Urgences neuro méningées

Introduction

 L’urgence neuro-méningée requiert un traitement urgent et ne doit pas être méconnue. Elle concerne la méningo-encéphalite herpétique, la méningite purulente (20% de décès à la phase aigue) et l’hémorragie méningée.
 Doute sur PL = PL

TRI

Signes évocateurs : >2 signes : Se=95%

 fièvre.
 troubles de conscience
 céphalées, raideur de nuque (Se=30%)
 Kernig (Se=5%)
 Brudzinski (Se=5%)
 Convulsions
 Signes de localisation
 Purpura (méningocoque)
 Rhombencéphalite (Listeria, Tuberculose)

Tri

 Présence d’au moins 1 signe évocateur (sauf fièvre et insomnie) -> Niveau 2

PRISE EN CHARGE

Choc septique et purpura fulminans

 sans attendre la PL, ceftriaxone IV 2g ou cefotaxime IV 2g

PL

 http://www.urgences-serveur.fr/Ponction-Lombaire,1620.html?var_mode=calcul

 En faveur d’une meningite bactérienne : LCR purulent ou clair,>500 élts avec predominance de PNN, Hypoglycorachie (<50% de la glycémie), hyperprotéinorachie(>1,5g/l)

 En faveur d’une méningite virale : LCR clair, < 500 élts avec predominance de lymphocytes, normoglycorachie, protéinorachie < 1,5g/l.

 LCR clair avec formule panache (50% PNN et 50% lymphocytes) : méningite bactérienne décapitée ou debutante, méningite virale débutante

TDM Cérébrale

 avant PL si : signe de localisation neurologique, Glasgow<11, convulsions

 CI : présence de signes d’engagement (mydriase unilatérale, hoquet, trouble ventilatoire, mouvement anormaux, instabilité hémodynamique) même si TDM cérébrale normale ou anomalie connue de l’hemostase et traitement anticoagulant efficace.

Bilan biologique

 Hémocultures (x2), NFS, CRP, iono, lactates, urée, créatinine, hémostase.
 PCT (si <0,5ng/ml : méningite non bactérienne)

ANTIBIOTHERAPIE en urgence sans attendre les résultats de la PL (objectif : début de l’antibiothérapie moins de 3h après l’arrivé aux urgences)

 Méningites purulentes

• Ex Direct Négatif
  • Pas de signe de gravité : Ceftriaxone 100mg/kg en 2 fois IV
  • Signes de gravité (purpura, choc, troubles conscience) : Ceftriaxone 100mg/kg en 2 fois IV + Amoxicilline 200mg/kg en 4 à 6 perfusions IV

• Ex Direct Positif
  • CG+ (Pneumocoque) : Ceftriaxone 100mg/kg en 2 fois IV
  • CG- (Méningocoque) ou BG- (H Influenzae, E Coli) : Ceftriaxone 100mg/kg en 2 fois IV
  • BG+ (Listeria) : Amoxicilline 200mg/kg en 4 à 6 perfusions IV + Gentamicine 5mg/kg x1 (3 jours)

• après avis réa : discuter Dexaméthasone : 10mg en IV toutes les 6 heures pendant 4 jours (A débuter avec la 1ère dose d’antibiotique)

 Méningite à Liquide Clair (lymphocytaire ou panachée avec moins de 50PNN)

• glycorachie basse + protéinorachie élevée :
  • Listeria (terrain, grossesse, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes et/ou syndrome cérébelleux))
  • Amoxicilline 200mg/kg en 4 à 6 perfusions IV + Gentamicine 5mg/kg x1 (3 jours)

• glycorachie normale : origine virale, surtout si signes d’encéphalite : Acyclovir 10 à 15mg/kg x3/jour sans attendre résultat PCR HSV

 Aspect hémorragique

• hémorragie méningée, plus sensible que la TDM.
  • TDM cérébrale en urgence et transfert des images en grande garde de neurochirurgie

INDICATION A L’HOSPITALISATION REA : APPEL REA 41038

 Purpura extensif
 Score de Glasgow < 8
 Signes neurologiques focaux
 Signe de souffrance du tronc cérébral
 Etat de mal épileptique
 Instabilité hémodynamique

INDICATION A L’HOSPITALISATION EN MEDECINE

 Les patients qui n’ont pas de critères d’admission en réa.

PROPHYLAXIE DES CAS CONTACTS

 Méningocoque (déclaration DDASS) : rifampicine 10mg/kg x2/j pendant 2 jours ; si contre indication Spiramycine (adulte 3MUIx2, enfant 75 000UI/kgx2) pdt 5 jours

Références

 17 ème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse :Prise en charge des méningites bactériennes aigües communautaires. SPILF-Nov 2008
 http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2008-Meningites-court.pdf
 http://www.infectiologie.com/site/index.php

 Méningites infectieuses et méningo-encephalites chez l’adulte. CMIT-Item n°98- 2008