Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Chossat Nicolas, Dr Worre Sébastien, Dr Allo Jean-Christophe (SAU HTD-Cochin)

dimanche 1er mars 2015, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

  1) Messages importants :

- Tout ce qui est érythémateux et prurigineux n’est pas nécessairement de l’urticaire

  • angio-œdème bradykiniques (évoquer ce diagnostic devant des angio-œdèmes des extrémités, des OGE, de la langue et du larynx se prolongeant plus de 24h, récidivants classiquement sans urticaire superficielle, d’atcdt familiaux identiques, de douleurs abdominales et/ou d’inefficacité des ttt
    • parfois induits par des médicaments perturbant le métabolisme des bradykinines (IEC ++, sartans, gliptines, oestroprogestatifs, anti androgènes). En l’absence de rémission complète a l’arret des ttt il faut suspecter des déficits enzymatiques génétiques (déficit en C1 inhibiteur, déficit en kininases) que le médicament inducteur aura contribué à révéler)
    • cf codu angio-œdeme bradykiniques
  • vascularite urticarienne (urticaire chronique avec séquelles pigmentées dans le cadre d’un lupus, d’un SGS, maladie de Still, cryoglobulinémie, ...)
  • exanthème maculopapuleux infectieux ou toxidermique (fixicité des lésions caractéristique)

- Ne pas méconnaitre une cause "allergique" devant une urticaire aiguë mais gardez en mémoire qu’urticaire n’est pas synonyme d’allergie. La dégranulation des mastocytes peut répondre à des mécanismes immunologiques et non immunologiques
- Le terme d’hypersensibilité aux médicaments qui recouvre l’ensemble des réactions cutanées et/ou systémiques ressemblant cliniquement à de l’allergie devrait être systématiquement préféré au terme "allergie"

  • seuls 10% des patients hypersensibles aux médicaments sont réellement allergiques (mécanismes immunologiques cf classification de Gell et Coombs)
  • le bilan allergologique est indispensable pour affirmer le caractère allergique d’une hypersensibilité aux médicaments (tests cutanés, IDR, tests de prolifération lymphocytaire, test Elispot)
  • la tryptase est le seul marqueur de la dégranulation mastocytaire provoquée par une réaction IgE. L’élévation du taux de tryptase prouve que la réaction est IgE dépendante (ce qui n’est pas le cas pour l’histamine). Le dosage de la tryptase est réalisé au mieux 30 à 60 mn après le début de la réaction (plus tôt le taux n’est pas maximal, plus tard il n’est plus mesurable). Plus le taux de tryptase est élevé, plus la réaction est grave.
  • en faveur d’une urticaire non allergique on peut citer :
    • tableau clinique progressif sans signe extra cutanés, délai entre la première prise et l’apparition des signes cutanés>1h, survenue après plusieurs prises du médicament, type de médicaments (notamment AINS, antibiotiques), patients "allergiques à tout"

- Les hypersensibilités retardées aux médicaments peuvent toucher tous les organes (peau +++), surviennent quelques heures, jours voire semaines après la prise et se manifestent par un exanthème plus ou moins oedemateux, la survenue de bulles et/ou de décollements cutanés (on parle alors souvent de "toxidermies" cf codu Exanthème morbiliforme et Toxidermie au SAU
- En cas d’angio-œdème du visage il faut rechercher les 3 signes évocateurs d’oedème de Quincke : dysphagie, dysphonie et dyspnée. Ces symptômes témoignent d’un œdème laryngé et d’un risque potentiel d’asphyxie. A l’inverse, si l’angio-œdème du visage est isolé, le pronostic est bon car cet œdème correspond à une urticaire profonde du visage
- En règle plus la réaction est précoce après le contact avec un allergène plus le pronostic vital est engagé
- Les manifestations peuvent être multi systémiques (urticaire, angio-œdème de Quincke, bronchospasme, hypotention artérielle, diarrhée, vomissements, …)
=> l’absence de signe cutané et de tachycardie n’exclut pas la réaction allergique
- Les spécificités de certaines situations doivent être bien connues (femme enceinte, oedeme de Quincke, patient sous beta-bloquants)

 2) Définitions :

- Urticaire superficielle

  • éruption papuleuse prurigineuse mobile et fugace ("lésion ortiée") d’aspect variable (plaques punctiformes ou grandes plaques confluentes, plaques en anneau ou en forme d’arc
  • prurit féroce mais peu ou pas de lésions de grattage

- urticaire profonde ou angio-œdème

  • œdème localisé ou plus diffus de la peau ou des muqueuses
  • en général peu prurigineux ("tension cutanée")
  • associée ou non a une urticaire superficielle
  • en cas angio-œdème laryngé apparition d’une dyspnée laryngée (stridor) et d’une dysphonie et de troubles de la déglutition (œdème de Quincke)

- Urticaire chronique (vs aigue)

  • se définit classiquement par des poussées d’évolution supérieure à 6 semaines (parfois difficiles à préciser devant des urticaires intermittents ou récurrents
  • il ne s’agit pas d’une pathologie allergique mais d’une maladie inflammatoire chronique due à un seuil bas d’activation des mastocytes dans un contexte d’atopie ou d’auto immunité.
  • Parmi les nombreux facteurs non spécifiques susceptibles d’aggraver ou de déclencher les poussées d’urticaire, les médicaments tiennent une place de choix pouvant même dans de rares cas, être le seul facteur
  • prise en charge différente, les tests allergologiques confirment l’hypersensibilité non allergique

- Il est important de ne pas méconnaitre une cause "allergique" devant une urticaire aiguë mais il faut en garder en mémoire qu’urticaire n’est pas synonyme d’allergie. La dégranulation des mastocytes peut répondre à des mécanismes immunologiques médiés par des complexes immuns (IgE>>igG) et non immunologiques (infections, des neuropeptides, des médicaments)

  • il faut suspecter une allergie devant une urticaire aiguë si elle survient dans un délai court après contact avec un allergène potentiel, si elle dure moins de 24h et s’il y a rechute lors de nouveaux contacts avec l’allergène
  • les allergènes les plus fréquents sont à rechercher parmi :
    • les aliments : œuf, poissons, crustacés, cacahuète
    • les venins d’hyménoptères : abeille, guêpe, frelon
    • les médicaments : pénicillines, céphalosporines, aspirine, AINS, produits de contraste, morphine
    • latex (!!)
    • autres : vaccins, serum, froid, enzyme, exercice, …
  • en cas d’allergie médicamenteuse, penser à la déclaration au comité de pharmacovigilance
  • la cause de l’allergie reste inconnue dans 50% des cas

- La classification de Ring & Messner permet de classer la sévérité clinique de l’hypersensibilité immédiate :

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 3) Appel téléphonique ou courrier électronique

- Appel du 15 : Si signes de sévérité (troubles respiratoires, troubles de déglutition, malaise, antécédent d’œdème de Quincke)
- préconiser une injection sous-cutanée d’adrénaline si le patient est en possession d’une seringue pré-remplie d’adrénaline
Transfert non médicalisé : autres situations

 4) Tri IAO

- Urgence immédiate : si arrêt cardio-respiratoire, état de choc, insuffisance respiratoire aiguë, œdème de Quincke
- Tri 2 : si atteinte viscérale ne compromettant pas le pronostic vital, atteinte muqueuse
- Tri 3 : autre, et notamment atteinte cutanée isolée

 5) Prise en charge

- Niveaux 1 et 2 : Déchocage
- Niveau 3 : Box d’examen ou déchocage selon les situations

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 6) Prise en charge thérapeutique

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- Cas particuliers :

  • Œdème de Quincke :
    • prise en charge paramédicale identique en déchoquage
    • oxygénothérapie 6L/min au masque
    • solumédrol 1 mg/kg en IV
    • aérosols Bricanyl/ Atrovent (X3)
    • si atteinte de la luette important, et ou détresse respiratoire : Adrénaline 0,25 à 0,3 mg SC (privilégier la voie sous cutanée)
    • l’adrénaline en aérosol n’a jamais prouvé son efficacité
  • Patients sous Bétabloquants :
    • peuvent être résistants à l’adrénaline avec une hypotension et une bradycardie réfractaire
    • le glucagon peut avoir un effet chronotrope et inotrope non médié par les récepteurs β
    • il peut-être donné à la dose d’1 mg IV à renouveler toutes les 5 mn (peut-être donné s/cut ou IM)
  • La femme enceinte :
    • préférer l’éphédrine à l’adrénaline pour éviter la vasoconstriction placentaire due à l’adrénaline
    • installation en décubitus latéral gauche (augmente la perfusion placentaire) et
    • bolus de 10 mg IVD renouvelé au besoin 1 minute après (max=0,7mg/kg)
    • en cas d’échec, recourir à l’adrénaline sans tarder

  7) Orientation

- Hospitalisation en réanimation :

  • arrêt cardiorespiratoire
  • état de choc ne cédant pas à une expansion volémique bien conduite
  • nécessité d’utilisation de catécholamines
  • tout arrêt cardiaque ou état de choc devra faire l’objet d’une prise en charge conjointe avec l’équipe de réanimation

- Unité de soins rapprochés (pour une durée minimale de 4 heures en règle)

  • oedème de Quincke ou autre manifestation muqueuse
  • bronchospasme
  • état de choc ayant répondu favorablement à l’expansion volémique
  • risque de décompensation d’une tare sous-jacente (en particulier diabète, insuffisance cardiaque ou respiratoire)

- Unité d’observation ou box (pour une durée de 4 heures)

  • manifestations cutanées isolées mal tolérée

 8) Modalités de sortie des urgences

- Sortie d’USR après une surveillance en règle d’au moins 4 heures en l’absence d’évènement :

  • ordonnance de sortie pour 5 jours :
    • corticoïdes 1mg/kg/jour per os (indication discutée pour les formes peu sévère )
    • anti-histaminiques à visée symptomatique si besoin (Xyzall® 1 cp matin et midi + Atarax® 25mg le soir au coucher ou pollaramine repetabs®)
    • seringue pré-remplie d’Adrénaline type Epipen® ou Anapen® (attention contre indiqués en cas d’allergie aux sulfites) avec conseils d’utilisation et explications. Elle permet le début du traitement avant l’arrivée des secours. Le port d’une carte ou d’un bracelet d’allergique peut-être également utile (annexe 1)
    • consultation d’un allergologue 6 à 8 semaines après l’épisode (Cs allergologie Cochin 01 58 41 18 11 ou 1812)
    • éviction de l’allergène présumé dans l’intervalle (enquête policée à la recherche de l’allergène potentiellement en cause : le patient devra se souvenir par exemple de la composition de son dernier repas précédant l’épisode)

- Sortie après rétrocession des symptômes pour les patients ayant nécessité une surveillance en unité d’observation ou en box :

  • ordonnance de sortie pour 5 jours
    • dermocorticoïdes si la surface cutanée est limitée (Dermoval®)
    • anti-histaminiques à visée symptomatique si besoin (Xyzall® 1 cp matin et midi + Atarax® 25mg le soir au coucher ou pollaramine repetabs®)
    • consultation d’un allergologue 6 à 8 semaines après l’épisode (Cs allergologie Cochin 01 58 41 18 11 ou 1812)
      • réalisation de prick-tests et/ou tests par IDR complétés par des dosages d’IgE spécifiques
    • éviction de l’allergène présumé dans l’intervalle (enquête policée à la recherche de l’allergène potentiellement en cause : le patient devra se souvenir par exemple de la composition de son dernier repas précédant l’épisode)
    • prescription d’une trousse de secours avec une seringue auto-injectable d’adrénaline
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 9) Bibliographie :

- Prise en charge du choc anaphylactique ; Société Française d’Anesthésie-Réanimation ; http://www.sfar.org/_docs/articles/236-Choc%20anaphylactique.pdf
- Prise en charge d’une réaction anaphylactique en extrahospitalier et aux urgences : revue de la littérature ; P. Dewachter et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 218–228
- Conduite à tenir devant un état de choc ; EMC-Médecine 2 (2005) 245–252
- Dossier la Revue du Prat. Vol 65 sept 2015, p 967-989

Portfolio

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