Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Varenne Olivier (Cardiologie Cochin), Dr Chenevrier-Gobeaux Camille (Biochimie Cochin), Dr Allo Jean-Christophe (SAU Cochin)

jeudi 12 février 2015, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 MESSAGES IMPORTANTS

- Toute douleur thoracique doit faire l’objet rapidement d’un ECG (électrocardiogramme) 18 dérivations (optimisation délai prise en charge médicale installation sur table de coronarographie qui doit être inférieur à 1h)

- SCA :

  • manifestations d’ischémie myocardique au repos ou pour un effort minime, prolongée (>20min).
  • en rapport avec la déstabilisation d’une plaque d’athérome qui associe a l’élévation de la troponine l’un des éléments suivants :
    • douleur thoracique caractéristique
    • modification ECG
    • anomalie à la coronarographie
  • on distingue :
    • le SCA ST + défini par une douleur angineuse trinitro-résistante continue et récente (moins de 6h) avec à l’ECG :
      • un sus décalage de ST > 1mm (> 0,1 mV) dans les dérivations frontales (D1, D2, D3, aVL et aVF)
      • un sus décalage de ST ≥ 2mm (> 0,2 mV) dans les précordiales droites (V1 à V3)dans 2 dérivations contiguës
      • un sus décalage de ST > 1 mm (> 0,1 mV) isolé en aVR et/ou V1 avec +/- sous decalage diffus inférolatéral
      • sous decalage de ST > 0,05 mV isolé de V1 à V3
      • apparition récente d’un bloc de branche gauche
    • le SCA non ST+défini par une douleur angineuse trinitro-résistante continue et récente (moins de 6h) sans sus décalage de ST
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- La troponine :

  • tous les dosages ne sont pas équivalents, chaque méthode de dosage présente des valeurs seuils qui lui sont propres
  • gold standard pour le diagnostic d’IDM. Une élévétion au-delà du 99e percentile d’une population témoin est pertinente, à partir du moment ou la méthode utilisée est suffisamment précise à ce seuil (soit un coefficient de variation n’excédant pas 10%)
  • les nouvelles méthodes de détection (Tn HS) permettent la détection de concentrations 10x inférieures aux dosages possibles avec les méthodes ant avec une précision suffisante (CV<10%)
  • le résultat positif ou négatif n’est pas un test diagnostique mais un test pronostique
  • la troponine n’est pas spécifique d’une anomalie coronarienne mais d’une atteinte myocardique
  • l’âge et la fonction rénale sont susceptibles de modifier les valeurs et donc les seuils de positivité pour les troponines quelque soit leurs méthodes de dosage
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- En cas de passage direct en salle de KT donner des explications sur l’examen au patient +++

- Nomenclature :

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 1 APPEL TELEPHONIQUE :

- Toute douleur thoracique doit faire appeler le 15.

 2 TRI I.A.O.

- Toutes les douleurs thoraciques récentes doivent être classées de principe en 1 ou en 2 avec nécessité de réalisation immédiate d’un ECG patient scopé en salle de déchocage
- Caractéristiques de la douleur angineuse :

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 3 Box de déchocage

- L’interrogatoire est très important et doit systématiquement rechercher les facteurs de risque cardio vasculaires, les derniers examens effectués par le patient (dernière épreuve d’effort, dernière coronarographie…) ainsi que son traitement

Rôle de l’IDERôle de l’interne/sénior
Syndrome coronarien ST + : chaque minute compte +++
Mise en condition
- ECG 18 dérivations
- Monitorage : Scope, SpO2, PA
- Prélever : NFS, Iono Sg, glycémie, Tropo, CRP, TP, TCA
- Voie veineuse avec tubulure longue membre sup droit à distance du pouls radial droit (garde veine NaCl 0,9% 1000cc) + 2 robinets min
- Préparation du patient pour la salle de cathé

  • déshabillage complet du patient (sans effort du patient) av blouse de l’hôpital
  • rasage des deux poignets et des deux plis de l’aisne type bermuda
  • Patch Emla® poignet gauche



- Brancardage (Médecin/Interne, 2 AS) du patient scopé vers la salle de cathé avec le DSA et les patchs en place

Prescription
- Faxer l’ECG au 13141 en cardiologie (USIC) et prévenir le cardiologue de garde au 11375 (DECT) au poste 12116 (médecin) ou le poste 116 67 (infirmière)
- Tt antalgique : morphine 3 mg IV
- Tt anticoagulant :

  • Aspégic® 250 mg IV (CI : allergie, UGD en poussée, hémorragie cérébrale, dengue)
  • Brilique® 2 cp si pas de CI : atcdt AVC hémorragique, tt AVK ou Efient® (prasugrel) 6 cp soit 60 mg si pas CI : allergie, saignements actifs, UDG en poussée patients ≥75 ans, poids <60kg et ATCD AIT AVC ou Plavix® (clopidogrel) (CI : allergie, saignements actifs, UDG en poussée)8 cp PO soit 600 mg (300mg si >75 ans). Cas particulier du patient déjà sous Plavix -> tt par Brilique
  • HBPM : Lovenox® (Enoxaparine) 0,5mg/kg IV bolus soit 50 UI/kg (0,005ml/kg) (en cas de CI Cl<30 ml/mn preferer l’héparine non fractionnée 60 UI/kg max 4000 UI)

    - Le traitement de choix est l’angioplastie primaire en urgence en salle de Cathé (Explication de l’examen au patient +++)
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Rôle de l’IDERôle de l’interne/sénior
Syndrome coronarien non ST + : stratifier le risque +++
Mise en condition
- ECG 18 dérivations
- Monitorage : Scope, SpO2, PA
- Prélever : NFS, Iono Sg, glycémie, Tropo, CRP, TP, TCA
- Voie veineuse mb sup droit à distance du pouls radial
- Garde veine NaCl 0,9% 1000cc
- Administration des thérapeutiques prescrites
Prescriptions
- Faxer l’ECG au 13141 en cardiologie (USIC) et prévenir le cardiologue de garde au 11375 (DECT) au poste 12116 (médecin) ou le poste 116 67 (infirmière)
- Si modifications segment ST sur ECG, troponine augmentée, prescrire :

  • Tt antalgique : morphine 3 mg IV si douleur
  • Tt antiangineux : Atenolol 100 mg, dérivés nitrés 1 mg/h IVCSE
  • Tt anticoagulant :
    • Aspégic® 250 mg IV (CI : allergie, UGD en poussée, hémorragie cérébrale, dengue)
    • Plavix® (clopidogrel) (CI : allergie, saignements actifs, UDG en poussée) 8 cp PO soit 600 mg (300mg si >75 ans) ou autre possibilite Brilique® 2 cp si pas de CI : atcdt AVC hémorragique, tt AVK
    • HBPM : Lovenox® (Enoxaparine) 0,5mg/kg IV bolus soit 50 UI/kg (0,005ml/kg) (en cas de CI Cl<30 ml/mn preferer l’héparine non fractionnée 60 UI/kg max 4000 UI)



  • explication de l’examen au patient +++
CAT fonction de la stratification du risque TIMI score (tableau 1), le tableau 2 et surtout de de l’avis du cardiologue

Exemple d’ECG SCA non ST+

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Evaluation du risque pour le SCA non ST +

Tableau 1 : TIMI Score Risk

Facteur de risque Points Mortalité à J 14
Âge >= 65 ans 1 1 pt : 5%
> 3 facteurs de risque coronaire 1 2 pts : 8%
Cardiopathie ischémique reconnue 1 3 pts : 13%
prise d’aspirine au cours des 7 derniers jours 1 4 pts : 20%
Douleur angineuse récente 1 5 pts 26%
Elevation de la troponine 1 6 pts 41%
Sous décalage de ST > 0,5 mm 1 -
Score de risque = Total des points (0-7)

Tableau 2 : Classification haut risque et très haut risque (faibles risque = tous les autres patients)

Patient à haut risque Patients à très haut risque
patients coronariens connus avec douleurs sous traitement médical présence de douleurs thoraciques récidivantes et/ou modifications dynamiques du ST sous traitement
modifications du segment ST instabilité hémodynamique
élévation du taux de troponine TV, FV
TIMI score élevé TIMI score très élevé
diabétiques avec douleurs thoraciques -

 4 STRATIFICATION DU RISQUE PERMETTANT DE DEFINIR L’ORIENTATION

Stratification du risque
FAIBLE risque : Radiographie de thorax au déchoc, passage du patient en USIC ou USR avec cycle de troponine :

  • Tropo + : transfert en USIC ou en salle de KT selon avis du cardiologue.
  • Tropo neg : bilan à froid
HAUT RISQUE : Selon l’avis du cardiologue : transfert en USIC ou directement en salle de cathétérisme. Préparation du patient pour la salle de cathé avec déshabillage complet du patient (sans effort du patient) av blouse de l’hôpital, rasage des deux poignets et des deux plis de l’aisne. Brancardage (Médecin/Interne, 2 AS) du patient scopé avec le DSA et les patchs en place.
TRES HAUT RISQUE : après appel du cardiologue, transfert direct en salle de cathé après éventuelle administration dès les urgences du Reopro® Abciximab et préparation du patient pour la salle de cathé avec déshabillage complet du patient (sans effort du patient) av blouse de l’hôpital, rasage des deux poignets et des deux plis de l’aisne. Explications +++. Brancardage (Médecin/Interne, 2 AS) du patient scopé avec le DSA et les patchs en place.

 5 - TRANSFERT EN USR

- Tout patient à faible risque en l’absence de place en USIC sera transféré en USR
- Traitement antalgique
- Un ECG et un dosage de la troponine seront répétés à au moins à H3 de l’arrivée du patient en cas de seuil intermédiaire ou d’arrivée très précoce par rapport au début de la douleur.
- L’interprétation du résultat du dosage de la TnT HS se fait selon les résultats de l’algorythme proposé ci dessous (les valeurs indiquées (14 et 50 ng/L) ne s’appliquent qu’à la méthode actuellement utilisée par le service de biochimie (TnT Hs laboratoire Roche) :

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- Cette regle de prise en charge proposée répond à la possibilité d’angioplastie sur le site de Cochin. En l’absence de cette possibilité le recours à la fibrinolyse peut-être indiquée :

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 5 - SORTIE :

- En cas de cycle de troponine négatif, en l’absence de modification électrique et après avis cardio, le patient pourra regagner son domicile. Attention la négativité du dosage de la troponine permet la sortie avec un très faible risuqe de mortalité dans les 30j. Cela implique :

  • d’avertir le patient de la nécessité de reconsulter et/ou d’appeler le 15 en cas de nouvelle anomalie
  • de demander au patient de consulter un cardiologue dans les 30 jours pour réalisation d’une épreuve d’effort

 6 - BIBLIOGRAPHIE :

- Meune C, Reichlin T, Irfan A, et al. How safe is the outpatient management of patients with acute chest pain and midly increased cardiac troponin concentrations ? Clin Chem. 2012 Mar 12 [Epub ahead of print]
- Arenja N, reichlin T, Drexler B, et al. Sensitive cardiac troponin in the diagnosis and risk stratification of acute heart failure. J Intern Med 2011
- 2009 Focused Updates : ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Interventions (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update). Journal of the American College of Cardiology Vol 54, No 23, 2009.
- Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST-Segment Elevation acute coronary syndromes. The Task force for the Diagnosis and Treatment of Non ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of cardiology European Heart Journal (2007) 28, 1598-1660.
- Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation : the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008 ;29(23):2909-45.
- Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007 ;357(20):2001-15.

Portfolio

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