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Actualités de Septembre 2008

Dr Michel NAHON — 2008-10-18T07:34:48Z

Article en cours de création

Sommaire

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la revue de presse de septembre 2008. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représentent pas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteurs :
Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

L'analyse des arrêts cardiaques (AC) survenus dans 10 sites nord américains montre des taux de survie variants d'un facteur 5. Cette étude prospective nord américaine a analysé les AC survenant dans 7 sites US et 3 sites canadiens entre mai 2006 et avril 2007. Les variations de la survie en fonction de la localisation géographique ont été étudiées. La population globale étudiée est de 21,4 Million dans laquelle 20 520 AC ont été pris en charge par les EMS. La réanimation a été entreprise dans 11 898 cas (58,0%), un rythme choquable (DAE) a été identifié dans 2 729 cas (22,9%) des AC traités. Seuls 954 (4,6%) sont sortis vivants de l'hôpital. Les taux de survie constatés sont très disparates, variant de 3% à Alabama à 16% à Seatle. Le taux de survie de la FV/TV réanimée est de 7,7% à Alabama et de 39,9% à Seatle. La médiane de survie est de 8,49% pour tous les patients et de 22% pour le sous groupe en FV/TV. La conclusion principale de cette étude est que l'AC est une pathologie curable. La diversité des taux de survie a probablement une explication multifactorielle (facteurs de risque de la population, qualité de l'alerte, réponse des EMS…). Une homogénéisation des pratiques pourrait permettre de sauver 15 000 morts subites chaque année sur les secteurs étudiés.
Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. Nichol G. et coll. JAMA. 2008 Sep 24 ;300(12):1423-31.
Surviving cardiac arrest : location, location, location. Sanders AB. et coll. JAMA. 2008 Sep 24 ;300(12):1462-3.

Les rêgles de l'OPALS peuvent aider à déterminer quels arrêts cardiaques (AC) doivent être conduit vers l'hôpital aux USA. Cette étude de cohorte rétrospective nord américaine a utilisée les données prospectives recueillies par les EMS et les Hôpitaux dans 8 grandes villes américaines (registre CARES : Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival entre octobre 2005 et avril 2008. 5 505 AC ont ainsi été inclus. L'objectif était de valider les rêgles extra-hospitalières développées par l' Ontario Prehospital Life Support (OPALS) study group pour l'arrêt des manœuvres de réanimation en dehors de l'hôpital. Les rêgles du transport après la réalisation du Basic Life Support (BLS) par les paramédics reposent sur 3 critères : la présence de témoin(s), l'accès immédiat à la défibrillation, la reprise d'une activité circulatoire sur le champ. Si 1 des 3 critères est rempli, le transfert vers l'hôpital est indiqué. Pour l'Advanced Cardiologic Life Support (ACLS) réalisé par les paramédics, deux autres critères sont requis : l'AC est survenu devant témoin et/ou le témoin a réalisé la réanimation cardio-pulmonaire de base. Les auteurs remarquent que lorsque ces critères sont appliqués, la prédiction des AC qui nécessitent un transport vers un hôpital est fiable avec une marge d'erreur de 0,2%. Dans cette série, la survie à la sortie de l'hôpital est de 7,1%. Si les critères prédictifs de transport sont appliqués, le taux décès avant transport évoluerait de 17,2% à resp. 47,1% pour la BLS et 21,7% pour l'ACLS. Les implications seraient énormes aux USA (166 000 à 310 000 AC par an, dont 60% sont pris en charge par les paramedics).
Prehospital termination of resuscitation in cases of refractory out-of-hospital cardiac arrest. Sasson C. et coll. JAMA. 2008 Sep 24 ;300(12):1432-8.
Surviving cardiac arrest : location, location, location. Sanders AB. et coll. JAMA. 2008 Sep 24 ;300(12):1462-3.

Digestif

Actualisation des recommandations US pour la prise en charge du saignement aigu par ulcère peptique. L'hémorragie digestive haute (HDH) est définie par un saignement survenant en amont de l'angle de Treitz. La majorité des HDH ont des causes autres que les varices œsophagiennes, l'ulcère peptique gastroduodénal étant la lésion la plus fréquente. Les USA dénombrent 160 admissions pour HDH / 100 000 habitants, soient plus de 400 000 admissions par an avec une augmentation des épisodes associés à une prise d'aspirine et autres AINS. Plus de 66% des patients sont âgés de plus de 60 ans, plus de 25% ont plus de 80 ans. La mortalité est de 5 à 10%. Les signes cliniques les plus fréquents à l'admission sont l'hématémèse et le méléna. La restauration de l'hypovolémie repose initialement sur les cristalloïdes. L'oxygénothérapie et le recours aux macromolécules et aux culots globulaires doivent être considérés tout particulièrement chez les sujets âgés, chez les patients tachycardes, hypotendus, avec un taux dHb < 10g/dL. Les coagulopathies doivent être corrigées. L'introduction d'une sonde nasogastrique est utile lors du tri initial mais la qualité des informations qu'elle procure n'est pas claire. La perfusion intraveineuse d'érythromycine améliore la motricité gastrique et la visualisation de la muqueuse gastrique à l'endoscopie ; son efficacité en termes de diagnostic et de pronostic n'est actuellement pas prouvée. Les scores de Blatchford et de Rockall facilitent le tri des patients et permettent de différer l'endoscopie pour les patients non urgents et à faible risque. Le score endoscopique de Forest est également utile. La réalisation d'une endoscopie (avec hémostase endoscopique le cas échéant) dans les 24 premières heures après la présentation améliore le pronostic, réduit les indications et le nombre de transfusions, diminue le recours à la chirurgie, la durée d'hospitalisation et la mortalité. Le risque de re-saignement est important dans les 72 premières heures. Les patients à haut risque devront bénéficier d'une thérapie endoscopique, puis d'une surveillance dans une unité de soins intensifs dans les 24 premières heures, pour une durée totale d'hospitalisation de 3 jours tout au plus. Les patients à faible risque sont sortants après l'endoscopie. Le traitement des HDH non variqueuses repose sur les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP), les anti-H2 n'améliorent pas le pronostic. Les méta-analyses ont montré que les IPP réduisent de façon significative le risque de re-saignement, le recours à une chirurgie urgente, et le risque de décès. Chez les patients à haut risque, les IPP ont une place secondaire derrière l'hémostase endoscopique. Les doses d'IPP sont encore discutées mais l'administration d'un bolus IV relayé sur 72 heures de perfusion continue est le consensus actuel. La somatostatine et l'actréotide ne sont pas recommandés dans les HDH par ulcère peptique. Le recours à la chirurgie ne représente que 5 à 7% des cas.
Management of acute bleeding from a peptic ulcer. Gralnek IM. Et coll. N Engl J Med. 2008 Aug 28 ;359(9):928-37.

Neurologie

ECASS 3 : un bénéfice de la thrombolyse jusqu'à 4h30 après l'installation du déficit. La thrombolyse IV par r-TPA est la seule actuellement recommandée. Son utilisation est limitée aux trois premières heures suivant l'installation des symptômes. Très peu de patients peuvent bénéficier de ce traitement du fait de l'étroitesse de la fenêtre horaire. Cependant l'efficacité et les effets secondaires n'étaient pas documentés lorsque la thrombolyse est réalisée au delà de la troisième heure. La troisième European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS 3), étude randomisée a comparé la thrombolyse par r-TPA vs placebo chez 821 patients entre H+3 et H+4h30. Ont été exclus les hémorragies et les infarctus majeurs diagnostiquées au CT Scan. Les patients ont été randomisés en deux groupes tPA 0.9 mg/kg (n = 418) ou placebo (n = 403). L'heure médiane d'administration est de 3h59. 10% des patients ont reçu le traitement entre H+3 et H+3h30, 50% entre H+3h30 et H+4, 40% entre H+4 et H+4h30. Le critère principal était le score de Rankin modifiéà 90j (mRS 0 à 1 ou mRS 2 à 6). Comparé au groupe placebo, le groupe r-TPA a une meilleure évolution (52,4% vs 45,2 OR 1,34 (1,02 – 1,76) IC 95% , p < 0,04). Le critère secondaire était une analyse combinée de 4 scores neurologiques. Les résultats sont similaires (OR 1,28 (1.00 - 1.65) IC 95% p < 0,05). L'incidence des saignements cérébraux et des hémorragies cérébrales symptomatiques était plus élevée dans le groupe r-TPA (resp. 27,0% vs 17,6%, p < 0,001 et 2,4 % vs 0,2 %, p < 0,008), sans constater d'augmentation de la mortalité (7,7% vs 8,4%, p < 0,68). Les taux de mortalité et d'effets secondaires sont comparables à ceux des autres études randomisées et dans la SITS-MOST (Safe Implementation of Treatments in Stroke–Monitoring Study). Si ces résultats montrent un bénéfice de la thrombolyse jusqu'à 4h30 après le début des symptômes, rien ne doit pas retarder la thrombolyse en milieu spécialisé. Cette étude est supportée par Boehringer Ingelheim.
Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. Hacke W. et coll. N Engl J Med. 2008 Sep 25 ;359(13):1317-29.
Thrombolytic therapy for acute stroke—not a moment to lose. Lyden P. N Engl J Med. 2008 Sep 25 ;359(13):1393-5.

Les AVC ischémiques nécessitant un traitement hypotenseur peuvent être éligibles pour une thrombolyse. Le risque hémorragique des AVC nécessitant un recours aux traitements hypotenseur explique la réticence des neurologues a réaliser une thrombolyse à la phase aiguë de l'AVC ischémique. Les auteurs nord américains estiment à environ 10% les patients non thrombolysés par leur équipe (Houston, Texas) du fait d'une Pression artérielle anormalement élevée (>185/110 mm Hg). Les traitements anti hypertenseur utilisés étaient soit le labetalol ou la nicardipine. Le labetalol (< ou = 40 mg) avant une thrombolyse est formellement recommandée par l' American Stroke Association. Cette étude rétrospective a analysé 178 AVC thrombolysés dans les 3 premières heures entre janvier 2004 et décembre 2006. Les hypotenseurs ont été prescrits chez 50 patients, le labetolol étant choisi dans 48% des cas. Le nombre d'effets indésirables et la valeur du score de rankin modifié à la sortie ne sont pas significativement différents dans les groupes ayant reçu de la nicardipine ou du labetolol avant la thrombolyse. Le groupe ayant reçu un traitement hypotenseur ne présente pas plus de complication hémorragique (symptomatique ou non) comparée au groupe standard. Cette étude a cependant les limites d'une étude rétrospective, limitée à un seul centre.
Aggressive blood pressure-lowering treatment before intravenous tissue plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke. Martin-Schild S. et coll. Arch Neurol. 2008 Sep ;65(9):1174-8.

Pédiatrie

Quelle est la proportion de fractures attribuables à la maltraitance des enfants de moins de 36 mois ? Cette étude nord américaine (Connecticut) est basée sur la Kids' Inpatient Database (KID) a examiné la proportion d'enfants de moins de 36 mois avec une fracture attribuables à une maltraitance et l'incidence des fractures secondaires à une maltraitance. Cette base de données contient les informations de sortie de 80% des hospitalisations pédiatriques aux USA pendant trois périodes : 1997, 2000 et 2003. Les investigateurs ont utilisé une classification internationale des pathologies avec une codification pour les fractures et une autre codification pour les causes de traumatismes liées à la maltraitance. La proportion de fractures imputables à la maltraitance (FIM) est de 11,9% en 1997, 11,9% en 2000, and 12,1% en 2003. La proportion de FIM décroit avec l'âge (en 2003 : 24,9% chez les moins de 12 mois, 7,2% de 12 à 23 mois, et 2,9% de 24 à 35 mois. L'incidence des FIM en 2003 était de 15,3 / 10 000 enfants de moins de 36 mois (36,1 / 100 000 chez les moins de 12 mois, 4,8 / 100 000 chez les 12-23 mois et 4,8 / 100 000 chez les 24-35 mois.
Incidence of fractures attributable to abuse in young hospitalized children : results from analysis of a United States database. Leventhal JM. Et coll. Pediatrics. 2008 Sep ;122(3):599-604.

Traumatologie

Les doses de radiations sont élevées lors de la prise en charge initiale des patients avec un traumatisme fermé. Les examens radiologiques sont nombreux lors de la prise en charge initiale des patients traumatisés vus aux urgences. Cette étude nord américaine a évalué les doses de radiations reçues par 86 patients traumatisés (ISSà 14) pendant les 24 premières heures. 79 patients (92%) ont eu un Body scan. La dose médiane de radiation ionisante est de 40,2 mSv, ce qui correspond à l'équivalent de 1005 radiographie de thorax ! Le risque théorique de cancer secondaire n'est donc pas négligeable, il est évalué à 322 nouveaux cas pour 100 000… Cette étude ne remet pas en cause l'importance du scanner mais précise les risques et bénéfices.
Quantitative assessment of diagnostic radiation doses in adult blunt trauma patients. Winslow JE. Et coll. Ann Emerg Med. 2008 Aug ;52(2):93-7

Actualités de Février 2008

Dr Michel NAHON — 2008-03-24T20:52:07Z

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Chers confrères, chers lecteurs,

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Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

A l'hôpital, mieux vaut faire son arrêt cardiaque en semaine et en journée s'il vous plait ! L'analyse du regsitre National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators (NRCPR) révèle des différences dans la survie des arrêts cardiaques (AC) survenus dans 500 hôpitaux anglo-saxons. La survie à 24h des AC est de 28,9 % (la nuit) vs 35,4% (le jour) aOR 1,19 (p < 0,001). La survie à la sortie de l'hôpital est de 14,7 % (la nuit) vs 19,8% (le jour) aOR 1,18 (p < 0,00). Le temps de retour à une circulation spontanée après 20 minutes de réanimation est de 44,7 % (la nuit) vs 51,1% (le jour) aOR 1,15 (p < 0,00). Le pronostic neurologique favorable est de 11 % (la nuit) vs 15,2% (le jour) aOR 1,17 (p < 0,00). La survie le week-end est inférieure à celle constatée en semaine (20,6% vs 17,4% OR 1.15.
Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends. Peberdy MA. et coll. JAMA. 2008 Feb 20 ;299(7):785-92.

Cardiologie

OAP spastique sans antécédent respiratoire : les béta2 bronchodilatateurs sont-ils dangereux ? Cette équipe New-Yorkaise a évalué l'utilisation des bronchodilatateurs et le pronostic de 11 000 patients vus dans 76 services d'urgence pour poussée d'insuffisance cardiaque gauche (étude rétrospective). 66% des patients n'ont pas d'ATCD de BPCO. Cependant les bronchodilatateurs ont été utilisés dans 23% des cas (14% des patients sans ATCD de BPCO et 35% des patients avec BPCO). Les patients non BPCO et ayant reçu des Béta2+ avaient une spO2 initiale plus basse, une PA et une FC plus élevées, et un oedème alvéolaire plus important à la radio de thorax, en comparaison des patients sans traitement par Béta2+. Chez les patients non BPCO, le recours aux Béta2+ est associé à des doses de nitrés et de diurétiques plus importantes, l'utilisation plus fréquente de vasodilatateurs, un recours plus fréquent à la VNI ou à l'intubation, et une durée d'hospitalisation plus importante, y compris en USIC. La mortalité globale immédiate et tardive est cependant comparable dans les deux groupes.
Bronchodilator therapy in acute decompensated heart failure patients without a history of chronic obstructive pulmonary disease. Singer AJ. et coll. Ann Emerg Med. 2008 Jan ;51(1):25-34.

Les IDM non ST insuffisamment adressés en salle de cathétérisme. Cette équipe canadienne a étudié la pertinence de l'accès à la salle de cathétérisme (KT) cardiaque chez les patients avec SCA non ST, en se basant sur le registre ACS Registry II portant sur 2 359 patients dans 36 hôpitaux. 64,7% des patients ont été adressés en salle de KT, 62,5 % des patients à haut risque, vs 66,9% des patienst à faible risque. La mortalité est associée au non transfert en salle de KT (mortalité intra hospitalière chez les SCA avec KT 0,8% vs 3,7% sans KT p < 0,001 ; mortalité à 1 an chez les SCA avec KT 3,7% vs 10,9% sans KT p < 0,001). Les médecins n'évaluent pas précisément le TIMI risk Score non ST et certains patients ne sont pas transférés. Les médecins n'aiment pas les scores ?
Use of cardiac catheterization for non-ST-segment elevation acute coronary syndromes according to initial risk : reasons why physicians choose not to refer their patients. Lee CH. et coll. Arch Intern Med. 2008 Feb 11 ;168(3):291-6.
TIMI risk Score non ST

Neurologie - HIC

Intérêt du CT scanner en complément du score ABCD de prédictivité de survenue d'un AVC après un AIT. Pendant une période de 6 mois, cette équipe italienne de Turin a utilisé le score ABCD seul et en complément du CT Scan pour évaluer le risque d'AVC chez 274 patients vus aux urgences pour un AIT. 10 (3,6%) patients ont développé un AVC dans les 10 jours et 15 (5,5%) dans les 30 jours. Pour chaque point du score ABCD l'odds ratio pour un AVC augmente de 2,55 à 7 jours et de 2,62 à 30 jours. Lorsque les résultats du CT Scan sont associés, la valeur prédictive augment de 2,68 à 7 jours et de 2,89 à 30 jours.
Rapid identification of high-risk transient ischemic attacks : prospective validation of the ABCD score. Sciolla R. et coll. Stroke. 2008 Feb ;39(2):297-302.
Score ABCD

Toxiques

Intérêt des béta-bloqueurs chez les patients toxicomanes à la cocaïne. Pendant une période de 5 ans l'effet du traitement préventif par béta bloqueurs a été étudié chez les patients hospitalisés avec une toxicomanie attestée sur les prélèvements urinaires. Sur 33 patients sous béta-, 2 (6,1%) ont développé un IDM, vs 72 / 277 (26%) sans TTT préventif. 4 patients sans TTT béta- ont développés un deuxième IDM au cours de l'hospitalisation. En analyse multivariée, le TTT par Béta- est associé à une réduction significative du risque de survenue d'un IDM ST+ et d'une réduction non significative du risque de décès.
Beta-blockers are associated with reduced risk of myocardial infarction after cocaine use. Dattilo PB. et coll. Ann Emerg Med. 2008 Feb ;51(2):117-25.

Toxicité myocardique directe du monoxyde de carbone (CO). Le CO diminue la contractilité myocardique par un mécanisme différent de la privation en oxygène, et ce mécanisme persiste après l'épuration du CO. Cette étude réalisée sur le rat a examiné les effets myocardiques de la perfusion d'un solution salée riche en CO. 15 rats ont été répartis en 3 groupes : contrôle (perfusion salée + 100% d'O2), Azoté (perfusion salée + 70% d'O2 + 30% d'azote), Oxycarboné (perfusion salée + 70% d'O2 + 30% de CO). La Pression systolique du VG diminue dans les groupe Azote et CO. Le groupe CO ne rétabli pas la pression Systolique du VG, ni la pression artérielle, en comparaison du groupe azote après épuration. Il est dificile d'extrapoler ces résultats à l'homme mais cette étude vient confirmer les résultats d'études ayant montré les conséquences myocardiques de l'intoxication oxycarbonnée.
Carbon monoxide has direct toxicity on the myocardium distinct from effects of hypoxia in an ex vivo rat heart model. Suner S. et coll. Acad Emerg Med. 2008 Jan ;15(1):59-65.

Dépistage de l'intoxication au CO, l'oxymétrie de pouls SpC0 peut être utilisée en routine. Dans cette étude réalisée à Rhode Island (USA) 10 856 patients ont été enrôlés pour le dosage de la SpCO (Rad-57, Masimo Inc, Irvine, CA) aux urgences. L'âge médian est de 44 ± 19 ans, 51% de femmes et 32% de fumeurs. La valeur médiane de la SPCO est de 5,17% ± 3,78% chez les fumeurs vs 2,90% ± 2,76% chez les non fumeurs. Pendant l'étude l'intoxication au CO a été diagnostiquée chez 11 patients alors qu'aucun élément anamnestique ou clinique ne pouvait faire envisager le diagnostic.

Non-invasive Pulse CO-oximetry Screening in the Emergency Department Identifies Occult Carbon Monoxide Toxicity. Suner S. et coll. J Emerg Med. 2008 Jan 26

Le charbon activé n'est pas indiqué dans les pays en voie de développement. Comparée aux pays développés, la mortalité des intoxications médicamenteuses volontaires est 50 fois supérieure dans les zones rurales des pays en voie de développement. Cette étude prospective randomisée s'est déroulée au Sri Lanka. Elle visait à déterminer l'intérêt de doses simples ou multiples de charbon activé (CA) en comparaison de l'absence d'administration chez 4 629 patients intoxiqués volontairement. La moitié des sujets ont ingéré des pesticides, un tiers du Laurier Jaune (yellow oleander). Aucune différence significative n'a été constatée dans les 3 groupes : la mortalité dans le groupe sans CA est de 6,8%, vs 6,3% dans le groupe dose multiple. L'étude des sous-groupes, basée sur la nature du toxique, la gravité du tableau initial, le temps de présentation ne montre pas non plus d'intérêt du CA.
Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning : a randomised controlled trial. Eddleston M. et coll. Lancet. 2008 Feb 16 ;371(9612):579-87.

Actualités de Janvier 2008

Dr Michel NAHON — 2008-02-18T22:33:58Z

Sommaire

Chers confrères, chers lecteurs,

Auteurs :
Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

Campagne de vulgarisation de l'AHA pour la réanimation cardiopulmonaire. Le fossé reste immense entre le nombre de cas ou la RCP aurait dû être réalisée et le nombre de cas ou elle est effectivement entreprise par les témoins de l'ACR. L'AHA a dressé une liste de propositions afin de définir "par qui" et "comment" la RCP doit être réalisée. Voici quelques exemples : inclure les grandes lignes de la RCP dans le manuel d'entraînement à la DAE, insister auprès du public sur le faible risque de réaliser le bouche à bouche, sensibiliser le public aux lois d'assistance à personne en danger, conseiller dès la prise d'appel des centres d'urgences la réalisation des gestes, enseigner la RCP dès l'école, insister sur l'importance des premiers gestes avant l'arrivée des équipes spécialisées… 60 à 70% des ACR surviennent à domicile aux USA, aussi est-il important d'identifier les patients à risque et de former l'entourage à la RCP.
Reducing barriers for implementation of bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation : a scientific statement from the American Heart Association for healthcare providers, policymakers, and community leaders regarding the effectiveness of cardiopulmonary resuscitation. Abella BS. et coll. Circulation. 2008 Feb 5 ;117(5):704-9.

Cardiologie

Actualisations 2008 des recommandations 2005 de l'American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) et de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) pour l'angioplastie coronaire (ATL). Les principales nouveautés se résument ainsi : 1) poursuite de la bithérapie aspirine + clopidogrel pendant au moins 12 mois après la mise en place d'un stent enduit, en l'absence de risque hémorragique élevé. Dans l'éventualité d'une intervention chirurgicale la bithérapie sera interrompue et le stent bare-metal devra être considéré. 2) Une dose de charge de 600 mg de clopidogrel sera administrée avant l'ATL. Lors de l'ATL réalisée dans les 12 à 24 heures suivant une thrombolyse, une dose de 300 mg sera administrée. 3) L'ATL réalisée immédiatement après une thrombolyse full dose n'est pas conseillée (ASSENT-4). 4) L'ATL n'est plus recommandée dans l'intervalle de 1 à 28 jours suivant l'IDM chez les patients mono ou bitronculaires stables sur les plans angineux, électriques et hémodynamiques (Occluded Artery trial : OAT). 5) La balance penche pour une thérapeutique invasive précoce chez les patients avec un angor instable ou un SCA non ST, et un risque intermédiaire ou élevé. L'étude ICTUS (invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes) suggère cependant un recours au cas par cas à l'ATL chez les patients initialement stabilisés par le traitement médical. 6) Le fondaparinux est associé à la thrombose après la pose de stent dans l'IDM ST+ (Organization for Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes study OASIS 6). Comparée à l'association GP IIbIIIa et Héparine, la bivaluridine semble présenter des résultats prometteurs en monothérapie, responsable d'un taux d'ischémie secondaire équivalent et avec un taux de saignement significativement moindre (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY ACUITY). A noter : l'étude Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) conclue que l'ATL n'est pas supérieure au traitement médical chez les patients avec une maladie coronaire stable. Cette étude étant publiée après la réunion du comité, ses résultats ne sont pas présentés dans les recommandations.
2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines : 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee. King SB 3rd. et coll. Circulation. 2008 Jan 15 ;117(2):261-95.

Quelle dose d'aspirine à la phase aiguë de l'IDM ST+ thrombolysé ? L'aspirine fait partie du traitement initial et précoce des IDM ST+ thrombolysés. Lorsque la dose d'aspirine est de 162,5 mg, la mortalité de cause vasculaire est réduite de 23% (ISIS-2) : classe 1 et niveau A (ACC/AHA). A la dose de 325 mg, le niveau de preuve est C, classe 1. Malgré ces recommandations les doses d'aspirine habituellement administrées sont supérieures à 300 mg. Les auteurs ont conduit une analyse rétrospective basée sur GUSTO I et GUSTO III, avec une base de 56 080 IDM ST+ ayant reçu soit 162 soit 325 mg d'aspirine. 24,4% des patients ont reçu 325 mg, 75,6% 162 mg. Il n' a été constatée aucune différence significative entre les deux groupes en termes de mortalité et d'événements cardiaques à J1, J7 et J30. Cependant le groupe 325 mg est associé à une augmentation du risque de saignement de gravité modéré à sévère (OR 1,14 ; 95% IC 1.05–1.24 ; p<0,003). Les auteurs concluent à l'intérêt de la diminution des doses à 162 mg, sans réduction significative de l'efficacité.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/…' class='spip_out'>Initial aspirin dose and outcome among ST-elevation myocardial infarction patients treated with fibrinolytic therapy. Berger JS. et coll. Circulation. 2008 Jan 15 ;117(2):192-9.

Imagerie

L'échographie pleuro-pulmonaire réalisée aux urgences est quasi comparable au Scanner thoracique dans la détection du pneumothorax occulte post-traumatique. Cette étude prospective italienne a enrôlé 109 patients conscients, en ventilation spontanée, admis aux urgences pour traumatisme thoracique fermé ou polytraumatisme, et ce pendant une période de 18 mois. Le scanner spiralé réalisé systématiquement a détecté 25 pneumothorax traumatiques (PNOt). Sur ces 25 PNOt, seuls 13 (25%) n'ont été révélés à la radio de thorax, alors que 22 ont été diagnostiqués à l'echographe (92%), avec un seul faux positif (sensibilité 92%, spécificité 99,4%). Dans 20/25 cas, les résultats de l'echo et du scanner sont superposables en termes de localisation et de taille.
Occult traumatic pneumothorax : diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Soldati G. et coll. Chest. 2008 Jan ;133(1):204-11

Neurologie

Interruption de l'étude Abciximab in Emergency Treatment of Stroke Trial (AbESTT-II) : l'abciximab n'a pas démontré d'efficacité dans la prise en charge en urgence de l'AVC ischémique. Les auteurs ont évalués l'intérêt de l'administration précoce de l'abciximab dans les 5 heures suivant l'installation des troubles ou dans les 3 heures suivant le réveil avec un déficit, en étudiant le pronostic à 3 mois. Aucun bénéfice n' a été retrouvé dans les différentes cohortes. Des hémorragies intra cérébrales (ICH) ont été constatées dans 5,5% des cas vs 0,5% dans le groupe placebo, dont 8/12 ICH ont été fatales. La mortalité globale est supérieure dans les groupes abciximab. La réévaluation du désign et de la methodologie de l'étude n'a pas identifié de variable pouvant interférer sur ces résultats.
Emergency administration of abciximab for treatment of patients with acute ischemic stroke : results of an international phase III trial : Abciximab in Emergency Treatment of Stroke Trial (AbESTT-II). Adams HP J. et coll. Stroke. 2008 Jan ;39(1):87-99.

Traumatologie

L'eau potable du robinet est suffisante pour le nettoyage des plaies. Cette revue systématique de la littérature COCHRANE db a porté sur la comparaison de l'eau du robinet avec les différents solutés utilisés pour le nettoyage des plaies. Les critères d'inclusion des études étaient la méthode randomisée portant sur cette comparaison. Dans les plaies chroniques, le risque relatif d'une infection est de 0,16 (95% IC 0,01 - 2,96) lorsque sont comparés l'eau du robinet et un soluté salé stérile. Dans les plaies aiguës, l'eau du robinet comparée au soluté salé est moins souvent associée à une surinfection (RR : 0,63 ; 95% IC 0,40 - 0,99). Chez l'enfant aucune différence significative n'a été constatée. Cette revue de la littérature ne donne aucune indication sur les effets adverses de l'eau du robinet, l'interprétation des résultats doit être cependant prudente.
Water for wound cleansing. Fernandez R. et coll. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23 ;(1):CD003861.

Ventilation non invasive

La CPAP améliore le pronostic des OAP cardiogéniques traités en dehors de l'hôpital. Cette étude parisienne de l'équipe de Lariboisière a porté sur 124 patients pris en charge par une UMH en dehors de l'hôpital. Le protocole d'une durée de 45 minutes a consisté en une randomisation en 3 périodes de 15 minutes, les sujets étant randomisés pour recevoir la CPAP soit de façon précoce soit tardive, en association avec le traitement médical conventionnel. L'étude confirme le bénéfice de la VNI, mais montre plus précisément pour la première fois le bénéfice de cette méthode réalisée précocément et pendant une courte durée, avant l'hospitalisation. La CPAP pendant 15 minutes est suffisante pour améliorer de façon significative l'OAP, en comparaison du TTT médical seul. 6 patients du groupe CPAP précoce ont du être intubés vs 16 dans le groupe CPAP tardive. La mortalité à l'hôpital est de respectivement 2 et 8. Le recours à la dobutamine n'a été constaté que dans le groupe tardif. L'intérêt de la CPAP dans l'OAP n'est plus à démontrer mais cette étude apporte une élément nouveau : le bénéfice de l'administration précoce.
A randomized study of out-of-hospital continuous positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary oedema : physiological and clinical effects. Plaisance P. et coll. Eur Heart J. 2007 Dec ;28(23):2895-901.

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Administration UOL — 2007-04-25T22:00:00Z

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Dr Michel NAHON — 2007-02-21T10:25:35Z

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