Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Laurent Fogel (SAU Cochin), Dr Pierre Taboulet (SAU Saint Louis) et Dr JC Allo (SAU Cochin)

jeudi 20 octobre 2011, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 1 - MESSAGES IMPORTANTS :

- Récupérer ECG antérieurs
- Penser à l’embolie pulmonaire et au SCA
- Rechercher la cause et apprécier le retentissement de la tachycardie
- La fibrillation ventriculaire et la tachycardie ventriculaire mal tolérées doivent être choquées sans délai.
- Interprétation de l’ECG :

  • Régularité : oui/non
  • QRS : fins/larges
  • Ondes P : oui/non

 2 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

- réponse par l’interne ou le sénior
- conseillez l’appel au 15 pour nécessité ou non d’un transport médicalisé

 3 - TRI I.A.O. :

- Niveau 1 ou 2 en fonction des constantes vitales avec installation au déchoc en règle pour surveillance scopique et réalisation d’un ECG immédiat

 4- PRISE EN CHARGE IDE/MEDECIN

IDE INTERNE / SENIOR
Patient demi- assis, prise des constantes, scope, oxygénothérapie si SaO2 < 95%
Pose d’une voie veineuse périphérique (cathlon vert ou gris), ECG, préparer le défibrillateur
Rechercher des signes de gravités :
FR > 30, hypoTA avec PAM < 65mmHg, marbrures, sueurs, agitation, obnubilation, déficit neurologique lié au bas-débit, douleur angineuse.
Si troubles de la conscience, choc
appel du réanimateur
Rechercher des signes d’insuffisance cardiaque ou de souffrance coronarienne
ECG Définir le type de tachycardie : aspect du QRS (fin ou large), régularité (oui/non), et la présence d’onde P ou non.
NFS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie, TP, TCA, INR si anticoagulants,
+/- troponine, BNP, CPK, LDH, ASAT, ALAT, TSH, digoxinémie, D-dimères, GDS
Rechercher une anémie, une dyskaliémie, une hypocalcémie, une souffrance coronaire, une dysthyroidie, un sous dosage en digitaliques.
Rechercher un effet shunt

 5 - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

La distinction aberration (TSV) vs QRS ectopiques (TV) repose sur différents critères qui peuvent aider le praticien à différencier une TV (qui est à QRS large par définition) d’une TSV à QRS large (par bloc de branche ou WPW associé) :
- Signe de l’oreille de lapin

- Indice de Pava : QRS en DII :

  • en cas de TV, la dépolarisation ventriculaire initiale est lente et on observe un retard important à l’inscription de l’onde R ou Q > 40 ms en DII
  • en cas de TSV, une branche du faisceau de His est utilisée pour l’activation des ventricules, alors le temps d’inscription de l’onde Q ou R est rapide < 50 ms

40 ms = 1 petit carreau

- Indice de Vereckei : vi/vt

  • si une branche de faisceau de His est utilisée pour l’activation des ventricules, alors la vitesse de dépolarisation initiale vi (40 ms) est > à la vitesse de dépolarisation terminale vt (40 ms) et inversement

- en faveur d’une TV savoir repérer les QRS résultant d’une capture sinusale et ceux résultant d’une fusion

  • —> capture sinusale : reprise par le nœud sinusal de la commande du rythme
  • (*) complexe de fusion : activation simultanée d’une région du myocarde par plusieurs influx, qui donne lieu à des auriculogrammes ou ventriculogrammes hybrides appelés complexe de fusion

- dans la TV comme dans la TSV à QRS large, il est possible de définir un aspect de retard droit et de retard gauche

 6 - TACHYCARDIE SUPRA-VENTRICULAIRE :

- TSV régulière :

  • tachycardie sinusale : ondes P

  • flutter : ondes F

    • TJ à QRS larges : TJ avec BBG

A noter onde S : v(i) rapide, v(t) lente

  • Tachycardie atriale : ondes P’

- TSV irrégulière :

  • ACFA : absence d’ondes P
    • QRS fins :

    • QRS larges :

TAC/FA associé à un bloc de branche gauche (tachycardie pseudo-régulière) :

TAC/FA associé à un bloc de branche droit (tachycardie pseudo-régulière) :

  • cas particulier : le fibrillo-flutter :
    • terme parfois utilisé pour désigner une fibrillation auriculaire dont l’amplitude, la relative régularité et la basse fréquence des ondulations rapprochent du flutter auriculaire. Néanmoins, les ondes f sont légèrement irrégulières et plutôt à polarité positive en dérivations DII-III-VF (contrairement au flutter auriculaire commun). Cet aspect est en faveur d’une FA plutôt récente

- En résumé :

 7-TACHYCARDIE VENTRICULAIRES :

- Tachycardie Ventriculaire Régulière

  • TV
    • TV avec retard droit (oreilles de lapin)

    • TV avec retard gauche – descente crochetée

    • TV fasciculaire : elles surviennent plutôt chez l’adulte jeune sans cardiopathie sous-jacente avec une prédominance masculine. Elles sont dites bénignes (« tachycardie ventriculaire idiopathique » ou « Bouveret ventriculaire » ou « tachycardie de Belhassen ») car n’évoluent pas vers une arythmie ventriculaire

- Tachycardie Ventriculaire Irrégulière :

  • FV
    • RS puis passage en FV

    • TV large vers FV

 8- ANOMALIES ECG DEVANT FAIRE SUSPECTER L’APPARITION D’UN TROUBLE DU RYTHME VENTRICULAIRE

- Syndrome de Brugada

  • Syndrome qui associe un aspect particulier de sus-décalage du segment ST dans les dérivations droites (V1 à V3) à des troubles du rythme ventriculaire sévères en rapport avec des anomalies génétiques de constitution des canaux sodiques. Il en existe 3 types. L’âge moyen du diagnostic est typiquement 40 ans avec un ratio homme/femme de 10/1. La prévalence est voisine de 1‰, plus fréquente en Asie. Les symptômes surviennent le plus souvent au repos ou la nuit. Il existe un risque élevé de mort subite, souvent inaugurale, notamment chez le sportif. D’où l’importance de les dépister.

- allongement du QT

  • définition d’un allongement du QT
    • QTc > 440 ms chez l’homme
    • QTc > 460 ms chez la femme
  • l’intervalle QT se raccourcit avec la FC
    • Formule de Bazett : QT corrigé = QT mesuré (ms)/ √RR (sec)
  • Exemple : syndrome du QT long congénital type I (QT long associé à une onde T à base élargie)

- hyperkaliémie : voir Codu Hyperkaliémie

- hypokaliémie : voir Codu hypokaliémie de l’adulte

  • l’association d’une bradycardie à une hypokaliémie expose à des torsades de pointes
  • l’hypokaliémie potentialise la toxicité des digitaliques

- hypercalcémie : voir Codu hypercalcémie

  • 1er aspect : QT court en cupule

  • 2e aspect : QT court convexe

- Intoxication aux anti-dépresseurs tricycliques :

  • à dose toxique tachycardie et élargissement des QRS non spécifique d’un bloc de branche. Les QRS parfois très larges et bizarres traduisent un bloc intraventriculaire dangereux au-delà de 0.12 sec. La repolarisation évoque parfois un syndrome de Brugada

- Intoxication à la digoxine : ESV multiples, bidirectionnelles

- Intoxication à la cocaïne :

 9 – TRAITEMENT :

- Un CEE (200J) est indiqué en urgence sans attendre cardiologue ni réanimateur :

  • en cas de tachycardie ou tachyarythmie très rapide avec inconscience, collapsus ou arrêt circulatoire.
  • en massant et oxygénant avec le BAVU en attendant de charger le défibrillateur.

- Tachycardie sinusale :

  • Ralentie par la Striadyne et non réduite comme la TJ.

- Flutter :

  • Le traitement est similaire à celui d’une FA (cf. Fibrillation auriculaire, Cardioversion). Néanmoins, une réduction par stimulation auriculaire trans-œsophagienne ou endocavitaire est envisageable. Si un choc électrique est décidé, l’énergie nécessaire est moindre (voisine de 50 Joules). Le traitement radical repose sur une technique ablative par radiofréquence.

- Fibrillo-flutter :

  • Son traitement est celui d’une FA.

- Tachycardie jonctionnelle : voir Codu Tachycardie jonctionnelle

- Tachycardie atriale :

  • selon contexte, avis cardio

- ACFA :

  • Anticoagulation efficace :
    • Lovenox 100UI/kg x 2/j SC en l’absence de CI : Cl creat < 30ml/min, poids < 40kg, ATCD TIH
    • Héparine sodique : bolus de 50UI/kg IVD puis 20UI/kg/h en IVSE.
  • Ralentir en cas d’ACFA rapide mal tolérée :
    • Digoxine : 1 à 2 ampoules IVL, en l’absence de CI : hypoK, hyperCa, rétrécissement aortique, BAV 3 non appareillé, syndrome de WPW, hyperexcitabilité ventriculaire.
  • Cardioversion en cas de FA récente (< 48h) avec hémodynamique stable :
    • antiarythmique de classe I : flécaïnide ou propafénone (flécaïnide : PO 2-300 mg en dose unique ou IV 1,5-3 mg/kg en 10-20 min et propafénone : PO 600 mg en dose unique ou IV 1,5-2 mg/kg en 10-20 min)
    • antiarythmique de classe III : amiodarone i.v. (amiodarone : IV 5-7 mg/kg en 30-60 min ou PO 30 mg/kg en dose unique)
    • NB : la flécaïnide est recommandée sur coeur sain et agit rapidement (> 50% cardioversion en 20-60 min). L’amiodarone est recommandée sur coeur sain ou pathologique et agit lentement (> 50% cardioversion en 7 h). La rapidité de la voie IV ou PO sont similaires.

- Tachycardie Ventriculaire bien tolérée :

  • Cordarone : 2 ampoules IVSE sur 30 minutes

- Tachycardie Ventriculaire Fasciculaire :

  • le vérapamil est l’inhibiteur calcique de choix car les autres traitements sont souvent inefficaces. Il provoque un ralentissement lent et progressif de la fréquence puis son interruption. Le traitement préventif repose sur le flécaïnide. L’ablation par radiofréquence est le traitement radical actuel des tachycardies symptomatiques ou rebelles.

- Torsade de pointe : voir Codu torsade de pointe

- TV mal tolérée et Fibrillation Ventriculaire :

  • CEE à 200 joules à renouveller
  • Adrénaline : 1mg IVD toutes les 3 minutes
  • Cordarone : 2 ampoules IVD flash après le 3e CEE, +/- 1 ampoule renouvelable si inefficacité

- Syndrome de Brugada :

  • prendre l’avis du cardiologue

- Hyperkaliémie :

- Hypokaliémie :

- Hypercalcémie :

- Anti-dépresseurs tricycliques :

  • l’effet stabilisant de membrane observé à dose toxique est partiellement réversible sous l’action des sels de sodium alcalins molaires, lesquels sont indiqués dès que la durée des QRS atteint 0,12 sec (bicarbonates 84‰ IV : 1–2 ml/kg en bolus, renouvelable).

- Digoxine :

  • en cas de bradycardie, le premier temps du traitement repose sur l’atropine. Un traitement prophylactique des arythmies sévères par anticorps anti-digitaliques (Digidot® à demie dose) est justifié en cas de facteurs de mauvais pronostic. Le traitement curatif d’un bloc AV de haut degré, d’une TV, d’une FV et/ou asystole repose lui aussi sur les anticorps anti-digitaliques (Digidot® pleine dose)

- Cocaïne :

  • les bêtabloquants sont contre-indiqués dans le traitement d’un syndrome coronarien aigu induit par la cocaïne car ils peuvent majorer le vasospasme et l’hypertension systémique. Le traitement initial repose sur l’oxygène, les benzodiazépines, les dérivés nitrés, l’aspirine et éventuellement un inhibiteur calcique (vérapamil ou Isoptine). Une angiographie coronaire est parfois nécessaire

 11 - ORIENTATION :

- Réanimation :

  • tachycardie associée à un choc, une détresse respiratoire, un coma.

- USIC :

  • toute tachycardie sans signe de gravité nécessitant une réanimation mais nécessitant une surveillance scopée

- Cardiologie :

  • toute tachycardie réduite ou ralentie au SAU nécessitant un bilan étiologique.

- Sortie :

  • Patient présentant une tachycardie jonctionnelle ancienne connue réduite au déchocage, après 2 heures de surveillance en UO.
  • AC/FA bien tolérée dans certains cas en accord avec le cardiologue

 13 - Nous vous conseillons de lire sur le site

- ECG facile : les troubles du rythme cardiaque

- ECG facile : les blocs de branche

- ECG facile : infarctus du myocarde

 14 – BIBLIOGRAPHIE :

- Site : e-cardiogram.com http://www.e-cardiogram.com
- Site Urgences on line : http://www.urgences-serveur.fr/ECG-facile-les-troubles-du-rythme,1064.html
- Mariott’s Practical electrocardigraphy. Tenth edition. Galen S. Wagner, Henry J.L. Marriott. Ed. Lippincott Williams and Wilkins.
- Protocoles de prise en charge et traitement des urgences. Société Francophone des Urgences Médicales. Editions ARNETTE. Mise à jour 1998.
- Pava LF et al ;. R wave peak time at DII, Heart Rhythm 2010
- Moss AJ. Long QT syndrome. Review. JAMA. 2003 ; 289(16) : 2041-4.
- L’ECG de A à Z. P. Taboulet. Ed Maloine 2010 :

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Cardiologie
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