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Sevrage alcoolique

SAU Cochin-StVP — 2009-09-17T10:11:26Z

Sommaire

MESSAGES IMPORTANTS

Toujours rechercher la cause de l'arrêt de l'intoxication (en particulier infection pulmonaire ou méningée)
Traitement le plus précoce possible, adapter à l'évolution.

1 - TRI IAO

Niveau 1 : si fièvre, signes neurovégétatifs, convulsions, pathologies associées
Niveau 2 :syndrome de sevrage simple.

2 - BOX DE CONSULTATION

Niveau 1 : DECHOCAGE
Niveau 2 : BOX D'EXAMEN

IDE

INTERNE / SENIOR

Pouls, TA, température, Glasgow, HGT

Prélèvements sanguins : NFS, iono, créatinine, glycémie, transaminases, CPK, TP, alcoolémie

Voie veineuse : plasmalyte G5 : 2 litres/24h avec B1+B6 : 1 ampoule/litre

Hémocultures si fièvre

Affirmer le diagnostic :

Signes neuro-psychiques : insomnie, anxiété, irritabilité, tremblements, hallucinations, confusion, crise convulsive
Signes digestifs : anorexie, refus alimentaire, vomissements, hépatite alcoolique
Syndrome végétatif : tachycardie, fibrillation auriculaire, HTA, sueurs, fièvre

Rechercher la cause :

Infectieuse (poumons - LCR)
traumatisme crânien

Traitement et surveillance :

Si détresse vitale, avis réa et passage en réanimation sinon passage en U.O.

3 - UNITE D'OBSERVATION

Tout sevrage alcoolique ne nécessitant pas de la réanimation

Traitement :

Précoce adapté à l'évolution des symptômes :
Sédation si possible par voie orale par Séresta 50 (1 à 2cps toutes les 4 heures pouvant être augmenté à 50 à 100 mg toutes les 2 heures en fonction des symptômes. Sinon voie IV sous surveillance continue par Hypnovel 2 mg/heure pouvant augmenter de 2 mg en mg/h.
Si agitation majeure, traitement par Tiapridal 1 ampoule IV toutes les 4 à 6 heures. Dans tous les cas réhydrater, corriger la déshydratation extra-cellulaire, l'hyponatrémie, apporter du KCl en fonction du iono et de l'ECG.
Vitaminothérapie B préventive d'encéphalopathie carentielle.
Hydratation : voie veineuse B26 : 2 à 3 litres/24h : 1 ampoule de B1 B6 par litre ou sérum physiologique 2 à 3 litres/24h, ajouter du KCl en fonction du iono avec toujours une ampoule de B1 B6/litre.
La surveillance se fait sur le pouls, la TA, la température, la fréquence respiratoire, les tremblements et les sueurs et les troubles sensoriels.
Enfin, traiter les causes déclenchantes.

4 - AUTRES UNITES D'HOSPITALISATION

Réanimation

Si caractère de gravité

Médecine interne

Un sevrage alcoolique ne doit pas rester sans surveillance en unité d'observation au SAU

5 - SORTIE

Jamais

6 - BIBLIOGRAPHIE

Protocole de prise en charge et traitement des urgences. Société Francophone des Urgences - Société Francophone des Urgences Médicales - Edition ARNETTE 6 mise à jour 1998.

Prise en charge d'une épistaxis

SAU Cochin-StVP — 2007-12-18T22:21:58Z

Auteurs :

Dr G. Der Sahakian
Dr JC Allo
Dr P Corlieu

Sommaire

1a) Messages importants :

L'épistaxis peut être grave du fait de son abondance (hypertension artérielle…), de sa répétition ou de sa continuité (hémopathie, traitement anticoagulant…), du fait d'un risque de décompensation de tare associée (coronaropathie, trouble respiratoire…), ou encore du fait de son caractère bilatéral.
L'écoulement est le plus souvent antérieur, par les narines, mais aussi postérieur, par les choanes dont la mise en évidence se fait par l'examen du pharynx à l'abaisse-langue. La vérification répétée de l'absence de saignement pharyngé après rinçage bucco pharyngée est indispensable.
L'épistaxis peut apparaître moins abondante mais persistante, sous la forme d'un écoulement postérieur à bas bruit car déglutie chez un sujet en décubitus dorsal.
Le patient peut vomir des caillots de sang (épistaxis déglutie) et faire évoquer à tort une hématémèse.

Quelle que soit la gravité de l'épistaxis :

Rechercher ATCD (HTA connue, antécédents hémorragiques), aspirine, anti-coagulants, durée et l'abondance de l'épisode hémorragique actuel.

Retentissement de la spoliation sanguine : FC, TA, anxiété, agitation, pâleur, sueurs.

Examen O.R.L. (rhinoscopie, examen pharyngé), après évacuation des caillots par mouchage permet : d'apprécier l'abondance de l'hémorragie, de préciser son siège antérieur ou postérieur, et son origine localisée ou diffuse.

1b) Etiologies

Très souvent, une épistaxis n'a pas de cause évidente : c'est l'épistaxis essentielle en règle bénigne, du sujet jeune.
HTA
Troubles de l'hémostase :

TT anticoagulants (AVK ; aspirine > ains)
Insuffisance hépatique (alcoolique, virale ou toxique)
Coagulopathies : thrombopénies sévères, hémophilie, maladie de Willebrand, déficits en divers facteurs de coagulation.

Post-traumatiques Fractures des OPN +++ (rhinorrhée cérébrospinale ?)
Tumeurs malignes des fosses nasales et des sinus (épistaxis UNILATÉRALE répétée avec hypo ou anosmie, une obstruction nasale avec ou sans rhinorrhée unilatérale, et des signes visuels)
Maladie de Rendu Osler (Télangiectasie hémorragique héréditaire) :

Angiomatose télangiectasique à la fois cutanée, viscérale et muqueuse, associée dans 10 à 25 % des cas à des anévrysmes et des fistules artérioveineuses, en particulier pulmonaires et cérébrales).

Fibrome nasopharyngien : « polype saignant au moment de la puberté masculine », tout saignement de nez spontané chez un garçon impose une endoscopie nasale.
Rhinopathies spécifiques ou non, toute atteinte inflammatoire de la muqueuse nasale peut s'accompagner d'épistaxis, ulcère simple de la cloison, rhinite atrophique, maladie de Churg et Strauss, le Wegener, etc. … .

2) Appel téléphonique ou courrier électronique

Réponse par le sénior.
Si signes de gravité, conseiller l'appel du 15 pour transport médicalisé.
Orienter vers urgences les plus proches, au mieux « urgences ORL » Lariboisière.

3) Tri IAO

Niveau 1 : signes de gravité hémodynamiques (hypotension, tachycardie, sueurs, marbrures).
Niveau 2 : les autres cas.
Niveau 3 : épistaxis peu abondant ; épistaxis tari patient âgé.
Niveau 4 : épistaxis tari patient jeune.

4) Prise en charge en Box

Niveau 1 : DECHOCAGE.
Niveaux 2, 3 et 4 : BOX D'EXAMEN.


EPISTAXIS GRAVE (déchocage)
- Calmer le patient, installation en position demi assise. Voie veineuse. Sérum salé isotonique (9%). Bilan biologique : Groupe, RH, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine, avec bilan hépatique complet en cas de signe d'insuffisance hépatocellulaire. ECG, bilan radio si indiqué (OPN, TDM) Antibiothérapie par voie IV dès les prélèvements effectués. ECG, RP (épanchement pleural en rapport avec l'ascite plus souvent à droite). Monitorage scope ; PA ; SpO2 ; O2 en fonction de la saturation. Préparer le plateau ORL (pince coudée, abaisse langue,..) et le kit épistaxis (sonde double ballonnet, mèches de tamponnement ant et post, xylocaïne naphtazolinée®, … présent dans la réserve ortho). Culots O négatifs si indiqués en urgence centre de transfusion, poste 12669/12667	*MECHAGE ANT* (illustration 1) : patient : demi assis Mouchage énergique de chaque fosse nasale pour évacuer les caillots Anesthésie de contact et vasoconstricteurs locaux : xylocaïne naphazolinée® (rétraction de la muqueuse). Introduction à l'aide de la pince coudée d'une mèche d'alginate de calcium : Algostéril® : la pince saisit la mèche à 10 cm de son extrémité (pour éviter sa chute dans le pharynx à travers la choane) et est enfoncée jusqu'à la partie postérieure de la fosse nasale. La mèche est bien tassée en accordéon d'arrière en avant jusqu'à la narine. Contention de l'extrémité antérieure du tamponnement par un ruban adhésif sur l'orifice narinaire. Une antibiothérapie de couverture (amoxicilline 2 g/j) per os est systématique. *EN CAS D'ECHEC DU MECHAGE ANT MISE EN PLACE D'UNE SONDE A DOUBLE BALLONET* (illustration 2) : La sonde est introduite jusque dans le rhinopharynx, le ballonnet postérieur est gonflé modérément et bloqué dans la choane. On gonfle ensuite le ballonnet antérieur dans le vestibule narinaire, pour isoler l'ensemble de la fosse nasale. Les ballonnets de la sonde à double ballonnet doivent être remplis d'eau. Dégonfler les ballonnets toutes les 6 heures pour éviter la nécrose de la muqueuse A défaut : Sonde de Foley (sonde urinaire à ballonnet) dont il est indispensable après l'avoir gonflée de la maintenir en traction vers l'avant afin que la choane soit bien obturée sans geste brutal. Clampage de la sonde au ras de l'orifice narinaire. Doit être associé à un tamponnement antérieur de façon systématique

EPISTAXIS GRAVE (déchocage)

- Calmer le patient, installation en position demi assise.
Voie veineuse. Sérum salé isotonique (9%).
Bilan biologique :

Groupe, RH, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine, avec bilan hépatique complet en cas de signe d'insuffisance hépatocellulaire.

ECG, bilan radio si indiqué (OPN, TDM)
Antibiothérapie par voie IV dès les prélèvements effectués.
ECG, RP (épanchement pleural en rapport avec l'ascite plus souvent à droite).
Monitorage scope ; PA ; SpO2 ; O2 en fonction de la saturation.
Préparer le plateau ORL (pince coudée, abaisse langue,..) et le kit épistaxis (sonde double ballonnet, mèches de tamponnement ant et post, xylocaïne naphtazolinée®, … présent dans la réserve ortho).
Culots O négatifs si indiqués en urgence centre de transfusion, poste 12669/12667

MECHAGE ANT (illustration 1) :

patient : demi assis
Mouchage énergique de chaque fosse nasale pour évacuer les caillots
Anesthésie de contact et vasoconstricteurs locaux : xylocaïne naphazolinée® (rétraction de la muqueuse).
Introduction à l'aide de la pince coudée d'une mèche d'alginate de calcium :

Algostéril® : la pince saisit la mèche à 10 cm de son extrémité (pour éviter sa chute dans le pharynx à travers la choane) et est enfoncée jusqu'à la partie postérieure de la fosse nasale.

La mèche est bien tassée en accordéon d'arrière en avant jusqu'à la narine.

Contention de l'extrémité antérieure du tamponnement par un ruban adhésif sur l'orifice narinaire.

Une antibiothérapie de couverture (amoxicilline 2 g/j) per os est systématique.

EN CAS D'ECHEC DU MECHAGE ANT MISE EN PLACE D'UNE SONDE A DOUBLE BALLONET (illustration 2) :

La sonde est introduite jusque dans le rhinopharynx, le ballonnet postérieur est gonflé modérément et bloqué dans la choane.
On gonfle ensuite le ballonnet antérieur dans le vestibule narinaire, pour isoler l'ensemble de la fosse nasale.
Les ballonnets de la sonde à double ballonnet doivent être remplis d'eau.
Dégonfler les ballonnets toutes les 6 heures pour éviter la nécrose de la muqueuse

A défaut :

Sonde de Foley (sonde urinaire à ballonnet) dont il est indispensable après l'avoir gonflée de la maintenir en traction vers l'avant afin que la choane soit bien obturée sans geste brutal.
Clampage de la sonde au ras de l'orifice narinaire.
Doit être associé à un tamponnement antérieur de façon systématique

Illustration 1 Illustration 2


EPISTAXIS Modéré
- Bilan et surveillance en fonction des atcdts (prise d'AVK) et de la tolérance. Préparer le plateau ORL et le kit épistaxis (réserve ortho) si nécessaire.	- Tout patient ayant une épistaxis bien tolérée. Mouchage bilatéral, compression bidigitale et méchage simple. Méchage antérieur en cas de persistance du saignement. Méchage postérieur en cas de persistance du saignement malgré le méchage ant.

5) Unité d'observation/USR

En règle pour tous les patients dans l'attente du bilan, une orientation à partir des box peut être envisagée dans certains cas.

6) Orientation

Réanimation médicale ou chirurgicale :

mauvaise tolérance malgré prise en charge initiale.

ORL Lariboisière :

Tout patient ayant nécessité un méchage avec sonde double ballonnet
La chirurgie d'hémostase et l'embolisation seront indiquée pour :

toute épistaxis postérieure non contrôlée ou récidivante dans les 72 heures
toute épistaxis massive supérieure à 1,5 litre
toute épistaxis persistante avec un taux d'hémoglobine inférieur à 8 g/l

Sortie :

Toute épistaxis bénigne sans signe de gravité clinique tarie.
L'ordonnance de sortie comportera des mèches hémostatiques (Coalgan®) +/- pommade hémostatique locale pommade HEC) pour une mise en place par le patient en cas de récidive.
En cas de méchage antérieur, la sortie se fait sous antibiotique (Amoxicilline® 2g/24h) et avec nécessité de consulter un ORL dans les 48h.

7) Bibliographie

Epistaxis, M Menard, Urgences Médico chirurgicales de l'Adulte P Carli, B Riou, C Télion 2è éd. p1245.
Epistaxis et autres urgences hémorragiques ORL, P Herman, Urgences 2003 : 28, 339-350.

Hyperthermie d'effort - Coups de chaleur

SAU Cochin-StVP — 2007-07-05T09:34:00Z

Auteurs :

Dr Stéphanie ANDRE
Dr Jean-Christophe ALLO
Dr Yann-Eric CLAESSENS

Sommaire

1) Messages importants :

Rappel

Au cours de l'été 2003, la France a connu une vague de chaleur d'une durée exceptionnelle qui s'est accompagnée d'une surmortalité estimée à 11450 décès pour les 15 premiers jours du mois d'Août. Les prédictions climatologiques prévoient une recrudescence des périodes de canicule pour les décennies à venir. Le coup de chaleur fait donc partie des pathologies à maîtriser en médecine d'urgence.

BEH. 25 Novembre 2003

Définitions

Le terme « coup de chaleur » désigne toute pathologie liée à la chaleur dont la résultante est une élévation de la température corporelle.
On distingue habituellement le coup de chaleur classique résultant d'une exposition à une température externe élevée (ambiance chaude et humide, canicule), du coup de chaleur d'exercice (ou hyperthermie maligne d'effort) survenant lors d'un exercice musculaire intense et soutenu sans relation avec la température ambiante.

Une vague de chaleur, telle qu'a connue la France en Août 2003, correspond à une période de 3 jours consécutifs ou plus durant lesquels la température extérieure est supérieure à 32,2°C.

Il est décrit dans la littérature plusieurs types de pathologies liées à la chaleur, qui sont ici classées par ordre de gravité clinique. Ces différents états représentent un fait un continuum et sont les étapes possibles de l'évolution clinique d'un patient soumis à une chaleur extrême :

Heat stress : correspond à des signes fonctionnels peut spécifiques, mais qui doivent alerter : sensation d'inconfort et de tension physique perçus lors d'une exposition à un environnement chaud, surtout pendant un travail physique.

Heat-exhaustion : Pathologie modérée liée à la chaleur, due à une déshydratation résultant d'une exposition à une température externe élevée ou un exercice physique soutenu ; avec des symptômes incluant la soif, une faiblesse générale, un malaise, une anxiété, des vertiges, une perte de connaissance et des céphalées ; en l'absence de manifestations neurologiques ; la température corporelle pouvant être normale, basse ou peu élevée.

Heat stroke : Pathologie sévère liée à la chaleur, caractérisée par une température corporelle > 40°C et/ou une atteinte du système nerveux central comme un syndrome confusionnel, des convulsions ou un coma résultant d'une exposition à une chaleur externe (heat stroke classique) ou un exercice physique soutenu (heat-stroke d'effort).

Défaillance multi-viscérale

Facteurs de risque de mortalité : personnes âgées, T°C corporelle élevée, tableau de Heat stroke, existence d'une comorbidité (notamment insuffisance cardiaque), prise médicamenteuse (notamment médicaments cardiotropes et psychotropes : cf annexe)

Mortalité précoce, nécessité d'une prise en charge rapide et optimale d'emblée

La recherche d'une infection associée est importante : la littérature rapporte qu'une infection initiale peut précipiter un tableau de Heat-stoke et un tableau de heat-stroke peut favoriser une infection (libération d'endotoxines et immunodépression induite)

Physiopathologie :

Lorsque la température corporelle s'élève, plusieurs mécanismes de régulation sont mis en jeux pour tenter de maintenir une thermorégulation. Soumis à des températures extrêmes, ces mécanismes vont être dépassés et entraînés une cascade d'évènement conduisant rapidement au décès :

une déshydratation, avec apparition d'une insuffisance rénale, pouvant être aggravée par la prise de certains médicaments
une thermorégulation initiale entraînant une vasodilatation cutanée (pour la sudation), une hypoperfusion splanchnique et mésentérique, une hyperperméabilité intestinale, une libération d'endotoxines, un choc vasoplégique et hypovolémique
une réponse inflammatoire et de la coagulation, entraînant une CIVD, un état de choc et une défaillance multiviscérale

La physiopathologie du coup de chaleur est superposable à celle d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et nécessite donc tout comme ce dernier une prise en charge rapide et adaptée.

D'après Bouchama et al. N Engl J Med. 2002

2) Appel téléphonique ou courrier électronique

Réponse par le Sénior

Conseils appel du 15 (SAMU) pour prise en charge médicalisée

3) Tri IAO

Niveau 1 : si présence de signes de détresse vitale

Niveau 2 : les autres patients avec installation immédiate au déchoc
En cas d'afflux massif de patients, les patients ne présentant pas de signes de détresse vitale pourront être installés en box.

4) Dans le box de déchocage


Patient déshabillé, scopé Contrôle de la température (auriculaire ou rectale) Pose d'une voie veineuse périphérique Remplissage initial avec du sérum physiologique : commencer par 1L en débit libre puis poursuite du remplissage vasculaire en fonction de la PA ou de la réhydratation Rivotril : 1 Amp IVD si crise convulsive Oxygénothérapie pour sat > 95%	Recherche de comorbidités, des traitements pris (cf annexe), notion d'exercice physique Réévaluer la température corporelle : T° > ou = 40°C et/ou encéphalopathie (syndrome confusionnel, des convulsions ou un coma) = tableau de Heat stroke T° < 40°C sans signes neurologique avec une symptomatologie de deshydratation (soif, une faiblesse générale, un malaise, une anxiété, des vertiges, une perte de connaissance et des céphalées) = tableau de Heat-exhaustion Recherche des signes de défaillance d'organes et appel du réanimateur si présence d'un de ces signes : Encéphalopathie (tableau de Heat-stroke) : troubles de la conscience, syndrome confusionnel, crise convulsive Etat de choc, hypotension Détresse respiratoire
ECG	- Recherche de signes de dyskaliémie, de troubles de la repolarisation Faxer l'ECG au 13141 pour discussion avec le cardiologue
Prélèvements sanguins : NFS TP, TCA, fibrinogène ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie, CRP calcémie, phosphorémie bilan hépatique, CPK GDS, lactates troponine (cycle) en cas de signe clinique ou électrique de souffrance myocardique Bilan infectieux : BU, ECBU, hémocultures (si point d'appel)	Demande bilan biologique : Recherche de signes de défaillance viscérale :CIVD, thrombopénie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, hypoxémie, rhabdomyolyse, souffrance myocardique Recherche de signes spécifiques d'hyperthermie d'effort : hyperkaliémie, hyperphosphatémie, insuffisance rénale, acidose lactique, rhabdomyolyse Recherche de signes de deshydratation et hémoconcentration : insuffisance rénale, hyperkaliémie, hyperprotidémie, élévation Ht Recherche d'un syndrome inflammatoire : hyperleucocytose, CRP élevée Recherche de signes infectieux éventuels
Rx Pulmonaire au déchoc le plus souvent	Recherche en particulier d'une cardiomégalie, d'une surcharge, d'une infection pulmonaire
Traitement : A réaliser sous surveillance scope en continu Extraire le patient de la chaleur Refroidissement+++ : rapide Soit par convection ou évaporation : humidification par draps humides et aération par ventilateur, tunnel glacé Soit par conduction externe :application de packs de glace au niveau des principaux axes vasculaires (photo) Utilisation éventuelle de Perfalgan ® : 1g toutes les 6 heures Contre-indication : Dantrolène, AINS, aspirine Antibiothérapie IV si point d'appel infectieux	Le but du ttt est l'obtention d'une diminution de la température corporelle centrale à 39.4° C le plus rapidement possible, et une température cutanée proche de 30-33°C (éviter la vasoconstriction cutanée) : Refroidissement+++ : soit par convection ou évaporation soir par conduction externe Utilisation possible de ttt antipyrétique tel que le Paracétamol : Perfalgan® : 1g toutes les 6 heures Contre-indication : Dantrolène, AINS, salicilés Débuter une antibiothérapie IV si point d'appel infectieux clinique

5) Orientation

Passage en USR de tous les patients pris initialement en salle de déchocage en attendant récupération du bilan et hospitalisation dans le service concerné. Poursuivre toutes les mesures de refroidissement mises en œuvre+++.

Possibilité de passage en UO pour les patients avec un tableau de Heat-exhaustion pour poursuite des traitements et surveillance avant orientation.

Admission en réanimation : Tout tableau de Heat-stroke, associé à un choc, une détresse respiratoire, une encéphalopathie.

Admission en salle :
Tout tableau de Heat-exhaustion après avoir débuté toutes les mesures de refroidissement et constaté une amélioration clinique. Ces mesures devront être poursuivies dans le service concerné.

Sortie : Jamais

Toujours penser à la prévention pendant les périodes de forte chaleur, y compris pour les patients déjà hospitalisés

Rôle d'alerte des tutelles se heurtant actuellement à la fiabilité des indicateurs disponibles

6) Annexe

Médicaments et vague de chaleur : médicaments susceptibles d'aggraver le coup de chaleur

AFSSAPS 2004

Certains médicaments peuvent aggraver le danger d'une trop longue ou d'une trop forte exposition à la chaleur. Cet effet sera la conséquence de leur mécanisme d'action dans l'organisme.

Quelques médicaments nécessitent une vigilance accrue :

les médicaments pour traiter une maladie cardiaque : les diurétiques peuvent aggraver la déshydratation, de même, les médicaments contre la tension et l'angine de poitrine peuvent aggraver une hypotension, tous les médicaments traitant les troubles du rythme ainsi que la digoxine peuvent devenir toxiques en cas de déshydratation ;

les médicaments pour traiter des troubles mentaux : les neuroleptiques peuvent dérégler le thermostat central de l'organisme et provoquer une augmentation de la température ; les sels de lithium peuvent devenir toxiques en cas de déshydratation ;

les médicaments pour traiter une épilepsie : ces médicaments peuvent devenir toxiques en cas de déshydratation ;

les médicaments de la migraine peuvent empêcher la dilatation des vaisseaux de la peau ou diminuer la transpiration ;

certains antibiotiques (en particulier les sulfamides) peuvent gêner le fonctionnement normal du rein en cas de déshydratation ;

l'aspirine à une dose supérieure à 500 mg/j ou un anti-inflammatoire peuvent gêner le fonctionnement normal du rein en cas de déshydratation ;

quelques médicaments soignant la dépression, la maladie de Parkinson, l'incontinence urinaire ou l'allergie peuvent gêner la transpiration.

Accès direct à la fiche canicule sur agmed.sante.gouv.fr

7) Bibliographie

Hémon D, Jouglas E. Surmortalité liée à la canicule d'août 2003- Rapport d ‘étape. INSERM. 2003 Sept 25
Institut de Veille Sanitaire. Impact sanitaire de la vague de chaleur d'août 2003 en France . Bilan et perspectives. 2003 Oct
Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N Engl J Med. 2002 ;346:1978-1988
Dematte JE, O'Mara K, Buescher J, Whitney CG, Forsythe S, McNamee T, Adiga RB, Ndukwu IM. Near-Fatal heat stroke during the 1995 heat wave in Chicago. Annals of Internal Medicine. 1998 Aug 1 ;129:173-181
Semenza JC, Rubin CH, Falter KH, Selanikio JD, Flanders WD, Howe HL, Wilhelm JL. Heat-related deaths during the July 1995 heat wave in Chicago. N Engl J Med. 1996 ;335:84-90
Bouchama A, Hammami MM, Haq A, Jackson J, Al-Sedairy S. Evidence for endothelial cell activation/injury in heatstroke. Crit Care Med. 1996 ;24:1173-1178
Bouchama A, Bridey F, Hammami MM, et al. Activation of coagulation and fibrinolysis in heatstroke. Thromb Haemost. 1996 ;76:909-915
Hall DM, Buettner GR, Oberley LW, Xu L, Matthes RD, Gisolfi CV. Mechanisms of circulatory and intestinal barrier dysfonction during whole body hyperthermia. Am J Physiol. 2001 ;280:509-521
Besancenot JP. Vagues de chaleur et mortalité dans les grandes agglomérations urbaines. Environnement, Risques et Santé- Vol.1, septembre-octobre 2002 ;229-240
Easterling DR, Meehl GA, Parmesan C, Changnon SA, Karl TR, Mearns LO. Climate Extremes : observations, modeling, and impacts. Science. 2000 Sept ;298:2068-2074
Weiner JS, Khogali M. A physiological body-cooling unit for treatment of heat stroke. Lancet. 1980 Mar 8 ;1(8167):507-509
Harker J, Gibson P. Heat-stroke : a review of rapid cooling techniques. Intensive Crit Care Nurs. 1995 August ;11(4):198-202
Glazer JL. Management of heat stroke and heat exhaustion. Am Fam Physician. 2005 Jun 1 ;71:2133-2140
AFSSAPS. Mise au point sur le bon usage des médicaments en cas de vague de chaleur. 2004 April

Hypothermie accidentelle

Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Yann-Erick CLAESSENS — 2006-12-07T20:56:34Z

Sommaire

MESSAGES IMPORTANTS

L' hypothermie accidentelle est définie comme une baisse de la température centrale au dessous de 35°C.
on distingue l'hypothermie légère (>32°C), modérée (28 à 32°C), sévère (< 28°C).
le risque vital majeur de l'hypothermie est la survenue d'une fibrillation ventriculaire. En dessous de 28°C le CEE est classiquement inefficace mais le MCE doit être prolongé
il ne faut pas méconnaître une intoxication médicamenteuse ou alcoolique et/ou une lésion traumatique associée
la douche quand elle est nécessaire ne doit être réalisée qu'une fois le malade réchauffé
la thermorégulation a lieu dans l'hypothalamus

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

Réponse par le sénior.
Conseiller d'appeler le 15
Orientation vers le SAU le plus proche pour confirmation diagnostique et prise en charge thérapeutique

2 - TRI I.A.O.

Prise de la température à l'aide du thermomètre auriculaire électronique. Ne pas oublier le dextro.

Niveau 1 : T <32°C
Niveau 2 : T >32°C avec attente couchée et couverture, reprendre une température 20 minutes après mise en place de la couverture

3 - BOX DE CONSULTATION

Niveau 1 : prise en charge en salle de déchocage
Niveau 2 : prise en charge en box

Patient Niveau 1 au déchocage

Mise en condition du patient : déshabillage, pas de mobilisation brusque, mesure de la température centrale à l'aide du thermomètre d'hypothermie, scoper le patient

Voie d'abord veineuse périphérique :

NaCl 0,9% 1 litre
+/- 1 amp de G30% en cas d'hypoglycémie associée

Oxygénothérapie nasale voire masque
ECG

Réchauffement externe actif prudent

couverture chauffante

Bilan

NFS, plaquettes, iono sang, urée créatinine, glycémie, TP, TCA, bilan hépatique, ECG, RP, BU, Gaz du sang, lactates

Selon contexte traumatique ou toxique : hémocultures, ECBU, dosage de toxiques, alcoolémie, PL, imagerie cérébrale, …

Surveillance scopée

Température , FC, TA, FR, SaO2, conscience, diurèse

Patient Niveau 2 en box

Mise en condition du patient : déshabillage

ECG

Réchauffement externe actif (couverture chauffante) pendant 2 heures puis réchauffement passif

Bilan simple selon le contexte : Alcoolémie et toxiques, imagerie si nécessaire

Surveillance : température horaire, TA,FC, FR, SaO2, conscience

Lecture de l'ECG

redouter la FV
onde J d'Osborn

ACFA, allongement PR, QT

Recherche systématique d'une lésion associée :

Médicaments (benzo, barbituriques, curare, NLP…) alcool, hypoglycémie traumatisme

encombrement bronchique (diminution ventilation)

processus infectieux

Avis réanimateur

Si signes de gravité (ventilatoire, circulatoire, neurologique)

Si T < ou = 28°C

Le MCE doit dans tous les cas être prolongé même en cas d'échec des CEE

4 - USR

Niveau 1
Niveau 2 avec suspicion d'intoxication associée ou avec signes de gravité clinique

5 - UO

Niveau 2 sans signe de gravité clinique avec surveillance horaire de la température

6 - TRAITEMENT

Traitement symptomatique : Réchauffement

T >32°C : réchauffement externe passif : couverture simple et atmosphère chauffée (+ 1 à 4°C par heure en l'absence de pathologie associée)

28< T < 32 °C : réchauffement externe actif : couverture chauffante, matelas à circulation d'air chaud, couverture de survie AFTER DROP phénomène : aggravation de l'hypothermie et de l'hypotension en ralation avec une vasodilatation liée à la recirculation de sang froid vers le noyau central

T< 28°C : réchauffement interne (réanimation) : réchauffement de solutés de perfusion (43°C), lavage digestif, lavage de cavité corporelle (plèvre, péritoine), ventilation avec air chaud (43 - 46°C) ou enfin CEC

7 - ORIENTATION

Réanimation médicale

Niveau 1
Niveau 2 s'aggravant malgré ttt.

Service de médecine

Niveau 2 avec comorbidité associée et décompensée, ou processus infectieux associé

Sortie (orientation vers le SAMU social si besoin)

Niveau 2 avec T > 35°C sans comorbidité associée

8 - BIBLIOGRAPHIE :

Incagnoli P, Bourgeois B, Teboul A, Laborie JM. Resuscitation from accidental hypothermia of 22 degrees C with circulatory arrest : importance of prehospital management. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 ; 25(5):535-8.
David JS, Peguet O, Gueugniaud PY. Hypothermies accidentelles. Urgences 2006 ; 54 : 639-647.
Silfvast T, Pettila V. Outcome from severe accidental hypothermia in Southern Finland- a 10-years review. Resuscitation 2003 ; 59 : 285-290.
Mantz J, Lasocki S, Fierobe L. Hypothermie accidentelle. SFAR, Ed.Conférence d'actualisation. Paris, Elsevier 1997 : 575-586.
Larach MG. Accidental hypothermia. Lancet 1995 ; 345 : 493-498.

Agranulocytose sous antithyroïdiens de synthèse

SAU Cochin-StVP — 2003-08-25T15:14:32Z

- Divers

Hyperthermie d'effort - Coups de chaleur

SAU Cochin-StVP — 2003-08-25T14:53:20Z

- Divers

Urgences dentaires

SAU Cochin-StVP — 2003-08-12T13:01:36Z

Sommaire

MESSAGES IMPORTANTS

En cas de luxation complète de dents, lors d'un traumatisme, ne pas les jeter (y compris les dents de lait). Toute dent peut faire l'objet d'une réimplantation.

En cas d'algie dentaire ne pas donner d'Aspirine.

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE

Réponse par l'interne ou le senior

Conseiller de venir à la consultation de stomatologie de Cochin ouverte du lundi au vendredi de 8h30 à 12h30 (téléphone : 01-42-34-15-80)

sinon à la Pitié Salpêtrière :

de 8h à 18h en stomatologie, téléphone 01-42-16-12-73
de 18h à 8h aux urgences médicales, téléphone : 01-42-17-72-47 (Accueil des urgences médicales), 01-42-17-71-97 (box de stomatologie dans les urgences médicales.

2 - TRI IAO

Niveau 1 : si hémorragie dentaire
Niveau 2 : les autres cas
Prendre les constantes, pouls, TA, température.

3 - BOX DE CONSULTATION

Niveau 1 : DECHOCAGE
Niveau 2 : BOX D'EXAMEN

ROLE DE L'IDE	ROLE DE L'INTERNE/SENIOR
Si hémorragie
Reprendre la TA et le pouls si hémorragie dentaire, faire mordre une compresse sèche pliée en 4 épaisseurs au niveau de l'hémorragie pendant 20 minutes sans relâcher la pression.	Interroger le patient sur la prise d'anticoagulants, comprimer par une compresse, traiter une poussée hypertensive si nécessaire
*Si algie dentaire*
Donner Dafalgan 2 cps ou Efferalgan codéine 2 cps.	Donner des antalgiques classe 1 ou 2 puis adresser le patient en stomatologie à Cochin du lundi au vendredi de 8h30 à 12h30 sinon à la Salpêtrière
*Si infection dentaire*
Si signes de gravité, poser la voie veineuse périphérique, faire deux hémocultures, une glycémie, un groupe RH, TP, TCA et injecteur Augmentin 1 g Aucun prélèvement	Si infection d'origine dentaire, chercher des signes de gravité, hypotension, cellulite du plancher de la bouche et des amygdales, cellulite de l'angle interne de l'œil, notion d'un terrain fragile sous jacent Adresser en stomatologie pour hospitalisation et suite des soins. En l'absence de signe de gravité, adresser le patient en stomatologie directement sans faire de prélèvement
Traumatisme alvéolo-dentaire
*Si fracture*
Bains de bouche par Eludril Doliprane 2 cps ou Di-antalvic 2 cps ou Efferalgan codéine 2 cps.	Rechercher si la pulpe est atteinte ou non par l'existence d'un point rouge ou d'une goutte de sang sur la tranche de section de la dent. Donner un traitement antalgique et des bains de bouche et adresser immédiatement en stomatologie
*Si luxation*
Essayer de récupérer toutes les dents, de les mettre dans un flacon avec du sérum physiologique et 1 million de Pénicilline. Donner Doliprane 2 cps ou Diantalvic 2 cps ou Efferalgan codéïné 2 cps et Augmentin 2 cps. Puis transfert en stomatologie.	En cas de luxation incomplète avec mobilité importante ou luxation complète, adresser immédiatement en stomatologie pour réimplantation. Conserver les dents récupérées dans un flacon rempli de sérum physiologique avec 1 million de Pénicilline G. Ne pas frotter les dents pour garder leurs attaches ligamentaires en attendant le transfert en stomatologie. Donner antalgique, bains de bouche et Ampicilline.

4 - UNITE D'OBSERVATION

Tout patient ayant une infection d'origine dentaire avec facteur de gravité en attente d'un transport pour un transfert à la Pitié Salpêtrière en dehors des heures ouvrables de la stomatologie de l'hôpital Cochin.

5 - AUTRES UNITES D'HOSPITALISATION

Réanimation

Si choc septique associé à une cellulite du plancher de la bouche

6 - SORTIE

Tout patient sans signe de gravité ne nécessitant pas une hospitalisation en réanimation ou en stomatologie immédiate.
Le patient sort avec une lettre pour la stomatologie de Cochin ou de la Pitié et une ordonnance pour des antalgiques.

7 - BIBLIOGRAPHIE

Protocoles de prise en charge et traitement des urgences. Société Francophone des Urgences Médicales. Edition ARNETTE. Mise à jour 1998.

Transports intra-hospitaliers des malades critiques

SAU Cochin-StVP — 2003-08-12T12:29:14Z

Sommaire

MESSAGES IMPORTANTS

Limiter les transports chez un patient critique
Bien immobiliser les foyers de fractures

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

réponse par le senior
patient hospitalisé sur Cochin : le service demandeur organise le transport jusqu'au SAU
patient non hospitalisé faisant un malaise sur Cochin ou aux alentours : envoyer un interne avec un aide-soignant sur place

2 - ORGANISATION DU TRANSPORT :

Doivent être présents au minimum :

1 AS
1 médecin : interne ou senior

AS	INTERNE / SENIOR
Vérifier la bonne immobilisation sur le brancard en particulier les zones suspectes de fractures	Vérifier les abords vasculaires, trachéo, urinaires, gastriques S'assurer qu'ils soient fonctionnels et accessibles
	S'assurer de la facilité d'accès à la tête et au thorax du patient
	Vérifier la stabilité hémodynamique, respiratoire, neurologique du patient avant tout transport sinon attendre

3 - BIBLIOGRAPHIE :

Protocoles de prise en charge et traitement des urgences. Société Francophone des Urgences Médicales. Editions ARNETTE. Mise à jour 1998.