Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Stéphanie André (SAU Cochin), Pr Yann Erick Claessens (Hôpital Grace de Monaco) et Dr Jean-Christophe Allo (SAU Hôtel Dieu)

jeudi 23 juillet 2015, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 GENERALITES

- Les accidents hémorragiques liés aux AVK sont au premier rang des effets iatrogènes (13% (pharmacovigilance 1998)

  • en France, les accidents hémorragiques provoqués par les AVK seraient à l’origine de 17139 hospitalisations par an
  • une enquête répertoriant les hémorragies graves sous AVK dans 7 services d’urgence a retrouvé 198 événements en 2 mois dont 64 neuro-méningés

- Pour exemple, une situation thrombogène motivant l’utilisation d’AVK est la présence d’une valve de Starr :

  • le risque de thrombose dans cette situation est de 0,3% à 1% par patient et par an
  • antagoniser l’effet des anti-vitamine K est moins risqué que de faire perdurer le risque hémorragique, a fortiori lorsqu’il s’agit d’une hémorragie sous AVK

- Les médicaments AVK commercialisés en France sous forme orale (cp) sont :

  • Acénocoumarol (Sintrom 4mg, Minisintrom 1mg)
  • Fluindione (Previscan 20 mg)
  • Warfarine (Coumadine 2 et 5 mg)

- Risque d’interactions médicamenteuse avec notamment :

  • l’acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale
  • les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2 (sauf AINS pyrazolés) par voie générale
  • le chloramphénicol par voie générale
  • le diflunisal
  • le fluoro-uracile (uniquement pour COUMADINE 10 mg et 2 mg)
  • miconazole, fluconazole par voie générale ou en gel buccal
  • millepertuis
  • antibiotiques (FQ, imidazolés, macrolides, cyclines, cotrimoxazole, certaines céphalosporines, amoxicilline et augmentin)

- Si les AVK sont contre indiqués pendant la grossesse seul le previscan passe dans le lait maternelle et est donc contre indiqué durant l’allaitement

- Lors de l’instauration d’un traitement par AVK le 1er contrôle doit s’effectuer dans les 24-72h après la 1re prise pour dépister une hypersensibilité individuelle : un INR > 2 annonce un surdosage à l’équilibre et doit faire réduire la posologie. Le 2e contrôle s’effectue en fonction des résultats du premier INR, pour apprécier l’efficacité anticoagulante (selon les cas entre 3 à 6 j après la première prise)

- Les indications d’anti-coagulation par AVK avec les objectifs et la durée d’emploi sont disponibles ci-dessous :

Indication Durée INR cible
TVP, EP 3 à 6 mois 2,5
Prévention des emboles systémiques - -
Prothèse valvulaire tissulaire 3 mois post-opératoire 2-3
Fibrillation auriculaire Long cours 2,5
IDM compliqué, valvulopathie Long cours 2,5
Prothèse valvulaire mécanique Long cours 2,5 à 3,5

- Le risque de saignements augmente avec l’intensité de l’anticoagulation

  • l’incidence des saignements majeurs est approximativement doublée par point d’INR

- En cas d’omission, la dose oubliée peut-être prise dans un délai de 8h après l’heure habituelle d’administration. Passé ce délai, il est préférable de sauter cette prise et de prendre la suivante a l’heure habituelle. Le patient ne doit pas prendre de dose double

 A SAVOIR

- L’action du PPSB est immédiate mais limitée dans le temps (6 heures)
- Le PPSB est exprimé en UI équivalent facteur IX
- La vitamine K ne doit pas être oubliée lors de l’administration de PPSB pour prendre le relais
- Ne pas oublier l’INR de 6-8 heures après l’administration de PPSB : relais entre PPSB et Vitamine K
- La biologie sert au contrôle mais ne doit jamais faire retarder les gestes nécessaire à l’hémostase en urgence

ProduitPosologieAdministrationDélai d’actionDurée d’action
PPSB 1 ml/kg 30U/kg IVL 15 min immédiat 6heures
Vitamine K 2,5 à 10 mg po / IVL 1 heure 6 heures prolongée

 TRI IOA

- Présence d’hémorragie active ou de mauvaise tolérance hémodynamique, respiratoire ou neurologique -> Niveau 1
- Autres situations -> Niveau 2

 CONDUITE A TENIR

QUE FAIRE EN CAS DE SURDOSAGE EN AVK OU HEMORRAGIE NON GRAVE SOUS AVK
Dans tous les cas la cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie et un contrôle de l’INR à 24h
En cas de ttt par AVK avec un INR cible entre 2 et 3
- 5 <

  • saut d’une prise , pas de vit K, réduire dose ultérieure d’AVK
- 5 ≤ INR ≤ 9

  • arrêt du ttt, 1 à 2 mg de vit K par voie orale, réduire dose ultérieure d’AVK
- INR > 9

  • arrêt du ttt, 3 à 5 mg de vit K par voie orale ou 1 à 1,5 mg IV, réduire dose ultérieure d’AVK



- INR > 20

  • hospitalisation, vit K 10 mg IV, PPSB
En cas de ttt par AVK avec un INR cible ≥ 3
- INR < 5

  • pas de saut de prise, pas de vit K, réduire dose ultérieure d’AVK
- 5 ≤ INR < 9

  • saut d’une prise, avis cardio recommandé, réduire dose ultérieure d’AVK
- INR ≥ 9

  • avis cardio et hospitalisation recommandés
QUE FAIRE EN CAS D’HEMORRAGIE GRAVE SOUS AVK
- Definition (au moins 1 des critères suivants)

  • hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels
  • instabilité hémodynamique PAS<90 mmHg ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg ou tout signe de choc
  • nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie
  • nécessité de transfusions globulaires
  • localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel (hémorragie intracrânienne et intraspinale ; hémorragie intraoculaire et rétroorbitaire, hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde
  • hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge
    hémorragie digestive aiguë
  • hémarthrose
- Mesure de l’INR dès l’admission mais la mise en route du ttt ne doit pas attendre le résultat de l’INR
- Restauration d’une hémostase nle (INR < 1,5)

  • arrêt des AVK
  • vit K 10 mg par voie oral ou IVL
  • PPSB 25 UI/kg d’équivalent facteur IX, soit 1 ml/kg dans le cas d’utilisation de concentrés dosés à 25 UI/ml de facteur IX [Kaskadil disponible en 2 conditionnements de 10 et 20 ml]
- Contrôles biologiques

  • INR 30 mn après l’administration de PPSB (si INR>1,5 complément de doses du PPSB)
  • INR 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement

 QUAND REPRENDRE L’ANTI-COAGULATION

- Les sociétés nord-américaines recommandent une reprise tardive des anticoagulants (entre la 6° semaine et le 6° mois) après l’accident hémorragique.
- La reprise ne doit se faire qu’après avoir réévalué la balance bénéfice / risque et jamais dans la précipitation des jours suivant l’accident.
- La situation où le risque de thrombose est maximal existe dans les MTE traitées depuis moins de 3 mois.
- En cas d’AVK pour problème cardiologique, réaliser à H24 une échographie cardiaque et discuter de la reprise d’une anticoagulation efficace en fonction des résultats.
- En post-opératoire, ne pas négliger la prophylaxie anti-thrombotique usuelle.

 RÉFÉRENCES

- Crawley J, Bevan D, Wren D. Management of intracranial bleeding associated with anticoagulation : balancing the risk of further bleeding against thromboembolism from prosthetic heart valves. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 ;69:396-398.
- Kearon C, Hish J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med. 1997 ;336:1506-1511.
- Texte de l’AFFSAPS : antivitamine K afssaps.sante.fr/pdf/10/rcpavk.pdf (actualisation avril 2009)

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