Urgences-Online Urg-Serv, Medecine d'urgence, SAMU, SMUR, Protocoles, Etudiants, Medecins, Infirmiers

Paludisme

SAU Hôtel Dieu — 2010-01-03T22:39:00Z

Sommaire

Introduction

Tout syndrome infectieux (fièvre, frissons, myalgies, céphalées, troubles digestifs) survenant dans les jours ou semaines suivant le retour d'un pays ou P. falciparum est présent, doit faire penser au diagnostic d'accès palustre.

TRI

Signes de gravité

Glasgow < 10
état de choc
convulsions
hémoglobinurie macroscopique
détresse respiratoire

Présence de signes de gravité -> Niveau 1

Sinon -> Niveau 2

BILAN PARACLINIQUE

BU, ECG, NFS, Frottis-goutte épaisse, TP, transaminases, créatinine, ionogramme sanguin, hémocultures.

Ne pas hésiter à répéter frottis et goutte épaisse.

CRITERES DE GRAVITE

Trouble neurologique :

obnubilation, confusion, somnolent, prostration
ou coma avec score de Glasgow<11
Convulsions répétées : au moins 2 par 24 h

Trouble respiratoire :

PaO2<60mmHg et/ou SpO2<90% en air ambiant et/ou FR>32/min
ou si VM ou VNI PaO2/FiO2<300mmHg

Trouble cardio-circulatoire :

PAS<80mmHg en présence de signes périphériques d'insuffisance circulatoire
patient recevant des drogues vasoactives quel que soit le chiffre de pression artérielle
signes périphériques d'insuffisance circulatoire sans hypotension

Trouble hématologique :

Sd Hémorragique clinique
ictère clinique et/ou bilirubine totale > 50 µmol/l
Hémoglobinurie macroscopique
Anémie profonde (hémoglobine < 7 g/dl ou hématocrite < 20%)

Insuffisance rénale aiguë

créatininémie > 265 µmol/L ou urée>17mmol/L
et diurèse < 400 ml/24h malgré réhydratation

Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l)
Acidose (pH < 7,35 ou bicarbonates < 15 mmol/l)
Toute hyperlactatémie
Hyperparasitémie > 4 %, notamment chez le non immun

TERRAINS FRAGILISES (A PRENDRE EN COMPTE DANS L'EVALUATION INITIALE)

femme enceinte (pour la mère et l'enfant)
sujet non immun quel que soit son âge
sujet âgé ou porteur d'une pathologie chronique évoluée
petit enfant (non immun)

Un avis téléphonique spécialisé peut être obtenu immédiatement 24h/24 à Réanimation Infectieuse, Service du Pr F. Vachon Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard, Paris (01 40 25 77 10).

INDICATION A L'HOSPITALISATION EN REA APPEL REA 41038

Présence de 1 ou plusieurs critères de gravité

sans attendre le transfert, débuter le traitement symptomatique et la quinine IV

INDICATION A L'HOSPITALISATION en UO

Vomissements
Terrain fragilisé
Facteurs de risque de mauvaise observance, ou suivi impossible
Plaquettes < 50 000/mm3, hémoglobine < 10 g/dl, créatininémie > 150μmol/l, Parasitémie > 2 %
Echec d'une 1e ligne de traitement

INDICATION A UN TT AMBULATOIRE

dans tous les autres cas.

TRAITEMENT DE L'ACCÈS PALUSTRE À P. FALCIPARUM

Doit être entrepris en absence de confirmation parasitologique si la suspicion clinique est forte.

Accès palustre simple

atovaquone + proguanil (Malarone®) 4cp/j en 1 fois, au cours d'un repas avec boisson lactée, pendant 3j (grossesse : innocuité non établie). Fourni par pharmacie.

Ou Artéméther + luméfantrine (Riamet® Coartem®) 4 cp 2 fois/j, au cours d'un repas, pendant 3j (soit H0, H8, H24, H36, H48, H60). (non recommandé si grossesse et allaitement , contre-indiqué si troubles de conduction intra-ventriculaires de haut degré)

- Ou quinine (Quinimax®) si femme enceinte ou vomissements (voie IV) : 8 mg/kg en toutes les 8h (mêmes posologies pour les voies IV et PO) pendant 7 jours. Relais par voie per os dès que possible.

Surveillance par frottis-goutte épaisse à J3 (doit être<25% de la parasitémie initiale), J7 (doit être négative) et J28.

ACCES PALUSTRE GRAVE

quinine IV (Quinimax®), 16 mg/kg en 4 h dans G5% ou G10%, puis 4 h d'interruption, puis 8 mg/kg en 4h en IVL toutes les 8h ou 24 mg/kg/j en IVSE, pendant 7 jours.

surveillance ECG (QTc), glycémie et surveillance parasitémie jusqu'à négativation.

À NOTER : Le traitement de référence d'un accès de primo-invasion (en l'absence d'association avec P. falciparum) ou de reviviscence à Plasmodium vivax, ovale ou malariae reste la chloroquine (Nivaquine®)

Références

Recommandations pour la pratique clinique 2007 de la SPILF (révision de la Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de 1999)

http://www.infectiologie.com/site/m…

Traitement des accès palustres - Fiche de Bon Usage de la Commission des Anti-Infectieux - juin 2009

Livret Antibiothérapie Hôtel Dieu

SAU Hôtel Dieu — 2009-10-26T22:53:03Z

RENSEIGNEMENTS PRATIQUES UTILES

Référents anti-infectieux Elisabeth Aslangul (bip 8346 ou poste 8084) Services de Réanimation médicale et chirurgicale Téléphone portable 24 heures sur 24 (Médecine 46000 - Chirurgie 46677)

Laboratoire de Microbiologie Heures ouvrables : 7 h 30 à 18 h 30
secrétariat : 48273
Réception : 48616
Heures de « garde » : Laboratoire de Garde, 42277

Laboratoire de mycologie parasitologie
Heures ouvrables : 7 h 30 à 18 h 30
secrétariat : 48273

Pharmacie – Laboratoire de pharmacologie-toxicologie
Heures ouvrables : 9 h à 17 h
Distribution des médicaments
48292

Laboratoire pharmacologie-toxicologie
48730
Heures de « garde » : bip 1116

Pour certains antibiotiques, la prescription est nominative, à durée limitée et doit être effectuée sur des ordonnances spécifiques « séniorisées ».

Comité des antibiotiques M Alifano : chirurgie thoracique, E Aslangul : médecine interne, C Bardin : laboratoire de pharmacologie/Comedims, R. Batista : pharmacie, A Casetta : microbiologie/équipe opérationnelle d'hygiène, F Chast : pharmacie, H Dermine : CLIN, R Gauzit : réanimation St Jean, G Der Sahakian : urgences, J Loubinoux : microbiologie, A Meunier : département d'anesthésie réanimation, A Rabbat : réanimation St Yves, S Servajean : chirurgie abdominale, A Sola : diabétologie , A Vekhoff : hématologie

Ce livret est destiné à améliorer et à homogénéiser les prescriptions des antibiotiques lors des situations infectieuses les plus fréquemment rencontrées. Il concerne de ce fait les antibiotiques utilisés à visée curative et non pas prophylactique. Le but principal de ces recommandations est de maîtriser le nombre et la fréquence des bactéries multi-résistantes. Certaines infections nécessitent d'emblée un avis spécialisé (microbiologiste, réanimateur, médecine interne, mycologue-parasitologue). Elles sont indiquées pathologie par pathologie. Parmi ces données générales, il faut rappeler qu'il est impératif de réévaluer le traitement instauré après 48 heures : au vu de l'évolution et des résultats des investigations effectuées (en particulier résultats de l'antibiogramme). Pour certaines molécules (en particulier aminosides et glycopeptides), les posologies indiquées sont celles qui sont recommandées en début de traitement. Elles doivent être adaptées en fonction du résultat des dosages sériques.


Livret Antibiothérapie - Hôtel Dieu: Guide du bon usage de l'Antibiothérapie Probabiliste - Hôtel Dieu

Grippe A H1N1 aux UMC Hôtel Dieu

SAU Hôtel Dieu — 2009-10-24T22:11:00Z

- Infectieux

Herpès

SAU Hôtel Dieu — 2009-10-18T22:00:00Z

Sommaire

Définition

Infection récurrente par virus HSV1 ou HSV2 pouvant atteindre n'importe quelle partie du corps.
Eruption vésiculeuse "en bouquet", localisée, évoluant vers ulcération
Cicatrisation spontanée 5 à 10 jours.
Contagiosité durant phase d'excrétion virale. Primoinfection : 8 à 20 jours, récurrences : 2 à 4 jours.

TRI

Formes simples -> Niveau 4
Formes graves ou terrain sensible -> Niveau 2

FORMES CLINIQUES

Primoinfection

Gingivostomatite
Vulvovaginite
Anorectite aigüe érosive
Signes généraux (fièvre, myalgies)
Possibilité d'hépatite pendant grossesse

Formes graves :

Méningo-encéphalite
Syndrome de Kaposi-Juliusberg (herpès sur dermatose préexistante)
Erythème polymorphe récurrent

Terrains sensibles

Femme enceinte
Immunodéprimé

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

Avis spécialisé systématique en cas de :

Oedème palpébral
Hyperhémie conjonctivale
Douleur oculaire
Baisse de l'acuité visuelle

TRAITEMENT

Pas d'examen complémentaire sauf pathologie associée ou signe de gravité.

Primoinfection

Gingivostomatite herpétique :

Aciclovir per os : 200 mg x 5 / jour, 5 à 10 jours
Si voie orale inutilisable : Aciclovir IV 5 mg/kg x 3 / jour, 5 à 10 jours
Antalgiques morphiniques
Pas de traitement local

Herpès génital (vulvovaginite, anorectite) :

Aciclovir per os : 200 mg x 5/jour ou Valaciclovir 500 mg x 2/jour, 10 jours (efficacité sur la douleur, le délai de guérison et la durée du portage viral)
Antalgiques
Proposer systématiquement dépistage du VIH

Femme Enceinte

Meme attitude , sauf dernier mois de grossesse en cas de primo infection.
Dans ce cas : Aciclovir per os : 200 mg x 5 /jour jusqu'à l'accouchement

Récurrence

Herpès labial : pas de traitement ( oral ou local)
Herpès Génital : en cas de gêne ou de risque de contagion, traitement par aciclovir (200 mg x 5 par jour pendant 5 jours) ou valaciclovir (1 000 mg par jour en 1 ou 2 prises pendant 5 jours) dès les premiers symptômes ; pas de traitement local.

MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE

Diagnostic

Sur la ponction lombaire : liquide clair à cellularité lymphocytaire
Prévoir 2 tubes pour dosage de l'interféron alpha et la PCR herpès

Traitement

Aciclovir IV 10 mg/kg, sur 1h, 3 fois/jour, 10 jours

REFERENCES

Conférence de Consensus " Prise en charge de l'Herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent " 7 Novembre 2001. ANAES

Varicelle - Zona

SAU Hôtel Dieu — 2009-10-16T11:00:00Z

Sommaire

Définition

Infection par virus VZV dont une forme latente persiste dans les ganglions sensitifs avec possibilité de réactivation (Zona).
Varicelle : Eruption vésiculeuse disséminée prurigineuse avec éléments d'âges différents, atteignant le cuir chevelu.
Zona : Eruption cutanée le plus souvent douloureuse localisée à un dermatome sensitif.
Contagiosité : débutant avant la phase d'éruption et se poursuivant jusqu'à la chute des croûtes.

TRI

Formes simples -> Niveau 4
Formes graves -> Niveau 2

FORMES GRAVES OU TERRAINS FRAGILISES, NECESSITANT HOSPITALISATION

Formes graves

Formes extensives ou hémorragiques
Troubles respiratoires (pneumopathie)
Troubles neurologiques
Myocardite
Purpura fulminans, Thrombopénie
Syndrome de Reye (encéphalite et hépatite)
Surinfection cutanée (Staph. Aureus / Strepto Pyogenes)

Terrains fragilisés

Immunodépression

Leucémie aigüe
Lymphome en cours de traitement, chimiothérapie cytotoxique
Lupus,
Transplantation d'organe
Corticothérapie au long cours
VIH + et CD4 < 300/mm3

Femme enceinte

Age > 50 ans

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

Avis spécialisé systématique en cas de :

Zona de l'aile du nez
Oedème palpébral
Hyperhémie conjonctivale
Baisse de l'acuité visuelle
Immunodépression (cf supra)

TRAITEMENT

CONTRE INDICATION DE L'ASPIRINE (risque de syndrome de REYE)

Varicelle simple, zona et dans tous les cas

Isolement respiratoire et cutané
Couper les ongles

Antihistaminiques H1 (prurit)
Paracétamol (douleurs)

Douche biquotidienne avec un savon dermatologique
Chlorhexidine aqueuse biquotidienne

Proposer dépistage VIH et radiographie thoracique de face si adulte

Si surinfection : Pyostacine 1g x 3 /j PO

Si nécessité hospitalisation : Médecine interne

Si consultation dermatologie souhaitée : CD (tel 48210 Mardi ou Vendredi Matin) ; Tarnier (rue d'Assas 01 58 41 18 11) ; Saint Louis (01 42 49 49 49)

Varicelle grave ou compliquée

Hospitalisation en USI dermatologique (Henri Mondor 01 49 81 21 11) ou réanimation medicale
Aciclovir IV : 10 mg/kg x 3/j pendant 8 à 10 j

Zona

Le traitement doit débuter dans les 72 heures suivant l'éruption

Indications du traitement :

Zona ophtalmique : Valaciclovir 1g x 3/jour pendant 7 jours
Age > 50 ans : Valaciclovir 1g x 3/jour pendant 7 jours
Immunodéprimé : Aciclovir IV : 10 mg/kg x 3/ jour pendant 7 à 10 jours

Dans tous les cas traitement des douleurs

DOULEURS ZOSTERIENNES

Douleur modérées (EN < 5)

Antalgiques de niveau 2 (Paracétamol-Codéine)

Douleurs sévères (EN > 5)

Morphine orale

Douleurs post-zostériennes

Rédiger l'ordonnance :

Neurontin 100 mg : 1 cp x3/jour pendant 3 jours
- puis 2 cps x3/jour pendant 3 jours
- puis 3 cps x3/jour pendant 3 jours
- puis 4 cps x3/jour pendant 3 jours
puis Neurontin 600 mg : 1 cpx3/jour

adresser en consultation douleur (tel 01.42.34.84.00)

Références

11e Conférence de Consensus en thérapeutique anti infectieuse de la SPILF : " Prise encharge des infections à VZV " Med Mal Infect. 1998 ;28:1-8.

Prise en charge des Accidents Exposant au Sang (AES) aux urgences

SAU Hôtel Dieu — 2009-06-24T19:50:51Z

Dr Guillaume DER SAHAKIAN

Sommaire

1) Points importants

Tout AES doit être vu par un senior
Tout patient consultant pour AES doit être trié par l'IAO en 2
Un classeur de prise en charge avec ordonnances pré imprimées est présent au niveau du poste médical des urgences

2) Nettoyage de la plaie :

Après piqûre ou blessure cutanée, nettoyer immédiatement la plaie à l'eau courante et au savon, rincer, puis antisepsie par soluté de Dakin
Temps de contact > 5 minutes
Après projection sur les muqueuses, rincer abondamment de préférence au sérum physiologique ou sinon à l'eau au moins 5 minutes

3) Evaluation du risque VIH

Circulaire DGS/R12/DHOS/DRT/DSS n° 2008/91 du 13/03/2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées au risque de transmission du virus HIV

Expositions professionnelles

Risque et nature de l'exposition	Patient source infecté par le VIH	Patient source de sérologie inconnue
Important : piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intra vasculaire (artériel ou veineux)	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque
Intermédiaire : coupure avec bistouri Piqûre avec aiguille IM ou SC Piqûre avec aiguille pleine Exposition cutanéo muqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutes	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie non recommandée
Minime : Autres cas Morsures ou griffures	Prophylaxie non recommandée	Prophylaxie non recommandée

Expositions chez les usagers de drogue

Risque et nature de l'exposition	Patient source infecté par le VIH	Patient source de sérologie inconnue
Important Partage de l'aiguille de la seringue et/ou de la préparation	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée
Intermédiaire : Partage du récipient, de la cuillere, du filtre ou de l'eau de rinçage	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie non recommandée

Expositions sexuelles

Risque et nature de l'exposition	Patient source infecté par le VIH	Patient source de sérologie inconnue
Rapports anaux	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque
Rapports vaginaux	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque
Fellation réceptive avec éjaculation	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie non recommandée

Notion de personne source à risque : Usager de drogue par voie intraveineuse ; Homme homosexuel ou bisexuel ; Personne ayant des rapports non protégés ou rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu ET appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l'infection est supérieure à 1% Notion de situation à risque : Prise de substances psycho actives ; Partenaires sexuels multiples

4) Evaluation du risque VHB

Circulaire DGS/VS2/DH/DRT/99/680 du 08/12/1999 relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB par le sang et les liquides biologiques

STATUT VHB du sujet exposé(*)	SUJET SOURCE Ag HBs négatif	Ag HBs présent ou inconnu
Antécédents d'hépatite B suivi de guérison prouvée, Ac anti-HBs présents.	Risque de transmission nul	Risque de contamination nul
Vacciné et répondeur, Ac anti-HBs 10 UI/l.	Risque de transmission nul	Risque de contamination nul
Vacciné et non-répondeur < 10 UI/l(**)	Risque de transmission nul	Contamination possible
Antécédents d'hépatite B ou vaccination mal documentées	Risque de transmission nul	Contamination possible
Non vacciné, pas d'antécédent d'hépatite B	Risque de transmission nul	Contamination possible
Porteur chronique de l'Ag HBs.	Cas particulier à prendre en charge en service spécialisé.

(*) En absence de réponse post-vaccinale, il est nécessaire de pouvoir disposer le plus rapidement possible, en moins de 48 heures, des résultats anti-HBs et anti-HBc afin de classer le sujet exposé dans une des catégories pour lequel le risque peut être apprécié. (**) L'âge au moment de la vaccination et la connaissance d'éventuels facteurs de risque de non-réponse au vaccin seront utiles dans l'appréciation du risque.

5) Traitement Prophylactique

Kit de tri thérapie disponible aux urgences pour 1 à 4 jours TRUVADA (1 cp le matin ) et KALETRA 200/50 (2cp matin et soir), le plus tôt possible et au mieux dans les 4 premières heures
Faire parvenir à l'Upharma une ordonnance au nom du patient avec étiquette NIP
Ordonnance effets secondaires (cf classeur protocole AES) si nécessaire
Proposer Gammaglobulines anti-HBS 500 U/ml, si patient non-vacciné ou vaccination douteuse hépatite B
Prévoir la vaccination anti-hépatite B
Dans le cas de piqûre avec des aiguilles anciennes traînant sur le sol ou souillées, prévenir les risques d'infection par les germes banaux et vérifier la vaccination antitétanique
Donner au patient les feuilles d'information figurant dans le classeur « protocole AES » (note d'information générale et note liée au traitement)
Norlevo 1cp en cas de risque de grossesse
Convoquer le patient à J3 ou J4 au mieux avec le sujet source

6) Bilan à prévoir

Voir tableau ci dessous - Les sérologies faites aux urgences doivent rester exceptionnelles. Elles peuvent être faites durant la consultation avec les médecins référents ou à la médecine du travail en cas d'Accident de Travail. Idem pour le reste du bilan biologique.
Penser à prélever le sujet source, avec son accord.
Si doute, test de grossesse (Contre indication au ttt)
En cas d'accident de travail, le médecin urgentiste voit le patient aux urgences, évalue le risque +/- prescrit un traitement prophylactique et fait un certificat médical initial avec soins pour 6 mois et suivi sérologique

Tableau du suivi biologique de la personne exposée aux virus VIH, VHC, VHB

Suivi	AES traité	AES non traité	Exposition sexuelle traitée	Exposition sexuelle non traitée
J0	à réaliser : NFS ALAT Créatinine et /ou amylase selon prescription Test sanguin de grossesse Sérologie VIH Sérologie VHC Ac anti-HBs si vacciné sans taux connu ;ou dépistage par AgHBs et Ac anti HBc si non vacciné	à réaliser : Sérologie VIH Sérologie VHC ALAT Ac anti-HBs si vacciné, sans taux connu ; ou dépistage par AgHBs et Ac anti HBc si non vacciné	à réaliser : NFS ALAT Créatinine et /ou amylase selon prescription Test sanguin de grossesse Sérologie VIH Ac anti-HBs si vacciné sans taux connu ; ou dépistage par AgHBs et Ac anti HBc s non vacciné TPHA-VDRL	à réaliser : Sérologie VIH Ac anti-HBs si vacciné sans taux connu ou dépistage par AgHBs et Ac anti HBc si non vacciné TPHA-VDRL
J15	à réaliser : NFS ALAT Créatinine et /ou amylase selon prescription PCR VHC si,PCR+ chez sujet source	à réaliser : ALAT et PCR VHC si PCR+ chez sujet source	à réaliser : NFS ALAT Créatinine et /ou amylase selon prescription	Pas de bilan biologique
J30	à réaliser : NFS ALAT et Sérologie VHC si risque VHC	à réaliser : ALAT sérologie VHC si risque VHC	à réaliser : NFS ALAT TPHA-VDRL selon risque	à réaliser : Sérologie VIH TPHA-VDRL selon risque
M2	Sérologie VIH	Pas de bilan biologique	Sérologie VIH	Pas de bilan biologique
M3	Pas de bilan biologique	à réaliser : Sérologie VIH ALAT et Sérologie VHC si risque VHC	Pas de bilan biologique	Sérologie VIH
M4	à réaliser : Sérologie VIH ALAT et sérologie VHC si risque VHC	Pas de bilan biologique	Sérologie VIH
M6	à réaliser : ALAT et Sérologie VHC si risque VHC Ac anti-HBc si non répondeur ou non vacciné	à réaliser : ALAT et sérologie VHC si risque VHC Ac anti-HBc si non répondeur ou non vacciné	à réaliser : ALAT et Ac anti-HBc si non répondeur ou non vacciné	à réaliser : ALAT et Ac anti-HBc si non répondeur ou non vacciné

7) Suivi du patient qui aura reçu le traitement prophylactique

Convoquer le patient aux urgences dans les 48h, 4 jours max pour réévaluation et au mieux avec le sujet source
Le renvoi sur le médecin traitant doit rester exceptionnel

6) Références

Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.
Circulaire DGS/DH/DRT n°99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en oeuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques. BEH 2000 ;2:5-9.
Circulaire DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

Purpura fulminans

Dr Michel NAHON — 2004-11-14T17:14:16Z

- Infectieux

Tétanos : Evaluation du risque

Dr Michel NAHON — 2004-01-10T20:28:56Z