Campus numérique de médecine d'urgence

jeudi 18 février 2010, par Dr Guillaume DER SAHAKIAN

- Dr Stéphanie André
- Dr Jamal Kansao
- Dr Jean-Christophe Allo
- Dr Franck Perruche
- Dr Youri Yordanov

 1) Messages importants :

Classification de Masters :

Traumatisme cervical :

- Tout traumatisme crânien est associé à un traumatisme du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire…
- Facteurs de risque de lésion cervicale associée :

  • Troubles de la conscience (G<15)
  • Déficit neurologique focal
  • Intoxication associée
  • Douleur du rachis cervical (douleur sur la ligne apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique)

- Rechercher une atteinte vasculaire (dissection carotidienne)
- Rechercher une atteinte médullaire : score ASIA (American spinal injury association)

Score ASIA : cliquer sur ce lien

ACSOS (Facteurs d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique) :

- Ils correspondent à des facteurs biologiques dont le déséquilibre aggrave le pronostic du traumatisé crânien. Il est donc nécessaire de les repérer et de les réguler.

Lésions traumatiques associées :

- Rechercher systématiquement d’autres lésions traumatologiques associées au traumatisme crânien. Penser à :

  • fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes)
  • fracture du plancher de l’orbite (trouble de l’occulomotricité)
  • fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale)
  • fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire)

- Rechercher toute lésion sous-claviculaire possiblement associée : lésions thoraco-abdominales, lésions segmentaires des membres.

TC chez la personne âgée :

- Toujours rechercher la cause du traumatisme qui peut être médicale et nécessité une prise en charge immédiate.
- Rechercher systématiquement les ATCD et les traitements pris habituellement (AVK , antiaggrégants plaquettaires)

 2) Physiopathologie :

- Le traumatisme crânien peut entraîner des lésions anatomiques primaires (hémorragies méningée, intracérébrale, hématomes sous dural, extra-dural). Ces lésions initiales entraînent à leur tour des désordres métaboliques et hémodynamiques (HIC et ACSOS) qui sont responsables de lésions cérébrales secondaires et d’une ischémie cérébrale, aggravant les lésions primaires.

- On ne dispose pas de la valeur de la PIC en pré-hospitalier, ni au SAU.
Par contre, il faut connaître l’équation :

  • PPC = PAM – PIC
  • La PPC (Pression de perfusion cérébrale) doit être > 70 mmHg pour permettre une perfusion cérébrale suffisante. Cette dernière dépend de 2 paramètres sur lesquels, on a une possibilité d’action :
  • La PIC (Pression intra-crânienne) augmente dans les situations d’hypoxie, hypercapnie, acidose, agitation, douleur, hyperthermie.
  • La PAM (Pression artérielle moyenne) diminue dans les situations d’hypovolémie, de sédation excessive...

- Donc pour maintenir une PPC suffisante il faut maintenir une PAM > 90mmHg et maintenir une PIC basse. Ceci ne peut être possible qu’en maîtrisant les ACSOS.

 3) Appel téléphonique :

- Réponse par le Sénior.
- Conseils appel du 15 (SAMU) pour prise en charge médicalisée.

 4) Tri IAO :

Dans tous les cas penser à la mise en place d’un collier cervical si nécessaire et si non mis en place par les secours primaires et dextro systématique.
- Niveau 1 : TC Masters 3 : box de déchocage.
- Niveau 2 : TC Masters 2 : box.
- Niveau 3 : TC Master 1 : box.

 5) Prise en charge :

- Collier cervical rigide : retrait après accord du médecin.

- Patient déshabillé +/- scopé.

- Dextro.

- Voie veineuse périphérique : Sérum physiologique 500 cc (pas de G5% ACSOS++).

- O2 pour sat>95%.

- VAT, si non à jour.
- Score de Glasgow, diamètre pupillaire, examen neurologique, penser ACSOS (Hypotension, hypertension, hyperthermie, hypoxémie, hyperglycémie).
- Appel du réanimateur si G<8, état de mal convulsif, signes de choc, détresse respiratoire.
- Questions :

  • Origine du traumatisme ? (Attention aux causes médicales ++)
  • Intoxication associée (alcool, drogues, CO…) ?
  • ATCD, prise de traitement (anticoagulants)
  • Hémophilie ? : appel du centre des hémophiles



- Classification selon échelle de Masters (cf Annexes)

- Eléments en faveurs d’un traumatisme du rachis cervical (Collier cervical rigide +++) :

  • douleur sur la ligne des apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique
  • Pouls carotidiens
  • Recherche d’une atteinte médullaire (score ASIA)



- Recherche de lésions traumatiques associées :

  • fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes)
  • fracture du plancher de l’orbite (trouble de l’occulomotricité)
  • fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale)
  • fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire)
  • Recherche de lésions sous-claviculaires : lésions thoraco-abdominales, lésions segmentaires des membres.



- Suturer toute plaie hémorragique.

- Penser au VAT++.

- ECG - Si personne agée ou traumatisme thoracique : recherche de troubles de la repolarisation (cause médicale, contusion myocardique ?)
- Prélèvements sanguins :

  • NFS
  • ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie
  • TP TCA +/- INR
  • GDS
  • dosage de toxique éventuel : alcoolémie, HbCO…



- Bilan éventuel de lésions associées :
troponine en cas de suspicion de contusion myocardique (clinique et/ou électrique) BHC, BU

- Demande bilan biologique (Recherche d’une déglobulisation, de troubles de l’hémostase).

- Recherche des ACSOS : anémie (Ht<30%), hyperglycémie, hypoxémie (<60mmHg), hypocapnie (<35mmHg), hypercapnie (>45mmHg).

- Recherche de lésions associées :
Contusion myocardique (troponine), contusion hépatique (BHC), contusion rénale (BU : recherche de sang)
- TDM cérébral sans injection
+/- massif facial
+/- rachis cervical

- BodyTDM si polytraumatisé

- Plus d’indication à RX crâne
Console Radio :8249
- Pas de TDM pour Masters 1
- D’emblée pour TC 3 et le plus souvent pour les Masters 2 (à discuter au cas par cas pour les intoxiqués et pour les plus de 65 ans :

  • Recherche d’un HSD, HED, hémorragie intra-cérébrale, hémorragie méningée (cf Image 3, 4 et 5).



  • Recherche embarrure, fractures du crâne, lésions faciales, lésions du rachis cervical…



- En cas d’anomalie Télétransmission des images en grande garde de neurochirurgie

- Bilan radiologique des lésions associées :

  • RX rachis cervical (F+P+bouche ouverte)
  • RX OPN
  • RX thorax, gril costal
  • Echographie abdominale, rénale
  • RX bassin, membres
Bilan radiologique orienté en fonction des éventuelles lésions associées :



  • Penser toujours au traumatisme du rachis cervical ++ (faire TDM rachis si TDM cérébral demandé)
- Surveillance scope en continu, PA toutes les 10mn +++

- Maîtrise des ACSOS :

  • Si PAM<90mmHg : Remplissage par sérum physiologique +/- drogues vaso-actives
  • Si T°>38°C : Perfalgan® : 1g toutes les 6 heures IV
  • Si dextro>12 mmol/l : Pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide en SC
  • Si sat<95% : Oxygénothérapie
  • Si anémie<8 g/dl (ou Ht<30%) : Transfusion de CG



- Si agitation ou crise convulsive post-TC : Rivotril® Ampoules de 1mg/1ml : 1 à 2mg IV en 3mn.

- Si Engagement cérébral : Mannitol® 20%.

- Si hémorragie méningée (cf CODU).

Maîtrise des ACSOS ++ (tableau 3) :

- Maintient d’une PAM>90mmHg :

  • remplissage +/- drogues vaso-actives



- Lutte contre hyperthermie :

  • Antipyrétiques IV



- Lutte contre hyperglycémie :

  • pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide



- Maintient d’une sat>95% :

  • Oxygénothérapie



- Lutte contre anémie :

  • Transfusion de CG si Hb<8 g/dl ou Ht<30%



Si agitation ou crise convulsive post-TC :

- Benzodiazépines IV : Rivotril® : 1 à 2mg IV en 3mn

Si signes d’engagement cérébral, en vue d’un geste neurochirurgical :

- Anti-oedémateux : Mannitol® 20% : 0,25 g/kg IVL en 20mn, à répéter toutes les 4 heures, si besoin, maximum 3 g/kg/24h

Si hémorragie méningée (cf CODU) :

- En cas de PAS>175 mmHg ou PAD>120 mmHg, seringue électrique de loxen 1 mg/h pour maintenir PAS=150 mmHg. ou PAM = 120mmHg

 6) Orientation à partir des Box :

- Passage en USR de tous les patients avec TC Masters 3 et de certains Masters 2 (polytrauma, convulsion, fracture basilaire, …) en attendant récupération du bilan, résultat du TDM cérébral et hospitalisation dans le service concerné.

- Passage en UO ou orientation à partir des box selon les cas pour le reste des patients.

 7) Orientation définitive :

- Admission en Réanimation : Tout TC associé à un choc, une détresse respiratoire, des troubles de la conscience nécessitant une IOT.

- Transfert en Neurochirurgie (grande garde de Neurochirurgie) :

  • Tout TC Masters 3, après télétransmission des images du TDM cérébral et accord du neurochirurgien de garde
  • Tout TC Masters 2 avec anomalies au TDM cérébral et avec un risque d’aggravation secondaire

- Transfert en Chirurgie maxillo-facial (hôpital Pitié-Salpétrière) :

  • Tout TC Masters 2, stable, sans lésions cérébrales au TDM, mais avec lésion du massif facial.

- Admission aux urgences, en UO :

  • Tout TC Masters 2, sans lésions cérébrales au TDM, avec un environnement médico-socio-culturel déficitaire, ne permettant pas de surveillance au domicile.

 7) Sortie :

- Tout TC Masters 2, sans lésion cérébrale au TDM au mieux après H+6h de surveillance avec un environnement médico-socio-culturel favorable, permettant une surveillance au domicile.

- Tout TC Masters 1 (sans indication à TDM cérébral)
La sortie se fera avec délivrance de la fiche de surveillance TC++ (existe en plusieurs langues). Si une suture a été réalisée, penser à l’ordonnance d’ablation des fils par une IDE, la fiche de surveillance des plaies suturées et le certificat de vaccination si VAT réalisée aux urgences.

 8) Bibliographie :

- Af Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury : randomised controlled trial. BMJ. 2006 ; 333 ;465-.
- ANAES, SFAR, SRLF : Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. 1998.
- SFAR : Conférence d’experts. Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-basilaire. 2003.
- Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. New England J of Medicine. 2000 Jul 13 ;343(2):94-9.
- Stiell IG et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005 Sep 28 ;294(12):1511-8.

 9) Annexes :

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Neurologie - HIC
Tout le site : Specialites / Neurologie

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