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Prise en charge des AES au SAU Cochin

SAU Cochin-StVP — 2010-02-23T16:33:43Z

Dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin), Dr Takun Khalil (SAU Cochin), Dr Guillaume Der Sahakian (SAU Hotel Dieu)

Sommaire

1) Points importants

Tout AES doit être vu par un senior
Tout patient consultant pour AES doit être trié par l'IAO en 2 si l'AES remonte à moins de 48 h
en semaine une consultation dédiée ou les prélèvements sanguins seront réalisés d'emblée est organisée. Une orientation directe vers Tarnier pour les AES sexuel (8h45-11h et 13h-15h) ou vers la polyclinique de Cochin pour les AES sang (9h-17h) dès l'IAO doit être proposée en prévenant le sénior disponible (Box 2 le plus souvent).
Tous les patients doivent reconsulter dans les 72h dans une consultation dédiée si possible avec le partenaire en cas d'AES sexe
L'ordonnance pré-remplie accrochée aux kits AES doit impérativement être remise dans le tiroir de la pharmacie avec une étiquette du patient afin de renouveler le stock
Penser au risque de grossesse chez les patientes consultant pour AES et a préconiser l'emploi du préservatif tant que l'absence de séroconversion n'est pas établie

2) Nettoyage de la plaie :

Après piqûre ou blessure cutanée, nettoyer immédiatement la plaie à l'eau courante et au savon, rincer, puis antisepsie par soluté de Dakin
Temps de contact > 5 minutes
Après projection sur les muqueuses, rincer abondamment de préférence au sérum physiologique ou sinon à l'eau au moins 5 minutes

3) Evaluation du risque VIH

Circulaire DGS/R12/DHOS/DRT/DSS n° 2008/91 du 13/03/2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées au risque de transmission du virus HIV

Expositions professionnelles

Risque et nature de l'exposition	Patient source infecté par le VIH	Patient source de sérologie inconnue
Important : piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intra vasculaire (artériel ou veineux)	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque
Intermédiaire : coupure avec bistouri Piqûre avec aiguille IM ou SC Piqûre avec aiguille pleine Exposition cutanéo muqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutes	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie non recommandée
Minime : Autres cas Morsures ou griffures	Prophylaxie non recommandée	Prophylaxie non recommandée

Expositions chez les usagers de drogue

Risque et nature de l'exposition	Patient source infecté par le VIH	Patient source de sérologie inconnue
Important Partage de l'aiguille de la seringue et/ou de la préparation	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée
Intermédiaire : Partage du récipient, de la cuillere, du filtre ou de l'eau de rinçage	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie non recommandée

Expositions sexuelles

Risque et nature de l'exposition	Patient source infecté par le VIH	Patient source de sérologie inconnue
Rapports anaux	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque
Rapports vaginaux	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque
Fellation réceptive avec éjaculation	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie non recommandée

Notion de personne source à risque : Usager de drogue par voie intraveineuse ; Homme homosexuel ou bisexuel ; Personne ayant des rapports non protégés ou rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu ET appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l'infection est supérieure à 1% Notion de situation à risque : Prise de substances psycho actives ; Partenaires sexuels multiples

4) Evaluation du risque VHB

Circulaire DGS/VS2/DH/DRT/99/680 du 08/12/1999 relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB par le sang et les liquides biologiques

STATUT VHB du sujet exposé(*)	SUJET SOURCE Ag HBs négatif	Ag HBs présent ou inconnu
Antécédents d'hépatite B suivi de guérison prouvée, Ac anti-HBs présents	Risque de transmission nul	Risque de contamination nul
Vacciné et répondeur, Ac anti-HBs 10 UI/l.	Risque de transmission nul	Risque de contamination nul
Vacciné et non-répondeur < 10 UI/l(**)	Risque de transmission nul	Contamination possible
Antécédents d'hépatite B ou vaccination mal documentées	Risque de transmission nul	Contamination possible
Non vacciné, pas d'antécédent d'hépatite B	Risque de transmission nul	Contamination possible
Porteur chronique de l'Ag HBs.	Cas particulier à prendre en charge en service spécialisé.

(*) En absence de réponse post-vaccinale, il est nécessaire de pouvoir disposer le plus rapidement possible, en moins de 48 heures, des résultats anti-HBs et anti-HBc afin de classer le sujet exposé dans une des catégories pour lequel le risque peut être apprécié. (**) L'âge au moment de la vaccination et la connaissance d'éventuels facteurs de risque de non-réponse au vaccin seront utiles dans l'appréciation du risque.

5) Traitement Prophylactique

Kit de tri thérapie disponible aux urgences pour 3 jours COMBIVIR (1 cp le matin et soir) et KALETRA 200/50 (2 cp matin et soir), le plus tôt possible et au mieux dans les 4 premières heures
Fiche d'information avec effets secondaires à remettre au patient
Proposer Gammaglobulines anti-HBS 500 U/ml, si patient non-vacciné ou vaccination douteuse hépatite B
Prévoir la vaccination anti-hépatite B
Dans le cas de piqûre avec des aiguilles anciennes traînant sur le sol ou souillées, prévenir les risques d'infection par les germes banaux et vérifier la vaccination antitétanique
Norlevo 1cp en cas de risque de grossesse
Orienter le patient au mieux avec le sujet source entre J1 et J3 vers une consultation dédiée (réévaluation du risque, bilan sérologique, organisation du suivi)

6) Quel bilan aux urgences

Les sérologies faites aux urgences doivent rester exceptionnelles. Elles seront faites durant la consultation avec les médecins référents. Idem pour le reste du bilan biologique. Fait exception le prélèvement du patient source de statut VIH non connu. La nuit envoie des prélèvements par coursier à Mondor et le jour à Saint Vincent de Paul
Si doute, test de grossesse (Contre indication au ttt)
En cas d'accident de travail, le médecin urgentiste voit le patient aux urgences, évalue le risque +/- prescrit un traitement prophylactique et fait un certificat médical initial avec soins pour 1 mois et suivi sérologique
le patient doit être dirigé vers son cadre de santé ou son employeur pour une déclaration d'incident et ensuite vers la médecine du travail pour son suivi
Pour le reste et pour info tableau ci dessous

7) Références

Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.
Circulaire DGS/DH/DRT n°99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en oeuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques. BEH 2000 ;2:5-9.
Circulaire DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

Accès palustre au SAU

Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Thierry Ancelle, Pr Jean DUPOUY-CAMET — 2010-02-11T23:00:00Z

Sommaire

MESSAGES IMPORTANTS

Aucun moyen préventif n'assure à lui seul une protection totale. Même si une chimioprophylaxie adaptée a été bien prise, il est possible de développer un paludisme alors souvent atypique ou d'apparition tardive.
Le paludisme doit être évoqué devant toute fièvre au retour d'une zone d'endémie même si la prophylaxie a été bien conduite.
Environ 5 % des accès palustres à P. falciparum sont observés au delà des 2 mois suivant le retour.
La durée minimale d'incubation du P. falciparum est de 7 j.
Le moindre signe neurologique à l'exclusion d'une céphalée simple définit l'accès pernicieux et doit conduire à la prescription de Quinine IV.
Il existe des zones de méfloquinorésistance : zones forestières de la Thaïlande frontalière du Cambodge, du Myanmar (Birmanie) et du Laos.

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE

Réponse par le senior ou l'interne
Conseiller l'appel au 15 avant la venue au SAU s'il existe un signe neurologique des signes hémorragiques, une dyspnée ou des troubles hémodynamiques pour assurer un transport médicalisé.

2 - TRI IAO

Niveau 1 : Hypotension, troubles de la conscience, convulsions, dyspnée, signes hémorragiques.
Niveau 2 : les autres cas.

3 - BOX DE CONSULTATION :


Noter : Glasgow, pouls, TA, température, FR, saturation, BU	Recherche de signes de gravité clinique : Glasgow Temp > 40°C Signes hémorragiques Troubles de la conscience, convulsions Collapsus Ictère Détresse respiratoire Avis du réanimateur de garde si gravité clinique
Bilan biologique : NFS Plaquettes, iono, urée, créat TP, BHC hémocultures, ECBU, frottis et goutte épaisse : Du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 et le samedi de 9h à 13h envoyer le tube en parasitologie accompagné d'une feuille rose de prescription d'examens parasitologiques. Le reste du temps envoyer le tube en hématologie. S'il s'agit du samedi après-midi ou du dimanche, le tube et les lames sont relus le lundi en parasitologie Dans les autres cas les lames seront relus le lendemain.	Signes de gravité biologiques : Insuffisance rénale Hypoglycémie Acidose métabolique Baisse du TP Parasitémie > 5 % Anémie profonde < 5 g/dl Bilirubine > 50 µmol/l Hémoglobinurie Avis du réanimateur de garde si gravité biologique
GDS	Si dyspnée, anomalie radiologique, SaO2 < 95 %
ECG	Chercher QT long (attention à la quinine ++)
RP	OAP lésionnel, pneumonie associée


Frottis

4 - UNITE D'OBSERVATION

USR :

Patients graves non admis immédiatement après le déchoc en réanimation et patients nécessitant un ttt par Quinine IV (intolérance digestive).
Quinine IV 8 mg/kg sur 4 h toutes les 8 h dilué dans du G5% ou du G10 % en surveillant l'ECG et la glycémie

UO : tous les autres patients

Traitement de première intention :

Malarone (association atovaquone/proguanil, 250 mg/100 mg) 4 cp en une prise au cours d'un repas avec boisson lactée pendant 3 j consécutifs à 24 h d'intervalles.
Artéméther+luméfantrine (Riamet, Coartem) 4 cp x 2/j au cours d'un repas pendant 3j (soit H0, H8, H24, H36, H48, H60) non recommandé si grossess ou allaitement, contre-indiqué si troubles de conduction intra-ventriculaires de haut degré

En cas d'hypersensibilité connue à la Malarone et à l'Artéméther le recours au Lariam pourra être proposée selon le protocole habituel soit 25 mg/kg espacé en 3 prises de 8 h (exemple pour une personne de 60 Kg : 3 cp à 250 mg puis 8h plus tard 2 cp à 250 mg puis 8 h plus tard 1 cp a 250 mg). Il est alors utile de surveiller le patient en UO 2 h après la première prise de Lariam afin de guetter les troubles neurologiques ou psychiques possibles après la prise de Lariam et de s'assurer de la bonne tolérance digestive.

En cas de CI à la Malarone, à l'Artéméther et au Lariam (= prise de B-bloquants, atcd de convulsions ou de troubles psy) il est possible d'utiliser la quinine per os : Quinine Lafran cp à 250 et 500 mg à la dose de 8 mg/kg/j toutes les 8 h pendant 7 j.

En présence d'une identification formelle d'une autre souche que P. falciparum , un ttt par chloroquine sera proposé : Nivaquine 6 cp (600 mg) en 1 prise puis 3 cp 6h, 24h et 48h plus tard. Une seule exception à l'utilisation de la Nivaquine concerne le cas particulier de souches de P vivax en provenance de Papouasie-Nouvelle Guinée et Irian Jaya Indonésie.

En cas de grossesse : La Malarone et le Lariam ne sont pas indiqués. En revanche la quinine et la chloroquine peuvent être administrées. En raison du déficit immunitaire propre à la femme enceinte et des risques pour l'enfant, il paraît raisonnable d'hospitaliser les femmes enceintes, même en cas d'accès simple et de traiter par quinine en cas de paludisme à P. falciparum.

5 - AUTRES UNITES D'HOSPITALISATION

Réanimation

Tout patient ayant des caractères de gravité biologiques ou cliniques et/ou évolution défavorable sous traitement

Médecine interne ou infectieux

Paludisme sans caractère de gravité clinique ou biologique avec intolérance alimentaire ou facteurs compromettant la bonne observance du ttt ou ayant des facteurs de risque associés (grossesse, personne vivant seule, splénectomie, ..)

6 - SORTIE

Tout palu sans critère de gravité clinique ou biologique sans intolérance alimentaire en l'absence de facteur de risque associé et après 2 h de surveillance en cas d'utilisation du Lariam. Les patients doivent être adresses au bout de quelques jours a la consultation de parasitologie (01 58 41 22 51) ou a défaut à leur médecin traitant.

7 - BIBLIOGRAPHIE

Prise en charge et prévention du paludisme d'importation à plasmodium falciparum-12e conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Francaise-HIA Bégin, Saint Mandé-14 avril 1999.
Bruneel F et al. The clinical spectrum of severe imported falciparum malariae in the ICU. AJRCCM
BEH. Recommandations sanitaires pour les voyageurs juin 2004.
CDC Guidelines : www.cdc.gov/malaria/pdf/clinicalguidance.pdf
Malaria. Review. Greenwood BM, Bojang K., Whitty C, Targett G. Lancet 2005 23:1487-1498.

Conduite à tenir lors d'accidents avec des agents pathogènes manipulés à l'institut Pasteur

SAU Cochin-StVP — 2010-02-04T15:25:27Z

Auteurs :
Dr Marie-Laurence Mousel (Médecin du travail, Institut Pasteur)
Dr JC Allo et Dr Yann-Erick Claessens (SAU Cochin)

Sommaire

1) Introduction

La proximité de nombreux laboratoires de recherche est une spécificité de certains services d'urgence comme celui de Cochin

La manipulation d'agents pathogènes rares, particulièrement virulents, ou dont l'inoculum est élevé, fait poser la question du traitement spécifique en cas d'exposition

Nous avons élaborés des procédures d'aide à la prise en charge de ces accidents en collaboration entre la Médecine du travail de l'Institut Pasteur et le Service des Urgences de Cochin.

2) Mesures générales

Pour tout accident comportant une piqûre, une coupure, une morsure ou une projection sur la peau, vérifier que la procédure suivante a bien été suivie :

Nettoyage immédiat de la peau à l'eau et au savon
Désinfection pendant 10 mn avec du Dakin
En cas de projection dans les yeux ou sur les muqueuses : rinçage abondant à l'eau ou au sérum physiologique durant 10 mn minimum

Faire expliquer :

le geste exact
la concentration du pathogène
la sensibilité connue aux antibiotiques

Le Département de Santé au Travail de l'Institut Pasteur (01 45 68 81 36) est ouvert tous les jours du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30.

Il prend en charge les suites (déclaration d'accident, évaluation ou réévaluation du risque, bilans sanguins et/ou sérologies etc) le plus tôt possible

3) Agents bactériens

BACTERIES
Yersinia Pestis	Débuter le traitement aux urgences : Oflocet 200 mg 2 cp x 2/j pdt 7 j Si allergie ou grossesse : Bactrim 1 cp x 2/j pdt 5 j
Bacillus anthracis	La plupart des souches utilisés à Pasteur ne sont pas pathogènes Si souche pathogène, débuter le ttt aux urgences : Clamoxyl 1g x 2/j pdt 8 j. Si allergie à la pénicilline : Vibramycine 100 mg 1 gel x 2/j pdt 8 j
Leptospirose	Débuter le ttt aux urgences : Clamoxyl 1g x 2/j pdt 7 j. Si allergie à la pénicilline : Vibramycine 100 mg 2 gel en une prise par jour pdt 7 j
Mycobacterium tuberculosis	Prescription de sortie En cas d'aérosol mais aussi en cas de piqure, morsure, coupure : Si germe connu comme non résistant aux antibiotiques : Isoniazide 4mg/kg + Rifampicine 8 mg/kg (Rifinah 2cp/j en une seule prise)
Méningocoque	Débuter le ttt aux urgences, demander la sensibilité de la souche Rifadine 300 mg per os 2 gel x 2/j pdt 2 j. -* Si grossesse : Rovamycine 3 M UI per os 1 cp x 2/j pdt 5 j
Shigella	Débuter le ttt aux urgences, demander la sensibilité de la souche : piqure, coupure, ingestion : Oflocet 200 mg 2cp x 2/j pdt 7 j Si grossesse ou allergie : Clamoxyl 500 mg x 2/j pdt 7j En projection occulaire : Rifamycine collyre 1 gtte 3 x par jour pdt 5 j
Salmonella	Débuter le ttt aux urgences, demander la sensibilité de la souche : piqure, coupure, ingestion : Oflocet 200 mg 2cp x 2/j pdt 7 j Si grossesse ou allergie : Clamoxyl 500 mg x 2/j pdt 7j
Botulisme	Si injection, la personne doit être dirigée de préférence sur la réa de Garches, service du Dr Djillali ANNANE (01 47 10 77 78 bip 1422)

4) Agents viraux

VIRUS
HIV	CAT AES Débuter le ttt aux urgences Le département de Santé au travail prend le relai pour les sérologies et le suivi biologique
SIV	A traiter comme HIV, donc comme un AES Débuter le traitement aux urgences
HCV	Pas de ttt d'urgence Suivi sérologique et transaminases à 6 mois
HBV	Toutes les personnes exposées à Pasteur ont été vaccinées et doivent connaître leur statut sérologique Si absence de vaccination : ttt aux urgences par Immunoglobulines spécifiques 250 UI en s/cut Ig anti HBV
Accident avec un singe (problématique HIV, SIV et Herpes B simien)	Le sujet exposé doit avoir pris immédiatement après l'exposition dans le centre de primatologie : Aciclovir 800 1 cp Combivir 1 cp et Kaletra 2 cp si le singe est infecté par HIV ou SIV Poursuivre le ttt : Zelitrex 500 mg 3 cp/j Traitement AES classique pour HIV et SIV (SIV à traiter comme HIV) Le département de santé au travail prend le relai. Référent pour risque herpes B simien : Pr Bricaire Hôpital Pitié Salpêtrière
Lentivecteurs	Les vecteurs lentiviraux de dernière génération circulant actuellement (appelés encore delta U3 ou vecteur Sin) ne présentent aucun risque sur le plan viral si la personne est séronégative pour le HIV La seule raison qui nécessiterait un avis spécialisé serait un accident chez une personne séropositive pour HIV et une protéine produite dangereuse (toxique, oncogène)
Arbovirus (West Nile, Rift, Fièvre jaune, Dengue, CHIK, encéphalite japonaise, encéphalite a tiques, virus Sindbis …) Hanta virus Virus dit « Ac Mong »	Les personnes manipulant la Fièvre jaune (non vaccinale) doivent avoir été vaccinées depuis moins de 10 ans Pour tous ces pathogènes : pas de ttt Suivi symptomatique et sérologique à T0 et T21 jours Référent : Pr Bricaire Hôpital Pitié Salpêtrière
Rage	Les personnes manipulant le virus de la rage doivent avoir été vaccinées et connaître leur statut sérologique datant de moins d'1 an Quel que soit le statut sérologique, une revaccination et un nouveau contrôle sérologique dans les 24 à 48 h (pas d'urgence) à Pasteur sont nécessaires
Polio	Si souche vaccinale : Vaccination de sortie < 7 ans : on ne fait rien Vaccination > 7 ans : rappel (prescription de sortie) Si souche sauvage : revaccination (prescription de sortie)
Grippe H1N1 H5N1	Prescription de sortie : Piqûre, coupure, inhalation : Tamiflu 75 mg 1 cp/j pendant 10 j
Virus de la vaccine	Piqûre, coupure : aucun traitement dans l'immédiat (immunoglobulines spécifiques non disponibles en France) Une réévaluation sera réalisée par le Département de Santé au Travail Projection oculaire : prescription de sortie de collyre Virophta 1 gtte x3/j durant 5 j
Virus de la rougeole	Les personnes exposées doivent avoir été contrôlées pour leur sérologie Pas de traitement

5) Agents parasitaires

Parasites
Paludisme	Piqûre avec aiguille ou piqûre d'un moustique infecté : débuter le ttt aux urgences : Malarone 250 mg/100 mg 4 cp/j en une seule prise pdt 3 j Si grossesse : avis spécialisé indispensable Attention possible AES associé
Leishmania	Ne rien faire dans l'immédiat. Suivi sérologique à T0 et à T 6 mois. Si nécessaire avis parasitologique qui peut être différé
Trypanosoma Cruzi	Traitement à démarrer immédiatement dans le Laboratoire de Recherche. Le protocole et le ttt (Rochagan) sont disponibles dans l'unité qui manipule ce parasite. Les personnes doivent venir avec les cp et la procédure. Rochagan 5 à 7 mg/kg/j en 2 prises Sérologie immédiate + NFS + transaminases Le Département de Santé au Travail prend le relai pour le suivi. Référent Pr Bricaire Hôpital Pitié-Salpêtrière
Amibes Entamoeba histolytica	Prescription : Flagyl 500 mg 3 cp/j pdt 5 j

Grippe A H1N1 2009 chez l'adulte au SAU

2009-10-22T19:38:38Z

Dr Yann-Erick Claessens, Dr Jean-Christophe Allo et Dr François Lecomte (urgentistes SAU Cochin), Anne Tissier et Corinne Nackab (cadres de santé SAU Cochin)

Sommaire

1) Introduction :

La grippe est une maladie très contagieuse

La réplication virale a lieu dans les voies aériennes supérieures et inférieures

L'incubation est de 2 jours (1-7)

Le sujet grippé est contagieux 24 heures avant jusqu'à 7 jours après le début des signes cliniques

Le mode de contamination se fait par gouttelettes, aériennes et manuportées

Outre les classiques symptômes respiratoires, les signes digestifs (douleurs abdominales, nausées et vomissements, diarrhée) sont présents chez 25% des malades

Des catégories de patients à risque ont été identifiées lors de la pandémie H1N1 2009 dans l'hémisphère sud et lors de précédentes pandémies grippales.

Attention : l'utilisation trop large des antiviraux expose à la sélection de souches résistantes

2) Rappels sur les Directives Nationales du Plan Grippe :

Les médecins traitants et la régulation Centre 15 sont au centre du système de prise en charge

Le recours aux urgences n'est pas la stratégie préconisée en première intention

Orienter les patients (avant l'arrivée aux urgences) vers une consultation dédiée dans l'hôpital (à Cochin, Polyclinique de 09h à 16h30 les jours ouvrables)

Contacts : Consultation dédiée : passer par le centre d'appel (12300 ou 11955) puis faire le choix 1 (médecine) ; EOH 14094 (DECT médical) ou 14030 (DECT paramédical) ou 12633 (secrétariat)

Dispositif de prise en charge de la grippe A H1N1 2009 recommandé par la direction générale de la Santé

3) Identifier les cas chez l'adulte (et l'enfant de plus de 40kg)

Survenue des symptômes en cours de circulation virale

Signes généraux : température > 38°C et/ou asthénie et/ou courbature
ET Signes respiratoires : toux et/ou dyspnée
ET Absence de diagnostic alternatif

4) Identifier les cas sévères et à risque

Signes cliniques de sévérité

Insuffisance respiratoire aiguë : FR>30/min, SpO2<92%, signes cliniques de mauvaise tolérance (mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, tirage, difficultés à la parole, troubles de la vigilance), recours à la ventilation mécanique
Plus anecdotiques, troubles de vigilance et défaillance hémodynamique

Terrain

grossesse
obésité (index de masse corporelle >40)
pathologies respiratoires chroniques (asthme, BPCO)
insuffisance cardiaque
immunodépression (transplantation, patients sous chimiothérapie ou corticothérapie au long cours, splénectomie)

5) Prélèvement diagnostique

Comment prélever

Diagnostic par PCR sur écouvillon nasal (diagnostic de groupe « Grippe » puis amplification du génome viral à partir d'amorce spécifiques de la souche H1N1 2009)
L'écouvillon doit être humidifié (avec du sérum physiologique) si les fosses nasales sont asséchées
Dans un conteneur à triple enveloppe protectrice
A adresser au laboratoire de virologie (n° téléphonique Saint Vincent de Paul : 98243) du lundi au vendredi de 7h à 15h30
Prélèvement à conserver a +4°C
La procédure d'adressage au laboratoire est différente les week-end (consulter la liste des laboratoires de garde disponibles au CAP et auprès de l'administrateur de garde)

Qui prélever (14.09.2009)

En priorité les patients présentant des signes de sévérité et/ou les femmes enceintes
Personnels soignants (investigation de cas nosocomiaux)
Les autres indications doivent être discutées avec le laboratoire de virologie (facteurs de risque, cas groupés, aggravation sous traitement, développement de symptômes sous prophylaxie)

6) Mesures barrière d'isolement et d'hygiène

Isolement de contact :

Port de gants à usage unique
Lavage des mains avec une solution hydro-alcoolique (diminue de 30% la contamination)

Isolement respiratoire :

Chambre seule avec possibilité d'aération
Masque FFP1 ou FFP2 pour le personnel
Eviction des visiteurs ayant un terrain à risque
Utiliser les supports signalétiques d'information de l'équipe d'hygiène (EOH) à l'entrée de la chambre

7) Traitement curatif

Qui traiter

Les patients présentant des signes de sévérité
Les femmes enceintes, quel que soit le terme

Quel traitement

Dans les 48 heures suivant l'apparition des signes
Tamiflu® (oseltamivir) : 1cp (75mg) deux fois par jour durant 5 jours

Mesure particulière chez la femme enceinte (quel que soit le terme)

Un cas suspect de grippe A chez une femme enceinte impose un examen obstétrical dans les meilleurs délais
L'hospitalisation en secteur dédié d'une femme enceinte présentant un syndrome fébrile associé à des signes respiratoires est conseillée dans les cas suivants
Présence de signe(s) de gravité maternelle ou fœtale
ET/OU présence d'un facteur additionnel de risque de grippe grave
ET/OU suspicion de surinfection bactérienne respiratoire haute ou basse
ET/OU doute sur un autre diagnostic associé

8) Traitement prophylactique

Qui traiter

Après contact étroit d'un cas suspect ou avéré
Les patients présentant un terrain à risque
Les femmes enceintes quel que soit le terme
Entourage familial d'une personne présentant un FDR ou collectivités

Quel traitement

Dans les 48 heures suivant le contact
Tamiflu® (oseltamivir) : 1cp (75mg) par jour durant 10 jours

9) Consignes pour les patients retournant au domicile

Expliquer les consignes pour les 7 jours à venir

Se laver fréquemment des mains au savon ou à l'aide de solution hydro-alcoolique
Se couvrir le visage en cas d'éternuement
Porter un masque de protection pour limiter la diffusion du virus
S'isoler à son domicile, en limitant les contacts à moins d'un mètre avec les proches, en particulier les personnes fragiles et les nourrissons
Aérer les pièces
Limiter les sorties hors du domicile

Remettre la feuille de recommandation dédiée au patient (classeur Grippe A H1N1 2009)

10) Documentation en ligne

Algorithme de régulation Appels Grippe 2009-2010
Grippe 2009-2010
http://www.sfmu.org/fr/services/gri…

Etat infectieux grave au SAU

SAU Cochin-StVP — 2007-12-18T22:41:32Z

Auteurs :

Dr Guillaume Der Sahakian
Dr Jean-Christophe Allo
Dr Yann-Erick Claessens

Sommaire

1) Messages importants :

La mortalité du choc septique reste élevée (30 à 50%)
L'état infectieux grave doit être reconnu le plus tôt possible (signes de gravité pouvant apparaître après la première évaluation aux urgences).
L'examen clinique doit permettre une orientation diagnostique quant a la porte d'entrée en s'orientant d'emblée vers les portes d'entrée les plus fréquentes (poumon, appareil urinaire et digestif). Il doit également permettre d'évaluer la présence d'une dysfonction d'organes avec en particulier un examen attentif des téguments (froideur, marbrures) de l'état neurologique (confusion, trouble de la conscience) des fonctions cardiaque et pulmonaire et d'un retentissement sur les fonctions rénales (oligoanurie) et digestive (ictère, ascite).
Il faut traiter l'infection sévère au plus vite (antibiothérapie précoce et adaptée +/- tt chirurgical) car cela conditionne la mortalité des patients.
Traitement hémodynamique par remplissage et O2 guidé par des objectifs physiologiques précis : PAM >65mmHg, SpO2 >95%, Diurèse >0,5ml/kg/h
Alerter l'équipe de réanimation le plus tôt possible pour un transfert précoce si indiqué.

2) Physiopathologie :

Un état de choc peut se définir par un déséquilibre entre l'offre et la demande en oxygène. - La conséquence directe est la survenue d'une souffrance tissulaire, résultant de la réduction de la délivrance d'oxygène et d'autres nutriments.
L'état de choc septique participe de mécanismes complexes intégrant une vasodilatation avec hypovolémie relative, une dépression myocardique des flux régionaux perturbés. Ces anomalies sont la conséquence de la réaction inflammatoire systémique engendrée par l'infection, qui peut léser la cellule et son fonctionnement par de nombreux mécanismes directs ou indirects.
La mortalité du choc septique est liée aux défaillances viscérales qui accompagnent ou succèdent à l'apparition du choc. Ces défaillances concernent le plus souvent au moins 2 organes constituant le syndrome de défaillance multiviscérale.

2) Définitions :

- Fièvre : élévation de la température centrale prise au repos dépassant 37,5 le matin et 37,8 le soir. La fièvre est observée au cours des infections mais aussi au cours des maladies inflammatoires, des cancers, hématomes, … Inversement au cours de certaines toxiinfections (choléra, botulisme, tétanos) et infections chroniques (ostéite, sinusite) la température peut-être normale et une hypothermie peut révéler un choc septique.

- Bactériémie :passage transitoire de bactéries dans la circulation sanguine.

- SIRS (syndrome de réponse inflammatoire systémique) : > 2 signes :

T > 38°C ou < 36°C
FC > 90/ min
FR > 20/min ou hyperventilation se traduisant par une hypocapnie
GB > 12000 ou < 4000/mm3

Le SIRS peut se voir au cours de nombreuses situations cliniques (traumatisme, hémorragie, pancréatite par exemple) et n'est donc pas spécifique d'une infection.

- Sepsis : SIRS secondaire à une infection documentée.

- Sepsis grave : sepsis associé à une hypotension et/ou à des signes d'hypoperfusion ou de dysfonction d'organe (cerveau, rein, foie, cœur, poumon, hématologie).

l'hypotension se définit par une PAS <90 mmHg ou une réduction d'au moins 40 mmHg des chiffres tensionnels habituels.

- Choc septique : sepsis grave + hypotension résistante à une expansion volémique bien conduite et/ou nécessitant l'emploi d'agents cardio- et/ou vaso actifs.

Portes d'entrées : Urinaire 20%, Cathéter 20%, Pulmonaire 15%, Hépato-digestive 15%, Cutanée 5%, Os 5%, Inconnue 10%.

Terrain à risque : Neutropénie (néoplasie) ou asplénie, myélome, VIH, éthylique chronique, diabète, corticothérapie au long cours.

3) Tri IAO

Niveau 1 : tout patient fébrile avec signe de gravité clinique : tachycardie >120/min, Hypotension artérielle systolique <80mmHg, Marbrures cutanées, Polypnée > 20/min, Encéphalopathie (agitation, confusion, troubles de conscience, voire coma profond), oligoanurie, taches purpuriques …

Niveau 2 : Syndrome fébrile sans signe de gravité clinique

4) Salle de Déchocage

Niveau 1 : prise en charge en salle de déchocage


- Déshabillage du patient - Perfusion avec du NaCl 0,9% 500cc sur 15 minutes en cas d'hypotension artérielle, à répéter toutes les 15 minutes pour obtenir une PAM>65 mmHg - bilan biologique : -* NFS, plaquettes, iono sang, urée créatinine glycémie, CRP, TP, TCA, bilan hépatique, 2 séries d'hémocultures (aéro-anaérobie) ECBU. -* Gaz du sang -* lactates artériels ou veineux -* Gpe Rh (comme dans tout choc) - Oxygénothérapie (lunettes ou masque) pour obtenir une SpO2>95%. - Sondage vésical. - Thorax au lit ou en radio selon la clinique. - ECG.	Dès la mise en évidence de l'état infectieux grave, le remplissage vasculaire par du sérum physiologique et l'antibiothérapie doivent être débutés sans retard (voir schéma 1) Examen clinique avec recherche de la porte d'entrée infectieuse, examen cutané (marbrure, purpura, cyanose) - VVP avec prescription d'emblée de 500 ml de NaCl 0,9% sur 15 minutes à répéter (maximum 3L/1h30) - Bilan biologique et RP - O2 si besoin - Dès que possible, et parallèlement au remplissage, double antibiothérapie empirique large spectre bactéricide adaptée au terrain et à la porte d'entrée supposée (cf tableau1) exemple : Gentamycine 3mg/kg en IVL + Rocéphine 1 à 2 g en IVL - Tt de la fièvre si mal tolérée : Perfalgan 1g IV Avis réanimateur : Dès la mise en évidence de signes de gravité (ventilatoire, circulatoire, neurologique) et/ou en cas d'hypotension résistante au remplissage

Infection grave (déchocage)

- Déshabillage du patient

- Perfusion avec du NaCl 0,9% 500cc sur 15 minutes en cas d'hypotension artérielle, à répéter toutes les 15 minutes pour obtenir une PAM>65 mmHg

- bilan biologique :

-* NFS, plaquettes, iono sang, urée créatinine glycémie, CRP, TP, TCA, bilan hépatique, 2 séries d'hémocultures (aéro-anaérobie) ECBU. -* Gaz du sang -* lactates artériels ou veineux -* Gpe Rh (comme dans tout choc)

- Oxygénothérapie (lunettes ou masque) pour obtenir une SpO2>95%. - Sondage vésical. - Thorax au lit ou en radio selon la clinique. - ECG.

Dès la mise en évidence de l'état infectieux grave, le remplissage vasculaire par du sérum physiologique et l'antibiothérapie doivent être débutés sans retard (voir schéma 1)

Examen clinique avec recherche de la porte d'entrée infectieuse, examen cutané (marbrure, purpura, cyanose)

- VVP avec prescription d'emblée de 500 ml de NaCl 0,9% sur 15 minutes à répéter (maximum 3L/1h30)

- Bilan biologique et RP

- O2 si besoin

- Dès que possible, et parallèlement au remplissage, double antibiothérapie empirique large spectre bactéricide adaptée au terrain et à la porte d'entrée supposée (cf tableau1) exemple :

Gentamycine 3mg/kg en IVL
+ Rocéphine 1 à 2 g en IVL

- Tt de la fièvre si mal tolérée : Perfalgan 1g IV

Avis réanimateur :

Dès la mise en évidence de signes de gravité (ventilatoire, circulatoire, neurologique) et/ou en cas d'hypotension résistante au remplissage

Les patients de niveau 2 seront pris en charge en box classique.

4) USR

Niveau 1 ou niveau 2 s'aggravant en attente de place en réanimation ou d'avis réa.


- Surveillance clinique scopée : PA, FC, Sa02, FR, T°. Quantification de la diurèse horaire. Récupérer le bilan biologique et la RTX. Découvrir le patient et/ou utilisation de vessie de glace en cas d'hyperthermie sévère persistante. Vérifier les perfusions : passage des AB et remplissage vasculaire. En l'absence d'amélioration tensionnelle sous sérum physiologique (3l/1h30).	- Surveillance des signes de choc, examen clinique avec recherche de la porte d'entrée infectieuse, examen cutané (marbrure, purpura, cyanose) : objectif PAM >65mmHg et diurèse 0,5ml/kg/h Avis chirurgical si besoin En fonction de la symptomatologie ou des points d'appel, seront discutées la ponction lombaire, la ponction d'ascite, l'hémoculture sur PAC, la coproculture. En cas d'hypotension résistante au remplissage par sérum physiologique, prescrire des cristalloïdes 500cc sur 15 minutes, et envisager l'introduction de catécholamines (patient réanimatoire)neurologique) et/ou en cas d'hypotension résistante au remplissage

- Surveillance clinique scopée : PA, FC, Sa02, FR, T°.

Quantification de la diurèse horaire.

Récupérer le bilan biologique et la RTX.

Découvrir le patient et/ou utilisation de vessie de glace en cas d'hyperthermie sévère persistante.

Vérifier les perfusions : passage des AB et remplissage vasculaire.

En l'absence d'amélioration tensionnelle sous sérum physiologique (3l/1h30).

- Surveillance des signes de choc, examen clinique avec recherche de la porte d'entrée infectieuse, examen cutané (marbrure, purpura, cyanose) : objectif PAM >65mmHg et diurèse 0,5ml/kg/h

Avis chirurgical si besoin

En fonction de la symptomatologie ou des points d'appel, seront discutées la ponction lombaire, la ponction d'ascite, l'hémoculture sur PAC, la coproculture.

En cas d'hypotension résistante au remplissage par sérum physiologique, prescrire des cristalloïdes 500cc sur 15 minutes, et envisager l'introduction de catécholamines (patient réanimatoire)neurologique) et/ou en cas d'hypotension résistante au remplissage

5) Unité d'Observation

Niveau 2 stable.
Bilan à récupérer.
En fonction de la symptomatologie ou des points d'appel, seront discutées la ponction lombaire, la ponction d'ascite, l'hémoculture sur PAC, la coproculture.
Prise en charge classique avec recherche d'un point d'appel infectieux en attendant une place en maladie infectieuse.

6) Orientation

Réanimation médicale ou chirurgicale : Niveau 1 et niveau 2 s'aggravant malgré ttt.
Service de médecine (médecine interne ou de maladies infectieuses) : Niveau 2 stable
Retour au domicile : Jamais

7) Bibliographie

Fièvre et état de choc : les premières heures de la prise en charge. Allo JC, Ginsburg C, Dhainaut JF, Claessens YE. Fièvre et urgences. Monographies de la SFMU 2006.
Prise en charge hémodynamique su sepsis sévère. Conférence de consensus. SFAR/ SRLF 2005.
Rivers E . Early goal therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM 2001.
Dhainaut JF, Perret C. Traité de réanimation médicale. Paris, Médecine-Science Flammarion, 1999.

8) Annexe

Schéma récapitulatif :

Tableau récapitulatif antibiothérapie probabiliste :

La règle est de débuter l'antibiothérapie dans la première heure après le diag de sepsis après avoir réalisé les prélèvements bactériologiques. Le purpura fulminans ou l'antibiothérapie est débutée est débutée dès le diagnostic posé fait exception à cette règle. L'antibiothérapie probabiliste de première intention dépend du site infecté ; du terrain et du caractère communautaire ou nosocomial de l'infection. Il faut notamment tenir compte des conditions physiologiques du patient (insuffisance rénale, hépatocellulaire), du portage de germes multirésistants, et ne pas négliger le traitement chirurgical. PSDP : pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline.

Site de l'infection	Antibiothérapie	Alternative possible
Méningite purulente	cefotaxime 200mg/kg/j ou ceftriaxone 100 mg/kg/j	discuter : vancomycine 50mg/kg/j si risque de PSDP amoxicilline 200mg/kg/j si risque de listeriose
Pneumonie	Pneumonie communautaire cefotaxime 100mg/kg/j ou ceftriaxone 50 mg/kg/j + macrolides ou levofloxacine	Pneumonie nosocomiale pipérilline/tazobactam 4g x 3/j + gentamycine 3 mg/kg/j sur 30 mn + macrolides ou levofloxacine
Pyélonéphrite	cefotaxime 100mg/kg/j ou ceftriaxone 50 mg/kg/j + gentamycine 3mg/kg/j
Sepsis intra-abdominal	amoxicilline/acide clavulanique 1gx3/j + gentamycine 3mg/kg/j	ticarcilline/acide clavulanique 5gx3/j + gentamycine 3mg/kg/j
Cellulite	amoxicilline/acide clavulanique 2gx3/j + gentamycine 3mg/kg/j	C3G (cefotaxime/ceftriaxone) + imidazolés
Endocardite bactérienne valve native	oxacilline 2gx6/j + gentamycine 3mg/kg/j	amoxicilline/acide clavulanique 2gx3/j + gentamycine 3mg/kg/j
Neutropénie	pipérilline/tazobactam 4gx3/j + gentamycine 3mg/kg/j	discuter en association : vancomycine 30mg/kg/j notamment si matériel étranger apparaissant infecté
Pas de point d'appel	cefotaxime 100mg/kg/j ou ceftriaxone 50 mg/kg/j + gentamycine 3mg/kg/j

Morsure de tique

2006-11-12T20:27:30Z

Sommaire

1.Messages importants

Chaque année, elle toucherait entre 8 000 et 10 000 personnes en France.
Les tiques sont présentes sur tout le territoire, les morsures sont plus fréquentes dans le nord-est de la France. Les tiques vivent dans les forêts, les bois, les hautes herbes mais aussi en montagne, sur les terrains de golf et dans les petits jardins privés ou publics. Elles peuplent les endroits boisées et humides où la température est comprise entre 7°C et 25°C. Quand c'est le cas, les tiques restent actives et représentent un danger toute l'année.

Retirer la tique le plus tôt possible car le risque de transmission de pathologies infectieuses augmente après 24H de fixation.

Précautions à prendre pour enlever la tique : utiliser au mieux un crochet à tique sinon une pince à épiler, attraper l'insecte le plus prés possible de la surface de peau sans écraser l'abdomen, effectuer une rotation avant de tracter vers le haut pour détacher le rostre ou tête et enlever la tique dans sa totalité.
En première intention, essayer d'enlever la tique vivante.

Ne pas anesthésier la tique, ni utiliser de l'éther car cela augmente le risque de transmission de bactéries.
En cas de résistance, la tuer en l'étouffant avec un coton et de l'huile (ou xylocaïne en gel).
Après avoir ôté l'insecte, bien désinfecter le site de piqure avec un antiseptique type chlorhexidine et se laver les mains.
Aucune antibioprophylaxie n'est formellement recommandée en France ; il faut éduquer le patient pour la surveillance de l'apparition d'un éventuel érythème migrant qui nécessite de reconsulter pour une prise en charge adaptée. Un tt par Doxycycline peut néanmoins être proposé (cf).

En France, les principales pathologies transmises par les tiques sont :

La borréliose de Lyme : surtout région Centre et Est, risque inférieur à 1% après morsure ; y penser devant un érythème migrant (manifestation précoce primaire) ou devant des manifestations évocatrices de la phase secondaire comme une paralysie faciale (manifestation neurologique précoce la plus fréquente en France), des oligoarthralgies ou oligoarthrite (rare en France), des troubles de conductions type BAV évocateur d'une myocardite.

La méningoencéphalite européenne à tique : en Alsace Lorraine ; y penser devant un tableau de méningite ou méningoencéphalite avec notion de morsure de tique 7 jours avant.

La Fièvre Boutonneuse Méditérannéenne : sur le pourtour Méditérannéen ; fièvre, éruption, tache noire…

La babésiose : rare, y penser devant un Sd pseudopalustre chez un sujet splénectomisé ne se trouvant pas en zone d'endémie palustre.

Principales pathologies transmises par les tiques

Maladies	Agents pathogènes	Hôtes	contamination humaine
Toxicoses	Salive des tiques	Bovins	possible
Réactions allergiques	Morsure de tiques	Bovins, oiseaux	possible
Babésioses	Babesai spp, Babesia divergens, Babesia canis, Babesia microti	Bovins, canins, rongeurs	peu fréquente
Fièvres boutonneuses (Rickettsioses)	Rickettsia conori	Rongeurs	possible
Fièvre Q (Rickettsioses)	Coxiella burnetti	ovins, bovins, caprins	possible
Ehrlichioses (Rickettsioses)	Anaplasmataceae phagocytophilum	rongeurs	possible
Fièvres récurrentes (borélioses)	Borrelia spp.	Rongeurs	possible
Maladie de Lyme (borélioses)	Borrelia burgdorfei, B. afzelli, B. garinii	Mamifères, oiseaux	possible
Arboviroses	plusieurs sérotypes dont encéphalite	Vertébrés	possible

2.Appel téléphonique :

Réponse par interne ou sénior
Conseiller la venue immédiate au SAU ou chez un médecin généraliste pour enlever la tique.

3.Tri à l'IAO :

Si consultation pour enlever la tique : Tri 4
Si notion de morsure de tique et signes compatibles avec Mdie de Lyme (Erythème migrant,paralysie faciale, arthralgies…) : Tri 2-3
Si méningite ou méningoencéphalite : Tri 1-2

4.En BOX

Si simple morsure de tique :

Contrôler les constantes, inspection cutanée complète à la recherche d'autres tiques, éliminer un Sd neurotoxique
Enlever la tique avec les précautions sus-citées en 1)
Désinfection du site de morsure à la chlorhexidine

NB : les crochets à tiques se trouvent dans la réserve d'orthopédie, avec deux tailles différentes en fonction de la tique.

Si Erythème Chronique migrans (ECM) :

Contrôler les constantes, rechercher d'autres lésions cutanées, rechercher les autres manifestations précoces de la Maladie de Lyme par examen neuro (PF,méningite), rhumato (arthralgie/arthrite), cardiaque (bradycardie, insuffisance cardiaque)
Aucun examen complémentaire n'est nécessaire si ECM isolé.

La sérologie de Lyme à ce stade manque de sensibilité et n'a un intérêt que si le tableau clinique est douteux.

Si manifestations de Lyme en phase secondaire :

Rechercher les autres manifestations et éliminer les diagnostics différentiels par un examen clinique complet
Réalisation d'examens complémentaires :

Bilan infectieux (NFS, CRP, iono)
ECG (BAV ?, microvoltage ?, autres signes de péricardite ?)
Sérologie Lyme sur sérum
Ponction lombaire en cas de manifestations neurologique avec analyse bactériologique et biochimique du LCR (recherche méningite lymphocytaire stérile) et sérologie de Lyme sur LCR.

Si manifestations de Lyme en phase tertiaire :

Peut survenir des mois ou des années après et les phases précédentes oubliées ou passées inapercues. Diagnostique difficile ne pouvant qu'être évoqué aux urgences.
Manifestations cutanées : acrodermatite chronique atrophiante des MI , lymphocytome cutané bénin ; rhumatologiques (diagnostique différentiel de la PR) ; neurologiques (pseudo SEP, démence, formes psychiatriques, polyneuropathie périphérique)

5.UO

Passage en UO si suspicion de Mie de Lyme en phase secondaire (tertiaire) ou ECM avec signes de dissémination septicémique pour :

Prendre l'avis de l'infectiologue
Débuter l'antibiothérapie , soit ceftriaxone 2g IV si forte suspicion de forme neurologique de Lyme, soit biantibiothérapie+ ou- zovirax si doute avec d'autres pathologies
Transférer la patiente dans un service de Maladies Infectieuses ou de Médecine Interne, voire de Rhumatologie si arthrite.

6.SORTIE

Si simple morsure de tique :

Pas d'antibioprophylaxie sauf s'il s'agit d'une femme enceinte , cas où l'on prescrira : Amoxicilline 1g x 3/j pendant 7 jours (recommandations françaises).
Cependant, aux Etats Unis, une dose unique de doxycycline 200mg a fait la preuve de son efficacité…
Education du patient : information sur la Maladie de Lyme, surveillance de la zone de morsure en recherchant l'apparition d'un érythème de croissance progressive qui nécessite de consulter son médecin traitant.
Conseils de prévention des morsures de tiques en cas d'exposition répétée.

Si ECM isolé (pas de signes de diffusion septicémique) :

Antibiothérapie par :

Chez l'adulte : doxycycline 100mg x 2/j pendant 14jours
Chez la femme enceinte : amoxicilline 1g x 3/j pendant 14 jours

Education et Conseils de prévention

7.Bibliographie

APPIT, « Maladie de Lyme ».In : APPIT, ed .E.Pilly, Montmorency : 2M2 Ed : 2005 : pages 410-413
La Revue du Praticien, Médecine Générale. Tome 20. N°738/739 du 27 juin 2006, « Pathologies de l'été -Le guide 2006 ;Maladie de Lyme et Tiques » : pages 805 et 842
La Revue du Praticien, Médecine Générale. Tome 20. N°734/735 du 30 mai 2006, « Babésiose » : p.646-649
Gary P. Wormser, M.D . Early Lyme Disease. N Engl J Med 2006 ;354 :2794-801
Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease - The International Lyme and Associated Diseases Society
Lyme disease - CDC
The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis : Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Gary P. Wormser et coll. Clinical Infectious Diseases 2006 ;43:1089-1134
Communiqué du 24 Juillet 2003 www.sante.gouv.fr

Méningite

Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Jean-Christophe ALLO, Pr D. Salmon-Ceron — 2006-03-22T09:45:17Z

- Infectieux / CODU, Cochin : SAU

Suspicion de grippe aviaire au SAU

Dr Christophe VINSONNEAU, Dr Guillaume DER SAHAKIAN — 2006-01-16T11:32:58Z

FILIERE DE SOINS D'UN CAS ISOLE SUSPECT DE GRIPPE AVIAIRE SE PRESENTANT AU SAU ADULTE- GROUPE COCHIN-SVP

1ère étape
Prise en charge à l'accueil

2ème étape
Prise en charge en BOX 1 par senior et IDE

3ème étape
Orientation

1) A l'accueil :
Toux + fièvre chez un sujet revenant de moins de 14 jours d'un des pays* concernés.

Précautions :
1 masque chirurgical (bleu) sur le patient
1 masque EPRI** sur le soignant

Le patient est accompagné au box 1 par le soignant qui prévient une IDE des box.

3) Le sénior porte un EPRI pour l'interrogatoire du patient.

1er cas :
Patient qui présente un syndrome respiratoire aigu : fièvre (t°>38°C) et toux et/ou dyspnée
ET qui revient d'un pays où sévit l'épizootie
ET qui a eu dans les 7 jours précédant le début des signes : un contact prolongé ou répété ou rapproché de moins d'un mètre avec des volailles (vivants ou morts ou leur fientes) ou un contact avec un cas humain confirmé ou fortement suspecté de grippe H5N1

2ème cas :
Patient qui présente une détresse respiratoire aiguë au décours d'un syndrome grippal
Et qui revient depuis moins de 7 jours d'un pays où sévit l'épizootie liée au virus H5N1

Si cas 1 ou 2 remplir le questionnaire cas possible et appel INVS 01 41 79 67 00 (si NRP : étape 3 directement)

4) Appeler le centre de référence de la Pitié :

Service de maladies infectieuses Pr BRICAIRE (Pitié-Salpêtrière) 01 42 16 01 07 pour une hospitalisation via SAMU.

Si enfant : Appeler le centre de référence : Necker- Enfants Malades
aux heures ouvrables Pr Dupont ou Pr Lortholary 01.42.19.26.23 ou 01.44.38.17.42
en dehors des heures ouvrables Médecin de garde dans le service du Pr Fisher 01.44.49.00 bip 795

Pour une hospitalisation via SAMU

Les accompagnants symptomatiques ou non sont transférés à Necker avec l'enfant en maintenant les mesures de protection ( masque chirurgical en présence de symptômes, masque EPRI ** en l'absence de symptômes)

2) Dans le Box 1 (scope + dynamap) :

L'IDE box porte un EPRI, prend les constantes, tri le patient selon les critères habituels et prévient le sénior dans les meilleurs délais.

Le prélèvement pharyngé à visée diagnostique sera effectué dans le service de maladie infectieuse de la Pitié

Limiter au maximum les prélèvements biologiques et les examens radiologiques

Pas de traitement antiviral au SAU

* Pays d'Asie concernés : Vietnam, Cambodge, Thaïlande, Indonésie, Chine, Malaisie, Turquie, Russie, Roumanie, Kazakhstan (mise à jour sur le site : http://www.oie.int/)

** Equipement de Protection Respiratoire Individuelle type FFP2

Médecin référent SAU Cochin : Dr Der Sahakian Guillaume
Cadre référente SAU Cochin : Mme Leny Yvette

Patient VIH et Sida au SAU

Dr Christine GINSBURG, Dr Jean-Christophe ALLO — 2005-01-19T23:00:00Z

Sommaire

MESSAGES IMPORTANTS

Obtenir rapidement le chiffre de CD4 le plus récent. Un chiffre de CD4 supérieur à 200/mm3 élimine un certain nombre d'infections opportunistes.
Penser aux effets secondaires des anti-rétroviraux

1 - APPEL TELEPHONIQUE

Réponse par le senior :
Conseiller de venir aux urgences quelque soit le symptôme en l'absence d'un médecin traitant disponible qui suit le patient sur le plan VIH.
En cas d'élément de gravité, il est conseillé d'appeler le 15 pour évaluation et éventuellement transport médicalisé.

2 - TRI IAO

Niveau 1 : Tout patient ayant des éléments de gravité hémodynamique (TA < 90 , marbrures), neurologique (GCS < 15 , confusion, convulsion), respiratoire (FR > 30), SaO2 < 92%).
Niveau 2 : Tout patient présentant des symptômes médicaux ou psychiatriques ne relevant pas du niveau 1.

3 - Dans le box

Niveau 1 : DECHOCAGE
Niveau 2 : BOX DE CONSULTATION

IDE	INTERNE /SENIOR
Mettre des gants. Pas de bilan large systématique bilan en fonction du symptôme	Recueillir le dernier chiffre de CD4 et de la dernière charge virale, le traitement suivi, le nom de l'équipe spécialisé qui suit le patient.
Signes respiratoires
NFS, Gaz du Sang, Urée, Ionogramme, Créatinine, lipasémie, TP, TCK, Hémoculture radio de thorax. BK crachat si bonne expectoration Voie d'abord cathlon vert Soluté de perfusion à voir avec le sénior ECG	Chercher les signes de gravité : FR > 20, tirage, cyanose, état de choc, agitation, trouble de la conscience, PaO2 < 60mmHg. Appel REA si présence de ces signes. Evoquer : une pneumocystose, une tuberculose, une pneumonie à pneumocoque ou hémophilus. Une radiographie de thorax normale est compatible avec une pneumocystose. Une pneumopathie interstitielle évoque une pneumocystose, une tuberculose, mais également un pneumocoque. Un pneumothorax évoque une pneumocystose ECG: Chercher des troubles de la conduction et de la repolarisation (myocardiopathie par CMV, syndrome coronarien favorisé par les antiprotéases)
En cas de suspicion de pneumocystose
Laisser à jeun pour fibroscopie bronchique et lavage bronchoalvéolaire	En plus du ttt AB institué devant une pneumopathie communautaire, initier le traitement au SAU, ne pas attendre le lavage bronchoalvéolaire : - Bactrim(r) 12 ampoules /24h - Solumédrol(r) 1 mg /kg /24h si PO2<75mnHg en l'absence de suspicion de tuberculose
Signes neurologiques ou psychiatriques
S'enquérir d'une allergie éventuelle, laisser à jeun Perfuser avec un cathlon vert et sérum physiologique 500cc . NFS, Urée, Ionogramme, Créatinine, CRP, TP TCK, BHC, hémoc. Patch Emla(r) pour PL Préparer le matériel pour une ponction lombaire, 5 tubes, 2 pour la bactério, 1 pour la biochimie. Apporter immédiatement dans les laboratoires, 1 pour la parasitologie, un pour l'ana path et un pour la virologie.	Scanner avec et sans injection en urgence en appelant la console ou en bipant le radiologue T4 < 200 /mm3 recherche toxoplamose tuberculome abcès à cryptocoque. Quelque soit le chiffre de T4 recherche d'un lymphome, d'un accident vasculaire cérébral. Indication PL si TDM Nl à réaliser en USR ou en UO selon orientation du patient Si suspicion même faible de toxoplasmose au scanner débuter au SAU le traitement (Malocide(r) 100mg et Adiazine(r) 2g)
Signes digestifs
Iono, urée, créatinine, NFS, coproculture., BHC , CRP, lipase. Pas de parasito des selles au SAU	Chercher une candidose buccale, une colite à CMV, une cryptococcose, une pancréatite, une cholangite à CMV ou à cryptocoque.
Troubles visuels
NFS, iono, Urée, Créatinine, bilan hépatique, lipase, glycémie, TP TCK. RP	Avis OPH en urgence Rétinite CMV, uvéite herpès Si examen OPH normal s'orienter sur une cause neurologique centrale
Troubles cutannés
NFS, iono, Urée, Créatinine, bilan hépatique, lipase, glycémie, TP TCK. RP ECG (Lactates, GDS, hémoc, ECBU en fonction du contexte).	Toxicité bactrim, antirétroviraux (Sustiva,Viramune) Chercher des signes de décollement, si présents transfert réa dermato Henri Mondor Zona, Herpès
En cas de défaillance multiviscérale
NFS, iono, Urée, Créatinine, bilan hépatique, lipase, glycémie, TP TCK. Lactates, GDS, hémoc, ECBU, RP ECG VVP cathlon vert O2 6 l au masque.	Infection opportuniste. Acidose lactique due aux antirétroviraux Appel REA

4- USR

Tout patient présentant des signes de gravité.

5 - UNITE D'OBSERVATION

Tout patient en attente des examens complémentaires sans signe de gravité.

6 - Sortie UO / USR

En Réanimation

Tout patient VIH présentant des signes de gravité doit être vu par le réanimateur quelque soit le stade de sa maladie.

Médecine Interne ou Maladie Infectieuse

Tout patient VIH présentant une pathologie en rapport avec son infection virale et justifiant une surveillance ou la poursuite des examens.

Retour à domicile

Tout patient VIH sans signe de gravité chez qui a été posé par l'urgentiste un diagnostic permettant un suivi en consultation par le médecin référent.

7 - BIBLIOGRAPHIE

Prise en charge thérapeutique de personne infecté par le VIH, Rapport 2004 sous la direction du Professeur JF Delfraissy. Médecine sciences, Flammarion.
CDC Guidelines 2005

Annexe : Les effets secondaires des anti rétroviraux

Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse IN

Ils peuvent tous entrainer une toxicité mitochondriale qui se traduit par une toxicité d'organe (myopathie,neuropathie périphérique ou pancréatite) ou une toxicité générale sous forme d'acidose lactique.

Anti rétroviraux	Effets secondaires
EPIVIR (r)	0
EMTRIVA (r)	0
HIVID (r)	Neuropathie
RETROVIR (r)	Anémie,neutropénie
VIREAD (r)	Insuffisance rénale
VIDEX (r)	Pancréatite
ZERIT (r)	Anémie,neutropénie
ZIAGEN (r)	Syndrome d'hypersensibilité à l'introduction du ttt imposant l'arret définitif
COMBIVIR (r)	Cf. RETROVIR+EPIVIR
RIZIVIR (r)	Cf. EPIVIR+RETROVIR+ZIAGEN

Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse INN

Anti rétroviraux	Effets secondaires
SUSTIVA (r)	Vertige,sensation de ouate en début de traitement, hépatite, érythème
VIRAMUNE (r)	Lyell, Steven Johnson,hépatite

Les antiprotéases

La durée d'exposition au traitement par antiprotéase entraine un sur-risque cardiovasculaire avec augmentation de l'incidence de l'infarctus du myocarde

Anti rétroviraux	Effets secondaires
AGENERASE (r)	Diarrhée
CRIXIVAN (r)	Colique néphrétique,xérodermie,ongle incarné
KALETRA (r)	Diarrhée
REYATAZ (r)	Ictère
VIRACEPT (r)	Diarrhée
NORVIR (r) + SAQUINAVIR (r)	Diarrhée

Les inhibiteurs d'entrée

Anti rétroviraux	Effets secondaires
FUZEON (r)	Nodules sous cutanés au point d'injection (SC)

IL2 (SC)

Anti rétroviraux	Effets secondaires
MACROLIN (r)	Syndrome grippal

2002, L'Antibioguide en urgence chez l'adulte

SAU Cochin-StVP — 2004-01-29T11:35:40Z

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