Campus numérique de médecine d'urgence

vendredi 29 août 2014, par UMCA / UHTCD CHU Rennes

Auteurs : Dr Sandra ABERGEL 1, Dr Isabelle COUDERT 2, Pr Hervé LE BRETON 3, Pr Philippe SEGUIN 1

1 : Service des Urgences médico-chirurgicales adultes, CHU RENNES
2 : SAMU 35, CHU RENNES
3 : Service de Cardiologie et maladies vasculaires, CHU RENNES

 Douleur thoracique évocatrice d’un SCA :

A l’IAO :

- ECG 18 dérivations +++ dans les 10 min suivant l’arrivée du patient. Nom du patient, date et heure ++
- Lecture immédiate par un médecin sénior et interprétation à noter dans le dossier médical
- Interrogatoire à la recherche des principaux facteurs de risques cardio-vasculaires, heure début de la douleur ++, examen clinique.
- Eliminer/ évoquer diagnostics différentiels : dissection aortique, péricardite, embolie pulmonaire, atteinte pleuro-pulmonaire

Mise en condition du patient : Module long si SCA ST- et déchocage médical si SCA ST+ :

- Patient allongé au calme, Monitorage : FC, PA, Sa02, ECG
- Pose VVP, Sérum physiologique (si pas de signe d’insuffisance cardiaque), Glucosé 5% si signes d’insuffisance cardiaque.

  • Privilégier voie d’abord membre supérieur droit, car coronarographie le plus souvent par voie radiale gauche.

- Oxygénothérapie si SaO2 < 95%, dyspnée, ou signes d’insuffisance ventriculaire gauche.
- Analgésie : Paracétamol 1g IVL +/- Titration morphinique IV selon intensité douloureuse +/- anxiolyse
- Prélèvement biologique : NFS, PLQ, ionogramme sanguin urée, créatinémie, glycémie, TP-TCA-INR, troponine (GDS si désaturation)

Faxer ECG : 82545

Appel sénior cardio 89626 si SCA ST+ (interne si SCA ST-)

 SCA ST+ (ou BBG récent) :

- 3 options de prise en charge :

  • Angioplastie transluminale
  • Fibrinolyse
  • Traitement médical sans reperfusion

- Discuter la décision de revascularisation par ATL vs thrombolyse avec le cardiologue sénior : Angioplastie primaire privilégiée qque soit le délai au SAU ++++

- Noter la décision de prise en charge dans le dossier : angioplastie primaire, fibrinolyse, traitement médical sans reperfusion

- Noter traitements administrés (avec doses précises) et heures d’administration. .

- Fiche ORBI à remplir (à remettre en salle de coronarographie)

Angioplastie transluminale :

Age < 75 ans, poids > 60 kg et en l’absence de risque hémorragique élevéAge > 75 ans, poids < 60 kg ou CI Efient
Prémédication par :
-  Aspégic 250-500 mg IV
-  Efient 60 mg : 6 cp de 10 mg PO en l’absence de risque hémorragique élevé
-  Héparine non fractionnée 60 UI/kg en IVD
Prémédication par :
-  Aspégic 250-500 mg IV
-  Plavix 300 mg PO
-  Héparine non fractionnée 60 UI/kg en IVD

Contre-indications Efient :

- Absolues :

  • Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients
  • Saignement pathologique avéré
  • ATCD AVC ou AIT
  • Insuffisance hépatique sévère (classe C Child-Pugh)

Chez les patients à risque accru de saignement, l’administration de prasugrel ne doit être envisagée que si les bénéfices en terme de prévention des évènements ischémiques sont jugés supérieurs au risque de saignements graves.

Facteurs de haut risque hémorragique pouvant être limitative en fonction du contexte clinique :
Poids < 60 kg
Age > 75 ans
ATCD AVC hémorragique ou ischémique
ATCD lésion du SNC
TC récent
Altération de la fonction hépatique
Ulcère gastro-duodénal évolutif
Varices oesophagiennes connues
Intervention chirurgicale récente
Traitement par anticoagulants, AINS
Insuffisance rénale sévère
Affection évolutive ou récente, ayant été responsable d’un saignement, ou associé à un risque hémorragique
Si patient sous aspirine au long cours => Dose de charge d’aspirine systématique
Si patient sous Plavix au long cours => Dose de charge de 300 mg de Plavix et CI relative Efient
Si patient sous AVK au long cours => CI Effient ++ => Administrer Plavix 300 mg => Pas d’HNF : attendre le résultat de l’INR et la décision du cardiologue concernant l’anticoagulation.
TRANSPORT SCOPE et MEDICALISE EN SALLE DE CORONAROGRAPHIE

Fibrinolyse :

Jamais sans concertation avec les cardiologues
N’a pas sa place sauf situation exceptionnelle dans la prise en charge des SCA ST+ dans le service des urgences du CHU.

Prise en charge médicale sans reperfusion :


- Aspegic 250-500 mg IV (Dose de charge même si traitement au long cours)
- Plavix

  • si < 75 ans => 300 mg PO
  • si > 75 ans => 75 mg PO

- Arixtra 2,5 mg en SC

 SCA ST+ (= non ST+)

- Score GRACE (mortalité SCA ST-)
- Score CRUSADE (prédictif du risque de saignement majeur intra-hospitalier chez les patients avec un NSTEMI)

Troponine normaleTroponine élevée
angor instable
Contrôle Troponine à H3 (troponine Hs)
sauf si douleur > 6h : pas de contrôle
Infarctus ST-
Troponine normale = angor instable Ascension troponine = Infarctus ST-
AVIS CARDIO systématique
quelque soit le niveau de risque
Traitement à discuter avec le cardiologue
AVIS CARDIO systématique

Traitement médical qque soit le niveau de risque
-  Aspegic 160-250 mg PO (même si traitement au long cours)
-  Arixtra (Fondaparinux) 2,5 mg en SC

Patient sous plavix au long cours seul : Ajouter Aspegic 160-250 mg PO seul

Patient à haut risque : discuter transfert direct en salle de coronarographie.
- Angor réfractaire
- Ischémie récurrente (angor ou sous-décalage de ST de 2 mm ou onde T négative)
- Insuffisance ventriculaire gauche ou état de choc
- Trouble du rythme ventriculaire
=> Coronarographie immédiate

Pour les autres patients : transfert à l’USIC ou à l’accueil cardio

Situations cardiaques et non cardiaques pouvant simuler des SCA ST- :

- Cardiaques : Myocardite, péricardite, cardiomyopathies, valvulopathies, cardiomyopathie de Tako-Tsubo, traumatisme cardiaque.
- Pulmonaires : Embolie pulmonaire, infarctus pulmonaire, pneumonie, pleurésie, pneumothorax
- Hématologiques : Crises de drépanocytose, anémie
- Vasculaires : Dissection aortique, anévrysme aortique, maladie cérébrovasculaire
- Gastro-intestinales : Spasme oesophagien, oesophagite, ulcère peptique, pancréatite, cholecystite

Causes élévation de troponine en dehors des syndromes coronariens :

- Insuffisance rénale aigue ou chronique
- Insuffisance cardiaque congestive sévère aigue ou chronique
- Crise hypertensive
- Tachycardie / bradycardie
- Embolie pulmonaire / HTAP
- Myocardite, maladies inflammatoires
- Pathologie neurologique aigue (AVC, hémorragies méningées)
- Dissection aortique, pathologie valvulaire aortique, cardiomyopathie hypertensive.
- Contusion myocardique, cardioversion
- Hypothyroidie
- Pathologies infiltrantes : amylose, hémochromatose, sarcoidose, sclérodermie
- Cardiotoxicité : Adriamycine, 5 FU, Herceptin, venins
- Brûlures si > 30 % de la surface corporelle
- Rhabdomyolyse
- Patients de réanimation : défaillance respiratoire, sepsis.

 Références :

- Hamm CW1, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, Caso P, Dudek D, Gielen S, Huber K, Ohman M, Petrie MC, Sonntag F, Uva MS, Storey RF, Wijns W, Zahger D ; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation : The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec ; 32(23):2999-3054.

- Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)1, Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli M, van ’t Hof A, Widimsky P, Zahger D. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct ; 33(20):2569-619.

- HAS Syndromes coronariens aigus : prise en charge aux Urgences. 2012

Pour en savoir plus...

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