Urgences-Online Urg-Serv, Medecine d'urgence, SAMU, SMUR, Protocoles, Etudiants, Medecins, Infirmiers

MEOPA au SAU

SAU Cochin-StVP — 2010-01-13T12:47:00Z

Francoise Moulinet (cadre au SAU Cochin) Valérie Guyerdet (IDE SAU Cochin) Dr Jean-Christophe Allo et Dr Francois Lecomte (SAU Cochin)

Sommaire

Messages importants

MEOPA = Mélange Equimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'Azote (N2O) = Kalinox©.
Mélange gazeux analgésique entraînant une sédation consciente, avec diminution du seuil de perception des stimuli douloureux.
Pour réussir l'analgésie il est essentiel de bien détendre le patient en l'informant sur le déroulement du soin, de respecter 3 min d'inhalation avant le geste, et de lui administrer un débit suffisant pour maintenir gonflé le ballon d'inhalation.
L'administration nécessite une surveillance continue du patient par un(e) infirmier(e) se consacrant exclusivement à cette tâche, et doit être immédiatement interrompue en cas de perte du contact verbal.
Le MEOPA est inefficace chez 15 à 20 % des patients => après 5 minutes d'inefficacité, recourir à une autre méthode analgésique.
Ne pas dépasser 60 minutes d'inhalation.

Indications au SAU adulte Cochin :

Analgésie lors de l'aide médicale urgente : traumatologie, brûlés, transport de patients douloureux
Préparation des actes douloureux de courte durée, notamment dans certains cas : ponctions lombairesmyélogramme, petite chirurgie superficielle, pansements des brûlés, réduction de fractures simples, réductions de certaines luxations périphériques.

Contre indications :

Epanchement gazeux (pneumothorax, emphysème, pneumo-médiastin, pneumopéritoine, embolie gazeuse, accident de plongée)
Distension gazeuse abdominale, occlusion digestive
Tout traumatisme crânien ou de la face, avec ou sans perte de connaissance
Altération de la conscience
Hypertension intracrânienne
Hémodynamique instable
Patients nécessitant une ventilation en oxygène pur
1er trimestre de grossesse

Précautions d'emploi :

Avant mise en service, les bouteilles pleines doivent être stockées en position horizontale durant 48 heures au moins.
La bouteille en cours d'utilisation doit être maintenue enchaînée en position verticale.
Les bouteilles vides doivent être maintenues en position verticale.

1. Tri IAO :

En cas traumatisme d'épaule très douloureux (EN > 6), en l'absence de signe de gravité -> Tri 2, solliciter rapidement un médecin pour examiner puis prescrire les radiographies.
Sinon le tri est fonction de la pathologie

2. Dans le box :

Dès réalisation des clichés radiographiques, installer le patient en box 10.

Avant administration du MEOPA

Préparation :
Faire prescrire le MEOPA par le médecin du SAU et récupérer la fiche de surveillance.
S'enquérir d'un traitement sédatif préalable (risque de potentialisation des effets indésirables).
1. Installer le patient confortablement et dans le calme, en position allongée pour éviter toute chute.
2. Expliquer au patient l'application du masque sans contrainte, et qu'il peut interrompre l'inhalation quand il le souhaite, et les effets prévisibles (cf ci-dessous)
3. Préparation du matériel à usage unique (masque et filtre). Ballon vert et raccords utilisables pour 15 patients.
4. S'assurer de la diponibilité de matériel d'oxygénation (ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle, oxygène, matériel d'aspiration).
5. Ouvrir progressivement le robinet de la bouteille afin d'éviter le dé-mélange, et vérifier son contenu sur le manomètre (> 30 bars)

Prescriptions :
Voir les radiographies.
S'enquérir d'une contre-indication (voir ci-dessus).
Prescrire le MEOPA dans URQUAL, et éditer la fiche de surveillance.
Si le malade reçoit des morphiniques ou des benzodiazépines, les risques de somnolence, de désaturation, de vomissements et de chute tensionnelle sont accrus : un médecin doit rester présent auprès du malade pendant la durée de l'inhalation.

Administration du MEOPA

Préparation :
Entrouvrir la fenêtre du box.
Ouvrir le débitmètre, suffisamment pour maintenir le ballon gonflé (environ 9 à 12 l/min).
Regarder sa montre (ou l'horloge) pour noter la durée d'administration.
Attendre 3 minutes d'administration avant tout geste douloureux : paroles rassurantes et relaxantes pour le patient, en attendant l'accord de la personne qui surveille le geste
Maintenir sans interruption le masque bien appliqué sur la face pour éviter les fuites.
Pendant le geste : maintenir un contact rassurant. En cas de perte du contact verbal, le masque sera retiré jusqu'à la reprise du contact.

Prescription :
Attendre 3 minutes d'administration avant de commencer la réduction en favorisant l'autoadministration et en proférant des paroles rassurantes et relaxantes pour le patient.
La surveillance est clinique : le patient doit respirer normalement et répondre aux ordres simples ; en cas de perte du contact verbal, le masque est retiré jusqu'à la reprise du contact.

En cas d'effet indésirable ou d'échec

Effets secondaires :

n'imposant pas l'arrêt de l'administration :
Sensations bizarres (chaleur, lourdeur, sueurs, rêves, perte de la notion de temps, perception éloignée des sons, picotements, agitation, nervosité, cauchemars, dysphorie, dysphasie, ébriété) ;
Somnolence (risque de chute).

imposant l'arrêt de l'administration :
Nausées, vomissements (risque d'inhalation), perte de connaissance.

Après utilisation

Préparation :
1. Laisser le malade en décubitus pendant 5 mn.
2. Noter la durée d'administration.
3. Fermer le robinet de la bouteille, et laisser chuter la pression avant de fermer le débitmètre (purger).
4. Jeter masque et filtre à usage unique
5. Inscrire une barre sur le raccord vert du ballon, et coller une étiquette patient sur la feuille de traçabilité.
6. Remettre en place le matériel, et s'assurer de l'approvisionnement du matériel à usage unique.
7. Remplir la feuille de surveillance à joindre au dossier du patient.

Prescription :
Mise en place d'une attelle antalgique éventuelle
Prescrire puis vérifier les radiographies de contrôle après réduction.
Si EN > 2/10 compléter l'analgésie par la prescription d'autres antalgiques.

3. Sortie :

Prescrire et administrer les antalgiques de relais pour le retour au domicile.

4. Bibliographie :

DeQuad Urgences, douleurs aiguës en situations d'urgence : des techniques à la démarche qualité. Ducassé et al. Arnette éd. Paris 2004 pp 77-81.
Dictionnaire Vidal 2005.

6. Textes réglementaires :

L'utilisation du MEOPA se fait sur prescription médicale. Après que le médecin aura vérifié qu'il n'y a pas de contre-indication et que l'indication est justifiée, un personnel infirmier formé peut être amené à utiliser le MEOPA si la délégation lui est donnée, ceci dans le cadre de l'application d'un protocole de soin (circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999 et décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier, articles 2 et 7).

AMM : L'administration doit être faite dans des locaux adaptés, par du personnel médical ou paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances sont périodiquement réévaluées.

Réalisation du Bloc Ilio Facial (BIF) aux urgences

SAU Cochin-StVP — 2009-11-05T21:53:38Z

- Douleur - Anesthésie / CODU, Cochin : SAU

Morphine titrée IV au SAU

Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Jean-CHristophe BOULARD — 2005-05-14T22:00:00Z

Sommaire

Messages importants :

Pour la prise en charge globale de la douleur au SAU se référer au CODU spécifique. Le cas particulier de l'utilisation de la morphine pour des soins palliatifs n'est pas abordé dans ce chapitre.

La titration consiste à administrer par injections intraveineuses répétées les plus petites doses de morphine capables de calmer rapidement la douleur, en conservant la ventilation et la protection réflexe des voies aériennes. Pour être efficace il est important de respecter l'intervalle idéal de 5 mn entre chaque bolus de morphine. Si les bolus sont trop rapprochés risques d'apnée et/ou d'inhalation ; trop espacés (> 10 mn entre chaque bolus) => risque d'inefficacité.

Risques principaux = apnée et hypotension. Le risque de complications est maximum dans les 20 minutes qui suivent la dernière administration de morphine, et dans la période qui suit un geste antalgique (ex : réduction de luxation, pour laquelle le MEOPA devrait être privilégié en 1ère intention - Cf CODU MEOPA), car le stimulus douloureux qui maintenait le malade éveillé a disparu. Autres effets indésirables : vomissements, confusion, prurit, bronchospasme, rétention d'urines, constipation.

La morphine peut être prescrite dans les syndromes douloureux abdominaux, sous réserve que soit bien noté l'examen clinique initial.

Appel téléphonique :

En cas de bradypnée ou d'arrêt respiratoire sous morphine intraveineuse dans un service hospitalier, préconiser l'appel du réanimateur, ou du médecin le plus rapidement disponible en l'absence de réanimateur dans l'établissement. Conseiller de stimuler énergiquement le malade, d'administrer de l'oxygène (15L/min avec un masque haute concentration), et, si besoin, de le ventiler au masque avec O2 en attendant l'arrivée du médecin.

Tri IAO :

Une évaluation de la douleur EN > 6 (ou équivalent si EN inadaptée) justifie en soi le classement en niveau de tri Niveau 2. Toute personne très algique nécessite l'installation rapide en box et l'information du senior pour une antalgie adaptée. Appliquer la procédure « douleur à l'IAO » Cf CODU douleur

Dans le box, en UO ou en USR :

IDE	INTERNE /SENIOR
Vérifier l'indication et la faisabilité de la titration morphinique
Réévaluer la douleur (EN = 0 à 10). Vérifie et note dans le dossier : PAS > 100 mmHg, ventilationFR > 12 c/min), vigilance (malade éveillé ou réveillable par la stimulation verbale). S'assurer de la disponibilité : de l'antidote : Narcan(r) (naloxone) d'une aspiration au lit du malade. d'un minuteur pour rythmer l'administration des bolus de morphine. Préparer la morphine (1 ampoule de 1ml = 10mg, ramenée à 10ml avec du sérum physiologique - concentration obtenue : 1mg/ml).	S'enquérir de l'administration d'un morphinique ou d'un sédatif dans les heures qui précèdent, pour prévoir le risque cumulatif. Vérifier que le malade est vigile et que ses constantes sont bonnes PAS > 100 mmHg, FR > 12 c/min). L'association à d'autres antalgiques (paracétamol et AINS) peut-être utile.
Titration morphinique
Toutes les 5 minutes, jusqu'à l'obtention d'une antalgie correcte (EN < ou =3), répéter les évaluations (EN, FR, vigilance) et les bolus de 2 mg de morphine en intraveineuse, sans dépasser la dose cumulée de 10 mg de morphine, sauf en USR, sur nouvelle prescription explicite du médecin et après nouveau contrôle de PA. Respecter une cadence de 5 mn entre chaque bolus.	Réévaluer systématiquement le malade si la dose cumulée de morphine atteint 10, puis 20 mg. Si la douleur persiste au delà de 20 mg : vérifier que l'intervalle maximum de 5 à 10 mn entre les bolus a bien été respecté, envisager une alternative antalgique. mettre le malade en USR en attendant sa prise en charge dans un autre service.
Conduite à tenir en cas de surdosage morphinique
Guetter les signes de surdosage morphinique : somnolence profonde,apnée. Conduite à tenir : Stimuler le malade. Oxygène : 15L/min au masque haute concentration. Avertir le médecin senior Préparer du Narcan(r) en vue d'une administration intraveineuse titrée : Diluer 1 ampoule de 0,4 mg de Narcan(r) dans 10 ml de sérum physiologique.	En cas de pause respiratoire ou d'apnée, faire administrer immédiatement : O2 : 15L/min au masque haute concentration ou ventilation au masque Narcan(r) IV titré : Injecter IVD 3 ml de la solution de Narcanâ préparé selon protocole IDE. Puis 1 ml toutes les 3 minutes, jusqu'à obtenir une FR > 12/mn. Passer le malade en USR ou en réanimation avec perfusion de Narcan(r) en entretien: 2/3 de la dose initiale nécessaire, par heure,IV PSE
Après la titration morphinique
Interdire de lever le malade dans la 1/2 h après l'injection de morphine (risque de chute). Réévaluer le malade 30 mn après le dernier bolus de morphine (EN, vigilance, FR, PA).	Prescrire le traitement antalgique de relais.

Sortie

Orientation fonction du diagnostic.
Interdire la conduite automobile pendant 12h, et noter cette interdiction sur l'ordonnance de sortie.

Bibliographie :

DeQuad Urgences, douleurs aiguës en situations d'urgence : des techniques à la démarche qualité. Ducassé et al. Arnette éd. Paris 2004.

Ducharme J. Acute pain and pain control : state of the art. Ann Emerg Med 2000 ; 35 : 592-603.

Textes réglementaires :

Circulaire D.G.S./D.H./D.A.S. N°99/84 du 11.02.99, relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë : « Pour résoudre les situations d'attente de personnes malades qui peuvent se produire en service d'urgence, l'infirmier peut mettre en œuvre un protocole après autorisation du médecin ayant identifié l'origine de la douleur ».
Décret de compétence N°2002-194 du 11.02.2002, relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier (JO n°40 du 16.02.2002). Article 7 : « L'infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers ».

Douleur au SAU

Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Jean-CHristophe BOULARD — 2005-05-14T22:00:00Z

Sommaire

Messages importants :

S'enquérir d'une douleur chez tout malade se présentant au SAU. Dans la mesure du possible le patient évalue lui-même sa douleur (de 0 à 10). Si l'EN est inappropriée, utiliser l'échelle verbale simplifiée (EVS).

Ne pas attendre le diagnostic pour calmer. Un patient qui ne souffre pas est plus facile à examiner.

Sauf en cas de vomissements ou de troubles de la déglutition, privilégier l'administration orale du paracétamol. La prise de paracétamol per os ou sub-linguale ne gêne pas une éventuelle intubation .

Le mode d'administration privilégié de la morphine est la voie veineuse titrée : cf CODU morphine IV titrée

1. Appel téléphonique :

Réponse par le senior : si la douleur est thoracique, ou si c'est une céphalée de début très brutal, conseiller d'appeler le 15.

2. Tri IAO :

Coter la douleur de tous les patients, si possible par l'échelle numérique (EN), même les patients non douloureux (0/10). A défaut cotation par échelle verbale simplifiée (EVS).

Niveau 1 -> en cas de critère autre de tri 1
Niveau 2 -> EN > 6 et/ou agitation et absence de critère de tri 1
Niveau 3 -> EN < 5 et absence de critère de tri 1 ou 2
Niveau 4 -> EN < 2 douleurs évoluant depuis plus de 24 h et absence de critère de tri 1, 2 ou 3

Si EN > 2, en l'absence de contre indication (prise de paracétamol dans les 4 heures précédentes, allergie au paracétamol, maladie grave du foie, ictère), l'IAO administre 1 g de paracétamol per os (Dolitabs®).

Si EN > 6, l'IAO informe le médecin qui envisagera laprescription de morphine IV titrée.

En cas de lésion traumatique douloureuse, l'IAO glace et/ou immobilise (attelle, écharpe…). En cas de douleur rachidienne cervicale post traumatique, l'IAO met en place un collier rigide.

3. Dans le box :

IDE	INTERNE/SENIOR
EN à l'arrivée dans le box. Installer, immobiliser et rassurer. Solliciter si besoin la prescription rapide d'un antalgique.	Anamnèse, ATCD.
Contre-indications AINS ? Grossesse ?	ATCD (allergie aux AINS, ulcère gastro-duodénal). Grossesse ? Prescrire sans attendre un antalgique de classe adaptée à la pathologie (ex AINS et paracétamol dans la colique néphrétique et dans la migraine). Eviter les AINS avant une anesthésie générale, en cas de grossesse ou d'infection bactérienne.
Si EN < ou = 5
Réévaluer la douleur 20 à 30 mn après l'administration d'antalgiques.	Le paracétamol est renouvelable à H4 (H8 en cas d'insuffisance rénale sévère). Posologie maxi = 4 g / 24h. Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatocellulaire. Si la voie orale n'est pas utilisable (vomissements, troubles de déglutition possibles), Perfalgan® 1g en 15 mn IV. Alternatives si le patient n'est pas suffisamment soulagé par du paracétamol : - codéine ou dextropropoxyphène associés au paracétamol peuvent en accroître l'efficacité. A éviter chez la femme enceinte. Demi doses chez la personne âgée. - Topalgic® (tramadol), per os ou IV. Contre-indications : grossesse, allaitement, épilepsie, insuffisance respiratoire ou hépatique sévères, avant 12 ans. - Acupan® (néfopam) sur un sucre sub lingual. Contre-indications : grossesse, allaitement, épilepsie, glaucome à angle fermé, prostatisme, avant 15 ans.
Si EN > ou = 6 ou échec des antalgiques de niveaux I et II
Sur prescription médicale titration morphinique (cf CODU cliquez ici). Réévaluation toutes les 5 mn.	Morphine titrée (cf CODU cliquez ici) souvent indiquée: - d'emblée sur la plupart des douleurs intenses. Ex : drépanocytaire ou brûlé hyperalgique, pancréatite aiguë, infarctus du myocarde. - en cas d'échec ou de contre-indication aux AINS dans la colique néphrétique)
MEOPA (Kalinox°)
Proposer l'utilisation du MEOPA avant réduction d'une luxation	(cf CODU cliquez ici).
Anesthésie locale
En vue de l'anesthésie locale :Malade en décubitus. Allergie à la Xylocaïne® - Signes de toxicité de la Xylocaïne® : acouphènes, dysesthésies péribuccales, goût métallique, sensation de malaise, logorrhée. - Signes d'allergie à la Xylocaïne®: éruption, bronchospasme, gène laryngée.	Examen neurologique consigné avant l'anesthésie.Connaître les signes de toxicité de la Xylocaïne® 1 ou 2 % (lidocaïne) ; Pratiquer des tests d'aspiration répétés pour éviter une injection intravasculaire. Ne pas dépasser la dose de 4,5 mg/ kg de Xylocaïne® (lidocaïne). Anesthésie locorégionale par un médecin formé à la technique: (cf CODU cliquez ici)

4. Unité de Surveillance Rapprochée

Tout patient douloureux nécessitant par ailleurs d'être monitoré. Réévaluations de la douleur.

5. Unité d'observation :

Tout patient qui reste douloureux avec une EN > ou = 5 après sa prise en charge en box doit être mis en UO pour adapter le traitement antalgique. Réévaluations de la douleur.

6. Autres services d'hospitalisation :

Prescrire les antalgiques de relais, en prévoyant une éventuelle recrudescence douloureuse.

7. Sortie :

Prescrire les antalgiques de relais pour le retour au domicile. Donner les premières doses quand le patient sort après la fermeture des pharmacies. Après prescription d'un traitement sédatif (morphinique, codéine, dextropropoxyphène, Topalgic, MEOPA…) déconseiller la conduite automobile.

8. Bibliographie :

DeQuad Urgences, douleurs aiguës en situations d'urgence : des techniques à la démarche qualité. Ducassé et al. Arnette éd. Paris 2004. Ducharme J. Acute pain and pain control : State of the art. Ann Emerg Med. 2000 ;35 :592-603.
Clinical policy for procedural sedation and anlgesia in the emergency department. American College of Emergency Physician. Ann Emerg Med. 1998 ; 31 663-77.

Urgences-Online Urg-Serv, Medecine d'urgence, SAMU, SMUR, Protocoles, Etudiants, Medecins, Infirmiers

MEOPA au SAU

Messages importants

Indications au SAU adulte Cochin :

Précautions d'emploi :

1. Tri IAO :

2. Dans le box :

3. Sortie :

4. Bibliographie :

6. Textes réglementaires :

Réalisation du Bloc Ilio Facial (BIF) aux urgences

Morphine titrée IV au SAU

Messages importants :

Appel téléphonique :

Tri IAO :

Dans le box, en UO ou en USR :

Sortie

Bibliographie :

Textes réglementaires :

Douleur au SAU

Messages importants :

1. Appel téléphonique :

2. Tri IAO :

3. Dans le box :

4. Unité de Surveillance Rapprochée

5. Unité d'observation :

6. Autres services d'hospitalisation :

7. Sortie :

8. Bibliographie :

9. Textes réglementaires :