Campus numérique de médecine d'urgence

samedi 1er juin 2013, par Dr Michel NAHON, Dr Murielle JAFFRY

 Diagnostic

Clinique & ECG

- Douleur angineuse continue et récente (plus de 15 minutes)

- ECG :

  • Sus décalage de ST dans 2 dérivations adjacentes > 0.1mV dans les standards > 0.2mV dans les précordiales
  • images en miroir
  • Sous décalage de ST dans 2 dérivations adjacentes
  • ECG normal

- douleur trinitro-résistante

consultez le simulateur ECG

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Importance de l’anamnèse

- ATCD personnels, terrain, facteurs de risque cardiovasculaire, circonstances de survenue

- Rechercher un diabète, une insuffisance rénale (facteurs de gravité).

Diagnostics différentiels

- péricardite, myocardite, dissection aortique, embolie pulmonaire, intoxication digitalique, intoxication au CO...

 BILAN PARACLINIQUE

Bilan de routine

- ECG 18 dérivations (à renouveler)
- Glycémie capillaire
- Monitorage Scope, PNI, SpO2

Bilan spécifique

- Hémostase (Groupe, NFS, plaquettes, TP, TCA)
- Myoglobine + Troponine (en cas de ST+ ne pas attendre les résultats pour entreprendre la recanalisation d’urgence).

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La troponine s’élève entre la quatrième et la sixième heure. Répéter le prélèvement +++

Interprétation des résultats de la Troponine T ultra sensible

- TnTc HS <0,014 ng/mL :

  • et douleur thoracique > 3h
    • sortie avec discussion des explorations ambulatoires à 30 jours
  • et douleur thoracique < 3h
    • répéter le dosage 3 heures après le premier prélèvement
      • augmentation <0,007 ng/mL ou <30%, sortie avec discussion des explorations ambulatoires à 30 jours
      • augmentation >0,007 ng/mL ou >30%, discuter avec le cardiologue de l’admission pour explorations.

- TnTc HS 0,014-0,05 ng/L :

  • répéter le dosage 3 heures après le premier prélèvement
    • augmentation <0,007 ng/mL ou <30%, sortie avec discussion des explorations ambulatoires à 30 jours
    • augmentation >0,007 ng/mL ou >30%, discuter avec le cardiologue de l’admission pour explorations.

- TnTc HS >0,05 ng/mL :

  • discuter avec le cardiologue de l’admission pour explorations.

 Classification des SCA

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 TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

- Test aux dérivés nitrés. L’usage intra veineux est limité aux SCA non ST (en respectant les contre indications) et en surveillant étroitement la PA la fonction ventriculaire droite.
- Morphine titrée (en fonction de l’EVS) , anxiolytiques éventuels.
- 2 voies veineuses (G5% et Nacl) en garde veine.
- O2 si spo2 < 93% ou Killip > 1

Thérapeutique spécifique

Protocole officiel du SAMU de PARIS, SMUR Necker, SMUR Hôtel Dieu, SMUR Lariboisiere, SMUR Pitié.

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Rappels de pharmacologie :

NomClasseActionAdministration
Clopidogrel (Plavix®) anti-adhésif et anti-agrégant plaquettaire de la classe des thiénopyridines
antagoniste irréversible du récepteur P2Y à l’ADP, ce qui empêche l’activation du complexe GPIIb-IIIa.
Délai d’action : 2h
Pic : 6h
Durée d’action : 7-10 jours (durée de vie des plaquettes)
per os
Ticagrelor (Brilique®) anti-adhésif et anti-agrégant plaquettaire de la classe des cyclopentyltriazolopyrimidines
antagoniste sélectif et réversible du P2Y, n’agissant pas au site d’action de l’ADP, mais empêchant la transduction du signal.
Délai d’action : < 30 min
Pic : 2-4h
Durée d’action : 4 jours
per os
Prasugrel (Efient®) anti-adhésif et anti-agrégant plaquettaire de la classe des thiénopyridines
antagoniste irréversible du récepteur P2Y à l’ADP, ce qui empêche l’activation du complexe GPIIb-IIIa.
Délai d’action : < 30 min
Pic : 4h
Durée d’action : 7-10 jours (durée de vie des plaquettes)
per os
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Clopidogrel (PLAVIX®)
Synthèse d’avis de la commission de la transparence (HAS)


PDF - 86.8 ko
Ticagrelor (BRILIQUE®)
Synthèse d’avis de la commission de la transparence (HAS)


PDF - 109.1 ko
Prasugrel (EFIENT®)
Synthèse d’avis de la commission de la transparence (HAS)

 TIMI Score Risk pour le SCA non ST

--- Facteur de risque --- --- Points --- --- Mortalité à J 14 ---
Âge >= 65 ans 1 5%
> 3 facteurs de risque coronaire 1 8%
Cardiopathie ischémique reconnue 1 13%
prise d’aspirine au cours des 7 derniers jours 1 20%
Douleur angineuse récente 1 26%
Augmentation des enzymes 1 41%
Sous décalage de ST > 0,5 mm 1 -

Score de risque = Total des points (0-7)

- Classification ESC

Patient à haut risque Patients à faible risque
douleurs thoraciques récidivantes et/ou modifications dynamiques du ST pas de douleur thoracique au cours de la période d’observation
modifications du segment ST non interprétables ST normal mais T<0 ou plates
élévation du taux de troponine
troponine normale
instabilité hémodynamique
arythmies majeures TV/FV
diabète type 1
angor instable précoce après IDM

- Calculateurs de risque

Calcul du risque SCA (ACS Risk Model) en Anglais

 Références

- Acute coronary syndromes, Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (Feb 2013)
- Steg G, James S et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
- Scheuermeyer FX, Innes G, Grafstein E, et al. Safety and Efficiency of a Chest Pain Diagnostic Algorithm With Selective Outpatient Stress Testing for Emergency Department Patients With Potential Ischemic Chest Pain. Ann Emerg Med. Jan 4 2012 ;
- Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation : The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Sep 21 2011
- Hyperglycaemia in acute coronary syndromes, NICE Clinical Guideline (October 2011)
- Acute coronary syndromes - ticagrelor, NICE Technology Appraisal Guideline (October 2011)
- Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, McDonald KM, Go AS, Hlatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes : a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. Aug 2001 ;38(2):478-85.
- O’Connor RE, Bossaert L, Arntz HR, Brooks SC, Diercks D, Feitosa-Filho G, et al. Part 9 : acute coronary syndromes : 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. Oct 19 2010 ;122(16 Suppl 2):S422-65.
- Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, McDonald KM, Go AS, Hlatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes : a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. Aug 2001 ;38(2):478-85.
- Chest pain of recent onset, NICE Clinical Guideline (March 2010)
- Unstable angina and NSTEMI, NICE Clinical Guideline (March 2010)
- Swanson N, Montalescot G, Eagle KA, et al ; Delay to angiography and outcomes following presentation with high-risk, Heart. 2009 Mar ;95(3):211-5. Epub 2008 Sep 18.
- Acute coronary syndrome - prasugrel, NICE Technology Appraisal Guideline (October 2009)
- Peters RJ, Mehta S, Yusuf S ; Acute coronary syndromes without ST segment elevation. BMJ. 2007 Jun 16 ;334(7606):1265-9.
- Cohen M, Diez JE, Levine GN, et al ; Pharmacoinvasive management of acute coronary syndrome : incorporating the 2007 ACC/AHA guidelines : the CATH (cardiac catheterization and antithrombotic therapy in the hospital) Clinical Consensus Panel Report—III. J Invasive Cardiol. 2007 Dec ;19(12):525-38 ; quiz 539-40.
- Conway Morris A, Caesar D, Gray S, et al ; TIMI risk score accurately risk stratifies patients with undifferentiated chest pain presenting to an emergency department. Heart. 2006 Sep ;92(9):1333-4.
- Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al ; Implications of upstream glycoprotein IIb/IIIa inhibition and coronary artery stenting in the invasive management of unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction : a comparison of the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) IIIB trial and the Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative Strategy (TACTICS)-TIMI 18 trial. Circulation. 2004 Feb 24 ;109(7):874-80. Epub 2004 Feb 2.
- Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, et al ; A long-term perspective on the protective effects of an early invasive strategy in unstable coronary artery disease : two-year follow-up of the FRISC-II invasive study. J Am Coll Cardiol. 2002 Dec 4 ;40(11):1902-14.
- Culic V, Eterovic D, Miric D, et al ; Symptom presentation of acute myocardial infarction : influence of sex, age, and risk factors. Am Heart J. 2002 Dec ;144(6):1012-7.
- Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined—a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. Sep 2000 ;36(3):959-69.
- Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, Schactman M, McCabe CH, Cannon CP, et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. Oct 31 1996 ;335(18):1342-9.
- Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, McDonald KM, Go AS, Hlatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes : a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. Aug 2001 ;38(2):478-85.
- GRACE ; Global Registry of Acute Cardiac Events
- The TIMI Study Group

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