Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Romain Dufau

samedi 2 janvier 2010, par SAU Hôtel Dieu

 Introduction

- L’urgence neuro-méningée requiert un traitement urgent et ne doit pas être méconnue. Elle concerne la méningo-encéphalite herpétique, la méningite purulente (20% de décès à la phase aigue) et l’hémorragie méningée.
- Doute sur PL = PL

 TRI

Signes évocateurs : >2 signes : Se=95%

- fièvre.
- troubles de conscience
- céphalées, raideur de nuque (Se=30%)
- Kernig (Se=5%)
- Brudzinski (Se=5%)
- Convulsions
- Signes de localisation
- Purpura (méningocoque)
- Rhombencéphalite (Listeria, Tuberculose)

Tri

- Présence d’au moins 1 signe évocateur (sauf fièvre et insomnie) -> Niveau 2

 PRISE EN CHARGE

Choc septique et purpura fulminans

- sans attendre la PL, ceftriaxone IV 2g ou cefotaxime IV 2g

PL

- http://www.urgences-serveur.fr/Ponction-Lombaire,1620.html?var_mode=calcul

- En faveur d’une meningite bactérienne : LCR purulent ou clair,>500 élts avec predominance de PNN, Hypoglycorachie (<50% de la glycémie), hyperprotéinorachie(>1,5g/l)

- En faveur d’une méningite virale : LCR clair, < 500 élts avec predominance de lymphocytes, normoglycorachie, protéinorachie < 1,5g/l.

- LCR clair avec formule panache (50% PNN et 50% lymphocytes) : méningite bactérienne décapitée ou debutante, méningite virale débutante

TDM Cérébrale

- avant PL si : signe de localisation neurologique, Glasgow<11, convulsions

- CI : présence de signes d’engagement (mydriase unilatérale, hoquet, trouble ventilatoire, mouvement anormaux, instabilité hémodynamique) même si TDM cérébrale normale ou anomalie connue de l’hemostase et traitement anticoagulant efficace.

Bilan biologique

- Hémocultures (x2), NFS, CRP, iono, lactates, urée, créatinine, hémostase.
- PCT (si <0,5ng/ml : méningite non bactérienne)

ANTIBIOTHERAPIE en urgence sans attendre les résultats de la PL (objectif : début de l’antibiothérapie moins de 3h après l’arrivé aux urgences)

- Méningites purulentes

  • Ex Direct Négatif
    • Pas de signe de gravité : Ceftriaxone 100mg/kg en 2 fois IV
    • Signes de gravité (purpura, choc, troubles conscience) : Ceftriaxone 100mg/kg en 2 fois IV + Amoxicilline 200mg/kg en 4 à 6 perfusions IV
  • Ex Direct Positif
    • CG+ (Pneumocoque) : Ceftriaxone 100mg/kg en 2 fois IV
    • CG- (Méningocoque) ou BG- (H Influenzae, E Coli) : Ceftriaxone 100mg/kg en 2 fois IV
    • BG+ (Listeria) : Amoxicilline 200mg/kg en 4 à 6 perfusions IV + Gentamicine 5mg/kg x1 (3 jours)
  • après avis réa : discuter Dexaméthasone : 10mg en IV toutes les 6 heures pendant 4 jours (A débuter avec la 1re dose d’antibiotique)

- Méningite à Liquide Clair (lymphocytaire ou panachée avec moins de 50PNN)

  • glycorachie basse + protéinorachie élevée :
    • Listeria (terrain, grossesse, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes et/ou syndrome cérébelleux))
    • Amoxicilline 200mg/kg en 4 à 6 perfusions IV + Gentamicine 5mg/kg x1 (3 jours)
  • glycorachie normale : origine virale, surtout si signes d’encéphalite : Acyclovir 10 à 15mg/kg x3/jour sans attendre résultat PCR HSV

- Aspect hémorragique

  • hémorragie méningée, plus sensible que la TDM.
    • TDM cérébrale en urgence et transfert des images en grande garde de neurochirurgie

 INDICATION A L’HOSPITALISATION REA : APPEL REA 41038

- Purpura extensif
- Score de Glasgow < 8
- Signes neurologiques focaux
- Signe de souffrance du tronc cérébral
- Etat de mal épileptique
- Instabilité hémodynamique

 INDICATION A L’HOSPITALISATION EN MEDECINE

- Les patients qui n’ont pas de critères d’admission en réa.

 PROPHYLAXIE DES CAS CONTACTS

- Méningocoque (déclaration DDASS) : rifampicine 10mg/kg x2/j pendant 2 jours ; si contre indication Spiramycine (adulte 3MUIx2, enfant 75 000UI/kgx2) pdt 5 jours

 Références

- 17 ème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse :Prise en charge des méningites bactériennes aigües communautaires. SPILF-Nov 2008
- http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2008-Meningites-court.pdf
- http://www.infectiologie.com/site/index.php

- Méningites infectieuses et méningo-encephalites chez l’adulte. CMIT-Item n°98- 2008

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Neurologie - HIC
Tout le site : Specialites / Neurologie

modération a priori

Ce forum est modéré a priori : votre contribution n’apparaîtra qu’après avoir été validée par un administrateur du site.

Identifiants personnels
Votre message
  • Ce formulaire accepte les raccourcis SPIP [->url] {{gras}} {italique} <quote> <code> et le code HTML <q> <del> <ins>. Pour créer des paragraphes, laissez simplement des lignes vides.

Ajouter un document