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Newsletter de Décembre 2006

Dr Michel NAHON — 2006-12-30T23:00:00Z

Sommaire

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de décembre 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représentent pas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Cardiologie

Aux urgences, les résultats discordants pour les enzymes myocardiques sont associés au syndrome coronaire aigu (SCA). La mesure d'au moins deux marqueurs cardiaques est réalisée dans le diagnostic et la stratification du risque des patients vus aux urgences pour un possible SCA. Lorsque les résultats sont discordants, l'interprétation est problématique. Les auteurs de nashville (USA) ont évalué l'association entre SCA et 3 types de résultats : CK MB + et CK - (groupe 1), CK MB + et Tropo - (groupe 2) et CK MB - et Tropo + (groupe 3). Entre juin 1999 et aout 2001, les SCA ont été recherchés pour 17 713 patients vus aux urgences. Sur 8 769 patients éligibles, 1 614 (18,4%) avaient un SCA. Les résultats de CK MB et Tropo étaient discordants dans 7% des cas : 3,1% (groupe 1) 4,9% (groupe 2) 2,1% (groupe3). L'augmentation d'un seul marqueur (groupes 1 2 et 3) augmente le risque de SCA. Les OR non ajustés pour un SCA sont resp de 5,7 (groupe 1) 2,17 (groupe 2) et 4,79 (groupe 3) et pour les résultats concordants de 4,36 (CK MB + CK +) et 26,58 (CK + Tropo +). Les auteurs concluent qu'aux urgences, un taux de CK MB + ou de Tropo + est suffisant pour envisager le diagnostic de SCA.

Discordant cardiac biomarkers : frequency and outcomes in emergency department patients with chest pain. Storrow AB. et coll. Ann Emerg Med. 2006 Dec ;48(6):660-5.

L'accès à la salle d'angioplastie n'améliorerait-elle pas la survie de l'IDM ? De récentes études privilégient l'angioplastie (ATL) à la thrombolyse dans le traitement de l'IDM aigu. Cependant ces résultats ne correspondent pas à la réalité quotidienne des hôpitaux surchargés. Cette équipe belge a comparé le coût et l'efficacité des traitements dans trois types d'hôpitaux (HOP) : HOP avec ATL, HOP avec salle de coronarographie mais pas d'ATL, et HOP avec Thrombolyse seule. Le pourcentage de reperfusion est identique dans les trois structures ! La probabilité d'avoir l'ATL ou un pontage Aorto-Coronarien pendant l'hospitalisation initiale est plus élevé dans les HOP avec plateau technique de haut niveau. Ceci suggère que l'offre induit une demande indépendante des besoins réels du patient ! Le niveau de soins cardiologique de l'HOP initial n'a aucune conséquence sur la mortalité à 5 ans et les taux de réadmission ou réintervention sont similaires dans toutes les structures. Le coût du traitement lors de l'hospitalisation initiale est de 4 072 € dans les HOP avec thrombolyse, de 5 038 dans les HOP avec CORO et 7741 dans les HOP avec ATL. Les auteurs concluent qu'en Belgique l'HOP le plus proche est le meilleur dans la prise en charge de l'IDM.

More is not better in the early care of acute myocardial infarction : a prospective cohort analysis on administrative databases. Van Brabandt H. et coll. Eur Heart J. 2006 Nov ;27(22):2649-54.

Imagerie

Le cathétérisme jugulaire interne aux urgences, amélioré par le guidage échographique . Dans cette étude australienne, 130 patients ont été randomisés en deux groupes : cathétérisme guidé par l'echographie vs technique standard. Tous les opérateurs ont été formés pendant 2 heures pour la procédure. Le cathétérisme a été réalisé avec succès dans 93,9% des cas lorsque guidé par le doppler, et dans 78,5% des cas dans la méthode standard. La première tentative fût la bonne dans 82% des cas dans le groupe doppler, vs 70,6% dans le groupe std. Le temps de ponction veineuse et de cathéterisation ont été similaires dans les deux groupes. Dans le groupe Ultra son 4,6% de complications ont été constatées, vs 16,9% dans le groupe std. Les auteurs décrivent cette technique comme un futur standard aux urgences.

Real-time ultrasonographically-guided internal jugular vein catheterization in the emergency department increases success rates and reduces complications : a randomized, prospective study. Leung J. et coll. Ann Emerg Med. 2006 Nov ;48(5):540-7.
Ultrasonographic guidance for internal jugular vein cannulation : an educational imperative, a desirable practice alternative. Sabbaj A. et coll. Ann Emerg Med. 2006 Nov ;48(5):548-50.

Infectieux

Un épidémie de grippe similaire à celle de 1918 pourrait enttrainer entre 62 et 81 millions de morts ! La majorité des décès surviendraient dans les pays pauvres dans lesquels les ressources médicales sont actuellement très sollicitées. Les données de 27 pays concernés par l'épidémie de 1918-1920 ont été utilisées dans cette simulation. Si la mortalité était concentrée sur une seule année, la mortalité pourrait augmenter de 114% …

Poverty, death, and a future influenza pandemic. Ferguson N. Lancet. 2006 Dec 23 ;368(9554):2187-8.
Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918-20 pandemic : a quantitative analysis. Murray CJ. et coll. Lancet. 2006 Dec 23 ;368(9554):2211-8.

Neurologie

Un protocole pour améliorer le délai de thrombolyse de l'AVC. La thrombolyse doit être réalisée sans attendre les résultats des examens de routine comme le taux de plaquettes ou la radio de thorax. Cette équipe californienne a protocolisé la prise en charge de l'AVC pour obtenir un délai symptome-thrombolyse inférieur à 2h. Ce protocole prend en compte le tri téléphonique, la réalisation immédiate d'un Scanner cérébral sans interprétation formelle, la thrombolyse au lit du patient sans réaliser d'examens complémentaires et sans perte de temps liée au consentement…

An expedited code stroke protocol is feasible and safe. Sattin JA. et coll. Stroke. 2006 Dec ;37(12):2935-9
Time is brain. Furlan AJ. Stroke. 2006 Dec ;37(12):2863-4.

Pédiatrie

Le test rapide de l'influenza chez l'enfant fébrile de moins de 36 mois vu aux urgences réduit les prescriptions d'examens complémentaires, d'antibiotiques et réduit la durée d'hospitalisation. Les résultats de ce test sont obtenus en moins de 15 minutes. En période d'épidémie grippale, le test est positif dans 40,7% des cas (83/206 enfants). Ces enfants avec Test + ont eu moins d'analyse de sang, d'urine, de radio de Thx et de ponction lombaire et la durée de passage aux urgences a été réduit, en comparaison des enfants non testés. Aucun enfant avec test + n' a recu d'antibiotiques vs 38,5% dans le groupe sans test. Seuls 2 enfants avec test + (2,3%) ont été admis pour observation, comparés à 16,4% dans le groupe sans test.

Impact of rapid viral testing for influenza A and B viruses on management of febrile infants without signs of focal infection. Benito-Fernandez J. et coll. Pediatr Infect Dis J. 2006 Dec ;25(12):1153-7.

Toxicologie

L'utilisation de Methamphetamine est liée à une augmentation du risque de dissection carotidienne et d'AVC. La toxicité macrovasculaire de la Methamphetamine est documentée (dissections de l'aorte) mais cet article est le premier à recenser deux cas de de dissection de l'artère carotidienne chez deux femmes jeunes (29 et 36 ans)… Les auteurs considèrent que la cocaïne expose au mêmes type de complication.

Carotid artery dissection and middle cerebral artery stroke following methamphetamine use. McIntosh A. et coll. Neurology. 2006 Dec 26 ;67(12):2259-60.

Newsletter d'Octobre 2006

Dr Michel NAHON — 2006-10-30T23:00:00Z

Sommaire

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la page de prépration de la newsletter d'octobre 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représentent pas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Cardiologie

L'angioplastie primaire supérieure à la thrombolyse préhospitalière. L'analyse de ce registre Suédois (26 000 IDM ST+) confirme la réduction de la motalité à court et moyen terme, du taux de réinfarctus, et de durée d'hospitalisation avec l'angioplastie (ATL) primaire vs thrombolyse. Cette étude est la première à comparer l'ATL primaire à la thrombolyse préhospitalière avec une cohorte aussi importante (3 fois supérieure à la plus grosse métanalyse réalisée à cette date, 17 fois plus que dans le registre USIC 2000). Les auteurs confirment que lorsqu'elle est accesible l'ATL primaire est le traitement de choix de l'IDM ST+. La thrombolyse préhospitalière est une alternative comparable seulement si elle est réalisée dans les deux heures suivant la survenue des symptomes et lorsque la table d'ATL est à plus d'une heure de transport. Les résulats de ce registre vonta dans le même sens que la méta analyse de Boersma publiée en avril 2006 accès direct et confirme que la thrombolyse doit être considérée lorsque l'ATL primaire ne pourra être réalisée dans les 90 minutes. Dans ce registre suédois, la mortalité des patients traités dans la première heure est de 9,5% dans le groupe thrombolyse vs 6,5% dans le groupe ATL primaire. Il faut atteindre un délai de 5 heures pour la réalisation de l'ATL pour obtenir une mortalité de 9,5%. Retiendrons nous un délai de 4 h ou 6 heures pour l'ATL primaire ?

Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. Stenestrand U. et coll. JAMA. 2006 Oct 11 ;296(14):1749-56.

L'abciximab améliore la survie après un IDM aigu. L'abciximab améliore la survie à moyen terme des IDM ST+ traités par angioplastie primaire. Tels sont les résultats de l'analyse de 2 184 patients avec IDM ST+ de ce registre allemand. Les patients ayant reçu l'abciximab présentent un pic de CK supérieur au groupe contrôle, sans modifier la mortalité intra hospitalière. Le taux de réinfarctus et de critère composite associant réinfarctus/AVC non fatal, décès/réinfarctus, décès/réinfarctus/AVC sont significativement plus bas dans le groupe anti GP IIb IIIa. Le taux de saignements majeurs est plus élevé chez les plus de 75 ans avec abciximab bien qu'il n'y ait pas de différence globale entre saignements mineurs et saignements majeurs. Après ajustement, la mortalité à moyen terme est réduite de 32% dans le groupe abciximab, comparé au groupe contrôle. Le taux de mortalité était particulièrement plus faible dans le sous groupe des hommes, des diabétiques et les patients dont le taux de créatinine plasmatique est < 180 micromol/L. Les patients à haut risque représente la population la plus à même de bénéficier des anti GP IIb IIIa.

Beneficial effects of abciximab in patients with primary percutaneous intervention for acute ST segment elevation myocardial infarction in clinical practice. Heer T. et coll. Heart. 2006 Oct ;92(10):1484-9.

L'ECG mal interprété une fois sur huit dans l'IDM vu aux urgences aux USA. Sur 1 684 IDM vu dans 5 services d'urgence, 12% des patients avaient un ECG anormal (ondes T inversées, ou un ST+) qui n'a pas été interprété en tant que tel par le médecin des urgences. A noter que la ptients avec BBG ont été exclus de l'analyse. La probabilité de mauvaise interprétation de l'ECG est augmentée de 78% (p = 0,005) chez les patients avec insuffisance cardiaque, et de 44% (p = 0,03) chez les patients avec ATCD de pathologie Cardio vasculaire. La probabilité de mauvaise interpétation est réduite de 54% ( p < 0,001) lorsque le motif de consultation est la douleur thoracique. Les patients pour lesquels l'ECG a été mal interprété ont un risque significatif de ne pas recevoir le traitement adapté. Qu'en est il en France ?

Implications of the failure to identify high-risk electrocardiogram findings for the quality of care of patients with acute myocardial infarction : results of the Emergency Department Quality in Myocardial Infarction (EDQMI) study. Masoudi FA. et coll. Circulation. 2006 Oct 10 ;114(15):1565-71.

La précocité de recanalisation coronaire précoce dans l'IDM aigu diminue le risque de survenue d'AVC. Les données récentes de la littérature évaluent à moins de 1% le nombre d'IDM compliqués d'AVC, mais la combinaison IDM/AVC pet avoir des conséquences dramatiques. 90 000 IDM aigus ont été enrôlés dans un registre national US, 25% ont été angioplastiés (groupe ATL) , 25% thrombolysés (groupe TBL). Les taux d'AVC pendant l'hospitalisation sont de 0,31% dans le groupe ATL et 0,54% dans le groupe TBL. Lorsque le temps de recanalisation augmente, le risque d'AVC augmente proportionnellement. Dans l'analyse multivariée (26 variables), la réalisation de la thrombolyse dans les 15 minutes suivant l'admission aux urgences réduit le risque d'AVC de 42%, en comparaison des sous groupes avec délai de TBL plus longs. De la même façon l'ATL réalisée dans les 90 min réduit le risque d'AVC mais l'association souffre d'une significaivité statistique limite. Les auteur notent que la précocité de la reperfusion précoce n'est pas associée à une amélioration de la FEVG. Le recours précoce aux béta bloqueurs, réduisant l'activité sympathique et l'inflammation peut participer à la réduction du risque d'AVC.

Early coronary revascularization diminishes the risk of ischemic stroke with acute myocardial infarction. Van de Graaff E. et coll. Stroke. 2006 Oct ;37(10):2546-51.

Acute myocardial infarction, ischemic stroke, sympathetic stress, and inflammation : birds of a feather. Suarez JI. Stroke. 2006 Oct ;37(10):2449-50.

L'aspiration du thrombus préalable à l'angioplastie primaire semble améliorer la qualité de la reperfusion de l'IDM ST+. Pendant l'angioplastie (ATL) le thrombus peut emboliser en distal, diminuant ainsi la perfusion du lit d'aval et pouvant être responsable de nouveaux infarctus. Dans l'étude Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction (DEAR-MI) 148 patients ont été randomisés en deux groupes ATL avec aspiration et ATL sans aspiration. L'aspiration du thrombus est réalisée par une seingue de 30 mL de type luer Lock reliée à une des lumières du cathéter, l'autre lumière est réservé à la montée du guide. La résolution du ST est plus fréquente dans le groupe aspiration (68% vs 50% p < 0,05) comparé au groupe sans aspiration. Seulement 3% du groupe aspiration ne présentait aucun flux de reperfusion, comparés au 15% dans le groupe sans aspiration ; de plus l'embolisation angiographique était moins fréquente dans le groupa aspiration (5% vs 19%). Les taux de complications étaient équivalents dans les deux groupes. Une étude randomisée plus conséquente est nécessaire pour évaluer l'effet sur le pronostic clinique.

Thrombus aspiration before primary angioplasty improves myocardial reperfusion in acute myocardial infarction : the DEAR-MI (Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction) study. Silva-Orrego P. et coll. J Am Coll Cardiol. 2006 Oct 17 ;48(8):1552-9.

Gynéco-obstétrique

L'induction pharmacologique du travail double le risque d'embolie amniotique. L'embolie amniotique est une complication de la délivrance rare mais souvent mortelle dont l'étiologie n'est pas claire. Cette étude de cohorte a porté sur 3 Millions de délivrances en milieur hospitalier au Canada, entre 1991 et 2002. L'association entre l'embolie amniotique (EA) et l'induction médicale ou chirurgicale du travail, l'âge maternel, la présentation, le type de délivrance, les complications de la grossesse et de la délivrance. L'EA est constatée dans 14,8 cas/ 100 000 en cas de grossesse multiple et dans 6,0 cas / 100 000 en cas de grossesse unique (OR 2,5 ; IC 95% 0,9 - 6,2). Sur les 180 EA 24 (13%) sont décédées. L'induction médicale du travail double le risque d'EA (OR 1,8 ; IC 95% 1,3 - 2,7) et l'association est plus forte en cas de décès (OR 3,5 ; IC 95%, 1,5 - 8,4). Les autres facteurs associés sont l'âge maternel > 35 ans, la césarienne ou la délivrance instrumentale, les polyhydramnios, les lésions du col, la rupure utérine, le placenta praevia ou décollé, l'eclampsie et la souffrance foetale. L'absence de gold standard dans le diagnostic d'EA est une source permanent d'erreur dans les études épidémiologiques.

Amniotic fluid embolism : on the trail of an elusive diagnosis. Moore J. Lancet. 2006 Oct 21 ;368(9545):1399-401.

Amniotic-fluid embolism and medical induction of labour : a retrospective, population-based cohort study. Kramer MS. et coll. Lancet. 2006 Oct 21 ;368(9545):1444-8.

Infectieux

Nouvelles recommandations de l'IDSA pour la prévention de la maladie de Lyme L'Infectious Diseases Society of America guidelines for Lyme disease actualise les modalités de l'ntibiothérapie prophylactique et curatif de cette affection liée à la morsure de tique. Rendez-vous sur le CODU de Cochin richement illustré et mis en ligne le 12 novembre 2006 (valide jusqu'au 12 novembre 2008).

The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis : Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Gary P. Wormser et coll. Clinical Infectious Diseases 2006 ;43:1089-1134

CODU morsure de tique, F. Perruche, J.C. Allo, M. Chappaz, Cochin@Urgences Online nov 2006

Neurologie

La leukoaraiose est un facteur de risque de complication hémorragique de la thrombolyse de l'AVC. La thrombolyse de l'AVC dans les trois heures suivant l'installation des troubles doit être reconsidérée lorsque l'IRM révèle une leukoaraiose, facteur de risque d'hémorragie intracérébrale post thrombolyse. La leukoaraiose, visualisée à l'IRM, indique des lésions ischémiques de la microcirculation cérébrale probablement liée à une microangiopathie cérébrale. Les auteurs considèrent sa présence comme une contre indication à lanthrombolyse. Cette étude rérospective a porté sur 449 patients victimes d'un AVC antérieur et sur l'analyse des données reccueillies dans les 6 heures suivant la survenue du déficit. Tous les patients ont bénéficié d'une IRM préalalble à la thrombolyse IV. Une leukoaraiose modérée à sévère a été visualisée à l'IRM chez 114 patients, elle était absente ou modérée chez 335 patients. Une hémorragie cérébral symptomatique a été constatée chez 10,5% des patients avec leukoaraiose vs 3,8% chez les patients indemnes de leukoaraiose. Le risque hémorragique post thrombolyse est majoré d'un facteur 3 lorsque la leukoaraiose est visible à l'IRM. La leukoaraiose est mieux visualisée par l'IRM comparée au CT Scanner mais ce dernier peut identifier les leukoaraiose modérées ou sévère.

Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemorrhage after thrombolysis for acute stroke. Neumann-Haefelin T. et coll. Stroke. 2006 Oct ;37(10):2463-6.

Pédiatrie

L'étomidate supérieur au midazolam pour la sédation de l'enfant aux urgences. Cette étude randomisée en double aveugle a enrôlé 100 enfants d'âge compris entre 2 et 18 ans, victimes d'une fracture déplacée d'une extrémité. Ils ont reçu 1 mcg/kg de fentanyl associé à soit 0,2 mg/kg d'étomidate soit 0,1 mg/kg de midazolam. Les auteurs constatent une sédation adaptée dans 92% des cas dans le groupe etomidate vs 36% dans le groupe midazolam. L'évaluation de la sédation es basée sur le score Ramsay de sédation. L'étomidate procure une sédation plus rapide (temps médian d'induction 2 min vs 4 min avec le midazolam) et un réveil plus rapide ( temps médian 11,8 min vs 24 min). Le taux d'effets secondaire est équivalement dans les deux groupes, excepté les douleurs au point d'injection et les myoclonies constatées avec l'étomidate. La qualité de réduction de la fracture était similaire dans les deux groupes. Les auteurs mettent l'accent sur la durée de sédation prolongée avec les hautes doses de midazolam et les effets hémodynamiques et ventilatoires qui ne sont pas objectivés avec l'étomidate. De futures études devront évaluer le bénéfice en termes de coût de l'utilisation de l'étomidate en pratique quotidienne. L'article n'évoque pas le retentissement surrénalien de l'étomidate à dose unique chez l'enfant.

Etomidate versus midazolam for procedural sedation in pediatric outpatients : a randomized controlled trial. Di Liddo L. et coll. Ann Emerg Med. 2006 Oct ;48(4):433-40, 440.e1.

Le risque d'apnée est faible lors de la bronchiolite. Cette étude de cas a porté sur 691 enfants hospitalisés pour bronchiolite au Boston's Children's Hospital. 19 enfants (2,7%) ont présenté une apnée. Les auteurs ont dréssé une liste de facteurs prédictifs d'apnée : enfant nés à terme mais d'âge < 1 mois, prématurité < 37 SA et d'un âge inférieur à 48 semaines post conception, les antécédents d'un épisode d'apnée devant témoin. Les 19 enfants avec apnée remplissaient ces critères et aucun enfant à faible risque n'a présenté un épisode d'apnée. Ce score de risque a une VPP de 100% et une VPN de 100%.

Identifying hospitalized infants who have bronchiolitis and are at high risk for apnea. Willwerth BM. et coll. Ann Emerg Med. 2006 Oct ;48(4):441-7.

La trachéite d'orgine bactérienne réémerge, elle est potentiellement grave chez l'enfant et l'adolescent. Les plus fréquentes d'infection des VAS depuis 1950 sont la laryngite virale et l'épiglottite. Cependant une infection rare mais grave, la trachéite bactérienne doit être considérée. Dans cette étude d'enfants hospitalisés entre 1997 et 2006 dans le Vermont Children's Hospital, 107 ont été admis pour infection des VAS dont 107 avec une laryngite virale, 18 avec une tachéite bactérienne et 2 avec une épiglottite. Aucune laryngite n'a présenté des complications sérieuses. 25% des trachéites bacériennes ont donné des complications sérieuses, 4 enfants ont présenté un syndome de détresse respiratoire aigu. Sur les 35 enfants hospitalisés en soins intensifs 17 (48%) avaient une trachéite bactérienne, 16 (46%) une laryngite virale, et 2 (6%) une épiglottite. 20 de ces 36 enfants ont développé une insuffisance respiratoire, 15 avec une trachéite bactérienne, 3 avec une laryngite virale, 2 avec une épiglottite atypique. Les auteurs ont traité ces trachéites par une antbiothérapie empirique couvrant à la fois les Staph. dorés Méthy R et les producteurs de béta-lactamases.

Changing epidemiology of life-threatening upper airway infections : the reemergence of bacterial tracheitis. Hopkins A. et coll. Pediatrics. 2006 Oct ;118(4):1418-21.

Pneumologie

Asthme décompensé : une mortalité intra hospitalière élevée aux USA. Un tiers des décès de toutes causes des patients en décompensation asthmatique survient à l'hôpital. L'hospitalisation pour exacerbation de la maladie asthmatique est fréquente aux USA. Les données du Nationwide Inpatient Sample for 2000 ont été uilisées ici pour les patients de plus de 5 ans, admis pour exacerbation de la maladie asthmatique. Ont été étudiés la mortalité, la durée d'hospitalisation et son coût. Sur 65 381 patients éligibles, la mortalité intra hospitalière du patient asthmatique est de 0,5%, la durée moyenne d'hospitalisation de 2,7 jours, et le coût d'hospitalisation de 9 075 USD. Sur 4 487 décès survenus chez les asthmatiques, 1 499 (33%) étaient admis pour une exacerbation de l'asthme. Les auteurs insistent sur la nécessité d'une prise en charge précoce, avant l'hospitalisation et pendant le transport vers l'hôpital afin de réduire le taux de décès.

Mortality in patients hospitalized for asthma exacerbations in the United States. Krishnan V. et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Sep 15 ;174(6):633-8.

Toxicologie

Le sevrage en morphine augmente le risque d'infection bactérienne et de sepsis. L'expérimentation animale indique que le sevrage en opiacés majore le risque d'infection orale avec des bactéries pathogènes et prédispose au sepsis. Des études précédentes avaient démontré l'effet immunosuppresseur des opioïdes. Le sevrage brutal en opiacés chez les souris entraîne la colonisation de plusieurs tissus entre 1 à 6 jours. Lors de l'infection à salmonella enterica, le sevrage en opiacés est associée à une augmentation de la mortalité (47% dans le groupe sevrage vs 27 % dans le groupe placebo). Le sevrage aigu en morphine augmente également le taux des cytokine sproinflammatoires chez les souris infectées par salmonelles. Ces résultats, et devant ces sepsis survenus après l'admisnistration subaiguë de morphin supporte l'hypothèse que la morphine et probablement d'autres morphiniques admisnitrés au patient aigu peut être un cofacteur d'induction du sepsis. Le sepsis constaté après le sevrage est probablement dû à l'instauration du traitement morphinique et à son arrêt brutal. A suivre …

Morphine withdrawal lowers host defense to enteric bacteria : spontaneous sepsis and increased sensitivity to oral Salmonella enterica serovar Typhimurium infection. Feng P. et coll. Infect Immun. 2006 Sep ;74(9):5221-6.

Newsletter de Septembre 2006

Dr Michel NAHON — 2006-09-29T22:00:00Z

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Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

La mort subite de l'adulte est souvent précédée de signes d'alerte. La mort subite n'est pas toujours aussi subite que le terme pourrait le signifier. En effet, l'angine de poitrine est présente dans 22% des cas, et de durée prolongée, pendant plus deux heures avant la survenue de l'ACR. La dyspnée, les nausées/vomissements, les malaises/syncopes sont présents dans respectivement 15%, 7% et 5% des cas avant la survenue de l'ACR. La population étudiée ici concerne 323 patients dont 247 ACR survenus devant témoin. A noter que dans les 247 ACR devant témoin, seulement 57 patients ont reçu des manoeuvres de RCP par l'entourrage et seulement 3,72% des ACR réanimés ont survécu dans cette étude allemande berlinoise.

How sudden is sudden cardiac death ? Muller D. et coll. Circulation. 2006 Sep 12 ;114(11):1146-50

Cardiologie

Le surdosage en anti GP IIb IIIa est reponsable de 25% des saignements chez les femmes traitées pour SCA non ST. L'analyse des résultats du registre CRUSADE montre que 25% des complications hémorragiques seraient évitées si les doses d'anti GP IIb IIIa étaient adptées au poids, à l'age et à la fonction rénale et ce plus particulièrement chez les femmes. Le rapport taille du cathéter / taille de l'artère est également incriminé.

Sex differences in major bleeding with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors : results from the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) initiative. Alexander KP. et coll. Circulation. 2006 Sep 26 ;114(13):1380-7.

Small-molecule glycoprotein IIb/IIIa antagonists and bleeding risk in women : too much of a good thing ? Leopold JA. Circulation. 2006 Sep 26 ;114(13):1344-6.

Les faibles doses d'enoxaparine réduisent le risque de saignement dans l'angioplastie coronaire. L'étude Safety and Efficacy of Enoxaparin in PCI Patients (STEEPLE) indique qu'un simple bolus IV de 0,5 mg/kg est associé à un moindre risque hémorragique avec une prédictivité du niveau d'anticoagulation meilleur comparé aux HNF. STEEPLE a enrôlé 3 528 patients avec angioplastie coronaire, randomisés en 3 groupes : enoxaparine 0,5 mg/kg, enoxaparine 0,75 mg/kg ou HNF ajustée au TCA. Les taux de saignements étaient respectivement de 5,9%, 6,5% et 8,5%. La différence était significative entre les faibles doses d'enoxaparine et l'HNF (p= 0,01) mais pas entre les "hautes doses" d'enoxaparine et l'HNF (p= 0,051). Les cardiologues américains (Dr. William W. O'Neill, University of Miami, Florida) ne sont cependant pas convaincus par ces résultats et continuent à préconiser la dose optimale d'enoxaparine de 0,75 mg/kg : il n'existe actuellement pas d'essai clinique pour évaluer le niveau d'anticoagulation atteint avec les faibles doses d'énoxaparine, alors que les essais existent avec l'HNF et la bivaluridine. A suivre donc …

Enoxaparin versus unfractionated heparin in elective percutaneous coronary intervention. Montalescot G. et coll. N Engl J Med. 2006 Sep 7 ;355(10):1006-17.

Risk of bleeding after elective percutaneous coronary intervention. O'Neill WW. et coll. N Engl J Med. 2006 Sep 7 ;355(10):1058-60.

Les stents enduits sont bénéfiques dans le traitement de l'IDM aigu. L'étude TYPHOON a recruté 712 patients dans les 12 premieres heures suivant la douleur. 356 patients ont bénéficié de la pose d'un stent enduit (sirolimus), et 359 de la pose d'un stent métalique standard. A un an, la resténose sur stent a été constatée dans 7,3% des cas dans le groupe sirolimus et dans 14,3% dans le groupe std (p = 0,004). Les deux groupes sont cependant similaires en termes de mortalité, réinfarctus, et thrombose du stent. Une autre étude, PASSION, a enrôlé 619 patients avec un IDM de moins de 6 heures et comparé les stents enduits (paclitaxel) et les stents std. L'objectif primaire était la survenue d'une complicaion cardiaque sévère : décès, réinfarctus et l'ischémie dans la zone stentée avecnécessité de recanalisation. Les résultats sont en faveur du stent enduit (8,8% vs 12,8%). Des études portant sur des populations plus larges et sur une période d'observation plus longue sont nécessaires avant de préconiser les stents enduits pour tous les patients devant bénéficier d'une angioplastie primaire.

Sirolimus-eluting versus uncoated stents in acute myocardial infarction. Spaulding C. et coll. N Engl J Med. 2006 Sep 14 ;355(11):1093-104.

Drug-eluting stents in acute myocardial infarction. Van de Werf F. N Engl J Med. 2006 Sep 14 ;355(11):1169-70.

La VNI améliore la survie de l'OAP cardiogénique aux urgences. Cette méta-analyse a porté sur 11 études randomisées comparant le traitement médical seul et l'association à la VNI (CPAP ou NIPPV). La continuous positive airway pressure (CPAP) maintient une pression constante pendant l'inspiration et l'expiration alors que la noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) associe une pression inspiratoire et une pression positive en fin d'expiration (PEP). Les résultats portant sur 494 sujets (7 études) révèlent un effet bénfique de la VNI sur le pronostic (RR 0,61). Les résultats portant sur 436 patients (6 études) confirment une réduction du nombre d'intubation lorsque la VNI est associée au traitement médical (RR 0,43). L'analyse de 274 patients (6 études) ne montre pas de différence significative entre CPAP et NIPPV en termes de pronostic ou en taux d'intubation. Une étude multicentrique est requise pour déterminer la meilleure modalité de VNI (CPAP ou NIPPV).

The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema : a systematic review. Collins SP. et coll. Ann Emerg Med. 2006 Sep ;48(3):260-9, 269.e1-4

Gérontologie

Score de prédiction de survie des insuffisants cardiaques de plus de 70 ans à court et long terme dans les suites d'une hospitalisation. Cette analyse de 282 patients de plus de 70 ans avec une insuffisance cardiaque suivis pendant 14 ans a permis d'identifier des facteurs de risque indépendants de pronostic à court ete lond terme. Ces FDR sont l'âge, la natrémie < 135 mEq/L, la maladie coronarienne, la démence, la maladie vasculaire périphérique, une faible PA Systolique et le taux élevé d'urée. Ces informations sont facilement obtenues lors de l'admission aux urgences. La présence d'au moins 4 facteurs de risque ont une mortalité à six mois significativement plus élevée que les patients avec un score < 4 ainsi qu'une mortalité à 1 an de 73% et de 100% à 5 ans (p< 0,001 pour tous les sous groupes d'âge). Ce score permet d'identifier les patients à faible de risque pour lesquels les stratégies invasives (chirurgicales par ex) peuvent être considérées.

Long-term survival in elderly patients hospitalized for heart failure : 14-year follow-up from a prospective randomized trial. Huynh BC. et coll. Arch Intern Med. 2006 Sep 25 ;166(17):1892-8.

Gynéco-obstétrique

Le monoxyde de carbone (CO) pourrait prévenir l'apoptose des cellules placentaires et ainsi devenir la base du traitement de la pré-éclampsie ! Les femmes fumeuses ont un risque plus faible de développer une pré-éclampsie, comparées aux non fumeuses. Dans cette étude les effets protecteur du CO ont été étudiés sur les cellules placentaires humaines. Une affaire à suivre…

Carbon monoxide inhibits hypoxia/reoxygenation-induced apoptosis and secondary necrosis in syncytiotrophoblast. Bainbridge SA. et coll. Am J Pathol. 2006 Sep ;169(3):774-83.

La douleur pelvienne de la femme améliorée par le réchauffement actif dans la phase préhospitalière. La douleur représente 72% des motifs d'appels aux ambulances non médicalisées en europe et plus de 5% de ces appels concernent des douleurs pelviennes. Sans intervention médicale préhospitalière, la douleur put compliquer le déroulement du transport. Ayant déjà évalué l'intérêt du réchauffement actif chez les femmes victimes de traumatismes mineurs, les investigateurs ont étudié l'intérêt de cette technique pendant le transport en ambulance simple des femmes avec douleur pelvienne aiguë. Les critères d'exclusion étaient une grossesse en cours, le recours à un traitement antalgique dans les 3 dernières semaines, et toute douleur d'origine non gynécologique. La douleur, l'anxiété, les nausées ont été évaluées par une échelle visuelle analogique (EVA) chez 100 femmes. Avec le réchauffement actif, la douleur, l'anxiété et les nausées ont diminnué de façon significative : respectivement de 72,2 à 32,4, de 59,0 à 37,5, et de 42,7 à 21,6 mm sur les EVA. La fréquence cardiaque moyenne est passée de 101 à 59 bat/min et une vasodilatation clinique a été observée chez 19 patientes. Ces modifications n'ont pas été constatée dans le groupe réchauffement passif. Aucune modification de la PA n'a été constatée dans les deux groupes.

Active warming as emergency interventional care for the treatment of pelvic pain. Bertalanffy P. et coll. BJOG. 2006 Sep ;113(9):1031-4.

Infectieux

Nouvelles recommandations du CDC pour les maladies sexuellement transmissibles. Ces recommandations pour le traitement des MST actualisent les Guidelines de 2002. Les principales nouveautés portent sur les cervicites et les infections à trichomonas, l'intérêt de l'azythromycine dans les infections par chalmydiae pendant la grossesse, la pathogénie des mycoplasmes et trichomonas, l'émergence de pathologies liées à l'homosexualité masculine, l'indication de la PL dans le bilan d'une neurosyphilis, les nouvelles resistances aux antibiotiques, les modalités de transmission de l'hépatite C, la chimioprophylaxie après un accident d'exposition au sexe…

Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2006 Aug 4 ;55(RR-11):1-94.

Pédiatrie

La baisse de l'acuité auditive est fréquente chez l'enfant dans les suites d'une méningite bactérienne. La méningite bactérienne est la principale cause de surdité aquise. Entre 5 et 35% des patients avec une méningite bactérienne vont développer une surdité permanente et une surdité profonde chez près de 4% d'entre eux. Dans cette éude rétrospective incluant 134 méningites bactériennes de l'enfant, 30,6% ont une perte d'audition uniltérale. L'incidence de la surdité était de 35,9% en cas de méningite à Streptococcus pneumoniae, et de 23,9% en cas de méningite à Neisseria meningitidis. Les facteurs prédictifs de surdité sont la baisse de la glycorachie, la présence de neuropathie associée à la ménigite et la durée d'hospitalisation.

Clinical predictors for hearing loss in children with bacterial meningitis. Kutz JW. et coll. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Sep ;132(9):941-5.

Pneumologie

Les corticoïdes inhalés prescrits dans les suites d'une exacerbation de BPCO en réduisent la mortalité. L'étude a porté sur une population de 965 patients BPCO hospitalisés entre 1996 et 2000 survivants à 90 jours. Les corticoïdes inhalés (CSI) ont été prescrits chez 38,2% des patients à la sortie de l'hôpital après une exacerbation. Dans le sous groupe 35 < age < 74 ans, la mortailté entre 3 à 12 mois est de 3,3% chez les patients traités par CSI et de 6% chez les patients sans CSI (réduction de 53%). Chez les plus de 65 ans, la mortalité est resp de 11,7% vs 13,1% (réduction de 25%). La réduction de l'inflamation systémique et de la fréquence des exacerbations entraîne une réduction de la mortalité d'origine cardiovasculaire (réduction de 38%). Le bénéfice des CSI est particulièrement marquée pendant les 30 premiers jours. Indépendament, les bronchodilatateurs augmentent la mortalité.

Inhaled corticosteroids and mortality in COPD. Macie C. et coll. Chest. 2006 Sep ;130(3):640-6.

Les masques et lunettes à oxygène sont des sources d'infection. Les patients hospitalisés pour pneumopathie infectieuse et requérant de l'oxygène sont des sources potentielles d'infection transmises par le dispositif d'oxygnéothérapie. L'analyse du flux d'air par une caméra vidéo numérique révèle la propulsion de particules expirées potentiellement contaminantes à 40 cm autour du masque.

Airflows around oxygen masks : A potential source of infection ? Hui DS. et coll. Chest. 2006 Sep ;130(3):822-6.

Signes de gravité de l'asthme : le retour de la mesure du pouls paradoxal sur le mode automatisé. En dépis de sa valeur reconnue dans l'évaluation de la gravité de l'asthme, le pouls paradoxal est rarement mesuré et la fiabilité de sa mesure par sphygmomanométre est discutable. Les auteurs ont développé et testé un système de mesure automatisé (AT-PP) et investigué la valeur de l'AT-PP dans la prise en charge de l'asthme aigu aux urgences. Le monitorage continu de l'AT-PP semble améliorer la prise en charge dans la logique des "National Asthma Education and Prevention Program guidelines". De futures études sont nécessaires pour déterminer si l'AT-PP est corélé à la spirométrie.

Continuous, noninvasive measurement of pulsus paradoxus in patients with acute asthma. Wright RO. et coll. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996 Sep ;150(9):914-8.

Neurologie

La thrombolyse intra artérielle de l'AVC plus bénéfique chez la femme. L'analyse des résultats de l'étude Pro-Urokinase for Acute Cerebral Thromboembolism-2 (PROACT-2) révèle que comparées aux hommes, les femmes avec un AVC ischémique de l'artère cérébrale moyenne semblent plus bénéficier de la thrombolyse intra artérielle. En comparaison du groupe contrôle, les hommes et les femmes thrombolysés ont un meilleur pronostic. La réponse au traitement est supérieure chez les femmes (20% en bénéfice absolu) comparée aux hommes (10%). Ce résultat s'explique par un pronostic plus sombre chez les femmes non traitées. La recanalisation à 2 heures n'explique cependant pas les résultats.

Sex-based differences in the effect of intra-arterial treatment of stroke : analysis of the PROACT-2 study. Hill MD. et coll. Stroke. 2006 Sep ;37(9):2322-5.

Toxicologie

Hépatopathie toxique de l'enfant : les taux d'acetaminophen cysteine protein adducts (APAP-CYS) peremettent d'identifier l'intoxication à l'acetaminophène (paracétamol). Les reins épurent l'APAP aux doses thérapeutiques. En cas de surdosage, le foie participe à la métabolisation du paracétamol en APAP-CYS. Cette étude de cohorte a enrôlé 10 enfants intoxiqués au paracetamol (groupe 1), 30 enfants avec une hépatopathie d'autre cause (groupe 2) et 64 enfants avec une hépatopathie d'étiologie indéterminée (groupe 3 : hépatopathie non immune, non métabolique, non infectieuse et non ischémique). Le dosage de l'APAP-CYS a été réalisé à J1 J2 et J3. 90% des enfants du groupe 1 avaient un taux d'APAP-CYS > 1 mol/L, 3 dans le groupe 2 et 8 (12,5%) dans le groupe 3 dont 1 enfant est décédé de défaillance multi viscérale. Les taux d'APAP-CYS sont présents dans le sérum jusquà une semaine après l'ingestion de paracétamol, alors que les taux de paracétamol sériques sont indétectables. La présence d'APAP-CYS potentialise l'hépatotoxicité des hépatopathies d'autre étiologie (virale, métabolique..)

Detection of acetaminophen protein adducts in children with acute liver failure of indeterminate cause. James LP. et coll. Pediatrics. 2006 Sep ;118(3):e676-81.

Traumatologie

Identification des facteurs pronostics indépendants de mortalité à 48h dans les traumatismes crânies graves (TCG). Un modèle d'identification des patients à risque de décès a été proposé suite à l'analyse de 895 TCG de plus de 15 ans survenus entre 1987 et 1999. Le scanner cérébral était réalisé dans les 6 heures suivant le TC. La mortalité précoce est de 19,8%. Les facteurs prédictifs indépendants sont : l'hématome non évacué (odds ratio 64,6), lésions diffuses type IV (OR 24,5), lésions diffuses III (OR 7,64), coma hypotonique (OR 6,93), mydriase bilatérale non réflexique (OR 6,33), l'hématome évacué (OR 3,92), l'âge > 65 ans (OR 3,62), décérébration (OR 3,44), et le collapsus (OR 3,27). Chaque item est associé à une valeur de 0 ou 1. Tous les patients avec un score > 9 sont décédés dans les 48 h. Les patients avec un score entre 7 et 8 sont décédés entre J3 et J22. Un seul patient avec un score a 6 a survécu avec des séquelles graves. Ce score semble particulièrement indiqué pour les services d'urgences sans structure neurochirurgicale.

Severe head injury and the risk of early death. Boto GR. et coll. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Sep ;77(9):1054-9.

Les rêgles de la Canadian computed tomography (CT) head rule (CCHR) sont supérieures aux critères de la New Orleans criteria (NOC) pour la réalisation du scanner cérébral dans les traumatismes crâniens mineurs. Une étude prospective de cohorte a inclus 2 707 adultes victimes de TC soit avec PC devant témoin, soit désorientés ou amnésiques et un GCS > ou = 13, admis dans 9 services hospitaliers canadiens. Les scores CCHR et NOC ont également été comparés dans un sous groupe de 1 822 adultes avec un TCmineur et un GCS à 15. Dans ce sous groupe, 0,4% ont nécessité une intervention neurochirurgicale (NC) et 5,3% avaient un traumatisme crânien avec signe de gravité clinique. La sensibilité du NOC et du CCHR sont égales à 100% dans la prédiction du recours à une intervention NC, mais le CCHR est plus spécifique (76,3% vs 12,1% ; P < 0,001). Dans les TC mineures avec signes de gravité clinique, la sensibilité est équivalente pour les deux rêgles (IC 95% , 96% 100%) mais le CCHR est plus spécifique (50,6% vs 12,7% ; P < 0,001) et conduit à une plus faible réalisation de scanner cérébraux (52.1% vs 88.0% ; P < 0,001). Le CCHR est plus spécifique que le NOC dans l'évaluation du pronostic et dans l'indication des examens d'imagerie (CT scan).

External validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT scanning in patients with minor head injury. Smits M. et coll. JAMA. 2005 Sep 28 ;294(12):1519-25.

Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. Stiell IG. et coll. JAMA. 2005 Sep 28 ;294(12):1511-8.

Newsletter d'Août 2006

Dr Michel NAHON — 2006-09-10T21:57:06Z

Sommaire

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter d'août 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représentent pas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

Comparée à l'adrénaline, la vasopressine semble aggraver le pronostic neurologique des ACR récupérés ! La revue de la littérature (études randomisées de haut niveau et méta analyses rigoureuses) conclut que la vasopressine ne montre pas de supériorité sur l'adrénaline dans la réanimation de l'ACR extra hospitalier et peut même aggraver le pronostic neurologique des patients survivants.

Vasopressin or epinephrine for out-of-hospital cardiac arrest. Wyer PC. et coll. Ann Emerg Med. 2006 Jul ;48(1):86-97.

Trois nouvelles règles pour prédire l'échec de la RCP avec DEA réalisée par les paramédicaux de Toronto en dehors de l'hôpital. En l'absence d'ACLS (advanced cardiac life support) les paramedics peuvent interrompre la RCP en cas de non retour spontané à la circulation avant le transport vers l'hôpital, en cas de non délivrance de choc par le Défibrillateur Externe Automatique (DEA) avant le transport, en cas d'ACR survenu sans témoin capable d'entreprendre la RCP de base. Ces règles ont été étudiés dans 24 centres d'EMS en Ontario pour une population de 1 240 ACR réanimés par des paramedics entraînés avec DEA. Sur 776 patients pour lesquels les règles pouvaient être appliquées, 4 ont survécu (0,5%). Ces rêgles ont une spécificité de 90,2% pour recommander le transport des survivants et une valeur prédictive positive de décès de 99,5% lorsque l'arrêt des manoeuvres de réanimation est recommandée. L'application de ces règles a pour conséquence de faire passer le nombre de transports de 100% à 37,4% ! Ces règles sont présentées par les auteurs comme extrêmement utiles et économiques.

Validation of a rule for termination of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. Morrison LJ. et coll. N Engl J Med. 2006 Aug 3 ;355(5):478-87.

Les victimes d'ACR en dehors de l'hôpital sont de "bons donneurs" pour la transplantation rénale. Les receveurs ayant été transplantés avec un rein d'un donneur survivant d'un ACR récupéré en dehors de l'hôpital ont une survie du greffon équivalente à celle d'un rein prélevé sur un donneur vivant. L'étude a porté sur 320 sujets qui ont reçu un transplant rénal issu d'un donneur sans activité cardiaque (Pouls-) et 584 sujets transplantés avec un rein issu d'un donneur avec activité cardiaque (Pouls+). La médiane de suivi est de 68 mois. Dans le groupe Pouls-, 273 patients sont décédés à l'arrivée à l'hôpital (Maastricht type I) et 47 sont décédés après une réanimation aux urgences (Maastricht type II). Dans le groupe Pouls+ , 458 donneurs sont âgés de moins de 60 ans, 126 de plus de 60 ans. La survie du greffon à 1 an et 5 ans est resp. de 87,4% et 82,1%. Ces résultats sont similaires dans le groupe des moins de 60ans avec Pouls+ (90,7% et 85,5%) et significativement meilleurs comparés au groupe de plus de 60 ans Pouls+ (79,8% et 73,3%). Les patients Maastricht type I et II sont de véritables donneurs potentiels de greffon rénal. Ces données peuvent engager un changement dans la prise en charge de l'ACR intra et extra hospitalier.

Victims of cardiac arrest occurring outside the hospital : a source of transplantable kidneys. Sanchez-Fructuoso AI. et coll. Ann Intern Med. 2006 Aug 1 ;145(3):157-64.
How can we ethically increase the supply of transplantable organs ? Childress JF. Ann Intern Med. 2006 Aug 1 ;145(3):224-5

Cardiologie

Actualisation 2006 des recommandations de l'ACC/AHA/ESC de 2001 pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire. Les trois principales nouveautés sont la place de l'ablation par cathéter chez les patients avec une FA chronique, les nouveaux critères pour les traitements antithrombotiques et les objectifs du traitement en termes de fréquence et de rythme.

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) : developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Fuster V. et coll. Circulation. 2006 Aug 15 ;114(7):e257-354.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary.

Tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) majorent le risque de survenue d'un IDM. Cette étude cas contrôle réalisée en Finlande a enrôlé 33 309 patients admis pour un premier IDM entre 2000 et 2003. Ces patients ont été comparés à 138 949 sujets "contrôle" matchés par age, sexe et zone géographique. L'utilisation d'AINS quels qu'ils soient (antiCOX2 ou d'une autre famille) sont associés à un Odds Ratio de 1,40. Le rsque d'IDM est augmenté pour toutes les classes d'AINS (avec des OR ajustés de 1,3 à 1,5. Les OR ont tendance à diminuer avec le temps écoulé après l'interruption du ttt AINS. Les OR ne sont pas modifiés par l'age, le sexe. La durée du ttt par AINS augmente le risque. Même si le risque est modéré, il doit être considéré lors de la prescription d'AINS, médicaments très largements prescrits et qui ne modifient pas l'espérance de vie.

NSAIDS and the risk of myocardial infarction : do they help or harm ? Bhatt DL. Eur Heart J. 2006 Jul ;27(14):1635-6.
NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population : a nationwide case-control study from Finland. Helin-Salmivaara A. et coll. Eur Heart J. 2006 Jul ;27(14):1657-63

Le risque cardiovasculaire est plus élevé chez la femme en cas de diabète de type II. Cette étude hollandaise a enrôlé 46 hommes et 21 femmes diabétiques, non hypertendus, mais avec microalbuminurie. Les femmes ont un risque calculé de 3,19 fois plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire.Après ajustement avec l'age, la pression artérielle, l'index de masse corporelle, les dyslipidémies, le tabagisme, l'albuminurie, le risque passe à 6,4, après ajustement avec les rétinopathies, le risque atteint 8,23. Le sexe féminin est un facteur de risque indépendant de maladie macrovasculaire et de décès.

Normotensive women with type 2 diabetes and microalbuminuria are at high risk for macrovascular disease. Zandbergen AA. t coll. Diabetes Care. 2006 Aug ;29(8):1851-5.

Gérontologie

Marqueurs précoces de longue durée d'hospitalisation chez les patients de plus de 75 ans dans les hôpitaux d'aigu en France. Cette étude prospective multicentrique réalisée dans 9 hôpitaux a enrôlé 908 patients de plus de 75 ans admis après passage aux urgences. Dans 15% des cas, la durée d'hospitalisation est supérieure à 30 jours. Sur les variables obtenues dans les 7 premiers jours d'hospitalisation, les difficultés à la marche, le risque de chute, le risque de malnutrition et l'altération des fonctions cognitives ont été identifiés comme marqueurs précoces d'une hospitalisation prolongée. Cependant le niveau de dépendance et son évolution n'ont pas été identifiés comme facteurs de risque.

Early markers of prolonged hospital stays in older people : a prospective, multicenter study of 908 inpatients in French acute hospitals. Lang PO. et coll. J Am Geriatr Soc. 2006 Jul ;54(7):1031-9.

Endocrino-métabolisme

Nouvelles recommandations pour la prise en charge du diabète de type II. L'American Diabetes Association (ADA) et l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) ont proposé de nouvelles recommandations pour la prise en charge du diabète de type 2. Le maintien de la glycémie à des valeurs proches de la normale a démontré son efficacité dans la réduction des complications liées au diabète : rétinopathie, néphropathie et neuropathie. Afin de maintenir le taux de glucose à des valeurs proches de celles de la population non diabétique, un traitement initial associant régime et metformine est recommandé. Une escalade thérapeutique rapide est proposée en cas d'échec, et le recours précoce à l'insuline est proposé. Les auteurs notent l'insuffisance des données de la littérature pour proposer tel ou tel antiglycémiant oral. Le dépistage précoce, la perte de poids et la lutte contre la sédentarité sont les points forts dans le contrôle du diabète de type 2.

Management of hyperglycemia in type 2 diabetes : a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Nathan DM. et coll. Diabetes Care. 2006 Aug ;29(8):1963-72.

Infectieux

La vaccination antitétanique protège contre la sclérose en plaques (SEP) ! Une méta analyse des études recherchant un effet protecteur de la vaccination anti-tétanique contre la SEP a été conduite en utilisant les bases Medline, LILACS, EMBASE et le Science Citation Index. Ont été retenues 9 études cas contrôle (de 1966 à 2005), avec 963 cas et 3 126 contrôles. Le pooled Odds Ratio de l'association entre SEP et vaccination antitétanique est de 0,67. Le mécanisme biologique n'est pas clair mais les auteurs avancent l'hypothèse d'une stimulation des lymphocytes T helper par la toxine tétanique. Les résultats de cette méta analyse suggèrent que la toxine antitétanique prévient ou diffère la survenue de la SEP.

Tetanus vaccination and risk of multiple sclerosis : a systematic review. Hernan MA. et coll. Neurology. 2006 Jul 25 ;67(2):212-5.

Intérêt de l'association Acyclovir IV - Valacyclovir PO dans le traitement du zona. Dans le zona, la douleur est probablement secondaire à l'infection active. Dans cette étude 15 patients de plus de 50 ans (médiane à 72 ans) ont été enrôlés puis traités par acyclovir intra veineux (10 mg/kg toutes les 8 heures) pendant 14 jours puis par valacyclovir per os (1000 mg 3 fois par jour) pendant 1 mois. L'évaluation de la douleur a été réalisée par le Numerical Rating Scale for Pain (NRSP) côté de 0 à 10. Une réduction significative de la douleur (95% confidence interval [CI], 27% à 79%) a été constatée chez 53% des patients. Bien que cette étude n'a pas de groupe contrôle traité par placebo, les résultats sont prometteurs.

Improvement of postherpetic neuralgia after treatment with intravenous acyclovir followed by oral valacyclovir. Quan D. et coll. Arch Neurol. 2006 Jul ;63(7):940-2.

Pneumonie à pneumocoques résistants aux macrolides. Cette étude cas contrôle réalisée aux USA a enrôlé 444 adultes atteints de pneumopathie à Pneumocoques. L'exposition aux macrolides dans les six mois précédents l'infection, une vaccination contre le virus influenzae dans les 12 mois précédents l'infection et l'origine hispanique sont des facteurs indépendants associés à une forte probabilté d'infection résistante à l'erythromycine (PRE). Cependant la plupart des patients avec un PRE n'avait pas été exposés aux antibiotiques dans les 6 derniers mois précédents l'infection…

Macrolide resistance in adults with bacteremic pneumococcal pneumonia. Metlay JP. et coll. Emerg Infect Dis. 2006 Aug ;12(8):1223-30.

Neurologie

L'insuffisance rénale modérée est liée au risque d'AVC chez les patients coronariens. Cette étude a consisté en la mesure du taux de créatinine sérique chez 6 685 patients ateints de coronaropathie, et en le dépistage de la survenue d'AIT ou d'AVC pendant une période d'observation de plus de 8 ans. Dans la population étudiée, 25% des patients présentent une insuffisance rénale chronique définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 mL/min/1,73m2. Les patients avec une ins. rénale sont plus à risque d'AVC ou d'AIT (54%). Pour chaque augmentation d'une unité de dérivation standard, le hazard ratio pour le risque de survenue d'un AVC ou AIT est de 0,71 ou 0,85 en fonction de la méthode de calcul employée pour calculer le DFG. Les patients avec une ins. rénale doivent être considérés comme à haut risque de maladie cardiovasculaire et d'Accident vasculaire ischémique.

Renal dysfunction and risk of ischemic stroke or TIA in patients with cardiovascular disease. Koren-Morag N. et coll. Neurology. 2006 Jul 25 ;67(2):224-8

Vers de nouvelles recommandations pour la thrombolyse de l'AVC ?

L'agravation de l'AVC après la thrombolyse peut être d'origine ischémique ! La thrombolyse par tPA repose sur les résultats de la National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) study réalisée en 1996. Elle recommande l'administration du tPA dans les 3 premières heures d'installation du déficit après réalisation d'un scanner qui ne montre ni infartus cérébral majeur, ni effet de masse ni oedème ni hémorragie chez les patients ne présentant pas de signes mineurs ou de régression des signes déficitaires. L'aggravation du patient dans les suites de la thrombolyse n'est pas forcément secondaire à une hémorragie post thrombolyse mais peut être liée à une récidive de l'accident vasculaire ischémique. En cas d'aggravation l'absence d'hémorragie doit faire envisager une thérapeutique adjuvante comme un thrombolyse locale. Les récidives d'AVC sont très probablement sous estimées actuellement. Elles sont secondaires à la désintégration et à la migration de micro-embols cruoriques d'origine cardiaque ou aortique. Ces petits infarctus ne sont pas détectés au scanner cérébral. Les nouvelles techniques d'imagerie (IRM) permettent de déterminer de nouveaux types de patients éligibles pour la thrombolyse dans les 3 premières heures. Deux études ont montré l'intérêt de la thrombolyse entre la 3eme et la 6ème heure chez certains patients à risque.

Early recurrent ischemic stroke in stroke patients undergoing intravenous thrombolysis. Georgiadis D. et coll. Circulation. 2006 Jul 18 ;114(3):237-41.

Stroke thrombolysis : slow progress. Caplan LR. Circulation. 2006 Jul 18 ;114(3):187-90.

Thrombolyse de l'AVC : les plus de 80 ans ne doivent pas être systématiquement récusés ! Les recommandations pour la thrombolyse reposent sur les résultats de la National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) study réalisée en 1996. La NINDS, étude multicentrique randomisée contre placebo, a démontré le bénéfice de la thrombolyse de l'AVC ischémique indépendamment de l'âge, du sexe ou de l'origine ethnique. Même si le taux de complication par hémorragie cérébrale symptomatique est plus élevé dans le groupe tPA (6.4% tPA, 0.6% placebo), le taux de mortalité était équivalent dans les deux groupes. Cette étude prospective, la Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) avait pour objectif de déterminer les critères cliniques, les complications et les facteurs prédictifs de survie des patients de plus de 80 ans avec un AVC aigu. Au total 270 patients de plus de 80 ans ont été enrôlés (sur une population de 1 135 AVC thrombolysés par tPA). La sévérité de l'AVC est supérieure dans le groupe > 80 ans (median NIHSS, 16 vs 14 ; P = 0,004). Cependant le nombre d'hémorragie intracérébrale ne diffère pas dans les deux groupes (resp. > 80ans et < 80ans : 4,4%, 95% [CI] 2,3-7,6 vs 4,6%, 95% CI 3,3-6,2 ; P = 1.0). Une évolution favorable définie par un modified Rankin score de 0 ou 1 à 90 jours, a été constaté chez 26% des plus de 80 ans et chez 40% des moins de 80 ans (P < .001). L'analyse multivariée révèle 4 facteurs majeurs indépendants de mauvais pronostic : l'age > 80 ans, la gravité de l'AVC, le score scannographique (Alberta Stroke Program Early CT Score) et le taux de glycémie. Les complications de type hémorragie intracérébrale n'étant pas plus élevé dans le groupe des plus de 80 ans, la thrombolyse doit être considérée au cas par cas.

Thrombolysis in patients older than 80 years with acute ischaemic stroke : Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. Sylaja PN. et coll. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Jul ;77(7):826-9.

Validation des recommandations de la Brain Attack Coalition pour les Primary Stroke Center (PSC). Plusieurs études ont démontré l'intérêt des Stroke center en termes de décès et séquelles neurologiques. La BAC a établi en juin 200 des recommandations pour la création des PSC, incluant des schémas organisationnels, des procédures de transport d'urgence et des protocoles de prise en charge clinique, scanographique et thérapeutique. Cette étude prospective a eu pour objectif de valider ces recommandations. Les résultats confirment l'intérêt des PSC tout particulièrement en ce qui concerne l'accès au soins, la précocité du diagnostic et l'initiation rapide du traitement. L'évaluation médicale, la réalisation du scanner et la thrombolyse sont réalisés en deux fois moins de temps. L'administration de tPA est passée de 2,4% à 5.2% (P < 0,005) ; Le non respect du protocole de thrombolyse a chuté de 11,1% à 7,9% (P = NS) ; les admissions directes dans les Stroke unit ont augmenté de 16% à 39% (P < 0,001). Dans les stroke centers (n = 14) en comparaison des hôpitaux sans PSC (n = 18), le temps median "door to physician contact" est plus court (10 vs 25 minutes, P < 0,001), "CT performance" pour les patients éligibles pour la thrombolyse (31 vs 40 minutes, P = NS), l'administration de tPA plus précoce (95 vs 115 minutes, P < .05). Encore un étude qui montre l'intérêt d'une structure organisée et respectant les recommandations.

Quality improvement in acute stroke : the New York State Stroke Center Designation Project. Gropen TI. et coll. Neurology. 2006 Jul 11 ;67(1):88-93.

ORL

La rhinite aiguë purulente : pas d'antibiothérapie de première intention. Les auteurs ont réalisé une revue systématique de la littérature et une méta analyse des études randomisées en double aveugle contre placebo des rhinites purulentes aiguës (RPA) de moins de 10 jours. Les antibiotiques sont probablement efficaces dans le traitement des RPA mais au prix de fréquentes complications gastro-intestinales, sans compter les réactions allergiques. La plupart des RPA s'améliorent sans antibiothérapie. Les auteurs concluent à l'abstention de prescription d'antibiotiques, une surveillance étroite et de réserver les antibiotiques aux formes persistantes.

Are antibiotics effective for acute purulent rhinitis ? Systematic review and meta-analysis of placebo controlled randomised trials. Arroll B. et coll. BMJ. 2006 Aug 5 ;333(7562):279

Pédiatrie

La voie per os supérieure à la voie inhalée pour la corticothérapie dans l'asthme de gravité moyenne à élevée, traité aux urgences pédiatriques canadiennes. Cette étude a porté sur 69 enfants âgés de 6 à 17 ans pris en charge dans les unités asthme des urgences. Tous les patients ont reçu de l'albuterol (salbutamol), une nébulisation de 2 mg de fluticasone vs placebo ou 2 mg/kg de prednisolone per os vs placebo. A la quatrième heure, la fonction respiratoire s'améliore de 19,1% dans le groupe fluticasone et de 29,8% dans le groupe prednisolone.

High-dose inhaled fluticasone does not replace oral prednisolone in children with mild to moderate acute asthma. Schuh S. Pediatrics. 2006 Aug ;118(2):644-50.

Thérapeutique

Le valproate ne doit plus être utilisé en première intention chez la femme épileptique en période d'activité génitale. L'exposition in utero au valproate expose à un risque élevé de mort in utero, de malformation foetale et de troubles cognitifs et du comportement en comparaison des autres traitements habituels de l'épilepsie. Cette étude ne remet cependant pas en cause l'intérêt du valproate dans le traitement des crises partielles ou généralisées dans la population générale.

In utero antiepileptic drug exposure : fetal death and malformations. Meador KJ. et coll. Neurology. 2006 Aug 8 ;67(3):407-12.

Toxicologie

En 2002 aux USA l'overdose (OD) aux opiacés est la principale cause de décès par intoxication. L'augmentation de l'abus des opioïdes coincide avec l'augmentation des prescriptions d'opiacés dans la prise en charge de la douleur. Cependant la prévention des abus ne doit pas diminuer la qualité de soins des patients nécessitant une prise en charge de la douleur. Entre 1979 et 1990 le taux de mortalité par intoxication accidentelle de 60 % a subi une augmentation de 5,3% par an. Entre 1990 et 2002, l'augmentation a atteint 200 %, avec une croissance de 18,1% par an ! Les opiacés sont responsables du plus grand nombre de décès comparés à la cocaïne et l'héroïne, mais la consommation de multiples médicaments et l'intoxication alcoolique associée sont des facteurs aggravants. Les décès concernent le plus souvent les hommes d'age moyen avec des ATCD d'intoxication médicamenteuse et n'ayant pas reçu de prescription d'opiacés. Les utilisateurs d'opiacés à titre festif et les patients avec une pathologie psychiatrique sont les principales victimes de ces intoxications. L'accès aux opiacés est facilité depuis ces dernières années : vente dans les cabinets médicaux, revente par les patients, vente sur l'internet…

Increasing deaths from opioid analgesics in the United States. Paulozzi LJ. et coll. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006 Sep ;15(9):618-27.

Uro-néphrologie

Nouvelle classification RIFLE des insuffisances rénales aiguës (IRA) chez les patients hospitalisés. Les critères RIFLE identifient trois groupes d'IRA (à risque, souffrance et insuffisance) selon les variations du taux sérique et de l'excrétion urinaire de la créatinine. Cette étude rétrospective unicentrique a inclus tous les patients hospitalisés plus de 24h entre janvier 200 et décembre 2002, hormis les patients de moins de 15 ans, les patients dialysés, transplantés rénal. Dans cette population de 20 126 patients (age médian de 64 ans), 14,7% ont été hospitalisés en réanimation, et 8% sont décédés pendant l'hospitalisation. Selon les critères RIFLE, 9,1% étaient à risque d'IRA, 5,2% dans la catégorie "souffrance" et 41,1% dans la catégorie IRA. La mortalité augmente linéairement selon l'importance de l'atteinte rénale. L'analyse de la régression multivariée montre que les 3 critères RIFLE étaient des facteurs prédictifs indépendants de mortalité pendant l'hospitalisation (odds ratios : "à risque d'IRA" = 2.5, "en souffrance" = 5.4, "en IRA" = 10.1). Les critères RIFLE ont identifié 20% des patients avec altération de la fonction rénale et ont aidé à la prédiction de la mortalité intra hospitalière.

An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Uchino S. et coll. Crit Care Med. 2006 Jul ;34(7):1913-7.

Newsletter de Juin Juillet 2006

Dr Michel NAHON — 2006-07-30T22:00:00Z

Sommaire

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de juin juillet 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représentent pas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

Le refroidissement endovasculaire double la survie après un ACR. Le taux de survie et le pronostic neurologique à court terme sont améliorés chez les patients dans le coma secondaire à un ACR récupéré. L'hypothermie modérée est une réelle avancée dans la thérapeutique de prévention des dommages neuronaux dans les suites de l'ACR. Dans cette étude, 1 038 patients ont été enrôlés en deux groupes : un refroidissement endovasculaire a été réalisé chez 97 patients avec le dispositif « Icy and CoolGard 3000 » (Alsius), les 941 autres patients ont reçu un traitement standard. À 30 jours, le groupe Alsius a un OR à 1,6 comparé au groupe standard. 53% des patients du groupe Alsius ont survécu avec un bon pronostic neurologique, pour seulement 34% dans le groupe témoin. Quelle que soit la méthode employée, l'hypothermie modérée doit faire partie du traitement de l'ACR récupéré.

Efficacy and safety of endovascular cooling after cardiac arrest : cohort study and Bayesian approach. Holzer M. et coll. Stroke. 2006 Jul ;37(7):1792-7.

Recommandations de l'American Academy of Neurology (AAN) pour aider à évaluer le pronostic des patients dans le coma dans les suites d'un ACR récupéré. L'analyse de toutes les études réalisées entre janvier 1966 et janvier 2006 a permis aux auteurs d'en retenir seulement 391 permettant d'identifier les facteurs de mauvais pronostic à 1 mois et à 6 mois. Les valeurs de sept variables ont été retenues : les circonstances de survenue de l'ACR, la température corporelle, l'état neurologique, les explorations neurophysiologiques, les marqueurs biologiques, le monitorage de la fonction encéphalique, la neuro-imagerie. Les facteurs de mauvais pronostic sont l'état de mal épileptique survenu dans les 24 heures suivant l'ACR, l'absence de réflexe photomoteur ou de cornéen persistant à J1-J3, l'absence de réponse ou une réaction en flexion lors des stimulations nociceptives. Les résultats des potentiels évoqués neuro-somatiques semblent être plus utiles dans la prédiction d'une évolution défavorable, comparés à ceux de l'EEG. Le taux de neuron-specific enolase > 33mcg/L à J1-J3 est également un facteur de mauvais pronostic.

Practice parameter : prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review) : report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Wijdicks EF. et coll. Neurology. 2006 Jul 25 ;67(2):203-10.

Cardiovasculaire

La stratification du risque de mortalité intra hospitalière des patients avec un SCA non ST influence-t-elle les pratiques ? Les patients avec un SCA non ST et un risque maximal de mortalité ne bénéficient pas systématiquement des traitements pharmacologiques et des interventions recommandées par l'ACC/AHA. Cette étude a porté sur l'analyse des traitements et de la morbi-mortalité de 77 760 patients pendant une période d'un peu moins de 2 ans dans 457 Hôpitaux US (étude CRUSADE). Les prises en charge de sous groupes classés par niveau de risque de mortalité intra hospitalière (évalué par une adaptation du modèle PURSUIT) ont été comparées aux guidelines de l'ACC/AHA. La mortalité est plus élevée en cas de diabète insulino requérant (5,8% vs 4,3%), d'insuffisance rénale (10.0% vs 3,9%), de signe d'insuffisance cardiaque congestive à l'arrivée (10.6% vs 3.1%), et d'age > ou = à 75 ans (8,6% vs 2,7%), en comparaison des patients exempts de ces complications. Les patients définis à haut risque de mortalité intrahospitalière reçoivent moins souvent le traitement recommandé dans les guidelines en comparaison des patients à risque intermédiaire ou faible.

The influence of risk status on guideline adherence for patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Roe MT et coll. Am Heart J. 2006 Jun ;151(6):1205-13

Urgences hypertensives : savoir penser à l'hyperaldostéronisme primaire ! Chez les patients vus aux urgences pour poussée hypertensive, l'hyperaldostéronisme primaire (HAP) doit compter parmi les diagnostics différentiels. Il est évoqué tout particulièrement en cas d'HTA rebelle au traitement ou associée à une hypokaliémie. L'équipe universitaire de Farmington (USA) a recensé 8 cas d'HAP sur une période de 10 ans. Le diagnostic a été confirmé par un dosage de la concentration urinaire d'aldostérone > 12 g/24h et un Na+ urinaire > 200 mEq/24h. L'HAP était probable en cas de concentration d'aldostérone > 15ng/L et un rapport aldostérone/activité rénine plasmatique (ARP) > 40. La PAS et la PAD observées sont respectivement de 200 à 280 mmHg et 100 à 170 mmHg. Cette HTA a dans tous les cas répondu aux anti-aldostérones. Le scanner a révélé des anomalies surrénaliennes (augmentation de taille uni ou bilatérale, kystes) ayant relevé de la chirurgie pour un seul des huit patients.

Primary hyperaldosteronism associated with hypertensive emergencies. Labinson PT. et coll. Am J Hypertens. 2006 Jun ;19(6):623-7

Chez les plus de 85 ans, une PAS < 140 mmHg est associée à une augmentation de la mortalité. L'association entre la pression artérielle et la mortalité a été étudiée chez 521 patients de 85 ans et plus. Pendant un suivi de 9 ans, 479 sont décédés. Après ajustement pour l'age, le sexe, l'état général, l'existence d'une démence, d'un cancer, d'une maladie cardiovasculaire, un lien fort existe entre une PAS < 140 mmHg et toutes les causes de mortalité. Le Hazard Ratio (HR) pour la survenue du décès chez les individus avec une PAS < 140 est plus élevé (HR = 1,35) en comparaison des patients avec PAS > 160 (HR = 0,97). D'après ces résultats, le clinicien doit examiner avec attention un patient âgé de plus de 85 ans ayant une PA basse tant que cette hypotension ne relève pas d'un traitement. Par ailleurs les effets des traitements de l'HTA doivent être considérés séparément chez les patients très âgés. Les études sur les traitements de l'HTA réalisées chez des patients plus jeunes ne sont pas applicables dans le groupe étudié ici. Les raisons physiologiques de cette association hypoPA et mortalité restent à expliquer, mais il est évident qu'il existe une valeur minimum de la PA requise pour une perfusion cardiaque et cérébrale correcte.

Association between blood pressure and survival over 9 years in a general population aged 85 and older. Rastas S. et coll. J Am Geriatr Soc. 2006 Jun ;54(6):912-8

Le risque de maladie cardiovasculaire n'est pas plus élevé chez les diabétiques de moins de 40 ans. Le risque cardiovasculaire (RCV) chez les patients diabétiques est identique à celui des patients non diabétiques âgés de 15 ans de plus. Cependant avant l'age de 40 ans, le RCV est identique chez les diabétiques et les non diabétiques. Une étude de cohorte a été réalisée, analysant tous les résidents de l'Ontario âgés de plus de 20 ans en avril 1994. A cette date 379 003 patients ont été identifiés comme diabétiques et 9 018 082 comme non diabétiques. Pendant un suivi jusqu'en mars 2000, les IDM aigus, les AVC, AIT et décès ont été rapportés chez 573 515 individus dont 104 702 (18%) diabétiques. Après ajustement à l'age du risque d'IDM et de décès quelle qu'en soit la cause, le risque est de 2 à 4 fois supérieur chez les sujets diabétiques, comparés aux non diabétiques ou aux patients ayant fait récemment un IDM. L'analyse statistique montre une modification du RCV pour un age charnière de 41 ans chez les hommes et de 48 ans chez la femme.

Relation between age and cardiovascular disease in men and women with diabetes compared with non-diabetic people : a population-based retrospective cohort study. Booth GL. et coll. Lancet. 2006 Jul 1 ;368(9529):29-36.

Le taux de CRP est corrélé au risque de survenue d'un AVC chez les sujets à haut risque de maladie cardiovasculaire. Cette étude israélienne a examiné cette corrélation dans un groupe de 3 000 patients avec une maladie coronarienne stable prenant part à un essai clinique d'un hypolipémiant, le bezafibrate. Le taux de CRP a été mesuré à deux ans d'intervalle. Après une période de suivi de 6,2 ans, le risque de survenue d'un AVC ischémique pour 1 000 patients/année augmente de 4,1% chez les patients à faible taux de CRP (<2.3 mg/L) et de 10,5% chez les patients avec une CRP élevée ( > 5,4 mg/L). Après ajustement, les sujets avec une concentration élevée de CRP ont un risque 2,16 fois plus élevé de survenue d'un AVC ischémique comparé au groupe à faible concentration. À deux ans, le risque correspondant est de 2,43.

C-reactive protein as a predictor of incident ischemic stroke among patients with preexisting cardiovascular disease Tanne D. et coll. Stroke. 2006 Jul ;37(7):1720-4.

Comparés aux femmes, les hommes sont à plus haut risque de récidive de maladie veineuse thromboembolique. L'évaluation du risque de récidive de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE) détermine la durée du traitement anticoagulant. Les études précédentes ont suggéré une différence entre les sexes dans l'évaluation du risque de MVTE. Les auteurs ont réalisé la revue systématique des études prospectives dans lesquelles une thrombose veineuse profonde (TVP) a été objectivée et traitée pendant au moins un mois par anticoagulant, et une éventuelle récidive après traitement dépistée. Quinze études ont ainsi été retenues dans cette méta-analyse incluant 2 729 hommes et 2 687 femmes. Pendant une période d'observation de 9 à 139 mois, la récidive de TVP a été constatée chez 523 hommes et 293 femmes. Comparé à celui des femmes, le risque global chez l'homme est de 1.6 (p = 0,004). Le risque relatif est identique (1,5) chez les hommes avec une récidive idiopathique ou secondaire à des facteurs déclenchants temporaires. Le risque de récidive chez l'homme est confirmé dans tous les sous groupes. Les raisons du niveau de risque n'a pas d'explication clairement identifiée. La différence entre les sexes est cependant modeste et de futures études prospective permettront certainement de déterminer les implications sur la durée de l'anticoagulation chez l'homme.

Effect of patient's sex on risk of recurrent venous thromboembolism : a meta-analysis. McRae S. et coll. Lancet. 2006 Jul 29 ;368(9533):371-8.

Sex and anticoagulation in patients with idiopathic venous thromboembolism. Pengo V. et coll. Lancet. 2006 Jul 29 ;368(9533):342-3.

Douleur

Évaluation de la douleur chez les personnes âgées et démentes. Une évaluation correcte de la douleur est possible chez les patients âgés de plus de 75 ans. Des outils d'évaluation clinique ont été validés. Les échelles verbales assistées, les échelles visuelles peuvent être utilisées chez les patients atteints de surdité. Les échelles verbales ou numériques servent à l'évaluation de la douleur des patients avec troubles de la vision. Les outils d'autoévaluation reflètent correctement le niveau de douleur dans la plupart des cas chez les patients ayant des troubles cognitifs de sévérité moyenne et modérée. Les échelles observationnelles ne doivent plus être utilisées en routine mais seront une alternative chez les patients incapables d'utiliser les échelles d'autoévaluation. L'utilisation régulière d'une règle unique est la meilleure approche pour évaluer l'évolution de la douleur. Il est important de prendre le temps de trouver la meilleure échelle pour chaque patiente et de s'assurer qu'elle est bien comprise par le patient.

Assessing Pain Intensity in Older Adults. Pautex S. et coll. Geriatrics Aging. 2006 ;9(6):399-402

Infectieux

La mortalité du choc septique augmente de 8% pour chaque heure écoulée avant l'instauration de l'antibiothérapie. Chez les patients atteint d'infection sévère, la précocité de l'antibiothérapie est liée à un meilleur pronostic. Cette étude a porté sur 2 731 patients avec choc septique hospitalisés dans 14 ICU canadiennes et US entre 1989 et 2004. La plupart des patients avaient une pneumopathie (37%) ou une infection digestive (29%), 56% sont décédés. La survie était respectivement de 83% et de 77% chez les patients ayant reçu l'antibiothérapie dans les 30 premières minutes ou les 60 premières minutes suivant l'installation d'une hypoPA documentée. Après la 5eme heure, le taux de survie décroît de 8% pour chaque tranche d'une heure écoulée avant l'instauration du traitement antibiotique. Après analyse multivariée, le délai écoulé avant l'antibiothérapie est le facteur le plus fortement associé à la mortalité, indépendamment de la nature de l'agent infectieux ou de la localisation du sepsis. Les pratiques vont sûrement être influencées par cette étude qui souffre cependant des limites d'une étude retrospective.

Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A. et coll. Crit Care Med. 2006 Jun ;34(6):1589-96.

Hypotension and mortality in septic shock : the "golden hour". Gross PA. Crit Care Med. 2006 Jun ;34(6):1819-20

Un vaccin prometteur contre le H5N1. Un vaccin produit par génie génétique a montré son efficacité dans l'immunisation de furets contre plusieurs souches du H5N1, suggérant une propriété de protection croisée. Les chercheurs ont élaboré un virus recombinant en insérant les gènes d'hémagglutinine et de neuraminidase du H5N1 dans un virus H1N1. Le virus recombinant a été inactivé puis injecté à des furets sous la forme d'une dose unique avec un adjuvant d'hydroxyde d'aluminium ou de deux doses sans adjuvant. La réponse en anticorps a été équivalente dans les deux formes d'administration à la fois contre le H5N1 mais aussi contre d'autres souches dont celle très virulente du virus A/Vietnam/1203/04. Le plus encourageant dans cette étude est la qualité de la protection vaccinale sans correspondance antigénique parfaite. Une méthode à suivre …

Immunization with reverse-genetics-produced H5N1 influenza vaccine protects ferrets against homologous and heterologous challenge. Govorkova EA. et coll. J Infect Dis. 2006 Jul 15 ;194(2):159-67.

Neurologie

Un taux élevé de D-Dimères est associé à une augmentation de la mortalité dans les suites d'une hémorragie cérébrale (HC). Un taux élevé de D-Dimères est associé à l'importance des séquelles neurologiques et à l'augmentation de la mortalité dans les suites d'une hémorragie cérébrale. L'augmentation des D-Dimères qui reflète probablement l'activation systémique de la coagulation a été constatée dans un bon nombre de pathologies du SNC : hémorragie sous-arachnoïdienne, accident ischémique. Dans cette étude espagnole, les fonctions neurologiques ont été évaluées par le GCS et le NIH Stroke Scale, l'importance de l'hémorragie par un scanner cérébral. Le taux de D-Dimères à 0 et à 3 mois était significativement plus élevé chez les patients avec HC. L'importance de l'hématome, était corrélé au taux de D-Dimères. Une détérioration neurologique dans les 48 heures a été constatée chez 25% des patients et 68% de ce groupe sont décédés (mortalité globale à une semaine : 20,4%). Un taux de D-Dimères > 1900 ng/mL et une PAS > 182 mmHg sont prédictifs d'une détérioration neurologique précoce. Un taux de D-Dimères > 1900 ng/mL et un hématome de volume > 30 mL sont des facteurs prédictifs indépendants de mortalité. Les résultats de cette étude vont dans le sens du recours précoce au facteur VIIa recombinant afin de limiter l'extension de l'hématome et ainsi réduire la mortalité et l'importance des séquelles.

Plasma d-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage. Delgado P. et coll. Neurology. 2006 Jul 11 ;67(1):94-8.

La thrombolyse intra-artérielle en complément de la thrombolyse intra-veineuse est parfois utile en cas d'AVC éligible. La combinaison thrombolyse IV-IA guidée par doppler transcranien colorisé peut être proposée chez certains patients avec un AVC. Le taux de recanalisation à 30 minutes post thrombolyse IV est d'environ 60%. En l'absence de signes de reperfusion précoce la thrombolyse IA peut bénéficier à certains patients. Sur 33 patients thrombolysés par TPA dans les 3 heures suivant l'installation du déficit 16 ont eu une thrombolyse IA complémentaire. À 3 mois, dans le groupe IV seul, une reperfusion complète ou partielle et un évolution favorable ont été observées chez 10 patients sur 17 (59%). Dans le groupe IV + IA ce fût également le cas chez 9 patients /16 (56%). Les auteurs concluent à l'intérêt du doppler transcranien colorisé afin de dépister les patients à faible reperfusion qui nécessite le recours à une thérapeutique plus agressive : la thrombolyse intra artérielle.

Intravenous versus combined (intravenous and intra-arterial) thrombolysis in acute ischemic stroke : a transcranial color-coded duplex sonography—guided pilot study. Sekoranja L. et coll. Stroke. 2006 Jul ;37(7):1805-9.

Pediatrie

En milieu hospitalier, la grippe est sous estimée chez les moins de 5 ans. Trop peu d'infections grippales sont détectées cliniquement chez les jeunes enfants aux US. L'étude a porté sur 2 797 enfants ayant consulté pour une affection respiratoire aiguë ou une fièvre pendant une période observationnelle de 4 ans. Une recherche de virus influuenzae a été systématiquement effectuée sur les prélèvements de nez et de gorge. Le taux d'hospitalisation pour grippe est de 0,9 / 1 000 enfants. À l'opposée le taux de visites dans les services d'urgences et les cliniques médicales sont plus élevés (respectivement 95 et 27 visites / 1 000 enfants). Très peu d'infections grippales ont été identifiées cliniquement : dans 28% des cas chez les enfants hospitalisés et dans 17% des cas chez les enfants non admis. Cette sous estimation a pour conséquence d'augmenter le risque de complications et de dissémination du virus par contact. Les enfants excrètent le virus plus longtemps comparés aux adultes, aussi le traitement doit être débuté jusqu'au 4ème jour de l'infection afin d'en réduire la contagiosité.

The underrecognized burden of influenza in young children. Poehling KA. et coll. N Engl J Med. 2006 Jul 6 ;355(1):31-40

Influenza control. Glezen WP. N Engl J Med. 2006 Jul 6 ;355(1):79-81

Aux urgences, l'enfant hyperpyrétique doit être traité par antibiothérapie. Pour 130 828 consultations aux urgences pendant une période de deux ans, 103 enfants ont présenté une température > ou = 106°F (41,1°C). Après confirmation du diagnostic bactério-virologique, 20 enfants (18.4%) présentaient une infection bactérienne et 22 (21.4%) une infection virale. Un seul enfant avait une co-infection bactérienne et virale. Les enfants qui présentaient un symptôme associé (respiratoire, digestif, urinaire, neurologique…) étaient à haut risque d'infection bactérienne. Les infections bactériennes sévères ont été constatées chez 7 enfants sur 19 (36.8%) avec symptômes associés, en comparaison des 13 enfants sur 84 (15.5%) sans signes associés. La NFS n'était pas contributive pour orienter vers une étiologie bactérienne ou virale. Une NFS subnormale a été retrouvée chez 3 enfants avec une infection bactérienne sévère. L'association entre la diarrhée et l'infection bactérienne est surprenante : la diarrhée est souvent associée à une infection urinaire. L'hyperpyrexie est une urgence médicale à haute probabilité d'infection bactérienne sévère. L'antibiothérapie est recommandée en cas d'hyperpyrexie, y compris en cas de pathologie virale avérée.

Prospective evaluation of the risk of serious bacterial infection in children who present to the emergency department with hyperpyrexia (temperature of 106 degrees F or higher). Trautner BW. et coll. Pediatrics. 2006 Jul ;118(1):34-40.

Radiologie - Imagerie

Le coro-scanner multibarette actuellement imparfait dans l'évaluation des sténoses coronaires. Le coro-scanner multibarette (16-row multidetector computed tomography : MDCT) est imprécis dans l'évaluation initiale des sténoses coronariennes, selon les résultats de cette étude prospective multicentrique. L'examen de 1 629 segments coronaires non stentés de plus de 2 mm de diamètre a été réalisé chez 187 patients. La coronarographie conventionnelle a identifié 89 segments (5,5%) chez 59 patients (32%) avec sténose(s) de plus de 50% . Près d'un tiers (29%) des segments coronaires n'ont pu être évalués par le MDCT, dont 24 faux négatifs (sténoses de plus de 50 %) et 96 faux positifs. Sur une population de 59 patients ayant au moins une sténose coronarienne, seuls 49 ont eu un diagnostic porté au MDCT. En excluant les segments non évaluables par MDCT, 15 patients avec sténose n'ont pas pu être identifiés par MDCT.

Accuracy of 16-row multidetector computed tomography for the assessment of coronary artery stenosis. Garcia MJ. et coll. JAMA. 2006 Jul 26 ;296(4):403-11.

La N-acétylcystéine proposée dans la prévention de la néphropathie induite par les produits de contraste iodés utilisés lors de l'angioplastie primaire du SCA ST+. Les patients qui bénéficient d'une angioplastie primaire à la phase aiguë de l'IDM sont à haut risque de développer une néphropathie induite par les produits de contraste iodés (NIPCI) de part l'instabilité hémodynamique fréquente, la nécessité d'injecter un grand volume de produit de contraste et l'absence de traitement préventif de la NIPCI. Hors la N-acétylcystéine (NAC) neutralise certains radicaux libres et stabilise l'endothélium vasculaire, deux effets qui peuvent potentiellement prévenir la NIPCI. Dans cette étude italienne, 354 patients angioplastiés ont été randomisés en 3 groupes : 116 patients ont reçu de la NAC (600 mg IV bolus avant l'angioplastie puis 600 mg deux fois par jour pendant 2 jours), 119 patients ont reçu une double dose de NAC (1200 mg IV bolus avant l'angioplastie puis 1200 mg deux fois par jour pendant 2 jours), et 119 patients ont reçu un placebo. La concentration plasmatique de créatinine a augmenté d'au moins 25% chez les 39 patients (33%) du groupe placebo, chez 17 patients (15%) du groupe dose NAC standard, et chez 10 patients (8%) du groupe NAC double dose (P < 0,001). La mortalité globale intra hospitalière était de 26% chez les patients avec une NIPCI et de 1% dans le groupe sans NIPCI (P < 0,001). Les décès ont concerné 13 patients (11%) dans le groupe placebo, 5 (4%) dans le groupe NAC simple dose et 3 (3%) dans le groupe NAC double dose (P = 0,02). Le taux du critère composite combinant décès, insuffisance rénale aiguë et le recours à une épuration extra rénale ou à la ventilation mécanique était respectivement de 21 (18%), 8 (7%) et 6 (5%), (P = 0,002). La NAC pourrait être proposée en prévention de la NIPCI post angioplastie primaire avec un effet dose dépendant.

N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty. Marenzi G. et coll. N Engl J Med. 2006 Jun 29 ;354(26):2773-82.

Therapeutique

Le paracétamol (acétaminophène) aux doses recommandées peut augmenter le taux d'ALAT (SGPT). Pendant un essai clinique d'un nouveau médicament associant acétaminophène et un opiacé, une forte incidence d'augmentation des ALAT a été constatée. Les opiacés étaient-ils incriminés dans une potentialisation de l'hépatotoxicité du paracétamol ? Dans cette étude longitudinale en simple aveugle, 145 adultes sains ont été randomisés en trois groupes : placebo (n = 39), une des trois combinaisons acétaminophène/opiacé (n = 80) ou l'acétaminophène seul (n=26). La dose d'acétaminophène était de 4g/j pendant 14 jours avec un contrôle diététique de la composition des repas. Les enzymes hépatiques et les concentrations d'acétaminophène ont été mesurées chaque jour pendant 8 jours puis toutes les 24 à 48h. Dans le groupe placebo, 1 seul cas (3%) d'élévation des ALAT à plus de deux et moins de trois fois la Nle (40UI/L) a été constaté. Dans les groupes traités par acétaminophène seul ou associé, une élévation des ALAT à plus de trois fois la Nle a été constatée dans 31 à 44% des cas. L'élévation des ALAT persiste après l'arrêt du traitement et la négativation du taux sérique d'acétaminophène. L'association par opiacés ne modifie pas le taux d'ALAT.

Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily : a randomized controlled trial. Watkins PB. et coll. JAMA. 2006 Jul 5 ;296(1):87-93.

La commission Européenne approuve la nouvelle présentation Kaletra® (lopinavir + ritonavir). Le nombre de comprimés est réduit (passe de 6 à 4 comprimés par jour) et il n'est plus nécessaire de conserver les comprimés au réfrigérateur. La prise peut se faire pendant ou en dehors des repas.

La nouvelle formule en comprimés de Kaletra® (Lopinavir/Ritonavir) approuvée en Europe (PRNewswire, 03 07 2006)

Toxicologie

Lesyndrome du QT long est fréquent chez les patients toxicomanes substitués par la méthadone. La méthadone peut augmenter l'espace QT par une action dose dépendante, mais avec un mécanisme non élucidé. Une équipe Suisse a analysé pendant une période de 5 ans 247 toxicomanes IV. 167 ont reçu de la méthadone, 80 n'en ont pas reçu. La proportion d'allongement de l'espace QTc de plus de 0,5 sec était significativement plus fréquente dans le groupe méthadone (16,2% vs 0%). Une association significative mais plus faible a été constatée avec la dose de méthadone. D'autres facteurs d'augmentation du QT ont été identifiés : l'hypokaliémie, un faible taux de prothrombine, et l'utilisation de médicaments inhibiteurs du cytochrome P-450 3A4.

Drug-induced long QT syndrome in injection drug users receiving methadone : high frequency in hospitalized patients and risk factors. Ehret GB. et coll. Arch Intern Med. 2006 Jun 26 ;166(12):1280-7.

Newsletter de Mai 2006

Dr Michel NAHON — 2006-05-30T22:00:00Z

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Auteur :
Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

La mort subite et l'accidentologie routière sont les principales causes de décès des pompiers américains. Les décès de sapeurs-pompiers (SP) ont été analysés pendant une période de 10 ans (1994 à 2004). La mort subite d'origine cardiaque est la principale cause de décès. 53% des décès sont survenus chez des SP volontaires, 32% chez des SP professionnels, 15% chez des SP privés. La deuxième cause de décès chez les SP volontaires est la traumatologie routière (26%) par accident (73%) dans un véhicule personnel (35%) se dirige sur la caserne pour une intervention (80%). Chez les SP professionnels, la deuxième cause de décès est regroupée en brûlure, AVC, noyade (29%) et la troisième cause les asphyxies (20%).

Fatalities among volunteer and career firefighters-United States, 1994-2004. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006 Apr 28 ;55(16):453-5.

Cardiologie

Protocole d'identification aux urgences des douleurs thoraciques à faible risque d'origine coronarienne. La plupart des patients avec douleur thoracique sont hospitalisés alors que seulement 25% présentent un SCA. A l'inverse, 2 à 3% des patients non admis ont présenté un IDM. Le protocole proposé ici est établi sur la base des recommandations, l'examen clinique, les marqueurs biologiques, et l'ECG. L'observation a porté sur 7 178 patients de plus de 40 ans vus aux urgences pendant une période de 18 mois. 979 (13,6%) n'ont pas été admis et ont réalisé (903) une épreuve de stress dans les 3 jours. Seul un patient avait un test positif. Pendant la période de suivi de 6 mois, aucun décès, IDM ou SCA n'a été retrouvé parmi les 76 patients qui n'ont pas réalisé le test, ni parmi les patients ayant effectué le test. Les auteurs notent une réduction de 5,1% des admissions pendant la période d'évaluation du protocole (p< 0,001).

A critical pathway for patients with acute chest pain and low risk for short-term adverse cardiac events : role of outpatient stress testing. Meyer MC. et coll. Ann Emerg Med. 2006 May ;47(5):435.e1-3.

A Critical Pathway for Patients With Acute Chest Pain and Low Risk for Short-Term Adverse Cardiac Events : Role of Outpatient Stress Testing. FULL TEXT

Le San Francisco Syncope Rule (SFSR) stratifie le risque des patients vus aux urgences pour syncope. Le score SFSR est établi sur 5 critère : ATCD d'insuffisance cardiaque, hématocrite < 30%, anomalies ECG, dyspnée, et une PAS < 90 mm Hg à l'accueil. Sur les 752 patients ayant présenté une syncope, le taux d'admission est de 59%. Dans les 30 jours suivants, 108 patients (13,7%) ont présenté des complications sérieuses : décès, arythmie, embolie pulmonaire, AVC, hémorragie sous arachnoïdienne, anémie nécessitant une transfusion… La SFSR a une sensibilité de 98% et une spécificité de 56% dans la prédiction de complications sérieuses. La SFSR permet de réduire les admissions de 24%.

Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Quinn J. et coll. Ann Emerg Med. 2006 May ;47(5):448-54.

Don d'organes

Les familles refusent souvent leur consentement pour le don d'organe au Royaume-Uni. Sur 46 801 patients décédés 2 740 sont des donneurs potentiels. Seulement 1 244 ont été prélevés. 41 % des familles ont refusé le don d'organe, la principale raison étant le refus d'une chirurgie, la méconnaissance de la volonté du défunt, ou un désaccord entre les membres de la famille. L'origine ethnique semble augmenter le taux de refus : 70% dans les minorités. Les auteurs évaluent le nombre de donneurs à 23,2 par million d'habitants et par an. Ce nombre est inférieur à celui observé en Espagne.

Potential for organ donation in the United Kingdom : audit of intensive care records. Barber K. et coll. BMJ. 2006 May 13 ;332(7550):1124-7.

Gynéco-obstétrique

Le rapport Béta hCG (BhCG 48 h/BhCG 0 h) prédictif de fausse couche spontannée (FCS). La valeur cutt-off à moins de 0,87 prédit la FCS avec une sensibilité de 92,7% et une spécificité de 96,7%. Ce rapport est calculé grâce au dosage sérique des BhCG à t0 et à 48h. Un rapport BhCG à moins de 0,87 prédit une grossesse spontanément arrêtée sans recours à une intervention.

Failing pregnancies of unknown location : a prospective evaluation of the human chorionic gonadotrophin ratio. Condous G. et coll. BJOG. 2006 May ;113(5):521-7.

Infectieux

Les claviers d'ordinateur doivent être nettoyés chaque jour ! Les ordinateurs sont omniprésents dans les services d'urgence et il a été montré qu'ils pouvaient être contaminés par des germes fortement pathogènes. L'analyse bactériologique révèle une contamination par des staphylocoques coagulase - (100% des claviers), par le bacille diphtérique (72%), microcoques (72%), bacilles (64%). Les staphylocoques dorés résistants sont retrouvés dans 4% des cas, les entérobactéries dans 12%, les coques gram négatifs dans 36%. Tous les désinfectants éliminent 95% des germes analysés. Si les protocoles de désinfection des mains sont respectés, la désinfection des claviers n'est plus nécessaire…

Bacterial contamination of keyboards : efficacy and functional impact of disinfectants. Rutala WA. et coll. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Apr ;27(4):372-7

Résultats prometteurs d'un vaccin inactivé contre le H5N1. Les résultats de phase 1 d'un vaccin à base de split-virion influenza A (H5N1) inactivé combiné à un adjuvant montre une bonne tolérance et une efficacité immune après deux injections. Le vaccin est élaboré à partir de la souche influenza A/Vietnam/1194/2004 isolé chez un patient. Les chercheurs ont asocié une hémagglutinine modifiée et une neuraminidase du virus H5N1. L'effet secondaire observé chez 50 % des volontaires se résument en céphalées et myalgies. La dose d'anticorps est encore inconnue.

Safety and immunogenicity of an inactivated split-virion influenza A/Vietnam/1194/2004 (H5N1) vaccine : phase I randomised trial. Bresson JL. et coll. Lancet. 2006 May 20 ;367(9523):1657-64.

Un nouvel antibiotique contre les germes pathogènes hospitaliers. La platensimycine est une nouvelle famille d'antibiotique produit par Streptomyces platensis. Son spectre couvre les Gram positifs. CE produit bloque la synthèse des lipides bactériens. Les résultats chez la souris son prometteurs contre les Staphylocoques Dorés multi résistants, les entérobactéries résistantes à la vancomycine, et les staph. dorés de résistance intermédiaire à la vancomycine.

Platensimycin is a selective FabF inhibitor with potent antibiotic properties. Wang J. et coll. Nature. 2006 May 18 ;441(7091):358-61.

Journal Officiel

Décret no 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d'urgence et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires).

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Décret no 2006-577 du 22 mai 2006 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine d'urgence et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires)

Accès direct

Neurologie

L'haloperidol est proposé dans le traitement de l'accès migraineux. Les traitements intraveineux par neuroleptiques sont très efficaces dans le traitement de la douleur de l'accès migraineux et ont une place de choix en cas d'inefficacité des traitements habituels. Cependant les effets indésirables limitent leur utilisation en routine. Cette étude randomisée en double aveugle a comparé l'effet de l'halopéridol IV (5 mg/500mL de serum Phy) vs placebo chez 40 patients en crise migraineuse. Une échelle visuelle analogique (EVA) est utilisée pour juger de l'efficacité du traitement. L'EVA passe de 7,7 à 2,2 avec l'halopéridol vs 7,2 à 6,2 avec le placebo. 80% des patients traités par neuroleptique décrivent une diminution nette de la douleur Vs 15 % dans le groupe placebo. Les principaux effets indésirables (dyskinésies et sédation) sont ressenties par près de 88% des patients.

Haloperidol in the acute treatment of migraine : a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Honkaniemi J. et coll. Headache. 2006 May ;46(5):781-7.

Près de la moitié des décès par AVC surviennent avant le transport sur l'hôpital aux USA. L'analyse des décès pendant la période de 1999 à 2002 dans 50 états américains révèle une proportion de décès importante avant le recours aux transports d'urgence (49,2%), un faible taux de décès pendant le transport (0,4%). La majorité des décès surviennent dans les maisons médicalisées (35,4%) en comparaison du domicile (13,8%). Les causes les plus fréquentes de décès sont les séquelles de maladie cardiovasculaires (72,1%) les autres pathologies cérébro-vasculaires (54,5%) les infarctus cérébraux (53,2%) et les accidents hémorragiques (14,2%). Les patients arrivés vivants à l'hôpital décèdent plus souvent après leur passage aux urgences (47%) plutôt qu'aux urgences (3,3%). Le CDC insiste sur l'intérêt de la reconnaissance des symptômes de l'AVC et du transport rapide sur l'hôpital.

Place of death after stroke—United States, 1999-2002. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006 May 19 ;55(19):529-32.

La thrombolyse de l'AVC par t-PA efficace dans la première heure. La majorité des recanalisations surviennent dans l'heure qui suit l'administration du thrombolytique. Les techniques de reperfusion de sauvetage doivent être envisagées si le flux n'est pas amélioré dans les 60 minutes. L'analyse de 179 patients thrombolysés par t-PA montre une recanalisation fréquente à 60 min (45%). La reperfusion est complète chez 30 patients (17%) et partielle chez 50 p. (28%). Les recanalisations tardives (> 1 h) sont plus rares mais suivies d'amélioration clinique si le thrombolytique est administré dans les 6 heures suivant l'installation du déficit. En pratique les auteurs concluent que si la recanalisation ne survient pas avant la première heure, elle a peu de chance de se produire et le recours aux solutions intra artérielles est à considérer.

Temporal profile of recanalization after intravenous tissue plasminogen activator : selecting patients for rescue reperfusion techniques. Ribo M. et coll. Stroke. 2006 Apr ;37(4):1000-4.

Le taux de CRP est un facteur prédicitif de la mortalité de l'AVC éligible pour la thrombolyse. L'étude a porté sur 151 patients avec un AVC ischémique dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne. Le taux de CRP a été mesuré avant la thrombolyse, et dans tous les cas dans les 3 premières heures suivant l'installation du déficit. Le suivi sur 3 mois montre un taux de CRP plus élevé chez les 19 patients décédés (0,85 mg/dL) comparés aux survivants (0,53 mg/dL). Les seuls facteurs prédictifs de mortalité étaient l'âge (OR 6,25) et le taux de CRP (OR 8,51). Les auteurs constatent que le taux élevé de CRP grève le pronostic malgré la réalisation très précoce de la thrombolyse.

Poststroke C-reactive protein is a powerful prognostic tool among candidates for thrombolysis. Montaner J. et coll. Stroke. 2006 May ;37(5):1205-10.

Pédiatrie

Mise à jour des recommandations de l'American Heart Association et de l' American Academy of Pediatrics dans la prise en charge des urgences pédiatriques et néonatales cardiovasculaires (y compris l'arrêt cardiaque). Le nouveau pediatric advanced life support (PALS) est résumé en 20 points. L'accent est mis sur les risques de l'intubation endotrachéale et de la malposition de la sonde. La RCPp est actualisée sous la forme de compressions continues à la fréquence de 100/min sans interruption pour la ventilation. Les hautes doses d'adrénaline et de lidocaïne sont déconseillées. Le recours aux béta 1 adrénergiques et inhibiteurs des cholinestérases est envisagé dans certaines situations. Les changements pour la réanimation néonatale incluent la ventilation en FiO2 21% plutôt que 100%, l'aspiration nasopharyngée n'est plus recommandée en cas d'inhalation de méconium ou de liquide amniotique. Les modalités des manœuvres ventilatoires et de l'administration de l'adrénaline sont abordées.

2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients : pediatric basic life support. American Heart Association. Pediatrics. 2006 May ;117(5):e989-1004.

Pneumologie

Les antitussifs à base de codéine ne sont pas plus efficaces que le placebo chez le BPCO. La codéine est l'agent antitussif de référence dans la comparaison de l'efficacité des antitussifs. Dans cette étude randomisée contre placebo, aucune différence significative n'est observée dans la réduction de la toux du BPCO (p = 0.52) après utilisation de 60 mg de phosphate de codéine vs placebo.

Effect of codeine on objective measurement of cough in chronic obstructive pulmonary disease. Smith J. et coll. J Allergy Clin Immunol. 2006 Apr ;117(4):831-5.

Traumatologie

Le dosage des toxiques doit être systématique chez les adolescents victimes de traumatisme. L'intoxication est un cofacteur significatif dans le traumatisme de l'adolescent. L'analyse pendant une période de 4 ans, a porté sur les adolescents de 14 à 17 ans victimes de traumatisme et n'ayant reçu aucune substance thérapeutique (opioïdes en particulier) avant leur admission. Dans cette population de 443 patients, 308 étaient de sexe masculin, 135 de sexe féminin. La mortalité globale s'élève à 2,9%. Le dosage des toxiques urinaires a été réalisé chez 193 patients (120 H, 73 F). Le résultat s'est révélé positif dans 39% des cas. Parmi les résultats positifs, les opiacés sont détectés dans 29% des cas, le cannabis dans 20% des cas et l'alcool dans 11,2% des cas. Il n'y a pas de différence entre les sexes pour l'alcool, le cannabis ou les morphiniques. L'age, le sexe, la gravité du traumatisme, le pronostic et la durée d'hospitalisation ne prédisent pas un test urinaire positif. Cependant l'accident de vélo est prédictif d'un prise de toxique (p< 0,005).

Characterization of the drug-positive adolescent trauma population : should we, do we, and does it make a difference if we test ? Ehrlich PF. et coll. J Pediatr Surg. 2006 May ;41(5):927-30.

Thérapeutique

La corticothérapie à haute dose quelle qu'en soit l'indication augmente le risque de survenue d'arythmie par FA (AC/FA). Dans cette population de 7 893 patients âgés de plus de 55 ans, 385 ont développé une AC/FA pendant la période de suivi de 8 ans. Le risque de survenue d'AC/FA est plus élevé chez les individus qui ont reçu des corticoïdes dans le mois précédent (OR 1,42). Cette association corticothérapie & AC/FA est indépendante de l'indication de la corticothérapie. L'équilibre potassique cellulaire myocardique semble être à l'origine du trouble du rythme.

Corticosteroids and the risk of atrial fibrillation. van der Hooft CS. et coll. Arch Intern Med. 2006 May 8 ;166(9):1016-20.

Newsletter d'Avril 2006

Dr Michel NAHON — 2006-04-29T22:00:00Z

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Arrêt cardiaque

ACR par FV : la réanimation cardiocérébrale (RCC) va-t-elle remplacer la réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base ? La réalisation de compressions sternales sans ventilation améliore la survie de l'ACR extra hospitalier secondaire à une FV, survenu devant témoin. La RCC consiste en la réalisation de 200 compressions thoraciques à 100/min avant la défibrillation suivies par 200 compressions immédiatement après le choc unique avant toute nouvelle analyse et contrôle du pouls. Dans cette série de 92 victimes d'ACR survenu devant témoin, avec un rythme initial choquable, la survie sans séquelles neurologiques passe de 15% (recommandations RCP 2000) à 48% avec la technique de RCC (p = 0.001). L'interruption du MCE doit être limitée au strict minimum, sous peine de conséquences irréversibles sur le débit circulatoire cérébral et myocardique…

Cardiocerebral resuscitation improves survival of patients with out-of-hospital cardiac arrest. Kellum MJ. et coll. Am J Med. 2006 Apr ;119(4):335-40.

Cardiologie

La CPAP améliore la survie de l'OAP cardiogénique. La Ventilation non invasive en pression positive réduit le recours à la ventilation mécanique et améliore la survie de l'OAP cardiogénique. Comparée au traitement standard (masque O2 à haute concentration), la CPAP réduit le risque de décès de 41%. La CPAP et la bilevel ventilation réduisent la nécessité de ventilation mécanique resp. de 56% et 50%, comparées au traitement standard. La bilevel ventilation semble associée à un risque d'IDM supérieur à la CPAP. Selon les recommandations de la British Thoracic Society, la CPAP est recommandée en première intention.

Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema : a meta-analysis. Peter JV. et coll. Lancet. 2006 Apr 8 ;367(9517):1155-63.

SCA non ST : l'ajout de l'abciximab à l'association clopidogrel-aspirine-héparine avant l'angioplastie (ATL) semble réduire les complications ischémiques liées à l'intervention. Les patients présentant un SCA non ST ont une activation et une aggrégation des plaquettes comaparables aux patients avec une maladie coronarienne stable. Aussi l'association d'un inhibiteur des Gp IIb IIa a -t-elle été étudiée. 2 022 patients ont été enrôlés en 2 groupes. Groupe A : abciximab 0,25 mg/kg bolus puis 0,125 mcg/kg/min pendant 12 heures plus héparine 70 UI/kg versus Groupe B : placébo plus héparine 140 UI/kg. L'objectif pimaire était d'évaluer les décès, IDM, et nécessité de revascularisation en urgence dans les 30 jours : 8,9% dans le groupe A vs 11,9% dans le groupe B. Le bénéfice est plus net dans le sous groupe avec troponine élevée (13,1% vs 18,3%, RR = 0.71, p = 0.02). Le sous groupe a faible taux de toponine n'a pas bénéficié de l'ajout de l'abciximab. Les saignements et recours au transfusion sont équivalents dans les deux groupes (p= 0,008). L'abciximab est donc proposé chez les SCA non ST avec taux élevé de troponine.

Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment : the ISAR-REACT 2 randomized trial. Kastrati A. et coll. JAMA. 2006 Apr 5 ;295(13):1531-8.

Clopidogrel treatment prior to percutaneous coronary intervention : when enough isn't enough. Steinhubl SR. et coll. JAMA. 2006 Apr 5 ;295(13):1581-2.

L'augmentation du Brain natriuretic peptide (BNP) est un signe d'ischémie silencieuse dans les suites de l'AVC. Chez les suvivants à six mois d'un AVC, la principale cause de décès à moyen terme est cardiaque. Les auteurs ont montré une corélation significative entre le taux de BNP et le degré de réversibilité de l'ischémie myocardique chez les patients n'ayant pas de douleur angineuse ou d'ATCD d'IDM ou de dysfonction systolique du VG. POur la majorité des AVC non éligibles pour la thrombolyse, l'augmentation du BNP doit faire redoubler les efforts pour réduire les facteurs de risque (rédction de la PA et traitement par statines).

B-type natriuretic peptide identifies silent myocardial ischaemia in stroke survivors. Wong KY. et coll. Heart. 2006 Apr ;92(4):487-9.

IDM ST+ : l'hyponatrémie est associée à une augmentation de la mortalité à long terme. L'hyponatrémie (hypoNa+) secondaire à une activation neuro-hormonale est fréquente dans les suites de l'IDM ST+. 978 IDM ST+ sans ATCD d'ins. cardiaque ont été enrôlés afin d'étudier la natrémie à 24, 48 et 72 heures, puis une surveillance sur une période de 31 mois. L'hypoNa+ est définie pour une valeur < 136 meq/L. 11% des patients présentent une hypoNa+. Après ajustement l'hypoNa+ est un facteur prédictif indépendant après la sortie de l'hôpital de décès, de baisse de la FEVG et de réadmission pour ins. cardiaque . L'hypoNA+ active le sytème rénine angiotensine aldostérone. La relation avec le taux de NTproBNP n'a pas été considérée dans cette étude.

Hyponatremia and long-term mortality in survivors of acute ST-elevation myocardial infarction. Goldberg A. et coll. Arch Intern Med. 2006 Apr 10 ;166(7):781-6.

L'application des recommandations à l'hôpital conditionne le pronostic des SCA. Cette analyse de 64 775 SCA ST + dans 350 hôpitaux nord-américains montre que les recommandations de l'ACC/AHA sont suivies dans 74% des cas. Le taux de mortalité du SCA ST+ est de 4.15 % lorsque les recommandations sont appliquées, et de 6.31% dans le cas contraire. Chaque 10% de conformité du traitement recommandé diminue la mortalité de 10%…

Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes. Peterson ED. et coll. JAMA. 2006 Apr 26 ;295(16):1912-20.

Gynéco-obstétrique

Nouvelles recommandations de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pour l'épisiotomie. L'épisiotomie n'est plus un geste systématique. Selon ces recommandations certaines situations imposent sa réalisation. Niveau A : l'épisiotomie n'est plus un geste de routine ; l'épisiotomie médiolatérale entraine moins de lésion du sphnicter anal comparée à la voie médiane. Niveau B : Dans les cas ou l'épisiotomie est indiquée, la voie médiolatérale est préférable ; L'épisiotomie systématique ne prévient pas l'incontinence secondaire aux lésions du plancher pelvien.

ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 71, April 2006. American College of Obstetricians-Gynecologists. Obstet Gynecol. 2006 Apr ;107(4):957-62.

Faut-il clamper le cordon si tôt ? Le cordon ombilical est habituellement clampé immédiatement après la naissance, alors qu'il n'existe aucune recommandation et d'autre part les conséquences sur l'hématocrite peuvent être délétères. 276 nouveaux nés de grossesse non pathologique ont été randomisés en trois groupes : clampage du cordon dans les 15 sec (groupe 1), la premiere minute (groupe 2), ou à 3 minutes (groupe 3). A la 6ème heure de vie, l'hématocrite veineux (Hte) est respectivement de 53.5%, 57.0% et 59.4%. La prévalence de l'anémie (définie sur un Hte < 45%) est statistiquement plus faible dans les groupes 2 et 3 comparés au groupe 1. La morbi-mortalité maternelle et foetale n'est statistiquement pas différente dans les 3 groupes. Le clampage différé semble réduire le taux d'anémie néonatale par carence martiale dans la première année de vie.

The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term : a randomized, controlled trial. Ceriani Cernadas JM. et coll. Pediatrics. 2006 Apr ;117(4):e779-86.

Neurologie

La combinaison acétaminophène, aspirine et caféine (AAC) est supérieure à l'ibuprofène dans le traitement de l'accès migraineux aiguë. Les résultats de cette étude conforte les recommandations de l'U.S. Headache Consortium et de la German Migraine Headache Society. 1 555 migraineux ont été enrôlés en trois groupes groupe A : 250 mg d'acétaminophène, 250 mg d'aspirine et 65 mg de caféine, groupe B : 200 mg d'ibuprofène, groupe C : placebo. La sédation de la douleur est survenue repectivement à 128.4 min, 147.9 min et 167.1 min. Les scores de résolution de la douleur sont resp. 2.7, 2.4 et 2.0 à 2 heures, 5.1, 4.7 and 3.9 à 4 heure et 7.8, 7.1 and 5.9. La douleur diminue à 45 min avec l'AAC et à 90 min avec l'ibuprofène.

Acetaminophen, aspirin, and caffeine in combination versus ibuprofen for acute migraine : results from a multicenter, double-blind, randomized, parallel-group, single-dose, placebo-controlled study. Goldstein J. et coll. Headache. 2006 Mar ;46(3):444-53

La thrombolyse de l'AVC chez la femme enceinte peut être réalisée dans la plupart des cas avec un bon pronostic maternel… et foetal. L'AVC concerne environ 32 grossesses sur 100 000. Lathrombolyse par rt-PA ou l'urokinase peut être envisagée. Dans cette étude l'àge moyen est compris entre 21 et 43 ans, les AVC sont pratiquement tous survenus pendant le premier trimestre. Les étiologies sont variées : thrombose sur remplacement valvulaire mitral, déficit en protéïne S, l'nedocardite infectieuse. La thrombose concerne plus volontiers les artères cérébrales moyennes. Pour 7 femmes thrombolysées, 3 ont dû réaliser une ITG, 2 ont fait une fausse couche spontanée et 2 ont mené à terme leur grossesse.

Thrombolytic therapy of acute ischemic stroke during pregnancy. Murugappan A. et coll. Neurology. 2006 Mar 14 ;66(5):768-70.

Les accidents ischémiques cérébraux sont plus fréquents en cas de démence. Afin d'évaluer la prévalence de l'embol cérébral un doppler transcranien a été réalisé chez 85 patient atteints d'une démence vasculaire et chez 150 patients "témoins". L'embol cérébral est découvert chez 40% des Alzheimer et 37% des démences séniles, et 14% chez les témoins. L'origine de l'embol n'est pas clair, les sténoses carotidiennes et embolies paradoxales (foramen ovale) étant aussi fréquentes dans les deux groupes. La prévention des acidents ischémiques fait partie du traitement de la démence vasculaire…

Cerebral emboli as a potential cause of Alzheimer's disease and vascular dementia : case-control study. Purandare N. et coll. BMJ. 2006 Apr 28 ;

ORL

Intérêt du streptotest dans la prise en charge initiale de la pharynite aiguë. La réalisation du test de détection de l'antigène streptococcique (Streptotest) dans la pharyngite aiguë de l'adulte et l'initiation du traitement antibiotique en cas de test positif est l'attitude la plus rentable en termes de rapport coût / efficacité. 10% des pharyngites sont d'origine bactérienne, le plus souvent le streptocoque A béta hémolytique est incriminé. Cependant 73% des patients recoivent une antibiothérapie. Le streptotest est sensible (91%) et spécifique (95%) dans le diagnostic de la pharyngite streptococcique. Le prélèvement de gorge est plus spécifique (près de 100%) mais son coût est trop élevé.

Management of acute pharyngitis in adults : reliability of rapid streptococcal tests and clinical findings. Humair JP. et coll. Arch Intern Med. 2006 Mar 27 ;166(6):640-4.

Recommandations 2006 de l'American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) pour la prise en charge de l'otite externe. L'otite externe est définie par l'inflammation du conduit auditif externe (CAE) qui peut affecter la membrane tympanique. L'incidence annuelle aux USA est de 1 pour 100 à 250. L'otite externe (ou oreille du nageur) est causée par la présence d'eau au niveau du CAE favorisant la pullulation microbienne. 11 recommandations sont tirées de l'analyse de 2 680 articles sur MEDLINE de 1966 à juillet 2005. Le traitement local est le traitement de première intention de l'otite externe non compliquée.

Clinical practice guideline : acute otitis externa. Rosenfeld RM. et coll. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Apr ;134(4 Suppl):S4-23.

Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis externa. Rosenfeld RM. et coll. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Apr ;134(4 Suppl):S24-48.

L'aspirine réduit la toxicité cochléo-vestibulaire des aminosides. L'association d'aspirine au traitement par aminoglucosides réduit de façon significative la toxicité auditive de ces derniers. L'incidence de la toxicité auditive des aminosides est de 10 à 20% plus fréquente dans les pays industrialisés. 195 patients ont été randomisés en deux groupes traités pendant 5 à 7 jours : gentamycine IV + Aspirine 1g x 3 vs genta + placebo. A 5-7 semaines l'audiométire est réalisée, avec une toxicité définie pour une perte d'audition de 15 dB ou plus à 6 et 7 kHz. La toxicité est moins fréquente dans le groupe aspirine : 3% vs 13% ; P = 0.013 ; RR 0.26 ( IC 95%, 0.08 - 0.86). L'efficacité de la gentamycine est equivalente dans les deux groupes. Les symptomes oesogastriques étaient plus fréquents dans le groupe aspirine et 3 patients ont présentés une hémorragie digestive.

Aspirin to prevent gentamicin-induced hearing loss. Sha SH. et coll. N Engl J Med. 2006 Apr 27 ;354(17):1856-7.

Pédiatrie

Fièvre de l'enfant : intérêt de l'association Acetaminophène et Ibuprofène. Le traitement alterné de 12.5 mg/kg d'acetaminophène et de 5 mg/kg d'ibuprofène toutes les 4 heures pendant 3 jours est supérieure au traitement unique par acétaminophène toutes les 6 heures ou ibuprofène toutes les 8 heures (p < 0.001). Cette étude randomisée en double aveugle a concrné 464 enfants agés de 6 à 36 mois.

Antipyretic treatment in young children with fever : acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double-blind study. Sarrell EM. et coll. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006 Feb ;160(2):197-202.

Mort subite du nourrisson (MSN) : le lit des parents en cause. Les facteurs associés à la MSN sont le décubitus ventral et le tabagisme maternel. De nouvelles données indique que chez les parents non fumeurs, le partage du lit des parents augmente le risque de MSN chez les nourrissons de moins de 11 mois. L'analyse de 287 MSN survenues entre 1994 et 2001 en Irlande montre que 49% des cas surviennent dans le lit des parents. Le partage du couchage avec un adulte augmente le risque de MSN d'un facteur 4. Pour 87% des MSN survenues dans un lit partagé avec un des parents, le tabagisme maternel est présent. La température plus élevée dans le lit des parents joue également un rôle. Les auteurs recommandent de ne pas dormir avec un nourrisson et tout particulièrement si de petit poids de naissance…

An 8 year study of risk factors for SIDS : bed-sharing versus non-bed-sharing. McGarvey C. et coll. Arch Dis Child. 2006 Apr ;91(4):318-23.

Pneumologie

La telithromycine améliore les symptomes de la crise d'asthme de l'adulte. Les kélotides sont une nouvelle classe d'antibiotiques apparentée aux macrolides, avec un effet bactéricide contre Chlamydophila pneumoniae et Mycoplasma pneumoniae. Tout comme les macrolides, la telithromycine a un effet immunomodulateur. Dans cette étude contrôlée en double aveugle évaluant la telithromycine (800 mg/j pendant 10j dans les suites d'une exacerbation de la maladie asthmatique) vs placebo, le groupe telithromycine présente une amélioration des symptomes et des tests d'hyperréactivité bronchique. Le mécanisme d'action n'est pas clair et il est trop tôt pour recommander l'usage de la telithromycine en pratique quotidienne.

The effect of telithromycin in acute exacerbations of asthma. Johnston SL. et coll. N Engl J Med. 2006 Apr 13 ;354(15):1589-600.

Treating acute asthma with antibiotics—not quite yet. Little FF.et coll. N Engl J Med. 2006 Apr 13 ;354(15):1632-4.

Newsletter de Mars 2006

Dr Michel NAHON — 2006-03-30T22:00:00Z

Sommaire

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de mars 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représentent pas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
Dr Michel NAHON
Fédération Urgences Anesthésie Réanimation
Hôtel-dieu de Paris

Arrêt cardiaque

La mort subite de l'adulte à l'effort est exceptionnelle chez la femme. La mort subite de l'adulte (MSA) représente 400 000 décès par an aux USA, comptabilisant 50% des décès de cause cardiaque. La MSA est souvent la première manifestation de la maladie cardiaque chez des adultes jeunes, sains, victimes d'une arythmie létale. Lors de l'anayse des MSA survenues chez 288 femmes parmi les 84 888 enrôlées dans la Nurses' Health Study entre 1986 et 2004, seulement 9 MSA (3,1%) sont survenues à l'effort. Les auteurs évaluent le risque de MSA à l'effort chez la femme à 1 / 36,5 Millions d'heures d'exercice modéré à intense pour un risque de 1 / 1,51 Millions chez l'homme. Le risque de MSA a l'effort est réduit chez les femmes s'entrainant 4 heures par semaine (HR 0,27 ; p = 0,001) comparées aux femmes sans entrainement. Les auteurs concluent à l'intérêt de débuter lentement l'effort musculaire et de ne pas tenter de réaliser un effort soudain sans y être entrainé.

Physical exertion, exercise, and sudden cardiac death in women. Whang W. et coll. JAMA. 2006 Mar 22 ;295(12):1399-403.

Des coeurs apparemment normaux liés à la mort subite de l'adulte (MSA). Dans la grande majorité des cas, la maladie ischémique est responsable de la MSA. La MSA peut également concerner des myocardes apparemment sains lors de l'examen anatomo-pathologique. 453 examens anapath de myocarde de patients sans ATCD de pathologie cardiaque ont été analysés de façon prospective. Les hommes sont plus souvent atteints (61,4%) indépendament de l'âge. 59,3% des coeurs examninés sont de structure normale. Les anomalies retrouvées incluent les myocardiopathies (23%), les maladies inflammatoires (8,6%) dont la myocardite lymphocytaire et des anomalies coronaires non athéromateuses (4,6%). Les auteurs signalent que les gènes prédisposants aux troubles du rythme et à la MSA ont été identifiés mais ces anomalies génétiques ne sont pas détectables à l'examen morphologique du myocarde. Le diagnostic de cette prédisposition génétique ne peut être fait que sur l'ECG du viavant du patient porteur d'une anomalie des protéines régulant l'activité électrique du myocarde. Une collaboration interdisciplinaire associant anapath, généticiens et cardiologues est nécessaire au dépistage et la prévention de la MSA à myocarde et coronaires sains.

Sudden adult death syndrome and other non-ischaemic causes of sudden cardiac death. Fabre A. et coll. Heart. 2006 Mar ;92(3):316-20

La dysfonction du VG n'est pas suffisante à l'identification des patients à risque de mort subite (MSA). Entre 2002 et 2004 714 MSA ont été analysées. 30% avaient uune Fonction VG altérée (< 35%), 50% une fonction nle, 22% une altération modérée. 65% de ces MSA n'avaient pas d'indication à l'implantation d'un defibrillateur implantable. Les MSA sans altération de la fonction VG sont plus jeunes (66 vs 74 ans), ont plus fréquemment des ATCD d'épilepsie (14 % vs 0 %), n'ont pas d'ATCD fréquents de pathologie coronarienne (50% vs 81%), 47% sont des femmes. Le dépistage précoce des facteurs de risque coronariens, les mesures de prévention primaire et secondaire permettront de réduire la fréquence de la MSA.

Population-based analysis of sudden cardiac death with and without left ventricular systolic dysfunction : two-year findings from the Oregon Sudden Unexpected Death Study. Stecker EC. et coll. J Am Coll Cardiol. 2006 Mar 21 ;47(6):1161-6

Cardiologie

L'hypersensibilité des glomus sino-carotidiens (HSC) est fréquente chez les plus de 65 ans. L'HSC est la première cause de syncope et de chute chez les plus de 65 ans ; elle est également constatée chez 30% des patients asymptomatiques. Afin de déterminer la prévalence de l'HSC 272 patients de plus de 65 ans ont été enrôlés. Le monitoring de la fréquence cardiaque, et de la PA ont été réalisés pendant le massage sino-carotidien. L'HSC est définie par une asystole d'au moins 3 secondes et/ou une chute de la PA d'au moins 50 mm Hg. L'HSC est présnte dans 39% des cas, et 16% sont symptomatiques. Sur 80 patients initialement asymptomatiques, 35% ont présenté des signes d'HSC. Devant la fréquence de l'HSC, sa découverte au décours d'une syncope ne nécessite pas d'autre investigation étiologique.

Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons : implications for diagnosis of syncope and falls. Kerr SR. et coll. Arch Intern Med. 2006 Mar 13 ;166(5):515-20

Le cangrelor, antagoniste des récepteurs plaquettaires P2Y12 proposé en prémédication de l'angioplastie. Du fait du risque de saignements associé à l'angioplastie, l'objectif primaire de cette phase 2 a consisté en l'évaluation des complications hémorragiques et de la pharmacodynamie du cangrelor et de le comparer à l'abciximab. Le cangrelor procure 100 % d'inhibition plaquettaire chez 95% des sujets en moins de 15 minutes (comparable à l'abciximab).La demie vie du cangrelor explique une durée des saignments inférieurs à ceux constatés ave l'abxicimab. Le risque de saignements majeurs et mineurs à J7 est acceptable et les complications myocardiques post angioplastie sont équivalentes à l'abciximab mais avec une durée des saignemet réduites et un retour plus à une fonction plaquettaire normale et sans effets rebond.

Initial experience with an intravenous P2Y12 platelet receptor antagonist in patients undergoing percutaneous coronary intervention : results from a 2-part, phase II, multicenter, randomized, placebo- and active-controlled trial. Greenbaum AB. et coll. Am Heart J. 2006 Mar ;151(3):689.e1-689.e10.

Infectieux

Les infections aiguës sont associées à un risque élevé de thrombose veineuse profonde (TVP) et d'embolie pulmonaire (EP). Les auteurs ont analysé 7 278 TVP et 3 755 EP sur la période 1987-2004. Dans les 2 semaines qui suivent une infection urinaire, le risque de TVP et d'EP est augmenté d'un facteur 2,1 chacun. Il faut plus d'un an pour que le risque revienne aux valeurs de référence. En ce qui concerne les infections bronchopulmonaires, le risque de TVP / EP est plus élevé mais la laison avec le risque d'EP est moins clair. L'association TVP/EP avec l'infection de deux systèmes différents font conclure les auteurs à une relation entre la maldie thrombo embolique et l'infection aiguë au sens large.

Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting. The Lancet, Current Issue, Volume 367, Number 9516, 01 April 2006

Les 2/3 des infections cutanées et/ou des parties molles sont causées par le staphylocoque doré multi résistant (MRSA). Près de 32% de la population US est colonisée par staphylocoque doré methi-S et 1% par MRSA. Sur 389 infections cutanées et/ou des parties molles, 72% sont liées au MRSA et dans 63% la résistance est acquise en communauté (CA-MRSA). Parmi les CA-MRSA, 87% sont résistants seulement aux bétalactamines et à l'erythromycine, entre 1 et 10% sont résistants à la levofloxacine, la clindamycine, la rifampicine ou la gentamicine. Parmi les MRSA non communautaires, 88% sont résistants à la fois aux bétalactamines, à l'érythromycine et à un autre antibiotique. Les auteurs recommandent les prélèvements bactériologiques préalable indispensable au traitement antibiotique par vancomycine ou autre antibiotique non bétalactamique. Dans une autre étude, basée sur l'analyse du registre 2001-2002 du National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), ont été étudiés les prélèvements bactériologiques nasaux de 9 622 sujets. Le staphylocoque doré methi-S a été isolé dans 31,6% des cas, le MRSA dans seulement 0,84% des cas. L'âge > 65 ans, le sexe masculin, le faible niveau de scolarité et l'asthme sont associés à une colonisation par staph. doré. L'âge > 65 ans, le sexe féminin, le diabète et l'hospitalisation long séjour dans la dernière année sont associés à une colonisation par MRSA.

Emergence of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA 300 clone as the predominant cause of skin and soft-tissue infections. King MD. et coll. Ann Intern Med. 2006 Mar 7 ;144(5):309-17.

The growing menace of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Moellering RC Jr. Ann Intern Med. 2006 Mar 7 ;144(5):368-70.

Un vaccin inactivé contre le H5N1 produit des anticorps chez l'homme. Dans la logique de la production habituelle d'un virus influenza inactivé, des chercheurs américains ont montré la possibilité de conférer une immunité contre le virus par une vaccine contenant seulement deux des protéines virales du subvirion influenza A H5N1. 541 adultes sains ont été enrôlés en deux groupes : vaccin avec des doses antigéniques de 7,5g à 90g vs placebo. Le vaccin a été bien toléré. Chez les sujets vaccinés à hautes doses (seuls étudiés en fait) les taux d'anticorps produits sont faibles (54% au dessus de la valeur théorique jugée efficace). Les auteurs suggèrent l'intérêt d'un vaccin de rappel qui renforcerait la réponse immune dans son intensité et sa durée. En cas de transmission interhumaine, malgré les mutations virales, le principe proposé semblerait valide. Aussi les auteurs recommandent-ils aux autorités sanitaires US de stocker ce premier vaccin qui serait une première barrière avant la production d'un vaccin prenant en compte les mutations.

Safety and immunogenicity of an inactivated subvirion influenza A (H5N1) vaccine. Treanor JJ. et coll. N Engl J Med. 2006 Mar 30 ;354(13):1343-51.

Vaccines against avian influenza—a race against time. Poland GA. N Engl J Med. 2006 Mar 30 ;354(13):1411-3.

Neurologie-HIC

La fréquence des traumatismes crâniens aux USA rend nécessaire un programme national de prévention. Le traumatisme crânien est un problème de santé publique avec une incidence de 79 pour 100 000 aux USA. L'analyse du CDC révèle un taux d'hospitalisation des TC variable (de 50,6 à 96 % en fonction des états) mais avec une nette prévalence chez l'homme (2 fois supérieure comparée aux femmes) quelques soient les régions géographiques, l'âge et le mécanisme causal. Dans la majorité des cas, le TC est secondaire à une chute accidentelle, un accident de voie publique (AVP), une agression. En comparaison des autres groupes d'âge, les plus de 75 ans présentent le plus fort taux d'hospitalisation ; la chute est le plus souvent accidentelle (2 à 3 fois plus fréquente). Les TC secondaires à un AVP sont plus deux fois plus fréquents chez les 15-24 ans, les taux d'hospitalisations sont plus élevés pour les 15-24 ans et les plus de 75 ans. Afin de sensibiliser la population, la Brain Injury Association of America (BIAA) a édité un guide de prévention du TC.

Accès direct à la plaquette PDF du BIAA

Brain Injury Awareness Month --- March 2006, MMWR. 2006 ;55:201-228

Pneumologie

L'aspiration simple donne des résultats équivalents au drainage du premier épisode de pneumothorax spontané de l'adulte. L'incidence du pneumothorax spontané de l'adulte est d'environ 1 / 100 000 chez l'homme. Les recommandations américaines s'opposent aux recommandations britaniques : L'American College of Chest Physician (ACCP) préconise le drainage, alors que la conférence de consensus britannique recommande l'aspiration simple en 1ère intention. Afin de d'évaluer l'efficacité de ces deux techniques, 137 patients ont été inclus (Pneumothorax symptomatique de plus de 20% d'un hémithorax) et randomisés en deux groupes : aspiration simple au cathéter de 16G au 2eme EIC sur la ligne médioclaviculaire antérieure vs drainage par drain de 20F au 4eme ou au 5eme EIC médioclaviculaire. Il n'y a pas eu de différence en termes de succès immédiat entre les deux techniques (resp. 62 % vs 68 %). Les taux de récidives à 2 ans étaient identiques (resp. 31 % vs 25 %). Dans le groupe aspiration, l'hospitalisation a été diminuée (resp. 26 % vs 100 % ; p < 0,001), ainsi que sa durée (resp. 2 J vs 4 J ; p < 0,001). L'aspiration simple en première intention semblerait être une attitude logique.

Aspiration versus tube drainage in primary spontaneous pneumothorax : a randomised study. Ayed AK. et coll. Eur Respir J. 2006 Mar ;27(3):477-82.

Plus de 50% des citadins asthmatiques considèrent que l'asthme n'est pas une maladie chronique ! La population asthmatique citadine présente le plus fort taux de morbi-mortalité liée à l'asthme. Les auteurs emettent l'hypothèse que ne pas considérer l'asthme comme une maladie chronique et ne pas le traiter en tant que tel peuvent participer à la gravité de la maladie asthmatique. 198 adultes ayant été hospitalisés pour décompensation de leur asthme ont été évalués sur leur perception de la maladie, leurs habitudes thérapeutiques et sur d'autres critères. Pour 53 % des patients l'absence de symptome signifie l'absence de maladie. Les hommes, l'âge > 65 ans, l'absence de suivi médical prédisposent au sentiment que l'asthme n'est pas une maladie chronique, à ignorer l'inflammation bronchique et sous évaluer l'intérêt des corticostéroides inhalés.

No symptoms, no asthma : the acute episodic disease belief is associated with poor self-management among inner-city adults with persistent asthma. Halm EA. et coll. Chest. 2006 Mar ;129(3):573-80.

Newsletter de Février 2006

Dr Michel NAHON — 2006-02-26T23:00:00Z

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Auteur :
Dr Michel NAHON
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Hôtel-dieu de Paris

Arrêt cardiaque

Les ATCD de syndrome dépressif sont liés à une augmentation du risque d'ACR extrahospitalier ! Cette association entre dépression et risque d'ACR est indépendante des facteurs de risque habituels de la maladie coronaire. Ce lien semble s'expliquer en partie par le déséquilibre entre les stimulations sympathique et parasympathique chez les sujets dépressifs. 2 228 ACR survenus chez des patients âgés de 40 à 79 ans ont été comparés à une population témoin de 4 164 sujets pendant une période de 15 ans. Le nombre d'ACR était plus élevé chez les patients dépressifs (OR 1,88) et l'augmentation du risque persistait en analyse multivariée (OR 1,43). Cette association était confirmée chez l'homme (OR 1,47) et la femme (OR 1,40), jeune (OR 1.21) ou âgée (OR 1,70) et qu'il y eut (OR 1,27) ou non (OR 1,71) des antécédents de pathologie cardiaque.

Clinical depression and risk of out-of-hospital cardiac arrest. Empana J. et coll. Arch Intern Med. 2006 Jan 23 ;166(2):195-200

Cardiologie

Il n'y a actuellement plus aucune justification d'administrer un pré-traitement par thrombolytique et/ou anti GpIIb/IIa chez les patients pouvant bénéficier d'une angioplastie primaire dans les 90 minutes lors de l'IDM ST+ aigu de moins de 6 heures…

1) L'angioplastie facilitée inutile voire dangereuse ! D'après une méta-analyse de 17 études randomisées ayant enrôlé 2 237 sujets traités par angioplastie facilitée (ATLf) et 2 267 sujets traités par angioplastie primaire (ATLp) à la phase aiguë de l'IDM ST+, l'ATLf n'améliore pas la survie et peut même l'aggraver. Bien que l'ATLf procure un meilleur flux TIMI initial comparé à l'angioplatie primaire (ATLp), le flux final est équivalent dans les deux techniques. Le traitement par ATLf est associé à des taux de mortalité, de réinfarctus non fatal, de nécessité de recanalisation d'urgence et de saignements majeurs significativement plus élevés. L'ensemble de ces complications ne dépassent cependant pas 7%. Elles sont plus fréquemment rencontrées après thrombolyse (tout particulièrement les hémorragies). Les auteurs déconseillent l'ATLf par thrombolytiques et recommandent de limiter l'utilisation des antiplaquettes au cadre d'un essai randomisé.

Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction : quantitative review of randomised trials. Keeley EC. et coll. Lancet. 2006 Feb 18 ;367(9510):579-88.

Facilitated angioplasty : paradise lost. Stone GW. et coll. Lancet. 2006 Feb 18 ;367(9510):543-6.

2) L'étude ASSENT IV interrompue du fait d'une mortalité intra-hospitalière plus élevée en cas d'ATL facilitée avec tenecteplase, en comparaison de l'ATL primaire. L'étude ASSENT IV prévoyait un collectif de 4 000 patients ayant un IDM ST+ de moins de 6 heures pour comparer ATLf et ATLp. L'étude a dû être interrompue à 1 667 inclusions du fait d'une mortalité intra hospitalière plus importante dans le groupe ATLf (6% vs. 3% p = 0.0105). Autre résultat péjoratif, le critère de jugement principal composite (décès, insuffisance cardiaque, ou choc cardiogénique) dans les 90 jours montrait un avantage significatif pour l'ATLp comparé à l'ATLf (resp. 13% vs 19%). Les AVC hémorragiques et les complications ischémiques cardiaques étaient plus élevés dans le groupe tenecteplase. Comparée à l'ATLp, l'ATLf avec tenecteplase est associée à un taux de complications plus élevé. L'angioplastie facilitée avec thrombolytiques ne peut plus être recommandée. Cependant il est encore possible que certains sous groupes de patients puissent encore bénéficier de l'ATLf…

Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI) : randomised trial. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Lancet. 2006 Feb 18 ;367(9510):569-78

Les 8 critères hospitaliers nécessaires à l'optimisation du temps "door-to-balloon". Plusieurs études ont montré que plus rapidement l'IDM bénéficie d'une angioplastie, meilleur est le pronostic. Cependant l'angioplastie n'est réalisée dans les 90 minutes que dans 50% des cas sur le territoire US. Les "bons services" ont en commun 8 caractéristiques gages d'efficacité : une volonté de réduire le temps "door-to-balloon" motivée par des pressions internes et externes ; une séniorisation ; des protocoles innovants ; une flexibilité et adaptation des protocoles ; une politique commune aux chefs de service ; une collaboration interdisciplinaire ; une analyse des évènements menant à la réussite ou à l'échec ; une culture organisationnelle de remise en question permanente…

Achieving rapid door-to-balloon times : how top hospitals improve complex clinical systems. Bradley EH. et coll. Circulation. 2006 Feb 28 ;113(8):1079-85.

Intérêt du clopidogrel dans le SCA non ST lorsque l'angioplastie coronaire est réalisée précocement (moins de 48 h). 2 658 angioplasties coronaires ont été analysées en 3 groupes selon le timing de réalisation de l'ATL (1 j, 6,8 j et 47,6 j). Le traitement comportait 300 mg de clopidogrel en dose de charge et 75 mg/j associés à l'aspirine pendant un an. A 9 mois, le risque d'évènement cardiovasculaire et d'IDM était respectivement de 0,53, 0,72 et 0,70. Le taux le plus bas (6,7%) était observé dans le sous groupe angioplastie dans les 48 h sans augmentation du risque de saignement. Les auteurs concluent qu'en l'absence de contre indication, le clopidogrel doit faire partie du traitement initial des SCA non ST en association avec une stratégie interventionnelle précoce.

Benefit of clopidogrel according to timing of percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes : further results from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study. Lewis BS. et coll. Am Heart J. 2005 Dec ;150(6):1177-84.

Les anomalies de l'onde T et l'élargissement de l'angle QRS/T sont des facteurs de risque d'insuffisance cardiaque chez la femme ménopausée. L'étude pendant 9 ans de 38 283 femmes ménopausées révèle que la présence d'un élargissement de l'angle QRS/T triple le risque de survenue d'insuffisance cardiaque dans cette population. L'élargissement de l'angle QRS/T et les signe ECG d'IDM ancien sont des facteurs prédictifs forts de mauvais pronostic. Cette étude confirme l'intérêt du traitement de la pathologie qui est responsable de cette anomalie ECG, qu'il s'agisse d'une maladie coronaire, d'une HTA ou d'une insuffisance cardiaque de toute autre cause.

Electrocardiographic abnormalities that predict coronary heart disease events and mortality in postmenopausal women : the Women's Health Initiative. Rautaharju PM. et coll. Circulation. 2006 Jan 31 ;113(4):473-80.

L'altération de la fonction rénale est un facteur prédictif indépendant de décès et hospitalisation chez les sujets insuffisants cardiaques chroniques à fonction VG conservée. Les études précédentes avaient prouvé le rôle de l'insuffisance rénale (IR) dans l'augmentation de la mortalité des patients insuffisants cardiaques (IC) avec fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée. Sur les 2 680 patients enrôlés dans l'étude Candesartan in Heart Failure : Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM), 1 087 avaient une FEVG > 40%, 931 une FEVG < 40% traitée par IEC et 62 une FEVG < 40% avec intolérance aux IEC. La proportion de patients avec une insuffisance rénale (débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 mL/min pour 1,73 m2) était de 36%. Sur une durée médiane de 34,4 mois, 950 patients ont été hospitalisés ou sont décédés pour des causes cardiovasculaires. 625 décès de toutes causes ont été observés pendant cette période. Les auteurs ont observé le rôle prédictif indépendant de mauvais pronostic de l'altération de la FEVG et du DFG. Il n'a pas été constaté d'interaction entre FEVG et DFG.

Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Hillege HL. et coll. Circulation. 2006 Feb 7 ;113(5):671-8.

Infectieux

La rimantadine et l'amantadine ne doivent plus être prescrites dans la grippe selon l'US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). La plupart des grippes humaines sont liées au virus influenza A (H3N2), hors 90% de ces virus sont résistants à la rimantadine et à l'amantadine. Ces résultats vont dans le sens de la métanalyse publiée dans le Lancet Cf Newsletter de janvier qui conclue à l'absence d'indication en routine du zanamivir et de l'oseltamivir.

CDC HEALTH ALERT : CDC Recommends against the Use of Amantadine and Rimantadine for the Treatment or Prophylaxis of Influenza in the United States during the 2005-06 Influenza Season

CDC Antiviral Drugs and Influenza

Actualisation 2006 des recommandations du WHO (OMS) pour le traitement du paludisme. L'OMS a demandé l'arrêt de la commercialisation des comprimés d'arteminisine en monothérapie afin de prévenir de nouvelles résistances. L'artemisinine combinée aux autres antimalariens est efficace à près de 95 % dans le traitement curatif et la survenue de résistance est alors peu probable.

WHO Treatment Guidelines 2006

Recommandations 2006 du CDC pour la vaccination des professionnels de santé contre la grippe hivernale. L'Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) et l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ont développé des recommandations visant à augmenter le taux de vaccination des soignants. Ils concluent qu'il n'est pas trop tard pour se faire vacciner…

Influenza Vaccination of Health-Care Personnel. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Morbid Mortal Wkly Rep. 2006 ;55(RR02) ;1-16

Neurologie

La thrombolyse de l'AVC n'est pas réservée aux Hôpitaux universitaires ! Sur 248 964 patients admis aux urgences d'un hôpital non universitaire pour un AVC, 2 594 ont été thrombolysés. Le taux de mortalité dans le groupe thrombolyse est supérieur au groupe non thrombolysé (11,4% vs 6,8%), ce résultat est expliqué en partie par le recrutement : seuls les AVC les plus graves ont été thrombolysés. Le taux d'hémorragies cérébrales était de 4,4% dans le groupe thrombolyse comparé à 0,4% dans le groupe sans thrombolyse. Ces résultats montrent que la thrombolyse est réalisée avec les mêmes résultats en comparant hôpitaux universitaires et le non universitaires.

Factors associated with in-hospital mortality after administration of thrombolysis in acute ischemic stroke patients : an analysis of the nationwide inpatient sample 1999 to 2002. Bateman BT. et coll. Stroke. 2006 Feb ;37(2):440-6.

IV tissue plasminogen activator for stroke in the community : what we know and don't know 10 years after FDA approval. Furlan AJ. Stroke. 2006 Feb ;37(2):281.

La thrombolyse de l'AVC n'est pas proposée… en raison des délais ! Dans cette étude de 2 000 sujets atteints d'AVC non hémorragiques, seulement 2,1% sont thrombolysés par tPA. Dans la majorité des cas le tPA n'est pas administré du fait de l'arrivée à l'hôpital plus de 3 heures après l'installation du déficit. Sur un collectif de 2 566 AVC, seuls 330 étaient éligibles pour une thrombolyse. Sur les 2 566 AVC non éligibles, 21% étaient hémorragiques, 35% n'avaient pas d'horaire d'installation du déficit, 38% un délai de prise en charge > 3 heures et seulement 6% une contre-indication à la thrombolyse. Seulement 13% des patients éligibles ont bénéficié d'une thrombolyse. Les facteurs prédictifs de recours à la thrombolyse par tPA sont le sexe masculin, le recours à un service d'urgence, et la rapidité de présentation à l'hôpital. Les auteurs concluent à l'intérêt d'informe le public sur les symptômes de l'AVC, la nécessité de connaitre l'heure de survenue et le recours immédiat au 15 (911) dès la suspicion d'AVC.

IV tissue plasminogen activator use in acute stroke : experience from a statewide registry. Deng YZ. et coll. Neurology. 2006 Feb 14 ;66(3):306-12.

Actualisation des recommandations de l'AHA et de l'ASA pour la prévention de la récidive d'AIT/AVC. L'American Heart Association (AHA) et l'American Stroke Association (ASA) ont publié les recommandations de prevention du second accident vasculaire chez les patients ayant présenté un AIT ou un AVC. près d'un tiers des 700 000 AVC survenus aux USA sont des récidives. Le risque de récidive est évalué à 40% dans les 5 ans chez les survivants d'un AVC/AIT. Les recommandations actualisent la réduction des facteurs de risque (arrêt du tabac, de l'alcool, réduction du poids, augmentation de l'activité physique) et les prises en charge (antihypertenseurs, antilipides, anticoagulants, antiplaquettes, chirurgie carotidienne, angioplastie carotidienne).

Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack : a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke : co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention : the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Sacco RL. et coll. Stroke. 2006 Feb ;37(2):577-617.

Le NXY-059 premier agent neuroprotecteur améliorant le pronostic de l'AVC. Le NXY-059 (AstraZeneca, Wilmington, DE) a passé l'essai de phase 3 dans la réduction des séquelles fonctionnelles de l'AVC. L'étude Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT 1) a enrôlé 1 699 sujets atteints d'AVC ischémique, randomisés en deux groupes : NXY-059 pendant 72 h versus placebo dans les six heures suivant l'installation du déficit. L'objectif primaire était l'importance du handicap à 90 jours (évalué par le Score de Rankin côté de 0 à 5). Le groupe traité par NXY-059 présentait une réduction des séquelles à 90 jours : OR 1,20 pour toutes les catégories du score de Rankin. La morbi-mortalité était équivalente dans les deux bras. Cette nouvelle molécule n'a aucune action sur la recanalisation mais agit sur le déséquilibre cellulaire neuronal induit par l'ischémie. SAINT II en enrôlant 3 200 patients est sur le point de confirmer ces résultats. Le NXY-059 ne va pas pour autant révolutionner le pronostic de l'AVC, la principal objectif vise à protéger l'ensemble de l'appareil neuro-vasculaire plutot que la seule réduction des dégats cellulaires neuronaux.

NXY-059 for acute ischemic stroke. Lees KR. et coll. N Engl J Med. 2006 Feb 9 ;354(6):588-600.

Stroke and neurovascular protection. del Zoppo GJ. N Engl J Med. 2006 Feb 9 ;354(6):553-5.

Pneumologie

Le salbutamol IV proposé dans le traitement de l'oédème alvéolaire. 40 sujets avec traumatisme pulmonaire ou SDRA ont été enrôlés en deux groupes : salbutamol 15 mcg/kg/h versus placebo pendant 7 jours. L'eau pulmonaire extravasculaire (EPEV) est mesurée par thermodilution à J7. Le groupe salbu a un taux d'EPEV inférieur au groupe placebo (9,2 mL/kg vs 13,2 mL/kg). La pression de plateau était de 23,9 cm H2O dans le groupe salbu vs 29,5 cm H2O dans le groupe placebo. La tendance est en faveur du traitement par Salbu. L'incidence des troubles du rythme supraventriculaire (TDRSV) est significativement plus élevée dans le groupe salbu (26%) comparé au groupe placebo (10%) mais diminue avec l'ajustement des doses de Béta 2+. D'autres études ont montré que la forme nébulisée est moins souvent associée aux TDRSV. La question se pose sur la voie d'administration des béta 2+ : la forme IV est associée à une pénétration pulmonaire plus sûre comparée à la voie nébulisée mais au prix de complications rythmiques plus fréquentes.

The beta-agonist lung injury trial (BALTI) : a randomized placebo-controlled clinical trial. Perkins GD. et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Feb 1 ;173(3):281-7

Beta-adrenergic agonist therapy as a potential treatment for acute lung injury. Matthay MA. et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Feb 1 ;173(3):254-5

Les recommandations sont encore insuffisamment suivies lors du diagnostic d'embolie pulmonaire (EP) aux urgences. Le suivi de 1 529 patients suspects d'EP a été réalisé dans 117 services d'urgence. Pour 429 patients avec EP confirmée, le critère diagnostic était approprié dans 92% des cas. Pour 1 100 patients avec EP exclue, le critère diagnostic était conforme dans seulement 57% des cas. L'absence de protocole de prise en charge et plus particulièrement l'absence de score d'évaluation clinique expliquent en partie ces résultats.

Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism. Roy PM. et coll. Ann Intern Med. 2006 Feb 7 ;144(3):157-64.

Better care for patients with suspected pulmonary embolism. Sox HC. Ann Intern Med. 2006 Feb 7 ;144(3):210-2.

Révision du score de Genève de probabilité clinique de l'embolie pulmonaire (EP) proposé par une équipe française (Brest). L'analyse de la démographie, des facteurs de risque et des signes cliniques et symptômes évocateurs d'EP a été réalisée chez 965 patients vus dans 3 services d'urgence. Les analyses uni et multivariée identifient 8 facteurs de risque associés à l'EP : l'âge, les ATCD de maladie veineuse thromboembolique (MVTE), la chirurgie ou une fracture récente, une néoplasie, une douleur unilatérale d'une extrémité de membre, l'hémoptysie, la tachycardie, et la douleur à la palpation d'un trajet veineux profond et un oédème unilatéral. Un score de 0 à 5 est attribué à chaque facteur. La probabilité clinique est faible (8%) pour un score < 3, intermédiaire (28%) de 4 à 10 points, ou élevée (74%) si > 11 points. Ce score a l'avantage de ne s'appuyer que sur des éléments d'interrogatoire et d'examen clinique.

Prediction of pulmonary embolism in the emergency department : the revised geneva score. Le Gal G. et coll. Ann Intern Med. 2006 Feb 7 ;144(3):165-71.

Radiologie - Imagerie

En cas de suspicion de coliques néphrétiques, le scanner abdominal "faible dose" est l'examen radiologique initial de choix. Le scanner abdominal low-dose abdominal computed tomography (LDCT) peut être proposé en remplacement du cliché d'abdomen sans préparation (abdominal plain film : APF) en cas de suspicion clinique de coliques néphrétiques (CN). 139 patients suspects de CN ont été randomisés en deux groupes : un groupe LDCT (n = 68) et un groupe APF (n = 71). En comparant les groupes LDCT et APF resp. 15% et 27% des patients ont eu recours à une échographie, resp. 13% et 28% à un scanner conventionnel et resp. 3% et 23% ont eu les 2 examens. Dans le groupe LDCT 69% des patients n'ont eu besoin d'aucun autre examen, en comparaison des 23% du groupe APF (p < 0,0001). Outre l'absence de recours à d'autres examens, le LDCT diminue de 50% les doses de radiation par patient. La procdure LDCT n'influence pas le pronostic des patients en termes de recours à l'hospitalisation ou d'intervention chirurgicale. Cette étude ne permet pas d'évaluer la performance du LDCT dans la détection des calculs urétéraux en comparaison des résultats du scanner abdominal conventionnel basés sur l'IMC.

Abdominal plain film in patients admitted with clinical suspicion of renal colic : should it be replaced by low-dose computed tomography ? Poletti PA. et coll. Urology. 2006 Jan ;67(1):64-8

Newsletter de Janvier 2006

Dr Michel NAHON — 2006-01-29T23:00:00Z

Sommaire

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de janvier 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représentent pas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
Dr Michel NAHON
Fédération Urgences Anesthésie Réanimation
Hôtel-dieu de Paris

Arrêt cardiaque

La prévention et la prise en charge de l'ACR à l'hôpital peuvent être améliorées. La reconnaissance initiale des patients à risque d'ACR et leur transfert dans les unités de surveillance continue spécialisés diminue le risque de survenue d'ACR et le recours à la réanimation cardiopulmonaire. Dans les services ne disposant pas d'équipes entraînées rapidement disponibles, l'usage du défibrillateur semi-automatique à l'hôpital n'améliore pas la survie ! Le délai de mise en oeuvre de la RCP et de la défibrillation est particulièrement long dans ces services. En conclusion de cette revue Medline de 1950 à mars 2005, le succès de la réanimation dépend principalement de l'entraînement des équipes et de la précocité de délivrance du premier choc. Les résultats globaux sont moins bons comparés à ceux de l'ACR survenu en dehors de l'hôpital.

In-hospital cardiac arrest. Weil MH, Fries M. Crit Care Med. 2005 Dec ;33(12):2825-30.

Contrairement aux hypothèses, la survie de l'ACR en milieu hospitalier est meilleure chez les enfants. Les études ont montré que l'ACR secondaire à une FV ou TV présente un meilleur pronostic en comparaison avec l'ACR par asystole ou par rythme sans pouls. Les FV et TV étant moins fréquentes dans l'ACR de l'enfant, la survie peut en pâtir. Après analyse de 37 000 ACR survenus dans 253 Hôpitaux nord américains entre 2000 et 2004, la survie de l'ACR est de 27% chez l'enfant et de 18% chez l'adulte (OR 2,29). Dans cette population de survivants, la sortie sans séquelles neurologiques concerne 65% des enfants et 73% des adultes. La FV est retrouvée dans 14% des cas chez les enfants, dans 23% chez les adultes, l'asystolie respectivement dans 40% et 35%, le rythme sans pouls dans 24% et 32%. Les auteurs concluent à une approche universelle de la réanimation de l'ACR de l'enfant et de l'adulte.

First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. Nadkarni VM. et coll. JAMA. 2006 Jan 4 ;295(1):50-7.

Adult and pediatric resuscitation : finding common ground. Quan L. JAMA. 2006 Jan 4 ;295(1):96-8

Les défibrillateurs semi-automatiques peuvent être utilisés facilement, en toute sécurité et avec efficacité par le grand public. En Italie, 2 186 volontaires ont bénéficié d'une formation de 5 heures et d'un rappel d'une heure tous les six mois. La survie de l'ACR a ainsi augmenté de 3% sur une période de 2 ans (2000 - 2002) aussi bien dans les zones rurales que citadines, avec une meilleure efficacité en milieu urbain (4% vs 2,5%) mais l'efficacité relative est supérieure en campagne. Les auteurs concluent à la rentabilité en termes de coût de santé publique.

Prospective assessment of integrating the existing emergency medical system with automated external defibrillators fully operated by volunteers and laypersons for out-of-hospital cardiac arrest : the Brescia Early Defibrillation Study (BEDS). Cappato R. et coll. Eur Heart J. 2005 Dec 1 ; (Epub ahead of print)

Cardiologie

Un score clinique et biologique validé pour exclure la composante cardiogénique de la dyspnée : le PRIDE Acute HF score. Ce score inclut 8 facteurs indépendants prédictifs d'insuffisance cardiaque aiguë significatifs sur le plan statistique : l'augmentation du taux de NT-proBNP (>450 pg/mL chez les sujets d'âge < 50 ans ou >900 pg/mL chez les sujets >= 50 ans) : +4 points, l'oedème interstitiel au cliché de thorax : + 2 points, l'orthopnée : + 2 points, l'absence de fièvre : + 2 points, le traitement en cours par diurétique de l'anse : + 1 point, l'age > 75ans : + 1 point, les râles crépitants à l'auscultation : + 1 point, et l'absence de toux : + 1 point. Trois groupe de risque sont ainsi identifiés : faible risque (score = 0-5 points), risque intermédiaire (score = 6-8 points) et haut risque (score = 9-14 points).

A validated clinical and biochemical score for the diagnosis of acute heart failure : the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Acute Heart Failure Score. Baggish AL. et coll. Am Heart J. 2006 Jan ;151(1):48-54.

Accès direct au score PRIDE AHF sur UOL

Le bénéfice de l'utilisation des AntiGpIIbIIa associés à l'angioplastie primaire avec stent est confirmé à 3 ans. Le suivi à long terme des IDM ST+ montre une augmentation de la survie chez les sujets (149) ayant bénéficié d'une ATL primaire sous abciximab comparés aux sujets (151) stentés sous placebo. Le suivi à 3 ans montre que la mortalité de toute cause est de 9,1% dans le groupe abciximab, 12,2% dans le groupe placebo ; les décès et réinfarctus 11,8% vs 16,9%, ; l'ischémie récidivante 11,5% vs 21,7%. Les IDM ST+ traités par angioplastie primaire sont certainement les meilleures indications pour les aGPIIbIIIa et tout particulièrement pour l'abciximab.

Three-year duration of benefit from abciximab in patients receiving stents for acute myocardial infarction in the randomized double-blind ADMIRAL study. Admiral Investigators. Eur Heart J. 2005 Dec ;26(23):2520-3.

Traitement des SCA non ST : 15 % des hémorragies sont dues à un surdosage en antithrombotiques ! 42% des 30 000 patients avec SCA non ST reçoivent un dosage d'antithrombotique non conforme aux recommandations. Le surdosage constaté dans 13,8% des cas pour les HBPM et 32,8% pour les HNF, expose à un risque hémorragique plus élevé (resp. 39% et 8%), une augmentation de la mortalité et à un allongement de la durée d'hospitalisation. Le risque hémorragique est de 6,6% lorsque l'association héparine et antiGpIIbIIIa est correctement dosée. ce risque est de 22% lorsque les deux sont surdosés.

Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Alexander KP. et coll. JAMA. 2005 Dec 28 ;294(24):3108-16.

Les inhibiteurs de la thrombine supérieurs aux HNF dans la réduction des décès et réinfarctus des patients bénéficiant d'une angioplastie précoce pour un SCA. Le bénéfice est particulièrement net en termes de survenue de réinfarctus dans la journée de l'angioplastie (ATL). 7 049 patients ont bénéficié d'une ATL dans les 72 heures suivant la randomisation. Dans le groupe ATL, en comparaison des HNF, les inhibiteurs directs de la thrombine (IDT) sont associés à une diminution de 34% de l'incidence des décès et réinfarctus à 30 jours. Dans le groupe sans ATL, les IDT ne sont pas supérieurs aux HNF. Cette supériorité est-elle liée à l'ATL elle-même ou aux IDT ?

Direct thrombin inhibitors in acute coronary syndrome patients undergoing percutaneous coronary intervention : special effects in selected patients ? Boersma E. Eur Heart J. 2005 Nov ;26(22):2354-5.

Direct thrombin inhibitors in acute coronary syndromes : effect in patients undergoing early percutaneous coronary intervention. Sinnaeve PR. et coll. Eur Heart J. 2005 Nov ;26(22):2396-403.

Le taux de CRP n'est pas associé à la maladie cardiovasculaire (MCV) chez les patients à haut risque de MCV. Ces résultats issus d'une étude sur les déterminants génétiques de la MCV chez les diabétiques de type 2 vont à l'encontre des conclusions des études épidémiologiques suggérant que le taux de CRP puisse prédire la MCV. Dans le Diabetes Heart Study, la CRP a été mesurée chez 551 sujets avec Diabète de type 2 et chez 115 de leurs descendants sans diabète. La MCV était évaluée entre autres par la mesure du calcium coronaire. Les taux de CRP sont plus élevés chez les femmes, les obèses, les fumeurs et plus faibles chez les sujets âgés et les patients traités par statines. Dans l'analyse globale, le taux de CRP est associé à la calcification coronaire mais pas aux autres marqueurs de la MCV. A noter que dans l'analyse covariée, cette association n'est plus significative.

The relationship between C-reactive protein and subclinical cardiovascular disease in the Diabetes Heart Study (DHS). Bowden DW. et coll. Am Heart J. 2005 Nov ;150(5):1032-8.

L'association Glucose Insuline Potassium (GIK) réduit les complications microvasculaires de l'angioplastie (ATL). La perfusion de GIK (G30%, 300 UI d'insuline et 60 mEq de K+ à la dose de 1.5 ml/kg/h) a été réalisée 24 heures avant l'ATL et poursuivie pendant et 1 heure après. Le taux de troponine I est abaissé de façon significative dans le groupe GIK comparé au groupe témoin ayant reçu du sérum physiologique. La population étudiée concernait 53 SCA non ST chez des patients non diabétiques. L'élévation de la troponine après l'ATL indique la formation de microthrombus sur la paroi vasculaire et sur celle du stent et la migration distale de microembols de fragments de plaque. Ces microembols et micro infarctus jouent un rôle majeur dans le développement de l'IDM post ATL.

Effect of glucose-insulin-potassium infusion on myocardial damage due to percutaneous coronary revascularization. Yazici M. et coll. Am J Cardiol. 2005 Dec 1 ;96(11):1517-20.

A chaque bloc de branche son pronostic. Le bloc de branche droite (BBD) n'est pas associé à une augmentation du risque d'IDM, de décès de cause coronarienne, de fibrillation auriculaire, d'insuffisance cardiaque, de sténose aortique ou de mortalité de toute cause. A l'inverse le bloc de branche gauche (BBG) est associé à une augmentation d'un facteur 4 du risque d'IDM et d'un facteur 2 de décès de toutes causes. En comparant les hommes sans BB, les hommes avec BBD ont un risque multiplié par 4 de développer un BAV de haut degré et/ou la nécessité d'implantation d'un PM. Pour le BBG le risque de BAV est multiplié par 18 et le risque de recours au PM multiplié par 12. En comparaison des BBD, les BBG sont associés à un risque plus élevé de BAV, de décès d'origine coronarienne et tout particulièrement de mort subite en dehors de l'hôpital. Le risque d'insuffisance cardiaque est de trois fois supérieur dans le groupe BBG comparé au groupe BBD.

Bundle-branch block in middle-aged men : risk of complications and death over 28 years. The Primary Prevention Study in Goteborg, Sweden. Eriksson P. et coll. Eur Heart J. 2005 Nov ;26(21):2300-6

Left is worse than right : the outcome of bundle branch block in middle-aged men. van Hemel NM. Eur Heart J. 2005 Nov ;26(21):2222-3.

La vasopressine améliore l'hémodynamique dans le choc cardiogénique réfractaire. La vasopressine améliore la pression artérielle sans altérer les autres paramètres hémodynamiques dans le choc cardiogénique compliquant un IDM. Le bénéfice de la vasopressine a déjà été démontré dans le choc septique. La vasopressine utilisée en deuxième intention après les inotropes et/ou les vasodilatateurs améliore la PA de 52 à 72 mmHg à la première heure et pour 24 heures, sans altérer l'index cardiaque ou les pressions pulmonaires bloquées. La diurèse est améliorée de 30 à 64 mL/h. En comparaison, la noradrénaline améliore la PA au détriment de la diurèse et de la PAPo. Il n'y a pas de différence entre vasopressine et noradrénaline en termes d'ischémie récurrente myocardique ou d'ischémie de membre. Seule une étude prospective randomisée permettra de départager vasopressine et noradrénaline dans le choc cardiogénique post IDM.

Effect of vasopressin on hemodynamics in patients with refractory cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Jolly S Am J Cardiol. 2005 Dec 15 ;96(12):1617-20

Intérêt de l'angioplastie de sauvetage (ATLs) après échec de la thrombolyse (TBL). Dans cette étude Rescue Angioplasty versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis (REACT), 427 IDM ST+ non reperfusés par thrombolyse (définis par une régression de moins de 50% des segments ST dans les 90 min après TBL ont été randomisés en trois groupes : répétition de la TBL (142 patients), traitement conservateur (141 patients), ATLs (144 patients). L'efficacité est jugée sur un critère composite associant les décès, réinfarctus, AVC, ou ins. cardiaque sévère dans les 6 mois. L'évolution favorable est plus fréquente dans le groupe ATLs.

Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Gershlick AH. et coll. N Engl J Med. 2005 Dec 29 ;353(26):2758-68.

Gastro-entérologie

Proposition de prise en charge hospitalière du saignement digestif par ulcère peptique. Le saignement de l'ulcère peptique nécessite une approche multidisciplinaire. Le tri clinique et endoscopique doivent permettre de distinguer les patients nécessitant un traitement actif et ceux nécessitant une simple surveillance avec un traitement préventif. L'association d'un traitement pharmacologique et endoscopique (sclérothérapie et thermocoagulation) offre la meilleure méthode pour traiter les saignements actifs. Les patients avec un caillot adhérant ou un vaisseau protubérant doivent probablement bénéficier du même type de traitement afin de réduire le risque de récidive hémorragique. La récidive du saignement relève soit d'une nouvelle cure par voie endoscopique ou chirurgicale. Le choix de la technique dépend principalement des comorbidités.

Current management of peptic ulcer bleeding. Sung J. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006 Jan ;3(1):24-32.

Infectieux

Les inhibiteurs de la neuraminidase (IdN) : oseltamivir (Tamiflu®) et zanamivir (Relenza®) sont remis en causes en cas de pandémie grippale. L'efficacité et la tolérance des antiviraux dans les épidémies de grippe A humaine a été analysée au travers de 52 études randomisées. L'amantadine et la rimantadine ne sont plus recommandés. Les IdN ont un effet thérapeutique inconstant, l'excrétion nasale du virus est possible pendant le traitement et les effets secondaires sont fréquents. Selon les auteurs, les IdN n'auraient pas de place dans le traitement et la prévention de la grippe A saisonnière. Les IdN n'ont pas fait la preuve de leur efficacité clinique sur la grippe humaine aviaire. Les taux de résistance à l'oseltamivir augmentent régulièrement (16 à 25%). Cette métanalyse du groupe Cochrane rappelle l'échec relatif des traitements lors de l'épidémie Hollandaise (H7N7) en 2003. Les autorités sanitaires et l'OMS vont-elles revoir leurs copies ?

Antivirals for influenza in healthy adults : systematic review. Jefferson T. et coll. Lancet 2006 ; 367 (19 January 2006) www.thelancet.com/journals/eop

La grippe aviaire chez l'homme est plus fréquente que ce que l'on pensait… 45 478 habitants exposés aux volailles ont été étudiés entre avril et juin 2000. Interrogés sur la présence de symptômes de toux et de fièvre dans les six derniers mois et le contact avec des volailles, 8 147 patients ont déclaré avoir présenté un sd grippal. Après analyse uni variée, le contact avec des volailles malades ou mortes est associé à ce sd grippal (p < 0,001). En analyse multivariée, le contact avec de la volaille malade ou morte est associé à un sd grippal aviaire avec un Odds ratio de 1,73. L'odds ratio est de 2,36 pour les adultes d'âge compris entre 19 et 45 ans. Entre 650 et 750 cas peuvent être attribués à un contact direct avec les volailles malades ou mortes. La fréquence de transmission de l'oiseau à l'homme est plus élevée comparée aux résultats des études précédentes. Le risque de combinaison génique est par voie de conséquence plus élevé.

Is exposure to sick or dead poultry associated with flulike illness ? : a population-based study from a rural area in Vietnam with outbreaks of highly pathogenic avian influenza. Thorson A. et coll. Arch Intern Med. 2006 Jan 9 ;166(1):119-23.

Actualisation 2005 des recommandations du CDC pour la vaccination contre l'hépatite B. L'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a mis à jour ses recommandations pour l'éradication de l'hépatite B sur le territoire Américain. Les recommandations de vaccination concernent toutes les tranches d'âge : nourrissons, enfants, adolescents, et adultes. Il est recommandé un dépistage systématique des femmes enceintes, des enfants nés de mère HBs+, une vaccination systématique de tous les adolescents âgés de moins de 19 ans non immunisés…

A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005 ;54(RR-16):1-31

Le pays fréquenté peut orienter le traitement empirique des pathologies développées au retour d'un voyage. Environ 8% des voyageurs dans les pays en voie de développement nécessitent des soins médicaux pendant ou après le voyage. Le paludisme est l'une des trois causes de fièvre au retour d'un voyage quelle que soit la destination. En fonction du pays fréquenté, certaines pathologies peuvent être plus judicieusement évoquées : la dengue, les rickettsioses, les fièvres typhoïdes, les diarrhées parasitaires ou bactériennes. Une base de connaissance de référence est publiée dans cette étude soutenue par le CDC et l'International Society of Travel Medicine.

The burden of illness in international travelers. Hill DR. N Engl J Med. 2006 Jan 12 ;354(2):115-7.

Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. Freedman DO. et coll. N Engl J Med. 2006 Jan 12 ;354(2):119-30.

Neurologie

La prise d'aspirine avant la survenue d'une hémorragie intracérébrale est un facteur de risque indépendant de décès à trois mois. La prise récente d'aspirine favorise l'extension de l'hématome et augmente d'un facteur 2,5 le risque de décès à 3 mois, en comparaison des patients non traités par aspirine ou warfarine. 33% des patients sous aspirine sont décédés dans les trois mois. Les autres facteurs indépendants de décès dans cette étude étaient la prise de warfarine ou un score d'hémorragie cérébro-méningée supérieur à 2 (ICH score).

Regular aspirin-use preceding the onset of primary intracerebral hemorrhage is an independent predictor for death. Saloheimo P. et coll. Stroke. 2006 Jan ;37(1):129-3

Aspirin-use before ICH : a potentially treatable iatrogenic coagulopathy ? Tuhrim S. Stroke. 2006 Jan ;37(1):4-5.

Les antécédents de sd dépressif majeur (SDM) et de tentative de suicide (TS) sont un facteur de risque… d'épilepsie ! 324 patients épileptiques ont été comparés à 647 sujets "contrôle". 41,7% des patients épileptiques ont des anomalies à l'IRM ou au CT Scanner, 43,6% des anomalies à l'EEG. Après ajustement à l'âge, au sexe, à la dose cumulée de consommation d'alcool avant l'apparition de troubles psychiatriques, les patients avec ATCD de SDM seule ont un Odds Ration de 1,5 pour l'épilepsie ; les patients avec ATCD de TS seule ont un OR de 11,1 ; les patients avec ATCD de TS + SDM ont un OR de 3,6. Les auteurs poursuivent cette étude dans le but de rechercher une éventuelle susceptibilité génétique pour cette triade SDM TS Epilepsie.

Depression and suicide attempt as risk factors for incident unprovoked seizures. Hesdorffer DC. et coll. Ann Neurol. 2006 Jan ;59(1):35-41

En moins de dix ans, les progrès de la neuro-imagerie ont profondément modifié nos pratiques dans la prise en charge de l'AVC. Les scanners multibarette et les nouvelles techniques d'IRM apportent des informations incontournables dans la prise en charge initiale des AVC ischémiques et hémorragiques. La neuro-imagerie est utile au diagnostic, à la thérapeutique et au pronostic. Au delà de ce bénéfice sur la pratique, ces examens ont apporté de nouvelles données physiopathologiques…

Neuroimaging advances and the transformation of acute stroke care. Kim D. et coll. Semin Neurol. 2005 Dec ;25(4):345-61.

Pédiatrie

Revue systématique de la littérature : le syndrome d'Ehlers-Danlos (SED). Le SED est une connectivite attribuée à des mutations sur les gènes du collagène (transmission autosomique récessive). Cette affection atteint la peau, les articulations, les ligaments, et les vaisseaux sanguins. Les formes cliniques sont variables et la qualité de vie peut être particulièrement altérée. Le SED nécessite des mesures spécifiques depuis la naissance indispensables au pronostic locomoteur.

The clinical presentation of Ehlers-Danlos syndrome. Lawrence EJ. Adv Neonatal Care. 2005 Dec ;5(6):301-14.

Pneumologie

Intérêt des tests prédictifs cliniques et du dosage des D-Dimères avant la réalisation de l'écho-doppler des membres inférieurs en cas de suspicion de Thrombose veineuse profonde (TVP). Un nouveau score a été développé et validé : le Hamilton score. Un faible score prédictif clinique de Hamilton associé à un dosage des d-dimères < 500 mcg/L exclue le diagnostic de TVP. Un écho-doppler des membres inférieurs est inutile dans ce contexte.

Importance of pretest probability score and D-dimer assay before sonography for lower limb deep venous thrombosis. Subramaniam RM. et coll. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jan ;186(1):206-12.

Score Hamilton sur UOL

Actualisation des recommandations de l'American Thoracic Society et de la Canadian Thoracic Society pour la prise en charge de la toux. Ce consensus s'enrichit de recommandations pour la bronchite éosinophylique non asthmatique, la bronchite aiguë, la maladie suppurative non bronchectasiante, la toux secondaire à la dysphagie, les causes environnementales de toux, la tuberculose et autres infections, la toux chez les dialysés, les causes rares de toux, les toux inexpliquées ou toux idiopathiques. Un algorithme de prise en charge de la toux de l'enfant et de l'adulte est proposé.

Introduction to the Diagnosis and Management of Cough : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Irwin RS. Chest. 2006 Jan ;129(1 Suppl):25S-7S.

Une nouvelle catégorie de pneumopathies : les pneumopathies associées aux soins dans les établissements non hospitaliers (Health-care-associated pneumonia : HCAP) Des résultats récents suggèrent que l'HCAP possède une épidémiologie spécifique et un pronostic différent de la pneumopathie communautaire (PAC) ou de la pneumopathie acquise à l'hôpital (PAH). Les patients atteints de pneumopathie transférés depuis un établissement de soins, qui sont dialysés au long cours ou qui ont été hospitalisés dans les 30 derniers jours ont été inclus dans le groupe HCAP. Ont été ainsi étudiés 2221 PAC, 988 HCAP, 835 pneumopathies associées à la ventilation mécanique (PAV). Les HCAP concernent des patients significativement plus âgés, comparés aux PAC et PAV, mais identique aux PAH. L'infection à Staph Doré est plus fréquente dans les HCAP, les PAH et les PAV, la Methy-Resistance est plus fréquente dans les HCAP. La mortalité est plus élevée dans les HCAP et PAH (20%) comparée aux PAC (10%) et inférieure aux PAV (29%). La durée d'hospitalisation est la plus grande pour les PAV, la plus courte pour les PAC. Ces résultats suggèrent que les HPAV initialement classées dans les PAC sont plus proches des PAH et doivent être prise en charge en tant que tel.

Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia : results from a large US database of culture-positive pneumonia. Kollef MH. et coll. Chest. 2005 Dec ;128(6):3854-62

Health-care-associated pneumonia : a new therapeutic paradigm. Hiramatsu K. Chest. 2005 Dec ;128(6):3784-7.

Radiologie

La radio de thorax réalisée aux urgences est normale dans 20% des cas lors de l'insuffisance cardiaque aiguë décompensée (ICA). Le clichédethorax est un examen incontournableau bilan prescrit dans le service des urgences en cas de suspicion de décompensation aiguë d'insuffisance cardiaque (IC). Un cliché de thorax normal ne doit pas faire écarter pour autant le diagnostic d'IC. Tesl sont les résultats de l'Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Sur 85 376 patients en IC aiguë, 15 937 (18,7%) avaient un cliché de thx normal. Le diagnostic d'IC aiguë est plus souvent écarté chez les patients à radio normale en comparaison des patients avec signes radiologiques (respectivement 23,3% vs. 13,0%).

Prevalence of negative chest radiography results in the emergency department patient with decompensated heart failure. Collins SP. et coll. Ann Emerg Med. 2006 Jan ;47(1)

Le scanner multibarette 16-MDCT va-t-il détrôner la coronarographie dans le SCA ? Sur 1 million de cathétérisme cardiaque réalisés chaque année aux USA, 40% le sont dans un but exclusivement diagnostic. D'où un besoin réel d'une technique diagnostique non invasive. 66 patients ont été enrôlés avec une visualisation des coronaires à la fois par une angiographie coronaire par 16-MDCT (AC-16-MDCT) et par coronarographie (AC-C). L'AC-16-MDCT a été réussi techniquement dans 89% des cas. La sensibilité et la spécificité de l'AC-16-MDCT en font une alternative intéressante à l'AC-C dans la détection des sténoses coronaires significatives.

16-MDCT coronary angiography versus invasive coronary angiography in acute chest pain syndrome : a blinded prospective study. Ghersin E. et coll. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jan ;186(1):177-84.

Toxicologie

Intoxication au CO : attention à la mortalité cardiaque ! Les intoxications au CO de gravité modérée ou sévère sont responsables de dégats myocardiques responsables de décès à long terme. 230 patients traités par caisson hyperbare pour une intoxication au CO entre 1994 et 2001 ont été suivis jusqu'en novembre 2005. L'atteinte myocardique authentifiée par l'élévation des enzymes de la myonécrose ou une modification ECG a été identifiée chez 85 (37%) des patients. Pendant une médiane de surveillance de 7,6 ans, 54 (24%) des patients sont décédés dont 12 (22%) pendant l'hospitalisation initiale. Pendant le suivi au long cours, le décès des patients avec atteinte myocardique est de 38% en comparaison des 15% constatés ches les patients sans atteinte cardiaque (p= 0,009). Les auteurs concluent sur la fréquence des atteintes myocardiques lors des intoxications modérées ou sévères au CO. Cette attente myocardique identifie les patients à risque de décès.

Myocardial injury and long-term mortality following moderate to severe carbon monoxide poisoning. Henry CR. et coll. JAMA. 2006 Jan 25 ;295(4):398-402.