Campus numérique de médecine d'urgence

mercredi 2 mars 2011, par SAU Hôtel Dieu

Elsa Da Silva, Dr Juliette Deutsch

 Objectifs

Atteindre rapidement un seuil analgésique pour soulager, par la morphine IV, les douleurs médicales, chirurgicales ou traumatiques aigues par excès de nociception.

 Préalable

- Avoir une prescription datée et signée.
- Après échec d’un antalgique de palier I ou II ou d’emblée si EN (ou EVA)≥6
- Patient :

  • PAS > 100mmHg
  • EN ou EVA ≥ 6 ou EVS ≥ 2
  • FR > 10
  • Patient vigile

- Information du patient

  Produits, Matériels :

- Pose d’une voie d’abord
- Pour la préparation de la seringue de morphine :

  • Pompeuse
  • Seringue de 10ml
  • Compresses
  • Antiseptique
  • Ampoule de Morphine 10mg dans 1ml
  • Pipette de sérum physiologique 0.9% 10ml

- Ampoule de Naloxone à disposition
- Echelles d’évaluation EN, EVA, EVS
- Masque à O2 haute concentration à disposition
- Source à O2 à disposition

 Titration

Installation du malade en box de consultation
- Evaluer la douleur du patient et la noter
- Prise de la TA, de la FR et s’assurer de la vigilance du patient avant toute injection
- Préparation de la seringue de morphine : ramener 1 amp de 10mg de morphine dans 10ml de sérum physiologique pour obtenir une concentration de 1mg/1ml.
- Injection de 2mg (si poids < 60kg) et 3mg (si poids > 60kg) de morphine IVD toutes les 5min jusqu’à obtention d’un EN ou EVA ≤ 3 en répétant au même rythme les évaluations EN, FR et vigilance.
- Pas de dose maximale mais si EN toujours > 3 après 20mg de morphine, appel médecin pour réévaluation.
- Surveillance clinique du patient au cours de la titration :

  • Rester auprès du patient pendant toute la durée de la titration.
  • Surveillance EN (EVA), FR et vigilance toutes les 5min à l’aide des échelles de sédation et respiratoire.
Echelle de sédation
0Pas de sédation, patient bien éveillé
1 Patient Somnolent, mais stimulable verbalement
2 Patient somnolent mais stimulable tactilement
3 Patient non reveillable, comateux
Echelle Respiratoire
0Respiration régulière et FR>10
1 Ronflement et FR>10
2 Respiration irrégulière, obstruction, tirage
3 Pauses, apnées.

Signes de surdosage :

  • FR < 10
  • Score de sédation > 2

Conduite à tenir en cas de surdosage :

  • Stimuler le malade
  • Oxygène 15l/min au masque à haute concentration
  • Avertir le médecin senior
  • Préparer la seringue de Naloxone : Diluer 1 ampoule de 0.4mg dans 10ml de sérum physiologique =>Injecter sur prescription médicale 1ml toutes les 3min jusqu’à restauration d’une FR > 10

Après la titration de morphine :

  • Patient allongé sur un brancard avec ridelles pendant au moins 1/2h (prévenir le risque de chute).
  • Prescrire le traitement antalgique de relais
  • Réévaluer la patient 30min après le dernier bolus de morphine (EN, Vigilance, FR, TA).
  • Sortie du patient 1 heure après dernier bolus si hospitalisé dans un service et 2 heure après si retour à domicile.

- Contre indications :

  • Refus du patient

  Références :

  • Sédation et analgésie en structure d’urgence. Recommandations formalisées d’experts 2010 (SFAR/SFMU)
  • Circulaire DGS/DH/DAS n°99-84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aigue par des équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé.
  • Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004, articles R.4311.2 et R.4311.8, relatif à l’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière

Pour en savoir plus...

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