Campus numérique de médecine d'urgence

Drs Tiana Raoul, Fatya Assadi et Jean-Christophe Allo (SAU Hôtel Dieu)

vendredi 8 août 2003, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 I- Anatomie et physiopathologie

- Classification des entorses

  • entorse bénigne:simple élongation ligamentaire du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral
  • entorse moyenne : rupture partielle du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral
  • entorse grave : rupture complète du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral (+/- faisceaux moyen et postérieur)


 II- Entorse LLE

- Traumatisme en INVERSION forcée (varus équin / adduction / supination)
- Insuffisance des moyens de contrôle :

  • déficit proprioceptif
  • insuffisance des muscles fibulaires
  • possible hyperlaxité et/ou varus

- Epidémiologie

  • urgence traumatique la plus fréquente :
    • estimation à 6000 entorses par jour
    • coût évalué à plus de 150 000 euros par jour en direct seulement

- Diagnostic clinique

  • interrogatoire
    • ATCD du sujet : 1er épisode ? ATCD traumatiques de la cheville ++, sport, profession
    • circonstance de survenue du traumatisme : date, inversion forcée +++
    • violence du traumatisme
    • signes fonctionnels initiaux : douleur, impotence fonctionnelle, sensation de déboitement

- Examen clinique initial

  • inspection : œdème pré et sous malléolaire, ecchymose
  • palpation :
    • reliefs osseux : malléoles, 5e métatarsien, os naviculaire
    • trajets ligamentaires : 3 faisceaux du LLE = douleur exquise
    • tendons : fibulaires, calcanéen
  • testing cheville :
    • recherche d’un mouvement anormal en varus forcé
    • tiroir antérieur

  • signes de gravité :
    • craquement audible
    • hématome malléolaire en « œuf de pigeon » rapide ou ecchymose externe
    • impotence totale et immédiate
    • bâillement tibio-talien spontané

 !! Ne pas oublier l’examen vasculo-nerveux !!

- Imagerie

  • indications radiographie cheville = application des règles d’Ottawa
    • âge < 18ans ou > 55ans
    • impossibilité d’effectuer 4 pas immédiatement ou dans le service
    • douleur dans les 6 cm distaux d’une des malléoles
    • douleur à la base du 5e métacarpien
    • douleur sur l’os naviculaire


- Diagnostics différentiels

  • os : fracture bimalléolaire, fracture base M5, talus, os naviculaire, arrachement osseux
  • ligament : entorse sous talienne, Lisfranc, Chopart
  • tendon : rupture tendon d’Achille, luxation des muscles fibulaires
     !! Faire radiographie au moindre doute !!

- Traitement

  • protocole GREC (RICE en anglais)
    • glaçage immédiat
    • repos relatif
    • élévation
    • contention

- Traitement symptomatique

  • antalgiques
  • AINS
  • cannes anglaises
  • contentions de différents types
    • strapping
    • attelle semi-rigide (Aircast®) pendant 3 à 6 semaines


- Informations patient

  • autorisation d’appuyer en fonction de la douleur
  • surélévation de la jambe au repos
  • revoir MT entre J3 et J5 pour évaluer la gravité de l’entorse et adapter le traitement

- Evolutions

  • bilan clinique à J4
  • pas de diagnostic de gravité établi à J0 +++ (25% d’erreur de diagnostic)
  • cheville devient examinable à J4
  • classification et adaptation du traitement :

- Suites simples :

  • en 1 mois pour une entorse bénigne
  • en 3 mois pour une entorse grave

- Complications

  • complications aigues : lésions associées : osseuses et tendineuses, peau-pouls-nerfs
  • complications tardives
    • neuroaldodystrophie : fréquente, bénigne => évolution favorable sans séquelle
    • instabilité chronique de la cheville ++ = absence de cicatrisation ligamentaire, dans 10-30% des entorses grave
    • autres complications : MTEV, douleur résiduelle, arthrose tibio-tarsienne

- Conclusion

  • uniformisation des la prise en charge initiale au sein des SAU
  • formation adaptée des médecins
  • classification secondaire de la gravité (J4)
  • traitement approprié ++
  • équipe de masseur-kinésithérapeutes pour la réalisation d’une rééducation homogène +++

Pour en savoir plus...

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