Campus numérique de médecine d'urgence

mardi 23 février 2010, par SAU Hôtel Dieu

Dr Youssef Mahmoudia

Afin d’éviter des situations préjudiciables pour les patients et le personnel soignant, ces protocoles ont été élaborés pour une meilleure prise en charge psychiatrique.

Les protocoles concernent trois grands symptômes pouvant générer des troubles du comportement et perturber le service.

 1/ L’agitation

Définition : état d’excitation psychomotrice avec mouvements brusques, désordonnés pouvant s’accompagner d’une auto ou hétéro agressivité.
Etiologies multiples. Conduite à tenir spécifique

a) L’agitation anxieuse

Il s’agit d’une attaque de panique avec des symptômes physiques au premier plan accompagnés d’une angoisse massive pouvant aller jusque la dislocation de la personnalité avec phénomènes de déréalisation.

Conduite à tenir :
- Isoler le patient
- Le rassurer
- Prise en charge médicale adaptée (BZD : Tranxène, Séresta, Valium, Rivotril).
- Pas de contention physique. Elle doit être abolie car elle exacerbe cette peur panique.

Il faut toujours éliminer une agitation psychotique devant :
- une angoisse de néantisation
- une perplexité
- des attitudes à l’écoute.

Dans ces cas la contention physique est nécessaire car les réactions du sujet sont imprévisibles.

b) L’agitation toxique

La prise de toxique (alcool, substances hallucinogènes, héroïne, ectasy, médicaments morphiniques, etc) entraîne une modification du comportement, une altération du jugement, une perturbation de l’humeur, une levée des inhibitions. L’ensemble de ces manifestations s’apparente dans certains cas à un état psychotique avec agitation, propos incohérents, parfois délirants et surtout avec hétéro agressivité.
Dans ces cas l’évaluation psychopathologique ne peut se faire. Elle doit se faire à distance après disparition des effets toxiques.

Conduite à tenir :
- Isoler le patient
- Contention physique
- Contention chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac)
- Mise en observation

Souvent cette agitation toxique peut masquer ou relever
- une manie délirante
- un état psychotique
- un trouble de la personnalité.

Il s‘agit d’ivresse pathologique.

c) L’agitation psychotique

Le délire est une conviction erronée auquel le sujet adhère totalement. Cependant, le sujet envahi par un délire peut avoir deux attitudes :
- Soit il subit le délire. Il est donc dans un état de sidération, de prostration, de perplexité avec mutisme. Il ne comprend pas ce qui lui arrive.
- Soit il participe à ce délire. Il est dans l’action.

Dans les deux cas les réactions sont imprévisibles. Le passage à l’acte est toujours à craindre. L’hétéro agressivité est toujours présente.

Conduite à tenir :
- Surveillance du patient
- Contention physique
- Contention chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac))
- Hospitalisation (HL ou HDT).

d) L’agitation maniaque

L’accès maniaque se traduit par une excitation psychomotrice avec exaltation de l’humeur et un déni des troubles. L’hétéro agressivité peut être présente

Conduite à tenir :
- Surveillance
- Contention physique et chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac)
- Hospitalisation (HL ou HDT).

L’agitation maniaque s’accompagne souvent de comportements délictueux.

e) Décompensation de personnalité pathologique

Cette décompensation se traduit par une impulsivité, une intolérance à la frustration, une immaturité affective. Le passage à l’acte auto et hétéro agressif est toujours présent avec agitation. Il s’agit de personnalités :
- Psychopathique (anti social)
- Border line (état limite)
- Agressive dépendante. L’adjonction de l’alcool est souvent présente.

Conduite à tenir :
- Surveillance
- Contention physique et chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac)
- Parfois hospitalisation.

f) Agitation démentielle

Il s’agit surtout d’un état confusionnel avec déambulations, errances. L’agressivité est peu fréquente et son intensité est moindre car il s’agit de personnes âgées.

Conduite à tenir :
- Surveillance
- Bilan médical
- Biologique biologiques (iono, NFS)
- Radiologie : scanner cérébral.
- Contention chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac)
- Hospitalisation (HL ou HDT).

g) L’agitation épileptique

Il ne s’agit pas de la crise d’épilepsie classique mais de l’épilepsie temporale avec processus hallucinatoire. Dans ce cas, l’agitation s’inscrit dans le cadre d’automatismes comportementaux. Le cas de la « fureur épileptique » est rare, voire exceptionnelle mais s’accompagne souvent d’hétéro agressivité et de comportements délictueux pouvant aller jusqu’à l’homicide.

Conduite à tenir :
- Contention physique
- Contention chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac)
- Surveillance
- Hospitalisation éventuelle.

Conclusion sur la conduite à tenir devant une agitation quelque soit l’étiologie

- Isoler le patient
- Contention physique
- Contention chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac)
- Bilan biologique (iono, NFS, glycémie, toxique) et radiologique (TDM cérébral)
- Surveillance
- Eventuelle hospitalisation.

 2/ L’autoagressivité

Par ce terme, on désigne le risque ou l’ensemble des passages à l’acte auto agressif avec ou sans intention suicidaire. Ce trouble du comportement constitue le motif de consultation le plus fréquemment observé aux urgences.
La prise en charge est immédiate médicale et psychologique, car le pronostic vital peut être en jeu.

Elle nécessite :
- Isolement du patient
- Une surveillance rapprochée et constante
- Examen médical et bilan complémentaire (iono, NFS, alcoolémie, recherche de toxiques urinaires, radiologique)
- Une évaluation psychopathologique
- Un entretien avec la famille ou l’entourage
- Une réassurance
- Une sédation chimique (neuroleptiques sédatifs) et parfois physique (contention)
- Une orientation d’hospitalisation ou de consultation post urgence dans les plus brefs délais car le risque de récidive est toujours possible.

Le risque de passage à l’acte traduit un effondrement des mécanismes de défense, une dislocation de la personnalité, un vécu douloureux avec une perception négative de soi et de l’environnement.

Le risque ou le passage à l’acte auto agressif ne constitue pas une entité nosologique propre. Il se retrouve dans toute la pathologie psychiatrique et constitue souvent un processus évolutif morbide :
- troubles de l’humeur
- troubles de l’adaptation avec perturbations des émotions et des conduites
- troubles de la personnalité
- troubles schizophréniques.

Les modes opératoires sont polymorphes :
- IMV
- Automutilation
- Défenestration
- Noyade
- Passage à l’acte par arme à feu
- Electrocution
- Pendaison
- Suicide altruiste
- Suicide au gaz, par électrocution

Le mode opératoire est fonction de la profondeur de la douleur morale, de l’étiologie, du trouble et de la dislocation de la personnalité.

On distingue :

a) Le passage à l’acte impulsif :

Il s’agit d’un geste imprévisible pour l’entourage violent, spectaculaire, véhiculant une forte charge émotionnelle et affective. Il est caractérisé par sa violence et le risque de récidive toujours présent et peur mettre en danger la vie du patient et il a surtout un effet cathartique. En dehors de la crise suicidaire, le patient ne présente aucun trouble de l’humeur avéré. Dans la majorité des cas, près la crise le sujet critique et regrette son comportement. Ce passage à l’acte est spécifique aux troubles de la personnalité (personnalités border line, anti sociale o psychopathique, immature, dépendante).

Ce passage à l’acte impulsif est généré
- par une intolérance aux frustrations,
- une inadaptation à un environnement perçu comme agressif, douloureux,
- une instabilité émotionnelle,
- une angoisse massive, déstructurante.
- Une relation fusionnelle ou clivé à un objet.

Conduite à tenir :
- isolement du sujet
- réassurance
- Contention chimique si besoin (neuroleptiques sédatifs ou anxiolytique : Tranxène valium, Rivotril, etc…)
- Hospitalisation brève pour réévaluation et couper les afférences avec l’environnement.

b) Le passage à l’acte élaboré

Cette élaboration s’inscrit dans un processus évolutif morbide. Le sujet est envahi d’idée de dévalorisation, d’autodépression, d’une perte de l’estime de soi. Une perception négative de son environnement, avec incapacité à se projeter dans l’avenir. Un sentiment d’inutilité entraine toute capacité d’anticipation. Progressivement, le sujet est envahi d’une profonde douleur morale avec idéations suicidaires latentes. Le passage à l’acte est vécu comme un délivrance. Par son geste il met fin à sa souffrance, à son sentiment d’inutilité, à l’absence d’espoir.
Ce passage à l’acte traduit un état dépressif sévère.

Les signes :
- état dépressif sévère
- dépression mélancolique (trouble bipolaire)
- dépression récurrente
- état anxio-dépressif sévère réactionnel à l’environnement
- dépression psychotique : troubles de l’humeur à tonalité dépressive sont fréquents chez le schizophrène. La genèse de ce trouble de l’humeur est à la fois liée au traitement neuroleptique qui est dépressogène et à l’abrasion du délire et de l’expérience délirante. Cette expérience entraine chez e sujet un sentiment d’isolement, d’être différent des autres. Le regard des autres est vécu pour un rejet. Toute la personnalité du sujet se trouve modifiée. Il ne peut revenir à l’état antérieur, le délire a disparu mais l’expérience est toujours présente envahissante.

Mode opératoire :
- Brutal
- Le suicide étant la seule solution pour le patient
- Issue fatale en l’absence d’une prise en charge adapté.

Conduite à tenir :
- hospitalisation systématique
- chimiothérapie - psychothérapie
- Suivi régulier à l’issue de l’hospitalisation.
- Prise en charge sociale
- Participation de l’entourage à cette prise en charge par une éducation psychosociale et familiale.
- Récidives fréquentes.

 3/ L’état délirant

a) Définition

Le délire se définit comme une conviction erronée auquel le sujet adhère totalement.
Il faut distinguer le délire des propos incohérents, désorganisés, confus ou d’une jargonophasie observée dans certaines aphasies.
Un délire ne peut se concevoir sans :
- Un mécanisme générateur du délire : Psychosensoriel hallucinatoires (visuelles et/ou auditives) ou Imaginatif (imagination débordante) ou Intuitif
- Un automatisme mental (hallucination intro psychiques, écho de la pensée, vol de la pensée) avec syndrome d’influence (des ordres sont donnés au sujet).
- Une thématique du délire : Mystique, Mégalomaniaque, Persécutrice, Diabolique, Politique,
Cosmique
- Une co-organisation du délire : Délire systématisé, organisé (délire paranoïaque)
Délire non systématisé, inorganisé flou, hermétique (délire paranoïde du schizophrène)
Adhésion : le sujet doit adhérer totalement à ses idées délirantes. Dans le cas où le délire est fluctuant critiqué par le sujet, il faut éliminer une pathologie organique (dysmétabolisme, processus évolutif intracrânien, épilepsie temporale ….).

L’effraction du délire dans le système nerveux central du sujet entraine deux réactions de ce dernier :
- Soit le sujet vit ce délire. Il est dans l’action. Il participe au délire en fonction de la thématique, s’observe dans ce cas des troubles du comportement avec risques auto et hétéro agressifs.
- Soit le sujet subit ce délire. Il est dans un état de sidération, de perplexité avec mutisme. Dans ce cas, les réactions du sujet sont imprévisibles. Le délire qui était sous jacent peut apparaître à tout moment avec un trouble du comportement auto et hétéro agressif.

b) La prise en charge d’un délire nécessite :

- l’isolement du patient
- une surveillance constante
- une sédation physique et chimique (neuroleptique sédatifs : Loxapac ou Tercian).
- une hospitalisation sous contrainte car le sujet est dans le déni, l’opposition.

Un délire chronique, enkysté, ne nécessite aucune de ces mesures. Il faut réassurer le patient et réajuster son traitement.
Dans le cas où il s’agit d’une décompensation délirante suite à une rupture de traitement, l’hospitalisation est nécessaire. Elle est souvent libre.

 4/ Cas particuliers : les polytoxicomanes

Deux cas :

- les polytoxicomanes « en manque » ou en pré DT nécessitent avec surveillance et traitement dans un service d’urgence (UHCD). Ils seront réévaluer sur le plan psychiatrique avec éventuelle hospitalisation en médecine ou psychiatrie.

- Les ivresses pathologiques (alcool ou produits stupéfiants) : l’évaluation doit se faire à distance même s’il existe des troubles délirants, une agitation avec auto et hétéroagressivité. Les patients nécessitent une hospitalisation de nuit (HDN) aux urgences avec une contention physique, un bilan, une surveillance clinique.

Pour en savoir plus...

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