Actualités d’octobre 2023

 mercredi 1er novembre 2023  |  il y a 3 semaines  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON

 Occlusion intra aortique par ballonet en cas d’hémorragie massive aux urgences : des résultats peu encourrageants.

Emergency Department Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Trauma Patients With Exsanguinating HemorrhageThe UK-REBOA Randomized Clinical Trial JAMA. Published online October 12, 2023. doi:10.1001/jama.2023.20850

Cet essai clinique randomisé dans 16 grands centres de traumatologie au Royaume-Uni a testé l’efficacité de l’occlusion endovasculaire réanimatoire de l’aorte (REBOA) lorsqu’elle est utilisée dans le service des urgences en même temps que les soins de réanimation standard, en comparaison des soins standard seuls, sur la mortalité des patients traumatisés souffrant d’hémorragie majeure. Les patients âgés de 16 ans ou plus présentant une hémorragie majeure ont été recrutés entre octobre 2017 et mars 2022 et suivis pendant 90 jours. Les patients ont été assignés au hasard (répartition 1:1) à une stratégie comprenant le REBOA et les soins standards (n = 46) ou les soins standards seuls (n = 44). Le principal résultat était la mortalité toutes causes confondues à 90 jours. Les dix résultats secondaires comprenaient la mortalité à 6 mois, pendant l’hospitalisation et dans les 24 heures, 6 heures ou 3 heures, la nécessité de procédures définitives de contrôle de l’hémorragie, le délai avant le début des procédures définitives de contrôle de l’hémorragie, les complications, la durée du séjour, l’utilisation de produits sanguins et la cause du décès. Sur les 90 patients (âge médian, 41 ans [IQR, 31-59 ans] ; 62 [69%] étaient des hommes ; et le score médian de gravité des blessures était de 41 [IQR, 29-50]) randomisés, 89 ont été inclus dans l’analyse des résultats primaires parce qu’un patient du groupe de soins standard seul a refusé de donner son consentement à la poursuite de la participation et à la collecte des données 4 jours après l’inscription. À 90 jours, 25 des 46 patients (54 %) avaient connu une mortalité toutes causes confondues dans le groupe REBOA et soins standards contre 18 des 43 patients (42 %) dans le groupe soins standards seuls (odds ratio [OR], 1,58 [intervalle de crédibilité à 95 %, 0,72-3,52] ; probabilité postérieure d’un OR >1 [indiquant un risque accru de décès avec le REBOA], 86,9 %). Parmi les 10 résultats secondaires, les OR de mortalité et les probabilités postérieures d’un OR supérieur à 1 pour la mortalité à 6 mois, à l’hôpital et à 24, 6 ou 3 heures étaient tous plus élevés dans le groupe REBOA et dans le groupe de soins standard, et les OR étaient plus élevés avec des points finaux de mortalité plus précoces. Il y a eu plus de décès dus à des hémorragies dans le groupe REBOA et soins standards (8 patients sur 25 [32 %]) que dans le groupe soins standards seuls (3 patients sur 18 [17 %]), et la plupart sont survenus dans les 24 heures. Chez les patients traumatisés souffrant d’une hémorragie majeure, une stratégie de REBOA et de soins standard dans le service des urgences ne réduit pas, et peut même augmenter, la mortalité par rapport aux soins standard seuls.

JAMA. Published online October 12, 2023. doi:10.1001/jama.2023.20850

 La COVID-19 est associée à une activation pro-athérogène des macrophages dans la plaque athéromateuse, responsable de complications vasculaires graves jusque un an après l’infection

SARS-CoV-2 infection triggers pro-atherogenic inflammatory responses in human coronary vessels. Nat Cardiovasc Res 2, 899–916 (2023)

Les patients atteints de la COVID-19 présentent un risque accru de complications cardiovasculaires ischémiques jusqu’à un an après l’infection. Bien que la réponse inflammatoire systémique à l’infection par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2) contribue probablement à ce risque cardiovasculaire accru, on ne sait toujours pas si le SARS-CoV-2 infecte directement le système vasculaire coronaire et les plaques d’athérosclérose qui l’accompagnent. Cet article rapporte que l’ARN viral du SARS-CoV-2 est détectable et se réplique dans les lésions coronaires prélevées lors de l’autopsie des cas graves de COVID-19. Le SARS-CoV-2 a ciblé les macrophages de la plaque et a montré un tropisme plus fort pour les lésions artérielles que pour la graisse périvasculaire adjacente, en corrélation avec les niveaux d’infiltration des macrophages. L’entrée du SARS-CoV-2 a augmenté dans les macrophages primaires chargés de cholestérol et dépend en partie de la neuropiline-1. Le SARS-CoV-2 a induit une réponse inflammatoire robuste dans des macrophages en culture et dans des explants vasculaires athérosclérotiques humains, avec sécrétion de cytokines connues pour déclencher des événements cardiovasculaires. Nos données établissent que le SARS-CoV-2 infecte les vaisseaux coronaires, induisant une inflammation de la plaque qui pourrait déclencher des complications cardiovasculaires aiguës et augmenter le risque cardiovasculaire à long terme.

Nature Cardiovascular Research volume 2, pages 899–916 (2023)

 Les encephalopathies vasculaires réversibles sont de diagnostics parfois difficile aux urgences

Misdiagnosis of Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome in the Emergency Department, Journal of the American Heart Association. 2023 ;12:e030009

Les syndromes de dysrégulation cérébrovasculaire, le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES) et le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (RCVS), sont de diagnostic difficile car ils sont rares et nécessitent une neuro-imagerie avancée. Le PRES est une entité d’étiopathogénie inconnue ; le diagnostic est radio-clinique et associe des signes neurologiques avec des anomalies radiologiques cérébrales bilatérales classiquement réversibles. La principale cause est l’hypertension artérielle sévère. Le RCVS est caractérisé par de graves maux de tête avec ou sans déficits neurologiques focaux ou crises d’épilepsie, et une vasoconstriction segmentaire et multifocale réversible des artères cérébrales. Elle peut survenir spontanément ou être provoquée par divers facteurs précipitants, les plus courants étant le post-partum et l’exposition à diverses substances vasoactives telles que les drogues illicites et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. La principale complication est l’accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique.
Cette étude de cohorte rétrospective porte sur les patients atteints de PRES/RCVS en utilisant les données de 11 États (2016-2018). Nous avons défini les patients avec une erreur de diagnostic probable de PRES/RCVS comme ceux ayant une visite aux urgences pour un symptôme neurologique entraînant une sortie à domicile qui s’est produite ?14 jours avant l’hospitalisation pour PRES/RCVS. Les proportions de patients avec erreur probable de diagnostic ont été calculées, les caractéristiques des patients avec et sans erreur probable de diagnostic ont été comparées, et des analyses de régression ajustées pour les données démographiques et les comorbidités ont été effectuées pour identifier les facteurs affectant l’erreur probable de diagnostic. Ainsi 4633 patients atteints de PRES/RCVS ont été identifiés. Au total, 210 patients (4,53 % [IC à 95 %, 3,97-5,17]) ont fait l’objet d’une erreur probable de diagnostic aux urgences ; ces patients étaient plus jeunes (âge moyen, 48 ans contre 54 ans ; P<0,001) et plus souvent des femmes (80,4 % contre 69,3 % ; P<0,001). Les patients mal diagnostiqués présentaient moins de facteurs de risque vasculaire, à l’exception d’un AVC antérieur (36,3 % contre 24,2 % ; P<0,001) et avaient plus souvent des maux de tête comorbides (84 % contre 21,4 % ; P<0,001) et des troubles liés à l’utilisation de substances (48,8 % contre 37,9 % ; P<0,001). Parmi les facteurs liés à la nature de l’établissement de soins, sont à noter la petite taille de l’établissement receveur et l’absence de services neurologiques sur place (75,7 % contre 84,3 % ; P<0,001). L’erreur probable de diagnostic n’a pas été associée à une probabilité plus élevée d’accident vasculaire cérébral ou d’hémorragie sous-arachnoïdienne au cours de l’hospitalisation dans le cadre du PRES/RCVS. Cette étude conclu à une erreur diagnostic au service des urgences chez 1 patient sur 20 atteints de PRES/RCVS dans cette vaste cohorte multiétatique nord américaine.

Journal of the American Heart Association. 2023 ;12:e030009

 Abord veineux difficile aux urgences : echographie mono ou biplan ?

Mono- and bi-plane sonographic approach for difficult accesses in the emergency department – A randomized trial. The American Journal of Emergency Medicine Volume 74, December 2023, Pages 49-56

L’insertion de cathéters intraveineux périphériques (PIV) est l’une des procédures invasives les plus pratiquées dans les établissements de soins aigus. Cependant, les difficultés d’accès vasculaire périphérique ne sont pas rares et peuvent entraîner des retards dans l’administration de médicaments essentiels. L’échographie est devenue un outil précieux pour faciliter la cathétérisation de l’accès vasculaire périphérique. Les progrès technologiques ont introduit une technique connue sous le nom d’imagerie biplan, permettant l’affichage simultané des vues longitudinales et transversales des vaisseaux. Cet essai contrôlé randomisé monocentrique a cherché à savoir si l’utilisation de l’imagerie biplan, par comparaison à l’approche monoplan, donnerait de meilleurs résultats dans le contexte de l’activité des service des urgences.
Les patients adultes admis aux urgences et nécessitant une PIV ont été répartis au hasard pour subir une cathétérisation par l’approche monoplan ou biplan, toutes deux réalisées par des prestataires qualifiés. Le résultat principal de l’étude était de comparer les taux de réussite de la première tentative entre les deux techniques. Au total, 442 patients ont été recrutés, dont 221 ont subi des tentatives de cathétérisation par l’approche monoplan. La mise en place d’un cathéter PIV fonctionnel a été réussie en une seule tentative pour 313 des 442 patients (70,8 %). Il n’y a pas eu de différence significative dans les taux de réussite entre les deux groupes de l’étude : 68,3 % dans le groupe monoplan et 73,3 % dans le groupe biplan (p = 0,395). Le temps médian nécessaire pour une tentative réussie différait entre les groupes, avec 45 s (intervalle 18-600) dans le groupe mono-plan et 35 s (intervalle 20-600) dans le groupe biplan (p = 0,03). Cette étude confirme que l’échographie est un outil très efficace pour faciliter la cathétérisation PIV chez les patients avec difficulté d’accès vasculaire se présentant aux urgences. Cependant l’utilisation de l’imagerie biplan n’a pas révélé d’amélioration significative par rapport à l’imagerie mono-plan.

 Mise à jour 2023 de l’AAN pour le diagnostic et le traitement de l’état de mort encéphalique chez l’adulte et l’enfant

Pediatric and Adult Brain Death/Death by Neurologic Criteria Consensus Guideline Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neuology First published October 11, 2023

Il est peu probable que l’on parvienne à élaborer des recommandations mondiales unique pour la détermination de la mort cérébrale. En effet les politiques varient considérablement à travers le monde, et certains pays ne reconnaissent même pas la mort cérébrale.

Ces recommandations nord américaines ont le mérite d’apporter des recommandations basées sur le niveau de consensus, le niveau A désignant une recommandation qui "doit" être suivie, le niveau B une recommandation qui "devrait" être suivie et le niveau C une recommandation qui "peut" être suivie. La majorité des recommandations ont reçu une note A ou B. Seule une recommandation, portant sur la nécessité d’un deuxième examen clinique chez l’adulte, a reçu la note C. Chez les enfants, les lignes directrices recommandent que les cliniciens effectuent deux examens cliniques et deux tests d’apnée à 12 heures d’intervalle. Chez l’adulte, un seul examen est nécessaire. Ces deux recommandations ont été classées au niveau A. La recommandation d’un deuxième examen chez l’adulte a reçu la seule note de niveau C. Les conseils sur le test d’apnée, les recommandations sur les tests auxiliaires spécifiques à utiliser ou à éviter et l’inclusion d’une formulation stipulant que le consentement préalable n’est pas nécessaire pour effectuer une évaluation de la mort cérébrale sont également utiles. La section sur l’accréditation et la formation des cliniciens qui effectuent les évaluations de la mort cérébrale et de la mort clinique reconnaît l’expertise des prestataires de pratique avancée.

Brain death : Which is the best diagnostic procedure ? SFAR 2008

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