Campus numérique de médecine d'urgence

dimanche 29 janvier 2006, par Dr Delphine CANTIN, Dr Michel NAHON

La maladie thrombo-embolique est au 3e rang des maladies cardiovasculaires : 160 / 100 000 habitants. Le diagnostic n’est pas facile. La principale complication immédiate est l’embolie pulmonaire.

 TRI

Au moindre doute sur une embolie pulmonaire -> Niveau 1

Sinon -> Niveau 2

 DIAGNOSTIC

Les signes cliniques ne sont pas toujours présents :

-  Œdème unilatéral (spécifique). L’œdème massif avec cyanose et ischémie (phlegmatia cœrulea dolens) ou la douleur avec œdème blanc (phlegmatia alba dolens) sont rares.
-  Douleur spontanée ou à la mise sous tension de la veine : signe de Homans non spécifique (50%)
-  Induration fréquente (75%) mais non spécifique (50%)
-  Augmentation de la chaleur locale et erythème (inconstants)
-  Fébricule. Une fièvre élevée doit faire rechercher une autre cause.
-  EP mode de révélation de la TVP dans 10% des cas. La recherche des signes d’embolie pulmonaire est systématique (Cf.)
-  La thrombophlébite superficielle (cordon veineux induré et inflammé) sans varices ni étiologie evidente (traumatique, sur cathéter) est associée à une TVP dans 40% des cas. Une thrombophlébite superficielle sur le trajet saphène - fémorale commune est à risque de TVP.

 L’analyse des facteurs de risque

 Calcul du score de probabilité clinique

Le score Hamilton

Facteur prédictif Score
Immobilisation par plâtre de jambe
2
Néoplasie active dans les six derniers mois ou en cours
2
Forte suspiscion clinique par le médecin du service des urgences et absence de diagnostic alternatif
2
Alitement de plus de 3 jours ou chirurgie récente de moins de 4 semaines
1
Sexe masculin
1
Tuméfaction de plus de 3 cm du côté atteint (mesurée 10 cm sous la tubérosité tibiale)
1
Erythème
1

Un score < 3 donne une faible probabilité de TVP

Un score > ou = 3 est en faveur d’une probable TVP

- Importance of pretest probability score and D-dimer assay before sonography for lower limb deep venous thrombosis. Subramaniam RM. et coll. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jan ;186(1):206-12.

Le score de Wells modifié

Facteur prédictif Score
Néoplasie (traitement < 6 mois ou palliatif
1
Plâtre ou paralysie membre inférieur
1
Alitement de plus de 3 jours ou chirurgie majeure (sous AG ou ALR) récente de moins de 12 semaines
1
Induration sur le trajet d’une veine profonde
1
Oedème de toute une jambe
1
Tuméfaction de plus de 3 cm du côté atteint (mesurée 10 cm sous la tubérosité tibiale)
1
Oedème penant le godet du côté atteint
1
Circulation veineuse collatérale (non variqueuse)
1
ATCD de TVP documentée
1
Présence d’une alternative diagnostique
-2

Un score < 2 donne une faible probabilité de TVP

Un score > ou = 2 est en faveur d’une probable TVP

- Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. Wells PS. et coll. N Engl J Med. 2003 Sep 25 ;349(13):1227-35.

 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

- Erysipèle, cellulite, lymphangite, hématome, lymphœdème
- Varice
- Thrombophlébite septique
- Thrombophlébite superficielle
- Tendinite acchyléenne, arthrite, traumatisme, hématome
- Compression extrinsèque de la veine iliaque (tumeur, hématome, abcès)
- Œdème asymétrique (ins . cardiaque, hépatopathie, ins. rénale, syndrome néphrotique)

 BILAN PARACLINIQUE

Rechercher l’EP au moindre doute (Cf.)

Bilan non spécifique

- numération formule sanguine, plaquettes, ionogramme, bilan de coagulation, CRP.

Dosage des D-Dimères

Ne pas confondre les D-Dimères, produits de dégradation du fibrinogène avec le PDF produit de dégradation de la fibrine.

- Une valeur < 500 mcg/L exclue le diagnostic de TVP.
- Par contre la spécificité est faible, < 50% (élevés dans de nombreuses situations : âge avancé, sepsis, insuffisance rénale, cardiaque et hépatique, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, blessures graves, grosses interventions chirurgicales, cancer de la prostate avant et après intervention et l’IDM …)

ECG

- Réalisé systématiquement à la recherche de signes d’EP.

Radio de Thorax F+P

- Réalisé systématiquement à la recherche de signes d’EP.

Gaz du sang

- Réalisé systématiquement en cas de suspiscion de TVP proximale

Echo-doppler veineux

- Echo-Doppler des veines iliaques et des membres inférieurs.
- Dans les 4 h en cas de CI aux anticoagulants, sinon le traitement anticoagulant est mis en route avant l’examen qui doit être réalisé dans les 24 h.
- La présence d’une TVP proximale permet d’affirmer le diagnostic.

Phlébographie

- En général inutile lorsque l’écho-doppler et le scanner sont réalisables

 DIAGNOSTIC POSITIF

 TRAITEMENT

Le risque de récidive à court terme, souvent grave est très élevé en l’absence de traitement efficace (50%).

Héparinothérapie

- Héparine non fractionnée (HNF) : bolus 70UI/kg puis 500UI/kg/24H IVSE à adapter en fonction du TCA (1,5 à 3x le témoin). Penser au dosage des plaquettes à J0 puis à J5 puis deux fois par semaine.

ou

- Héparine de bas Poids Moléculaire (HBPM) : Enoxaparine ou Dalteparine 200UaXa/Kg/jour SC en l’absence de contre indications : grossesse, insuffisance rénale sévère, obésité, sujets agés. Ne nécessite pas de dosage biologique sauf chez les patients âgés et insuffisants rénaux : l’activité anti-Xa souhaitée est entre 0,5 et 1 U/mL. Le contrôle des plaquettes est réalisé 2 fois par semaine à la recherche d’une thrombopénie induite.

- Relais AVK entre J1 et J3 : chevaucher AVK et HNF ou HBPM pendant 5 jours et arrêt Héparine quand INR stable pendant 2 jours consécutifs.

Les AVK seront poursuivis en fonction du risque :

  • risque faible : 3 à 6 mois
  • risque intermédiaire : 6 mois
  • risque élevé : 1 an et plus

- Prévoir bilan thrombose (+++), de préférence avant traitement par héparine.

- Prévoir éventuelle CST pneumo ou cardio(CD poste 8210).

Thrombolyse

Elle sera toujours réalisée en milieu de réanimation.

- réservée à la phlegmatia cœrulea dolens et lors de l’extension du thrombus à la veine cave.

Chirurgie

- Le filtre cave est réservé aux récidives sous traitement anti-coagulant ou en cas de CI de ceux ci.

Contention

L’utilisation d’une compression élastique avec une pression de 30 à 40 mmHg à la cheville est recommandée durant 2 ans après l’épisode de TVP.

 CRITERES DE NON ADMISSION

Si la sortie est évoquée, un doppler des membres inférieurs est prévu à J+10.

 CRITERES D’ADMISSION EN USR

Avis réanimateur pneumologue (bip 1118) au moindre doute d’EP et en cas d’aide pour :
- décision d’hospitalisation en salle ou en USR
- choix du traitement

 CRITERES D’ADMISSION EN REA

(après appel du réa au bip 1118)

En présence d’embolie pulmonaire grave et en cas d’indication de thrombolyse.

 Références

- Importance of pretest probability score and D-dimer assay before sonography for lower limb deep venous thrombosis. Subramaniam RM. et coll. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jan ;186(1):206-12.
- Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. (Article in French)
Achkar A. et coll. Rev Mal Respir. 2005 Jul 27 ;

- Bed rest or ambulation in the initial treatment of patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism : findings from the RIETE registry. Trujillo-Santos J. et coll. Chest. 2005 May ;127(5):1631-6.
- 3rd update workshop of the SPLF (Article in French) Lorut C. et coll. Rev Mal Respir. 2005 Feb ;22(1 Pt 1):169-73.
- Epidemiology of acute deep vein thrombosis. Bulger CM. et coll. Tech Vasc Interv Radiol. 2004 Jun ;7(2):50-4.
- Current DVT imaging. Katz DS. et coll. Tech Vasc Interv Radiol. 2004 Jun ;7(2):55-62.
- Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. Wells PS. et coll. N Engl J Med. 2003 Sep 25 ;349(13):1227-35.
- The evolution and impact of the American College of Chest Physicians consensus statement on antithrombotic therapy. Tapson VF.Clin Chest Med. 2003 Mar ;24(1):139-51
- Medical literature and vena cava filters : so far so weak. Girard P. et coll. Chest. 2002 Sep ;122(3):963-7.
- Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence : the longitudinal investigation of thromboembolism etiology. Tsai AW. et coll. Arch Intern Med. 2002 May 27 ;162(10):1182-9.
- Plasma D-dimers in the diagnosis of venous thromboembolism. Kelly J. et coll. Arch Intern Med. 2002 Apr 8 ;162(7):747-56.
- Prevention of venous thromboembolism : recommendations based on the International Consensus and the American College of Chest Physicians Sixth Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Haas S. Clin Appl Thromb Hemost. 2001 Jul ;7(3):171-7.
- Management of suspected deep venous thrombosis in outpatients by using clinical assessment and D-dimer testing. Kearon C. et coll. Ann Intern Med. 2001 Jul 17 ;135(2):108-11.
- A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism : examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, and dosing frequency. Dolovich LR. et coll. Arch Intern Med. 2000 Jan 24 ;160(2):181-8.
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- Applying risk assessment models in general surgery : effective risk stratification. Samama MM. Blood Coagul Fibrinolysis. 1999 Aug ;10 Suppl 2:S79-84.
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- A novel and rapid whole-blood assay for D-dimer in patients with clinically suspected deep vein thrombosis. Wells PS. et coll. Circulation. 1995 Apr 15 ;91(8):2184-7.
- Plasma measurement of D-dimer as diagnostic aid in suspected venous thromboembolism : an overview. Bounameaux H. et coll. Thromb Haemost. 1994 Jan ;71(1):1-6.
- Acquired risk factors for deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. Cogo A. et coll. Arch Intern Med. 1994 Jan 24 ;154(2):164-8.
- A comparison of real-time compression ultrasonography with impedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. Heijboer H. et coll. N Engl J Med. 1993 Nov 4 ;329(19):1365-9.
- Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous intravenous heparin in the treatment of proximal-vein thrombosis. Hull RD. et coll. N Engl J Med. 1992 Apr 9 ;326(15):975-82.

 Références embolie pulmonaire

- Cliquez sur ce lien


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