Campus numérique de médecine d'urgence

jeudi 22 février 2007, par Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Stéphanie André, Laetitia Le Saché

 MESSAGES IMPORTANTS

- Récupérer ECG antérieurs
- Apprécier le retentissement de la tachycardie
- Contrôler après réduction qu’il ne s’agit pas d’un syndrome de WPW

 1- RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES

- Tachycardie atrioventriculaire par réentrée intranodale : circuit de réentrée dans le nœud atrioventriculaire (NAV)

Circuit de réentrée dans le NAV  :
- Voie Alpha : voie de conduction rapide, période réfractaire longue
- Voie Béta : voie de conduction lente, période réfractaire courte

A- Conduction normale par laquelle l’influx vient de l’oreillette et se sépare dans les 2 voies pour parvenir au ventricule.
Comme la voie Béta est la plus rapide, elle transporte le signal vers le ventricule avant la voie Alpha.

B- Circuit de réentrée, créé par une extrasystole auriculaire (PAC). L’extrasystole trouve la voie Béta en période réfractaire et donc l’influx emprunte la voie Alpha. Comme la voie Alpha est plus lente, le temps que l’influx arrive au ventricule, la voie Béta n’est plus en période réfractaire ; le signal est donc conduit de façon antérograde vers le ventricule par la voie Alpha et de façon rétrograde par la voie Béta. En arrivant à l’oreillette, la voie Alpha est à nouveau prête à la conduction (période réfractaire courte) ; le signal redescend donc vers le ventricule par la voie Alpha et la boucle est bouclée.

Les différentes types de tachycardies à QRS fins : algorithme décisionnel

AVNRT= Tachycardie atrioventriculaire avec réentrée intranodale
AVRT= Tachycardie atrioventriculaire réciproque orthodromique ou Wolf Parkinson White
TJRP= Tachycardie jonctionnelle permanente réciproque.

(d’après Circulation, 2003)

- Les tachycardies considérées comme ayant un RP court ont leur onde P (quand elle est visible) dans le segment ST. Donc leur onde P est plus proche du QRS précédent que du QRS suivant. Elles ont donc un intervalle RP plus court que l’intervalle PR.

 2 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

- réponse par l’interne ou le sénior
- conseillez l’appel au 15 pour nécessité ou non d’une prise en charge à domicile (rarement suivie d’un transport médicalisé)

 3 - TRI I.A.O. :

- > Niveau 1 : tachycardie régulière avec signes de mauvaise tolérance
- > Niveau 2 : tous les autres cas avec réalisation immédiate d’un ECG au déchocage

ECG tachycardie supraventriculaire type Bouveret

Tachycardie atrioventriculaire par réentrée intranodale.
A noter, les complexes QRS fins, réguliers, rapides, la pseudo onde S en D2, D3 et aVF et la petite pseudo onde R’ en V1.
Cardiol Clinics, 2006

 4 - DANS LE BOX :

box de déchocage

IDE INTERNE / SENIOR
Mise en condition
- Pose d’une voie veineuse périphérique : Sérum Physiologique 0,9 % (cathlon vert ou gris)
- prise des constantes, scope, s’assurer de la disponibilité du défibrillateur
Rechercher des signes de gravité :
- Si troubles de la conscience, signes de choc : appel du réanimateur
- Rechercher des signes d’insuffisance cardiaque ou de souffrance coronarienne
ECG Définir le type de tachycardie : tachycardie régulière, non sinusale, à QRS fins (attention à l’association d’un BBG).
- Faxer l’ECG au 13141 pour discussion avec le cardiologue.
Bilan biologique :
- NFS
- ionogramme sanguin
- calcémie
- TP TCA
- troponine (cycle) en cas de signe clinique ou électrique de souffrance myocardique
Prescription des examens complémentaires
Traitement : A réaliser sous surveillance ECG et scope en continu +++
- Préparer une ampoule d’Atropine 1mg, non diluée (en cas d’apparition d’un bloc sinusal prolongé après l’injection de striadyne)
- Préparer une ampoule de Striadyne (Ampoule de 20 mg) : une demi ampoule, soit 10mg, non diluée, à passer en IVD le plus rapidement possible.
Si inefficace, injection d’une nouvelle demi ampoule de Striadyne
- En deuxième intention, Tildiem (Ampoule de 25mg) : 0,25 mg/kg, non dilué, en IVD sur 2 mn
Réduction de la tachycardie :
- CEE si choc cardiogénique
- Tentative de réduction par manœuvres vagales :
Compression sino-carotidienne (CI si sténose carotidienne), manœuvre de Vasalva, provocation du réflexe nauséeux
- Si inefficace, traitement anti-arythmique :

  • En première intention, Striadyne (Adénosine), 10mg IVD à renouveler une fois en l’absence de CI : asthme, TA, TV, allergie
  • En deuxième intention, Tildiem (ICC), 0,25 mg/kg en 2 mn ou Isoptine 1 ampoule de 5mg en 3 minutes et ce en l’absence de CI : PA systolique <110, choc, IVG, BAV 2éme et 3e degré non appareillés, FA, flutter, allergie

 5 - USR

toute tachycardie supra-ventriculaire ralentie par traitement au Déchoc
Surveillance afin de s’assurer de l’absence de récidive (2 h) et de l’absence d’anomalie du bilan biologique

 6 - AUTRES UNITES D’HOSPITALISATION :

Réanimation :

- Tachycardie associée à un choc, une détresse respiratoire, des troubles de la conscience

USIC :

- Toute tachycardie s’accompagnant d’une souffrance myocardique ou d’une insuffisance cardiaque
- Toute tachycardie non réduite ou récidivante après réduction
- Premier épisode de tachycardie supraventriculaire réduite, à discuter avec le cardiologue

 7 - SORTIE :

Patient présentant une tachycardie supraventriculaire ancienne connue réduite au déchocage, après vérification de l’absence de trouble métabolique et après une surveillance de 2h en USR

 8 - BIBLIOGRAPHIE :

- ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with supraventricular arrhythmias. Circulation. 2003 ;108:1871-1909
- Delacrétaz E. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 2006 ;354:1039-1051
- Richmond HCT, Taylor L, Monroe MH, Littmann L. A new algorithm for the initial evaluation and management of supraventricular tachycardia. Am J Emerg Med. 2005 Dec:402-406
- Holdgate A, Foo A. Adenosine versus intravenous calcium channel antagonists for the treatment of supraventricular tachycardia in adults. The Cochrane Library. 2006, Issue 4
- Luber S, Brady WJ, Joyce T, Perron AD. Paroxysmal supraventricular tachycardia : outcome after ED care. Am J Emerg Med. 2001 Jan ;19:40-42
- Stahmer SA, Cowan R. Tachydysarthymias. Emerg Med Clin N Am. 2005 Aug:11-40
- Kumar UN, Rao RK, Scheinman MM. The 12-Lead electrocardiogram in supraventricular tachycardia. Cardiol Clinics. 2006 April:427-437

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