Campus numérique de médecine d'urgence

jeudi 18 février 2010, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

Dr Eloïse Trabattoni, Dr Christophe Andreotti, Dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin)

 1) Messages importants :

Définitions :
- Les blocs auriculoventriculaires (BAV) sont des retards ou déficits de conduction de l’influx entre les oreillettes et les ventricules.

- Il en existe 3 types différents :

  • BAV 1 : allongement du PR > 0,20 sec

BAV Premier degré

  • BAV 2 : 2 sous types :
    • BAV 2 de type Mobitz I ou de Luciani Wenchebach : l’espace PR s’allonge progressivement jusqu’à une onde P bloquée (non suivie d’un QRS)

BAV 2 de type Mobitz I

    • BAV 2 de type Mobitz II : l’espace PR est constant mais certaines ondes P sont bloquées

BAV 2 de type Mobitz II

  • BAV 3 ou BAV complet : dissociation complète entre les ondes P et les QRS ; toutes les ondes P sont bloquées et les QRS résultent d’un foyer d’échappement

Manifestations cliniques :

- Les BAV concernent plus particulièrement les personnes âgées ayant des antécédents cardiologiques :

  • Le symptôme caractéristique est la syncope d’Adams-Stokes : syncope brève, à l’emporte pièce, de début brutal sans prodromes durant quelques secondes.
  • Il peut également se traduire par des bradycardies isolées, des malaises isolés, des douleurs thoraciques ou par un tableau d’insuffisance cardiaque.

Etiologies :

- Il existe 2 types de BAV :

  • BAV paroxystiques : IDM +++, infections (viroses, maladie de Lyme, endocardite…), RAA, médicaments (B Bloquants, digitaliques, certains inhibiteurs calciques, …)
  • BAV chroniques : dégénérescence, congénitaux, RAC, maladies de surcharge (sarcoidose, amylose…)

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique

- Réponse par le senior
- Si signes de gravité, conseiller l’appel du 15 pour transport médicalisé.

 3) Tri IAO

- Motif de recours au soins = principalement syncope, bradycardie associées à un traumatisme (parfois sévère) impliquant le plus souvent du fait du caractère brutal de la perte de connaissance une installation rapide au déchoc et la réalisation immédiate d’un ECG

  • Niveau 1 : Si signes de gravité (FC < 40, hypotension < 90 mmHg, troubles de la conscience, détresse respiratoire, …)
  • Niveau 2 : dans les autres cas

 4) Prise en charge en Box

Perfusion voie veineuse périphérique : NaCl 0,9% Chercher un terrain à risque ou une complication : cardiopathie préexistante, traitement, signes d’insuffisance cardiaque
Bilan : NFS, ionogramme sanguin, urée et créat, hémostase, troponine +/- NT proBNP Recherche d’une étiologie : dyskaliémie, souffrance myocardique, infection, médicaments
ECG Fax ECG et appel cardiologue de garde (11375) pour avis et éventuelle prise en charge en USIC. Selon avis et après confirmation du diagnostic par le cardiologue de garde, contacter une unité de rythmologie : APHP : Pitié, HEGP, Lariboisière, Saint Antoine, Hors APHP : Val de Grâce, clinique Bizet (16e), clinique Labrouste (15e), clinique de la Dhuys (Bagnolet), Centre cardiologique du nord (St Denis), Clinique des Peupliers (13e), Centre Evecquemont dans le 78 …) pour éventuelle prise en charge directe et pose de PM)
Imagerie : radio de thorax

 5) USR (avant passage en USIC ou vers une unité de rythmologie)

- Si signes de mauvaises tolérance (hypotension, collapsus, insuffisance cardiaque…) ou bradycardie < 40/min : objectif FC > 80/mn

  • ATROPINE : 0,5 à 1 mg IVD, renouvelable toutes les 3 à 5 minutes (max 3 mg). Contre indications : QT allongés (risque de torsade de pointe), allergie, glaucome par fermeture de l’angle, adénome de prostate
  • ISUPREL  : 5 ampoules dans 250 ml de G5, pochon à l’abri de la lumière (sinon vire au marron), si échec ou contre indications à l’Atropine. Alternative : seringue électrique 0,05 à 0,1 µg/kg/min IVCSE. Contre indications : surdosage en digitaliques, hypokaliémie

- Entrainement électrosystolique externe : si échec des autres traitements

 6) AUTRES TROUBLES DE CONDUCTION

Blocs sino auriculaires (BSA) :

- Ce sont des blocages de l’influx au niveau du nœud sinusal (3 types) :

  • BSA de type 1 : purement théorique, aucune anomalies sur ECG
  • BSA de type 2 : disparition intermittente des ondes P (risque de confusion avec une bradycardie sinusale)
  • BSA de type 3 : disparition constante des ondes P avec le plus souvent apparition d’un échappement jonctionnel.

BSA

- Traitement :
En cas de mauvaise tolérance clinique, l’administration d’ATROPINE est recommandée.
Un transfert rapide en USIC est nécessaire pour la mise en place d’un pace maker

Troubles de la conduction intraventriculaires :

- Blocs de branche

  • Ils sont liés à un retard ou un défaut de l’influx dans une des 2 branches du faisceau de His.
  • Bloc de branche droit (BBD) : aspect RsR’ en V1 et rS en V6

Bloc de branche droite

  • Bloc de branche gauche (BBG) : RsR’ ou R exclusif en V6 et rS en V1

Bloc Branche Gauche

  • Hémiblocs : atteinte d’une des 2 branches de subdivision (antérieure ou postérieure) de la branche gauche du faisceau de His

Hémiblocs

- Traitement : une simple surveillance est nécessaire pour un bloc de branche ou un hémibloc isolé.

Cas particulier : le bloc alternant

- Il s’agit de la succession d’un bloc de branche droit et d’un bloc de branche gauche en alternance.
- Ce type de trouble de conduction se voit dans les IDM aigus et présente un facteur de risque de passage en BAV de haut degré.
- Il nécessite la pose d’un entraînement électrosystolique externe préventif.

Bloc bifasciculaire ou trifasciculaire
- Le bloc bifasciculaire correspond à l’association d’un BBD + HBAG ou HBPG.
- Le bloc trifasciculaire correspond à l’association d’un BBD + BAV 1 + HBAG ou HBPG
- Il existe un risque important de passage en BAV complet et la CAT est la même en règle générale surtout si une syncope en est le mode de révélation (mise en place d’un pace maker)

 7) BIBLIOGRAPHIE

- Djiane P., Deharo JC., Blocs auriculoventriculaires. EMC Elvesier Masson 2008
- Brady W. The efficacy of atropine in the treatment of hemodynamically unstable bradycardia and atrioventricular block : prehospital and emergency department considerations. Resuscitation 41 (1999) 47-55
- Axel Ellrodt.Urgences médicales 5e édition.ESTEM
- Sodeck G.H. Compromising bradycardia : Management in the emergency department. Resuscitation (2007) 73, 96-102
- Sherbino J. Prehospital transcutaneous cardiac pacing for symptomatic bradycardia or bradyasystolic cardiac arrest : A systematic review. Resuscitation (2006) 70, 193-200
- Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy . European Society of Cardiology. 2007

 8) Nous vous conseillons de lire sur le site

- ECG facile : les troubles du rythme cardiaque

- ECG facile : les blocs de branche

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Cardiologie
Tout le site : Specialites / Cardiologie

Pour en savoir plus...

Tout le site : Specialites / ECG - Electrocardiographie

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