Dr Romain Dufau
samedi 2 janvier 2010, par
L’urgence neuro-méningée requiert un traitement urgent et ne doit pas être méconnue. Elle concerne la méningo-encéphalite herpétique, la méningite purulente (20% de décès à la phase aigue) et l’hémorragie méningée.
Doute sur PL = PL
Signes évocateurs : >2 signes : Se=95%
fièvre.
troubles de conscience
céphalées, raideur de nuque (Se=30%)
Kernig (Se=5%)
Brudzinski (Se=5%)
Convulsions
Signes de localisation
Purpura (méningocoque)
Rhombencéphalite (Listeria, Tuberculose)
Tri
Présence d’au moins 1 signe évocateur (sauf fièvre et insomnie) -> Niveau 2
Choc septique et purpura fulminans
sans attendre la PL, ceftriaxone IV 2g ou cefotaxime IV 2g
PL
http://www.urgences-serveur.fr/Ponction-Lombaire,1620.html?var_mode=calcul
En faveur d’une meningite bactérienne : LCR purulent ou clair,>500 élts avec predominance de PNN, Hypoglycorachie (<50% de la glycémie), hyperprotéinorachie(>1,5g/l)
En faveur d’une méningite virale : LCR clair, < 500 élts avec predominance de lymphocytes, normoglycorachie, protéinorachie < 1,5g/l.
LCR clair avec formule panache (50% PNN et 50% lymphocytes) : méningite bactérienne décapitée ou debutante, méningite virale débutante
TDM Cérébrale
avant PL si : signe de localisation neurologique, Glasgow<11, convulsions
CI : présence de signes d’engagement (mydriase unilatérale, hoquet, trouble ventilatoire, mouvement anormaux, instabilité hémodynamique) même si TDM cérébrale normale ou anomalie connue de l’hemostase et traitement anticoagulant efficace.
Bilan biologique
Hémocultures (x2), NFS, CRP, iono, lactates, urée, créatinine, hémostase.
PCT (si <0,5ng/ml : méningite non bactérienne)
ANTIBIOTHERAPIE en urgence sans attendre les résultats de la PL (objectif : début de l’antibiothérapie moins de 3h après l’arrivé aux urgences)
Méningites purulentes
Méningite à Liquide Clair (lymphocytaire ou panachée avec moins de 50PNN)
Aspect hémorragique
Purpura extensif
Score de Glasgow < 8
Signes neurologiques focaux
Signe de souffrance du tronc cérébral
Etat de mal épileptique
Instabilité hémodynamique
Les patients qui n’ont pas de critères d’admission en réa.
Méningocoque (déclaration DDASS) : rifampicine 10mg/kg x2/j pendant 2 jours ; si contre indication Spiramycine (adulte 3MUIx2, enfant 75 000UI/kgx2) pdt 5 jours
17 ème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse :Prise en charge des méningites bactériennes aigües communautaires. SPILF-Nov 2008
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2008-Meningites-court.pdf
http://www.infectiologie.com/site/index.php
Méningites infectieuses et méningo-encephalites chez l’adulte. CMIT-Item n°98- 2008