevée chez les patients plus âgés. En raison du vieillissement des populations dans le monde entier, l’épidémiologie de la MCJ évolue dans le sens d’une augmentation régulière du nombre de cas. L’augmentation des capacités diagnostique ne suffit pas à expliquer cette évolution. Une histoire de protéines plicaturées à suivre...

JAMA Neurol. Published online December 11, 2023. doi:10.1001/jamaneurol.2023.4678

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