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Surveillance clinique infirmière des patients dans le service des urgences de Cochin/Hôtel Dieu, Unité Cochin

SAU Cochin-StVP — 2009-08-14T14:47:37Z

Auteurs :
Dr Yann-Erick Claessens (SAU Cochin),
Dr Francois Lecomte (SAU Cochin)
Anne Tissier (cadre supérieure, SAU Cochin),
Equipe infirmière des urgences de l'hôpital Cochin

Sommaire

1) Messages importants :

La surveillance clinique infirmière s'inscrit dans le cadre législatif (Décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier et Décret du 29 juillet 2004)

- Art 1 : Les soins infirmiers ont pour objet de « participer à la surveillance clinique des patients et à la mise en oeuvre des thérapeutiques »

- Art 4311.1 : « L'exercice de la profession IDE comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation des soins infirmiers et leur évaluation »

- Art R 431.12 : « Les soins infirmiers ont pour objet de contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues le cas échéant dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs » (cf. décret de compétence infirmier du 29 juillet 2004)

Aux urgences, appliquer les procédures de surveillance d'un patient, notamment la prise de constantes, répond aux exigences médicolégales d'une structure hospitalière.

La surveillance clinique et des différents paramètres définis engagent la responsabilité de l'infirmière et doivent impérativement faire l'objet d'une traçabilité dans le dossier du patient (dans la partie consignes).

Les différents éléments de surveillance infirmiers et leur traçabilité sont appliqués à titre systématique selon les modalités définies dans chaque secteur.

Ils dépendent également :
de l'évaluation régulière du patient au cours de son parcours de soins ;
de la prescription médicale.

2) Paramètres de surveillance

Surveillance systématique	Selon prescription médicale
Paramètres : Fréquence cardiaque (/mn) PA (mmHg) Température (°C) Saturation en oxygène (SpO2, %) Evaluation de la douleur (EVA, EN, EVS ou ALGOPLUS chez les patients non communicants)	Paramètres : Diurèse horaire Fréquence respiratoire Vigilance (échelle de Glasgow) Aspect des pupilles (taille, réactivité) Glycémie capillaire

A l'IOA, les éléments de surveillance sont définis dans le guide d'aide au tri des urgences (cf. CODU IOA).

3) Rythme de surveillance

La traçabilité se définit par le relevé des constantes dans la rubrique « Consignes » du logiciel URQUAL

Unité fonctionnelle	Rythme minimun de surveillance
IOA	Les patients en attente couchée sont sous la responsabilité de l'IAO font l'objet d'une réévaluation régulière (délai de prise en charge et constante)
SAUV	Paramètres : Scope Traçabilité toutes les 30 mn
UHCD/USR	Paramètres : Scope Traçabilité toutes les heures Rédiger une synthèse lors de la sortie ou du transfert
UHCD/UO	Prise des constantes et traçabilité à l'arrivée toutes les 6 heures à la sortie. Rédiger une synthèse lors de la sortie ou du transfert

Le rythme de surveillance peut être modifié par la prescription médicale selon les besoins du patient.
Toute modification brutale de l'état de santé du patient ou si le seuil critique des paramètres est atteint, l'IDE le signale au médecin responsable du patient.
L'IDE met en œuvre les actions nécessaires : « en cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier effectue les gestes indispensables en attendant que puisse intervenir un médecin » (cf. décret de compétence).

Femmes et hommes battues consultant aux urgences

SAU Cochin-StVP — 2008-10-24T16:17:06Z

Caroline Vareille (Assistante Sociale SAU Cochin) Dr Francois Lecomte (SAU Cochin)

Sommaire

1) En cas de maltraitance avérée :

Prise en charge médicale :

Examen clinique et radiologique
Traitement, Ordonnance, plus ou moins orientation vers spécialiste
Certificat descriptif,
Explications à fournir sur le dépôt de plainte (orientations vers commissariat du lieu d'arrondissement, nécessité de se protéger en faisant apparaître une trace judiciaire via la main courante, explication sur l'orientation vers UMJ par le commissariat en cas de dépôt de plainte, présentation du certificat descriptif…)
Remise obligatoire du dépliant destiné aux femmes battues présent dans l'armoire en face du box 1 (cf annexe 1).

Proposition systématique d'un entretien psychiatrique (penser à noter la réponse de la patiente dans le dossier informatique)

Signalement à l'assistante sociale :

Via DECT 12133 du lundi au vendredi de 9h à 16h30
Via classeur de signalement sociaux (face au box 1 et en UO) le reste du temps

2) En cas de maltraitance suspectée :

Savoir analyser :

Comportement de la patiente (pleurs non justifiés, signes d'angoisse évidents, refus de répondre aux questions…)
Circonstances de la consultation
Dossiers antérieurs, antécédents
Nombres de consultation pour traumatisme
Inadéquations entre interrogatoire et symptômes
tout autre élément semblant suspect

Si la patiente reconnaît être victime de maltraitance reprendre la procédure si dessus. Dans tous les cas penser à signaler la situation à l'assistante sociale

3) En cas de sévices à enfant :

Appeler le substitut du procureur :

Tel : 01 44 32 78 59
Fax : 01 44 32 50 00

Ce dernier décidera de la suite des événements :

Si les enfants sont présents lors de la consultation de la mère, il peut ordonner une orientation à SVP ou envoyer au SAU la brigade des mineurs.

Si les enfants sont au domicile, une brigade sera dépêchée sur ordre du procureur, pour une intervention rapide et une mise à l'abri de ces derniers.

Annexe 1 :
Dépliant destiné aux femmes battues.


Dépliant destiné aux femmes battues.: Format PDF 1,8 Mo

Petit guide pratique d'aide au tri IAO

SAU Cochin-StVP — 2007-12-26T17:09:23Z

Auteurs :
Sébastien Louaut (IDE)
Dr Jean-Christophe Allo
Gpe de travail IAO SAU Cochin

Messages importants :

IPRESS ! : Informer, Prioriser, Rassurer, Enquêter, Soulager, Sénioriser :

Le tri IAO a un rôle crucial dans la prise en charge des patients aux urgences. Ce rôle est d'autant plus important que l'affluence aux urgences est importante.
En cas de d'incertitude, responsabiliser le sénior des Box.
Le délai entre l'inscription administrative et le tri des patients doit être la plus courte possible et ne doit idéalement pas dépasser 5 mn.
La durée du tri optimale pour chaque patient est de 3 à 5 mn.
Vérifier l'identité du patient.
Prise systématique de la TA, du pouls, de la saturation, de la température et du score de Glasgow. Les autres constantes dépendent du motif de consultation.
Questionnement systématique des pompiers, ambulanciers, ou tout autre accompagnant sur les éléments circonstanciels, le mode de vie, l'entourage du patient, …
Case réorientation en informant le sénior (OPH, stomato, gynéco, pédiatrie, CNA).
Le SAUV est réservé pour les patients triés en 1 (urgences vitales immédiates) et à certains 2 lorsque un ECG et une surveillance scopée est nécessaire en l'absence de signe de détresse vitale. Evaluer

Motifs	Paramètres	Mémo IAO	Soins IAO
AEG/Asthénie	Evaluer/mesurer HGT	Infection, Perte de poids, anorexie, DTS	BU, Allonger le patient, ridelles, Bracelet
Brûlures	Evaluer/mesurer EVA VAT	Agent responsable Localisation Intoxication ?	Pansement provisoire chlorhexidine aqueuse Antalgie
Céphalées	Evaluer/mesurer EVA HGT	Localisation Brutalité d'installation Chronicité Signes méningés et neurologiques (pupilles)	Allonger le patient Isolement box pénombre calme Antalgie Masque si signe méningés
Convulsions	Evaluer/mesurer HGT EVA	ATCD Epilepsie / TTT anticomitial ? Intoxication ? Traumatisme ? Confusion ? Déficit neuro, infections ?	Allonger le patient Prévoir : canule de Guedel Urbanyl 10 mg 1 cp Bracelet
Pb neuro	Evaluer/mesurer HGT	Déficit transitoire ou fixe de la face et/ou membre Horaire de début Pupilles, Parole Trauma ?	Allonger le patient Ridelles Bracelet
Pb dermato	Evaluer/mesurer EVA	Facteurs déclenchants Horaire d'apparition Signes associés (dyspnée, oedeme visage, langue, dysphagie) Gravité atcdt allergiques
Douleur abdo	Evaluer/mesurer HGT EVA Localisation DDR	Type, durée, mode d'apparition Vomissements, Arrêt matières et gaz, métrorragies, urines ? Globe urinaire ?	BU B-HCG Patient à jeun
Douleur thoracique	Evaluer/mesurer EVA PA aux 2 bras	Caractérisation de la douleur : Irradiation/ localisation, repos/effort, horaire/durée. Signes associés : malaise/dyspnée, digestifs, infectieux	Allonger le patient Installation directe au déchoc pour scope et ECG
Gynéco-obstétrique	Evaluer/mesurer EVA	DDR Accouchement imminent (rythme des contractions, rupture poche des eaux, nombre de SA) Ménométroragies	Orientation vers Port Royal immédiate ou différée selon avis sénior BU B-HCG
Hyperglycémie	Evaluer/mesurer HGT FR	Polyuropolydipsie ? Ttt antidiabétique ? observance ? Dernière prise alimentaire ? Sueurs pâleurs ?	BU
Hypoglycémie	Evaluer/mesurer HGT	Ttt antidiabétique ? observance ? OH ? Dernière prise alimentaire ? Sueurs pâleurs ?	Allonger le patient Resucrage selon avis sénior
Hyperthermie		Voyage ? Point d'appel ? Marbrures/purpura ?	BU Découvrir le patient
Hypothermie	Evaluer/mesurer HGT	OH ? Elément circonstanciel ? Point d'appel infectieux ? Marbrures/purpura ?	Couvrir et réchauffer le patient
IMV	Evaluer/mesurer HGT	Type/horaire/quantité ? Fiabilité informations ? Traumatisme/Pupilles OH ?	Allonger le patient en PLS, ridelles Bracelet IDE Psy Installation pour ECG
Ivresse	Evaluer/mesurer HGT	Traumatisme (plaie)	Allonger le patient en PLS, ridelles Bracelet
Malaise ou syncope	Evaluer/mesurer HGT	Prodromes/convulsions ? Traumatisme ? DT/palpitations ? Douleurs abdominales ? ATCD/ttt ?	Allonger le patient en PLS, ridelles
Pédiatrie	Evaluer/mesurer Même tri que pour les adultes	Interrogatoire des parents Peluche !	Installation au déchoc moindre signe de gravité Réorientation sur SVP après avis du sénior
Plaie	Evaluer/mesurer VAT EVA	Pouls périphériques Déficit sensitivo-moteur Perte de substance anticoagulants	Réfection pansement provisoire Retirer bijoux Pansement compressif/garrot avec tensiomètre si nec
Pb ORL	Evaluer/mesurer EVA	Traumatisme Infection anticoagulants	Allonger le patient, si epistaxis : demi assis tête penchée en avant compression bidigitale
Pb respiratoire	Evaluer/mesurer FR DEP si asthme SpO2	ATCD/O2 à domicile/ OMI/mollets/hémoptysie/ douleur thoracique Cyanose/sueurs Voyage récent	Position demi assise Masque et isolement si risque de tuberculose CCC (desserrer col/ceinture/ cravate)
Pb cardio	Evaluer/mesurer EVA HGT FR	Malaise/dyspnée/DT Intox/toxiques atcd/ttt	Prendre pouls avec les doigts en cas de bradycardie signalée par appareil Installation en SAUV pour scope et ECG
Pb urologique	Evaluer/mesurer EVA	ATCD SFU Globe/hématurie Durée d'apparition (testicule)	BU Installation en box immédiate si pb testiculaire
TC	Evaluer/mesurer EVA HGT VAT	PC et durée Nausées/vomissements Céphalées/confusion Plaie/pupilles/signe neuro Intox/prise d'AVK	Allonger le patient, ridelles Minerve cervicale de taille adaptée en cas de douleurs ou de troubles de conscience
Trauma membre	Evaluer/mesurer VAT EVA	Coloration et pouls périph Cinétique Sensibilité Mobilité déformation	Retirer bijoux Antalgie, glaçage Immobilisation attelle BU si trauma lombaire
Troubles du comportement	Evaluer/mesurer HGT	Prise de toxique Ttt en cours Atcd psy	Alerter IDE psy Installation en box 11 ou 12 (sans fenêtre) après avoir retirer chariot de soins avec surveillance (entourage, AS ou IDE)

Ponction d'ascite

SAU Cochin-StVP — 2007-11-27T17:52:33Z

Auteurs :

Dr Guillaume Der Sahakian
Dr Jean-Christophe Allo
Dr Vincent Mallet

Sommaire

INDICATIONS :

Diagnostic-exploratrice dans le cadre d'une ascite de découverte récente ou d'une ascite chez un patient fébrile.
Thérapeutique-évacuatrice dans le cadre d'une distension abdominale importante avec retentissement respiratoire par compression diaphragmatique.

CONTRE-INDICATIONS :

Doute diagnostique (repérage échographique alors possible)
Plaquettes < 20 000/mm3
TP < 35% (a moduler en fonction de l'urgence et de la facilité de réalisation)
Attention : l'évacuation du liquide est contre indiquée en cas de SIRS ou de sepsis

MATERIEL :

Antiseptie locale
Aiguille de ponction (21G) montée robinet 3 voies + tubulure évacuatrice
Seringue de 20 ou 50ml
Réceptacle
Tubes biochimie, anatomopathologie, bactériologie, flacons pour hémocultures

REALISATION DU GESTE :

Préparation opérateur :
Lavage des mains soigneux et gants stériles
Masque chirurgical

Installation du patient :
Décubitus dorsal, éventuellement en décubitus latéral gauche (45°)
Pas d'anesthésie locale
Repérage du point de ponction : 2/3 à partir de l'ombilic d'une ligne reliant l'ombilic et l'épine iliaque antérosupérieure. Un repérage échographique peut être réalisée en cas de difficulté (ascite peu abondante ou cloisonnée).
Désinfection locale par de la chlorhexidine ou de la polyvidone iodée
Champ stérile autour du point de ponction.

Geste :
Ponction perpendiculaire à la paroi abdominale en pleine matité sans anesthésie locale
Prélèvements min x 3 (10 ml x 3 : biochimie (protéines), bactériologie (comptage des PNN, examen direct, cultures), anatomopathologie (recherche de cellules anormales), ensemencement flacons hémoc.
En cas de ponction évacuatrice, ponction réalisée avec robinet et tubulure, la tubulure étant mise en déclive dans le réceptacle permettant ainsi l'évacuation du liquide d'ascite.

Surveillance :
Température, TA, FC, Sa02, volume d'ascite évacué toutes les 2 heures.
Compensation : 1 flacon à 100 ml d'albumine à 20 % pour 2l d'ascite évacuée au delà des 2 premiers litres.

INTERPRETATION DES RESULTATS :

PNN > 250/mm3 = infection du liquide d'ascite
Protides < 20 g/l : ascite pauvre en protides : cirrhose, anasarques, dénutrition, syndrome néphrotique.
Protides > 20g/l : ascite riche en protides : néoplasie, insuffisance cardiaque, ascite pancréatique, ascite chyleux (lymphome), ascite tuberculeuse…

Préparation du Reopro(r) Abciximab

SAU Cochin-StVP — 2007-04-12T19:39:05Z

Auteurs :

Dr Jean-Christophe ALLO
Anne TISSIER (Cadre infirmier)
Dr Guillaume Der Sahakian

Dosage et durée de traitement

Bolus IV : 0,25mg/kg de poids corporel

suivi immédiatement d'une perfusion IV continue

Perfusion IV continue : 0,125 mcg/kg/min, avec un maximum de 10 mcg/min

Mode d'administration du Reopro(r) Abciximab

Etape 1

A l'aide d'une seringue de 20 ml, prélever le voulme de Reopro(r) Abciximab calculé pour la dose de bolus et la perfusion continue.

Etape 2

Placer le filtre stérile, apyrogène, à faible liaison aux protéines, de 0,20 ou 0,22 micron sur la seringue pleine ; poser le raccord sur le filtre.

Etape 3

Bolus IV :

A l'aide d'une seringue de 20 ml, prélever le volume souhaité dans la seringue de 20 ml et administrer ce volume en 1 minute.

Etape 4

Perfusion continue IV :

Concentration du produit : 4,5 ml (9mg) dans un volume total de 50 ml(solution stérile de NaCl à 0,9% ou de Glucose à 5%) soit 180 mcg/ml

La vitesse de perfusion recommandée est de 0,125 mcg/kg/min avec un maximum de 10 mcg/min (3,3 ml/h)

Attelle intrinseque

IDE Cochin — 2007-03-31T11:28:12Z

Réalisation

Attelle intrinsèque

Préformer l'attelle

Découper le surplus

Protéger les extrémités

Positionner l'attelle

Fixer à l'aide d'une bande

Fixer à l'aide d'élastoplaste(r) - 1

Fixer à l'aide d'élastoplaste(r) - 2

Fixer à l'aide d'élastoplaste(r) - 3

Fin

Strapping de pouce

IDE Cochin — 2007-03-14T22:14:43Z

Strapping de pouce

Première bande

Croiser les bandes en 8

Fixer les extrémités en posant une bande

Strapping d'épaule

IDE Cochin — 2007-03-13T20:40:58Z

Réalisation du strapping

Première bande

Deuxième bande

Troisième bande

Intervention médicale en dehors du SAU

Dr François LECOMTE — 2006-12-12T17:52:07Z

Prise en charge des patients en dehors du SAU

Ces interventions résultent d'une obligation légale. Dès réception d'une demande de secours en dehors du SAU, un Senior est prévenu puis un cadre.

L'équipe dépêchée évalue le patient :

Patient transportable : retour au SAU
Pour les patients les plus graves, les manœuvres initiales de secourisme doivent être débutées (Massage cardiaque, ventilation au ballon, compression de plaies…) et les secours extra-hospitaliers déclenchés (le 15 ou 01 45 67 50 50).

Pour déclencher les secours (15) à partir des lieux de l'intervention, la solution la plus simple est que le senior qui intervient utilise son portable personnel. Il est donc demandé aux seniors d'avoir leur portable personnel sur eux lors des soins.

Composition de l'équipe :

Senior 2 ou Senior d'UO
1 IDE
1 Aide-Soignant

Matériel :

1 Brancard
un obus d'oxygène
Défibrillateur semi-automatique
Sac adulte (noir) ou pédiatrique (rouge)

Composition du sac noir (adulte) :

Guedel
Masque à haute concentration
Ballon auto remplisseur type Ambu avec cordon de raccordement en O2
Compresses et pansements américains
Gants non stériles grande taille

Le sac « urgences-pédiatriques » est beaucoup plus complet car c'est la seule réserve de matériel pédiatrique au SAU adulte.

Procédure de lavage des mains avec une solution hydro-alcoolique

Dr Yann-Erick CLAESSENS — 2006-11-08T18:28:09Z

Sommaire

Messages importants

Le lavage de main aux solutions hydro-alcooliques (SHA) est actuellement la procédure recommandée

Elle ne se substitue pas à la désinfection de la peau du patient

Elle fait gagner du temps dans les procédures de soins en étant plus efficace sur le plan du risque microbiologique

Les SHA sont mieux tolérées que les autres procédures de désinfection des mains

Il est possible de se laver les mains à l'eau et au savon autant de fois qu'on le souhaite entre chaque friction aux SHA

Le port d'une alliance lisse est permise, tout autre ornement est proscrit

L'utilisation de gants talqués est proscrite

Procédure

Il faut se laver les mains entre chaque patient, chaque soin, chaque fois qu'un soin interrompu est repris

SEQUENCE DE LAVAGE : « LA CHOREGRAPHIE »

DESCRIPTION DE LA PROCEDURE

Un lavage de mains nécessite 3 ml de SHA (2 pressions) Le lavage des mains doit être poursuivi jusqu'à séchage de la SHA, soit une séquence de 30 secondes

Le retrait de l'alliance est conseillé ;-)

La procédure de lavage des mains en vidéo

La procédure de lavage des mains en image