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Surveillance clinique infirmière des patients dans le service des urgences de Cochin/Hôtel Dieu, Unité Cochin
Auteur(s): SAU Cochin - Hôtel Dieu 14 août 2009 - Urgences-Serveur

Auteurs :
- Dr Yann-Erick Claessens (SAU Cochin),
- Dr Francois Lecomte (SAU Cochin)
- Anne Tissier (cadre supérieure, SAU Cochin),
- Equipe infirmière des urgences de l’hôpital Cochin
- Pr Bertrand Renaud (SAU-SMUR Cochin Hôtel-Dieu)


1) Messages importants :

La surveillance clinique infirmière s’inscrit dans le cadre législatif (Décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier et Décret du 29 juillet 2004)

- Art 1 : Les soins infirmiers ont pour objet de « participer à la surveillance clinique des patients et à la mise en oeuvre des thérapeutiques »

- Art 4311.1 : « L’exercice de la profession IDE comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation des soins infirmiers et leur évaluation »

- Art R 431.12 : « Les soins infirmiers ont pour objet de contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l’application des prescriptions médicales contenues le cas échéant dans des protocoles établis à l’initiative du ou des médecins prescripteurs » (cf. décret de compétence infirmier du 29 juillet 2004)

Aux urgences, appliquer les procédures de surveillance d’un patient, notamment la prise de constantes, répond aux exigences médicolégales d’une structure hospitalière.

La surveillance clinique et des différents paramètres définis engagent la responsabilité de l’infirmière et doivent impérativement faire l’objet d’une traçabilité dans le dossier du patient (dans la partie consignes).

Les différents éléments de surveillance infirmiers et leur traçabilité sont appliqués à titre systématique selon les modalités définies dans chaque secteur.

Ils dépendent également :
- de l’évaluation régulière du patient au cours de son parcours de soins ;
- de la prescription médicale.

2) Paramètres de surveillance

Surveillance systématique Selon prescription médicale
Paramètres :
- Fréquence cardiaque (/mn)
- PA (mmHg)
- Température (°C)
- Saturation en oxygène (SpO2, %)
- Evaluation de la douleur (EVA, EN, EVS ou ALGOPLUS chez les patients non communicants)
Paramètres :
- Diurèse horaire
- Fréquence respiratoire
- Vigilance (échelle de Glasgow)
- Aspect des pupilles (taille, réactivité)
- Glycémie capillaire

- A l’IOA, les éléments de surveillance sont définis dans le guide d’aide au tri des urgences (cf. CODU IOA).

3) Rythme de surveillance

- La traçabilité se définit par le relevé des constantes dans la rubrique « Consignes » du logiciel URQUAL

Unité fonctionnelle Rythme minimum de surveillance à ajuster selon prescription médicale
IOA 1 & IOA 2 Les patients en attente couchée
- sont sous la responsabilité de l’IAO jusqu’à transmission du dossier aux binômes médico-paramédicaux référents de la zone de soins
- font l’objet d’une :
- Réévaluation régulière
- Traçabilité minimale toutes les 3h
SAUV Paramètres :
- Scope
- Traçabilité toutes les 30 mn
Attente Post-Box Les patients en attente Post-Box
- sont sous la responsabilité des IDE référent(e)s de la zone de soins
- font l’objet d’une :
- Réévaluation régulière
- Traçabilité minimale toutes les 3h
UHCD/USR Paramètres :
- Scope
- Traçabilité toutes les heures
- Rédiger une synthèse lors de la sortie ou du transfert
UHCD/UO Prise des constantes et traçabilité
- à l’arrivée
- Toutes les 6 heures, au minimum
- à la sortie.

Rédiger une synthèse lors de la sortie ou du transfert

- Le rythme de surveillance peut être modifié par la prescription médicale selon les besoins du patient.
- Toute modification brutale de l’état de santé du patient ou si le seuil critique des paramètres est atteint, l’IDE le signale au médecin responsable du patient.
- L’IDE met en œuvre les actions nécessaires : « en cas d’urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l’infirmier effectue les gestes indispensables en attendant que puisse intervenir un médecin » (cf. décret de compétence).

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