Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Perrine Ravasse, Dr Sandra Abergel, Dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin)

jeudi 21 février 2013, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 1) Messages importants

- Pathologie rare 0,5-1% de l’ensemble des AVC
- Sujets jeunes, légère prédominance féminine (contraception orale associée au tabagisme et post partum)
- Etiologies et facteurs de risque

  • causes générales : période postopératoire, grossesse et surtout post partum, contraception orale, affections hématologiques, troubles de l’hémostase congénitaux, infections (septicémie, endocardite), cancers, chimiothérapies, maladies inflammatoires
  • causes locorégionales : abcès intracérébral, empyème sous dural, méningite, traumatisme crânien, intervention neurochirurgicale, malformation vasculaire, cathétérisme jugulaire

 2) Clinique

- Présentation clinique trompeuse :

  • mode d’installation variable (possiblement subaigue sur plusieurs jours)
  • signes d’HTIC ou signes focaux ou les deux
  • céphalées = symptôme le plus fréquent (parfois crise comitiale partielle ou généralisée inaugurale)
  • Triade fortement évocatrice du diagnostic : Céphalée / Crise d’épilepsie / Déficit neurologique focal
  • 2 tableaux septiques sévères :
    • thrombophlébite du sinus caverneux (ophtalmoplégie douloureuse, chemosis, ptosis) à redouter en cas de staphylococcie maligne de la face.
    • syndrome de Lemière qui fait suite à une angine ou une pharyngite à Fusobactérium necrophorum => formation de thrombi septique dans les veines de voisinage avec extension loco-regionale et metastates septiques (notamment pulmonaires)

 3) Diagnostic

- Bilan bio standard + bilan inflammatoire

- D dimères : intérêt discuté. Etudes en faveur de l’utilisation des D Dimères dans le diagnostic de thrombophlébite cérébrale. Mais attention faux positifs et faux négatifs. Une bonne évaluation clinique semble avoir une valeur diagnostique supérieure.

- PL : LCR pleiocytose lymphocytaire modérée, asssociée à une discrète hyperprotéinorachie, mais la PL peut-être normale. En présence de signes neuro, faire réaliser une imagerie cérébrale

- TDM cérébral : normal dans 20% des cas. Un examen normal n’exclut pas le diagnostic !

- Angioscanner cérébral (au temps veineux) : hyperdensité spontanée du thrombus dans le sinus, « signe du delta vide » au niveau du sinus après injection de produit de contraste (signe indirect)

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TDM non injecté. Hyperdensite spontanée. Thrombophlebite du sinus longitudinal supérieur

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TDM injecté : signe du delta vide. Thrombophlebite du sinus longitudinal supérieur

- L’IRM cérébrale est l’examen de choix (associée à une angioIRM au temps veineux) : elle permet de visualiser :

  • le sinus thrombosé
  • le retentissement sur le parenchyme cérébral et les ventricules (hydrocéphalie)
  • l’étiologie :
    • tumeur cérébrale
    • méningite chronique
    • pathologie locorégionale
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Coupe sagittale d’un TDM cérébral sans injection : hyperdensité spontanée du sinus longitudinal supérieur

 4) Prise en charge thérapeutique

- Traitement specifique :

  • anticoagulation curative en urgence, même en présence d’une hémorragie initiale : HNF ou HBPM avec relai AVK
  • si hémorragie initiale (40%) faire imagerie de contrôle dans les premiers jours pour s’assurer de l’absence d’aggravation sous anticoagulation. INR = 2-3
  • traitement anticoagulant pour 9 à 12 mois.

- Traitement de la cause ++++ ATB si cause infectieuse locale

- Traitement symptomatique : antiépileptique si crise, antioedémateux si signe d’HTIC

Le pronostic est favorable dans la majorité des cas après mise en route du traitement anticoagulant

 5) References :

- Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux à la phase aigue. Degos V, Guidoux C. EMC- Anesthésie-Réanimation 2012

- D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis : a systematic review and a meta-analysis of the literature. Dentali F, Squizzato A, et al ; J Thromb Haemost. 2012

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Neurologie - HIC
Tout le site : Specialites / Neurologie

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