Campus numérique de médecine d'urgence

dimanche 19 décembre 2010, par Dr Guillaume DER SAHAKIAN, SAU Hôtel Dieu

Technique d’assistance ventilatoire sans recours à l’intubation trachéale.

La VS-PEP (ventilation spontanée avec pression expiratoire positive) sous-entend une pression positive continue (PPC).
La VS-AI-PEP (ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive) correspond
à une ventilation avec deux niveaux de pression.

Deux modes sont utilisés :
- CPAP : Continuous Positive Airway Pressure
- VSAI : Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire

 INDICATIONS EN MEDECINE D URGENCE

- intérêt certains :

  • Décompensation de BPCO (VSAI)
  • OAP cardiogénique (VSAI ou CPAP)
  • pré-oxygénation avant intubation pour IRA

- à discuter :

  • Hypoventilation Alveolaire de l’Obèse (CPAP, utiliser la machine du patient)
  • Asthme Aigue Grave

 CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES

- environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe
- patient non coopérant, agité, opposant à la technique
- intubation imminente (sauf VNI en pré-oxygénation)
- coma (sauf coma hypercapnique de l’insuffisance respiratoire chronique [IRC])
- épuisement respiratoire
- état de choc, troubles du rythme ventriculaire graves
- sepsis sévère
- immédiatement après un arrêt cardio-respiratoire
- pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante
- obstruction des voies aériennes supérieures (sauf apnées du sommeil, laryngo-trachéomalacie)
- vomissements incoercibles
- hémorragie digestive haute
- traumatisme crânio-facial grave
- tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale

 BPCO

La VNI (mode VS-AI-PEP) est recommandée dans les décompensations de BPCO avec acidose respiratoire
et pH < 7,35 . La VS-PEP ne doit pas être utilisée

 OAP cardiogénique

La VNI ne se conçoit qu’en association au traitement médical optimal et ne doit pas retarder la prise
en charge spécifique d’un syndrome coronarien aigu .
Elle doit être instaurée sur le mode VS-PEP ou VS-AI-PEP :
– en cas de signes cliniques de détresse respiratoire, sans attendre le résultat des gaz du sang
– en cas d’hypercapnie avec PaCO2 > 45 mmHg
– en cas de non-réponse au traitement médical

 Modes ventilatoires

Il existe deux modes ventilatoires principaux : la VS-PEP et les modes assistés (VS-AI-PEP et VAC).
La VS-PEP est le mode le plus simple. Le circuit utilisant le principe du système « Venturi » est plus
adapté en pré-hospitalier.
Les modes assistés nécessitent l’utilisation d’un ventilateur permettant
– Le réglage des : trigger inspiratoire, pente, temps inspiratoire maximal, cyclage expiratoire,
– L’affichage du volume courant expiré et des pressions.

 MATERIEL

CPAP :

- Masque facial ou nasal
- Araignée
- Appareil de CPAP de Boussignac

VSAI :

- Masque facial ou nasal
- Araignée
- Ventilateur " T BIRD " vérifié avec circuit testé
- Vérifier les branchements des fluides (Oxygène et Air)
- Vérifier le branchement électrique

 MISE EN OEUVRE - REGLAGES DU VENTILATEUR

Patient installé au SAS

CPAP :

- Sur CPAP de Boussignac
- PEEP : 4 à 10 cmH2O

VSAI :

- Mode : VSAI
- FIO2 : selon pathologie et SpO2
- PEEP : 0 à 4 cm H2O
- AI : 10 à 20 cmH2O, selon FR et VC

  • Augmenter si FR > 30/mn ou VC < 250mL
  • Diminuer si FR < 10/mn ou VC > 600mL

- Trigger : au minimum (1 L/mn)
- Ventilation de secours : OFF

 SURVEILLANCE

- Surveillance horaire (sauf gazométrie)

- Monitorage de base

  • Fréquence cardiaque
  • Pression artérielle
  • SpO2
  • Scope

- Monitorage respiratoire :

  • Fréquence respiratoire
  • Volume courant expiré
  • GdS artér. (PCO2)
  • Capnométrie (EtCO2)

- Rechercher amélioration (20 mn)

- Rechercher des conséquences hémodynamiques

  • Choc : expansion volémique +/- dobutamine
  • Insuffisance cardiaque droite

 INTERRUPTION

La VNI doit être interrompue en cas :
- d’amélioration soutenue du patient en dehors d’une séquence de VNI, avec régression des signes
cliniques d’IRA (plus rapide dans l’OAP), oxygénation efficace, correction de l’acidose.
- de survenue d’une contre-indication
- d’intolérance
- d’inefficacité nécessitant une intubation

 Références

- Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure : report of an international consensus. Conference in intensive care medicine, Paris, France, 13-14 April 2000. Reanimation 2001 ;10:112-25.
- 3e conférence de consensus sur la VNI 2006 : http://www.sfar.org/_docs/articles/83-vni_ccons06.pdf

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Pneumologie
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