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TROUBLES DE LA CONDUCTION : BAV, BSA et autres Blocs de branche

SAU Cochin-StVP — 2010-02-18T11:43:56Z

Dr Eloïse Trabattoni, Dr Christophe Andreotti, Dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin)

Sommaire

1) Messages importants :

Définitions :
Les blocs auriculoventriculaires (BAV) sont des retards ou déficits de conduction de l'influx entre les oreillettes et les ventricules.

Il en existe 3 types différents :

BAV 1 : allongement du PR > 0,20 sec

BAV 2 : 2 sous types :
- BAV 2 de type Mobitz I ou de Luciani Wenchebach : l'espace PR s'allonge progressivement jusqu'à une onde P bloquée (non suivie d'un QRS)

BAV 2 de type Mobitz II : l'espace PR est constant mais certaines ondes P sont bloquées

BAV 3 ou BAV complet : dissociation complète entre les ondes P et les QRS ; toutes les ondes P sont bloquées et les QRS résultent d'un foyer d'échappement

Manifestations cliniques :

Les BAV concernent plus particulièrement les personnes âgées ayant des antécédents cardiologiques :

Le symptôme caractéristique est la syncope d'Adams-Stokes : syncope brève, à l'emporte pièce, de début brutal sans prodromes durant quelques secondes.
Il peut également se traduire par des bradycardies isolées, des malaises isolés, des douleurs thoraciques ou par un tableau d'insuffisance cardiaque.

Etiologies :

Il existe 2 types de BAV :

BAV paroxystiques : IDM +++, infections (viroses, maladie de Lyme, endocardite…), RAA, médicaments (B Bloquants, digitaliques, certains inhibiteurs calciques, …)
BAV chroniques : dégénérescence, congénitaux, RAC, maladies de surcharge (sarcoidose, amylose…)

2) Appel téléphonique ou courrier électronique

Réponse par le senior
Si signes de gravité, conseiller l'appel du 15 pour transport médicalisé.

3) Tri IAO

Motif de recours au soins = principalement syncope, bradycardie associées à un traumatisme (parfois sévère) impliquant le plus souvent du fait du caractère brutal de la perte de connaissance une installation rapide au déchoc et la réalisation immédiate d'un ECG

Niveau 1 : Si signes de gravité (FC < 40, hypotension < 90 mmHg, troubles de la conscience, détresse respiratoire, …)
Niveau 2 : dans les autres cas

4) Prise en charge en Box


Perfusion voie veineuse périphérique : NaCl 0,9%	Chercher un terrain à risque ou une complication : cardiopathie préexistante, traitement, signes d'insuffisance cardiaque
Bilan : NFS, ionogramme sanguin, urée et créat, hémostase, troponine +/- NT proBNP	Recherche d'une étiologie : dyskaliémie, souffrance myocardique, infection, médicaments
ECG	Fax ECG et appel cardiologue de garde (11375) pour avis et éventuelle prise en charge en USIC. Selon avis et après confirmation du diagnostic par le cardiologue de garde, contacter une unité de rythmologie : APHP : Pitié, HEGP, Lariboisière, Saint Antoine, Hors APHP : Val de Grâce, clinique Bizet (16e), clinique Labrouste (15e), clinique de la Dhuys (Bagnolet), Centre cardiologique du nord (St Denis), Clinique des Peupliers (13e), Centre Evecquemont dans le 78 …) pour éventuelle prise en charge directe et pose de PM)
Imagerie : radio de thorax

5) USR (avant passage en USIC ou vers une unité de rythmologie)

Si signes de mauvaises tolérance (hypotension, collapsus, insuffisance cardiaque…) ou bradycardie < 40/min : objectif FC > 80/mn

ATROPINE : 0,5 à 1 mg IVD, renouvelable toutes les 3 à 5 minutes (max 3 mg). Contre indications : QT allongés (risque de torsade de pointe), allergie, glaucome par fermeture de l'angle, adénome de prostate
ISUPREL : 5 ampoules dans 250 ml de G5, pochon à l'abri de la lumière (sinon vire au marron), si échec ou contre indications à l'Atropine. Alternative : seringue électrique 0,05 à 0,1 µg/kg/min IVCSE. Contre indications : surdosage en digitaliques, hypokaliémie

- Entrainement électrosystolique externe : si échec des autres traitements

6) AUTRES TROUBLES DE CONDUCTION

Blocs sino auriculaires (BSA) :

Ce sont des blocages de l'influx au niveau du nœud sinusal (3 types) :

BSA de type 1 : purement théorique, aucune anomalies sur ECG

BSA de type 2 : disparition intermittente des ondes P (risque de confusion avec une bradycardie sinusale)
BSA de type 3 : disparition constante des ondes P avec le plus souvent apparition d'un échappement jonctionnel.

Traitement : En cas de mauvaise tolérance clinique, l'administration d'ATROPINE est recommandée. Un transfert rapide en USIC est nécessaire pour la mise en place d'un pace maker

Troubles de la conduction intraventriculaires :
Blocs de branche

Ils sont liés à un retard ou un défaut de l'influx dans une des 2 branches du faisceau de His.
Bloc de branche droit (BBD) : aspect RsR' en V1 et rS en V6

Bloc de branche gauche (BBG) : RsR' ou R exclusif en V6 et rS en V1

Hémiblocs : atteinte d'une des 2 branches de subdivision (antérieure ou postérieure) de la branche gauche du faisceau de His

Traitement : une simple surveillance est nécessaire pour un bloc de branche ou un hémibloc isolé.

Cas particulier : le bloc alternant

Il s'agit de la succession d'un bloc de branche droit et d'un bloc de branche gauche en alternance.
Ce type de trouble de conduction se voit dans les IDM aigus et présente un facteur de risque de passage en BAV de haut degré.
Il nécessite la pose d'un entraînement électrosystolique externe préventif.

Bloc bifasciculaire ou trifasciculaire
Le bloc bifasciculaire correspond à l'association d'un BBD + HBAG ou HBPG.
Le bloc trifasciculaire correspond à l'association d'un BBD + BAV 1 + HBAG ou HBPG
Il existe un risque important de passage en BAV complet et la CAT est la même en règle générale surtout si une syncope en est le mode de révélation (mise en place d'un pace maker)

7) BIBLIOGRAPHIE

Djiane P., Deharo JC., Blocs auriculoventriculaires. EMC Elvesier Masson 2008
Brady W. The efficacy of atropine in the treatment of hemodynamically unstable bradycardia and atrioventricular block : prehospital and emergency department considerations. Resuscitation 41 (1999) 47-55
Axel Ellrodt.Urgences médicales 5ème édition.ESTEM
Sodeck G.H. Compromising bradycardia : Management in the emergency department. Resuscitation (2007) 73, 96-102
Sherbino J. Prehospital transcutaneous cardiac pacing for symptomatic bradycardia or bradyasystolic cardiac arrest : A systematic review. Resuscitation (2006) 70, 193-200
Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy . European Society of Cardiology. 2007

8) Nous vous conseillons de lire sur le site

ECG facile : les troubles du rythme cardiaque

ECG facile : les blocs de branche

Prise en charge des torsades de pointe

SAU Cochin-StVP — 2009-05-16T19:47:21Z

Dr Pilmis Benoit (SAU Cochin) ; Dr Marieve Billemont (SAU Cochin) ; Dr Allo Jean-Christophe (SAU Cochin)

Sommaire

1) Aspect ECG :

TV polymorphe avec des complexes QRS qui changent d'axe donnant un aspect de torsion autour de la ligne isoélectrique

L'arythmie est dans la plupart des cas non soutenue (< 30 secondes) et spontanément résolutive n'occasionnant que peu de symptômes (malaises, syncopes). Dans les cas où elle est plus soutenue, elle est parfois responsable d'une syncope. Dans de plus rares cas, elle peut dégénérer en fibrillation ventriculaire.

Les Torsades de pointe sont liées à un trouble de la repolarisation ventriculaire qui se traduit sur l'électrocardiogramme de surface par un allongement de l'intervalle QT.

2) Allongement du QT :

Définition d'un allongement du QT

QTc > 440 ms chez l'homme
QTc > 460 ms chez la femme

L'intervalle QT se raccourcit avec la FC

Formule de Bazett : QT corrigé = QT mesuré (ms)/ √RR (sec)

Pour rappel sur l'ECG 1mm = 0,04s

3) Facteurs cliniques et ECG favorisant la survenue de torsades de pointes

Sexe féminin
Troubles ioniques : Hypokaliémie (attention à la prise de diurétiques) ; Hypomagnésémie
Bradycardie, pauses post extrasystoliques, Blocs auriculo-ventriculaires, cycles longs-courts
Traitement médicamenteux favorisant un allongement du QT (voir ci-après)
Anomalies cardiaques : dysfonction ventriculaire gauche, coronaropathies
QT long congénital
Maladie de Steinert
Pathologies cérébro-vasculaires avec ou sans hypertension intracrânienne

4) Médicaments associés au développement de torsades de pointes

Action direct sur les canaux potassiques

Antiarytmiques :
- Classe Ia : quinidine, disopyramide
- Classe III : sotalol, ibutilide, amiodarone, dofetilide
Antibiotiques : Macrolides : Erythromycine, Clarithromycine Antifongiques : Ketoconazole, Itraconazole, Fluconazole
Psychotropes : Halopéridol, Phénothiazines, Lithium, Methadone
Antidépresseurs tricycliques : Imipramine, Amitriptyline
Antihistaminiques : Astemizole, Terfenadine
Gastrocinétiques : Cisapride
Hypolipémiants : probucol

Interférence avec le métabolisme hépatique

Substrats : terfenadine, astemizole, carbamazepine, ciclosporine, cisapride, sertraline
Inhibiteurs : erythromycine, clarithromycine, fluconazole, itraconazole

5) Prise en charge de la torsade de pointe

Mesures non médicamenteuses

Arrêt de tous les médicaments pouvant allonger le QT (voir ci-dessus)
Identifier et corriger les facteurs prédisposant (bradycardie, hypokaliémie, hypomagnésémie)

Mesures médicamenteuses

L'administration de magnésium est généralement salvatrice -* Sulfate de Mg IV : 3g IVD puis 6-12 g/24H
Recharge potassique (même si Kaliémie normale car accélère la repolarisation)
KcL 3-6 g/j
Accélération fréquence cardiaque : Isoprénaline (obj : FC > 90/mn) -* Isuprel : 5 amp dans 250 CC de G5

Si necessaire EES

Transfert en USIC pour la poursuite de la prise en charge

6) N.B : Le « cycle long-court »

Un phénomène de « cycle long-cycle court » a été noté lors de l'initiation de certains accès de torsades de pointes.
Une extrasystole ventriculaire (*) est suivie d'une pause post extrasystolique puis d'un battement sinusal, alors affecté d'une onde TU allongée (↓).
Une nouvelle extrasystole ventriculaire prenant naissance au sein de cette onde U déclenche l'accès de torsades.

7) Bibliographie

Guicheney P., Barhanin J., Le Marec H : Bases moléculaires des arythmies héréditaires. Médecine/Sciences. 1998 ; 14:1025-1035.
Hii JT, Wyse DG, Gillis AM et al. : Precordial QT interval dispersion as a marker of torsades de pointes. Circulation. 1992 ; 86:1376-1382.
Sana M. Al-Khatib, Robert M. Califf : What Clinicians Should Know About the QT Interval. JAMA. 2003 ; 289:2120-2127.
Dan M. Roden : Drug-induced prolongation of the QT interval. N Eng J Med. 2004 ; 350:1013-1022.

Urgences hypertensives et HTA malignes

SAU Cochin-StVP — 2007-04-12T19:20:29Z

Auteurs :
Dr Stéphanie ANDRE
Marguerite VIGNON
Dr Jean Christophe ALLO

Sommaire

1) Messages importants :

Définitions

HTA maligne : PAD > 130 mmHg associée à une défaillance viscérale :
cardiaque : OAP, ischémie myocardique, dissection aortique
rénale : insuffisance rénale (néphroangiosclérose maligne), MAT
oculaire : œdème papillaire
cérébrale : encéphalopathie hypertensive (dont PRES), AVC hémorragique ou ischémique
grossesse : éclampsie

Vérifier la PA aux 2 bras si possible au repos et au calme.

ATCD personnels et familiaux d'hypertension, recueil de la prise des traitements (y compris gouttes nasales), prise de toxiques (cocaïne)

Femme enceinte = Réanimation avec prise en charge obstétricale

Seules les urgences hypertensives et les HTA malignes nécessitent une hospitalisation en urgence. Pour les HTA sévères un tt ambulatoire peut-être envisagé après obtention d'une diminution des chiffres tensionnels.

Physiopathologie :

Elévation brutale de la PA :
Lésions endothéliales, libération de médiateurs pro-inflammatoires et vasoconstricteurs locaux
Activation du système rénine-angiotensine-aldostérone

Vasoconstriction artériolaire :
Nécrose fibrinoïde
Ishémie des organes cibles


Atteinte ophtalmo : oedeme papillaire (FO)	Atteinte rénale : Néphroangiosclérose maligne	TDM cérébrale : œdème cérébral	IRM cérébrale : Posterior Reversible Encéphalopathie Syndrom (PRES)

2) Appel téléphonique ou courrier électronique

Réponse par le Sénior
Conseils appel du 15 (SAMU) pour prise en charge médicalisée

3) Tri IAO

Niveau 1 : si présence de signes de détresse vitale

Niveau 2 : les autres patients avec installation immédiate au déchoc

4) Dans le box de déchocage


Installation dans le plus grand calme possible Patient déshabillé scopé Nouvelle prise tensionnelle aux 2 bras Pose d'une voie veineuse périphérique (G5% 500 cc)	Recherche des signes de souffrance viscérale Troubles de la conscience, crise convulsive Céphalées nausées vomissements Déficit neurologique Insuffisance cardiaque Souffrance coronarienne Asymétrie des pouls, souffle cariaque Troubles visuelles Appel du réanimateur d'emblée : si crises convulsives en box, glasgow <10, signes de choc, détresse respiratoire Recherche systématique facteur favorisant : douleur importante, RAU, … nécessitant une prise en charge spécifique
ECG	Recherche d'une HVG, de troubles de la repolarisation Faxer l'ECG au 13141 pour discussion avec le cardiologue
Prélèvements sanguins : NFS avec recherche de shizocytes (cf CODU MAT) ionogramme sanguin et urinaire créatininémie urémie glycémie CRP LDH haptoglobine TP TCA (bilan hépatique dans le cas particulier de la grossesse) troponine (cycle) en cas de signe clinique ou électrique de souffrance myocardique dosage de toxique éventuel BU (protéinurie sur échantillon)	Demande bilan biologique (cf) Recherche de signes de défaillance viscérale d'une anémie d'une hémolyse d'une atteinte rénale
Rx Pulmonaire au déchoc le plus souvent	Recherche en particulier d'une cardiomégalie d'une surcharge d'un élargissement médiastinal
TDM cérébral (départ patient scopé)	Si céphalées intenses vomissements troubles de la conscience crise convulsive signes de localisation neurologique (Console Scanner : 12285, Bip radiologue : 439)
Fond d'oeil	Recherche d'un œdème papillaire (examen généralement difficile à obtenir dès les premières heures de la prise en charge)
Traitement : A réaliser sous surveillance scope en continu, PA toutes les 5mn +++ Risordan® (10mg/10ml) : PSE : 50mg/50mL débit initial 1mL/h Loxen® (10mg/10ml) : 2,5mg IVL, renouvelable toutes les 10min (maximum 10ml), relai PSE : 50 mg/50mL débit initial 2 à 4 ml/h Eupressyl® (25mg/5ml ou 50mg/10ml) : 25mg IVL en 20s (renouvelable 1 fois) , relai PSE : 250 mg/50ml débit initialdébit 1 à 3ml/h.	L'objectif : obtention d'une réduction de la PAM de 25% en 2 heures puis d'une réduction graduelle vers 160/100 en 2 à 6h. Les objectifs tensionnels seront à réviser en cas d'AVC ischémique ou hémorragique sur TDM cérébral ou de dissection aortique Si défaillance cardiaque (OAP ou ischémie myocardique) : En première intension, dérivés nitrés : Risordan® débuté à 1mg/h IVSE, avec palier de 0,5mg/h toutes les 45mn +/- traitement diurétique (Lasilix® : 1mg/kg) Autres cas : Soit Inhibiteurs calciques : Loxen® (Nicardipine) bolus 2,5mg IVD, renouvelable toutes les 10mn (maximum 10mg), puis relais IVSE 2 à 4mg/h, avec adaptation par palier de 0,5mg/h Soit Alphabloquant : Eupressyl®(Uradipil) bolus de 25mg en 20s, renouvelable 1 fois, puis relais IVSE 10 à 30mg/h

5) Orientation

Passage en USR de tous les patients pris initialement en salle de déchocage en attendant récupération du bilan et hospitalisation dans le service concerné

Admission en réanimation : Toute poussée hypertensive associée à un choc, une détresse respiratoire, des troubles de la conscience

Admission en USIC ou en néphrologie (réa néphro Necker et Tenon)
Toute poussée hypertensive s'accompagnant d'une souffrance myocardique ou d'une insuffisance cardiaque sera dans un premier temps proposée au cardiologue. Les autres peuvent être d'emblée proposé en réanimation néphrologique

Sortie : Jamais

6) Bibliographie

AFSSAPS : Poussée hypertensive de l'adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives. Mai 2002.
SFMU, 4ème conférence de consensus en médecine d'urgence : l'hypertension artéreille au service d'accueil des urgences. Avril 1994.
SFMU, actualisation 4ème conférence de consensus. 2005.
Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis : hypertensive emergencies and urgencies.
Cardiol Clin. 2006 : 135-146.

Syndrome coronaire aigu

Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Jean-Christophe ALLO, Pr Christian Spaulding — 2007-04-05T08:29:42Z

Sommaire

MESSAGES IMPORTANTS

Toute douleur thoracique doit faire l'objet rapidement d'un ECG (électrocardiogramme) 18 dérivations.
L'interrogatoire est très important et doit faire rechercher les facteurs de risque cardio vasculaires, les derniers examens effectués par le patient (dernière épreuve d'effort, dernière coronarographie…) ainsi que son traitement.
En cas d'anomalie électrique évocatrice de SCA ST +, l'objectif est à la reperfusion en urgence par l'angioplastie
SCA : situation clinique en rapport avec la déstabilisation d'une plaque d'athérome avec associé a l'élévation de la troponine l'un des éléments suivants : Douleur thoracique caractéristique, modification ECG, anomalie à la coronarographie
La troponine n'est pas spécifique d'une anomalie coronarienne et il existe de vrai SCA sans douleur thoracique
Le SCA ST + est défini par une douleur angineuse trinitro-résistante continue et récente (moins de 6h) avec un sus décalage de ST dans 2 dérivations adjacentes > 1mm dans les standards ou > 2mm dans les précordiales avec des images en miroir.
Le SCA non ST+ est défini par une douleur angineuse trinitro-résistante continue et récente (moins de 6h) sans sus décalage de ST.

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

Toute douleur thoracique doit faire appeler le 15.

2 - TRI I.A.O.

Toutes les douleurs thoraciques doivent être classées de principe en 1 ou en 2 avec nécessité de réalisation immédiate d'un ECG patient scopé en salle de déchocage …. sauf cas exceptionnels (en référer au senior) (douleurs chroniques notamment)

3 - box de déchocage


Syndrome coronarien ST + : chaque minute compte +++
Mise en condition ECG 18 dérivations Monitorage : Scope, SpO2, PA Prélever : NFS, Iono Sg, glycémie, Tropo, CRP, TP, TCA Voie veineuse avec tubulure longue membre sup droit à distance du pouls radial droit (garde veine NaCl 0,9% 1000cc) + 2 robinets min Administration des thérapeutiques prescrites : le Reopro(r) Abciximab est conservé dans le réfrigirateur dans la pharmacie : ampoules de 5 ml (2 mg/ml) Préparation du patient pour la salle de cathé Déshabillage complet du patient (sans effort du patient) av blouse de l'hôpital Tonte chirurgicale des deux poignets et des deux plis de l'aisne type bermuda Patch Emla(r) poignet gauche Brancardage (Médecin/Interne, 2 AS) du patient scopé vers la salle de cathé avec le DSA et les patchs en place	Prescription Faxer l'ECG au 01 58 41 31 41 en cardiologie (USIC) et prévenir le cardiologue en appelant le poste 01 58 41 21 16 (médecin) ou le poste 01 58 41 16 67 (infirmière) Tt antalgique : morphine 5mg IV Tt antiagrégant : Aspirine(r) 250 mg IV Plavix(r) (clopidogrel) 8 cp PO HBPM : Lovenox(r) (Enoxaparine) 0,5mg/kg IV bolus (0,005ml/kg) et 0,3mg/kg s/c (0,003ml/kg) Anti GpIIbIIIa : Reopro(r) Abciximab (amp 2mg/ml) 0,25mg/kg IVL 1 min suivie d'une perfusion de 0.125 ug/kg/min sur 12 heures Le traitement de choix est l'angioplastie en salle de Cathé

Syndrome coronarien ST + : chaque minute compte +++

Mise en condition
ECG 18 dérivations
Monitorage : Scope, SpO2, PA
Prélever : NFS, Iono Sg, glycémie, Tropo, CRP, TP, TCA
Voie veineuse avec tubulure longue membre sup droit à distance du pouls radial droit (garde veine NaCl 0,9% 1000cc) + 2 robinets min
Administration des thérapeutiques prescrites : le Reopro(r) Abciximab est conservé dans le réfrigirateur dans la pharmacie : ampoules de 5 ml (2 mg/ml)
Préparation du patient pour la salle de cathé
Déshabillage complet du patient (sans effort du patient) av blouse de l'hôpital
Tonte chirurgicale des deux poignets et des deux plis de l'aisne type bermuda
Patch Emla(r) poignet gauche
Brancardage (Médecin/Interne, 2 AS) du patient scopé vers la salle de cathé avec le DSA et les patchs en place

Prescription
Faxer l'ECG au 01 58 41 31 41 en cardiologie (USIC) et prévenir le cardiologue en appelant le poste 01 58 41 21 16 (médecin) ou le poste 01 58 41 16 67 (infirmière)
Tt antalgique : morphine 5mg IV
Tt antiagrégant :

Aspirine(r) 250 mg IV
Plavix(r) (clopidogrel) 8 cp PO
HBPM : Lovenox(r) (Enoxaparine) 0,5mg/kg IV bolus (0,005ml/kg) et 0,3mg/kg s/c (0,003ml/kg)
Anti GpIIbIIIa : Reopro(r) Abciximab (amp 2mg/ml) 0,25mg/kg IVL 1 min suivie d'une perfusion de 0.125 ug/kg/min sur 12 heures
Le traitement de choix est l'angioplastie en salle de Cathé

Evaluation du risque pour le SCA non ST +

Tableau 1 : TIMI Score Risk

Facteur de risque	Points	Mortalité à J 14
Âge >= 65 ans	1	1 pt : 5%
> 3 facteurs de risque coronaire	1	2 pts : 8%
Cardiopathie ischémique reconnue	1	3 pts : 13%
prise d'aspirine au cours des 7 derniers jours	1	4 pts : 20%
Douleur angineuse récente	1	5 pts 26%
Augmentation des enzymes	1	6 pts 41%
Sous décalage de ST > 0,5 mm	1	-
Score de risque = Total des points (0-7)

Tableau 2 : Classification haut risque et très haut risque (faibles risque = tous les autres patients)

Patient à haut risque	Patients à très haut risque
patients coronariens connus avec douleurs sous traitement médical	présence de douleurs thoraciques récidivantes et/ou modifications dynamiques du ST sous traitement
modifications du segment ST	instabilité hémodynamique
élévation du taux de troponine	TV, FV
TIMI score élevé	TIMI score très élevé
diabétiques avec douleurs thoraciques	-


Syndrome coronarien non ST +
Mise en condition ECG 18 dérivations Monitorage : Scope, SpO2, PA Prélever : NFS, Iono Sg, glycémie, Tropo, CRP, TP, TCA Voie veineuse mb sup droit à distance du pouls radial Garde veine NaCl 0,9% 1000cc Administration des thérapeutiques prescrites	Prescriptions Faxer l'ECG en cardio et prévenir le cardiologue en appelant le 11667 Si modifications segment ST sur ECG, troponine augmentée, prescrire : Tt antalgique : morphine 5mg IV si douleur Tt antiagrégant : Aspirine® 250 mg IV, Plavix(r) (clopidogrel) 8 cp PO, HBPM : Lovenox(r) (Enoxaparine) 0,5mg/kg IV bolus (0,005ml/kg) et 0,3mg/kg s/c (0,003ml/kg)
CAT fonction de la stratification du risque TIMI score (tableau 1), le tableau 2 et surtout de de l'avis du cardiologue

Stratification du risque

FAIBLE risque : Radiographie de thorax au déchoc, passage du patient en USIC ou USR avec cycle de troponine :

Tropo + : transfert en USIC ou en salle de KT selon avis du cardiologue. Reopro(r) Abciximab si transfert direct en salle de KT
Tropo neg : bilan à froid

HAUT RISQUE : Selon l'avis du cardiologue : transfert en USIC ou directement en salle de cathétérisme. Reopro(r) Abciximab si transfert direct en salle de KT. Préparation du patient pour la salle de cathé avec déshabillage complet du patient (sans effort du patient) av blouse de l'hôpital, rasage des deux poignets et des deux plis de l'aisne. Brancardage (Médecin/Interne, 2 AS) du patient scopé avec le DSA et les patchs en place.

TRES HAUT RISQUE : après appel du cardiologue, transfert direct en salle de cathé après Reopro(r) Abciximab et préparation du patient pour la salle de cathé avec déshabillage complet du patient (sans effort du patient) av blouse de l'hôpital, rasage des deux poignets et des deux plis de l'aisne. Brancardage (Médecin/Interne, 2 AS) du patient scopé avec le DSA et les patchs en place.

4 - TRANSFERT EN USR

Tout patient faible, et en l'absence de place en USIC sera transféré en USR
Les ECG seront répétés au moins à H6 de la douleur ainsi que la troponine. Attention plus le dosage (et sa répétition) sont éloignés du début de la douleur thoracique et plus la négativité du dosage est rassurante. Plus la suspicion est forte et plus ce délai doit être important (idéalement à H4-6 de l'arrivée aux urgences)
Traitement antalgique

5 - SORTIE :

En cas de cycle de troponine négatif, en l'absence de modification électrique et après avis cardio, le patient pourra regagner son domicile. Attention plus le dosage (et sa répétition) sont éloignés du début de la douleur thoracique et plus les conditions de sécurité pour le retour du patient sont assurées
Avertir le patient de la nécessité de reconsulter et/ou d'appeler le 15 en cas de nouvelle anomalie
Prescrire une épreuve d'effort et demander au patient de consulter un cardiologue dans les 30 jours

6 - BIBLIOGRAPHIE :

Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation - Task force ESC - Frans Van de Werf et coll. European Heart Journal 2003 : 24, 28-66
The task force for Percutaneous Coronary Interventions of the ESC. Mars 2005
Management of Acute Coronary Syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Guidelines & Scientific Statements - European Heart Journal 23, 1809-1840 : 2002
Stratégie de prise en charge des SCA ST +. Tazarourte K, Imbernon C. Urgences 2004 : 1, 23-35
Stratégie de prise en charge des SCA sans ST+. Lapostolle F, Lapandry C, Adnet F Urgences 2004 : 2, 35-47
Guide des urgences Médicales, A Ellrodt, Edition Estem

Tachycardie jonctionnelle paroxystique (Bouveret)

Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Stéphanie André, Laetitia Le Saché — 2007-02-22T16:25:37Z

Sommaire

MESSAGES IMPORTANTS

Récupérer ECG antérieurs
Apprécier le retentissement de la tachycardie

1- RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES

Tachycardie atrioventriculaire par réentrée intranodale : circuit de réentrée dans le nœud atrioventriculaire (NAV)

Circuit de réentrée dans le NAV :
Voie Alpha : voie de conduction rapide, période réfractaire longue
Voie Béta : voie de conduction lente, période réfractaire courte

A- Conduction normale par laquelle l'influx vient de l'oreillette et se sépare dans les 2 voies pour parvenir au ventricule. Comme la voie Béta est la plus rapide, elle transporte le signal vers le ventricule avant la voie Alpha.

B- Circuit de réentrée, créé par une extrasystole auriculaire (PAC). L'extrasystole trouve la voie Béta en période réfractaire et donc l'influx emprunte la voie Alpha. Comme la voie Alpha est plus lente, le temps que l'influx arrive au ventricule, la voie Béta n'est plus en période réfractaire ; le signal est donc conduit de façon antérograde vers le ventricule par la voie Alpha et de façon rétrograde par la voie Béta. En arrivant à l'oreillette, la voie Alpha est à nouveau prête à la conduction (période réfractaire courte) ; le signal redescend donc vers le ventricule par la voie Alpha et la boucle est bouclée.

Les différentes types de tachycardies à QRS fins : algorithme décisionnel

AVNRT= Tachycardie atrioventriculaire avec réentrée intranodale AVRT= Tachycardie atrioventriculaire réciproque orthodromique ou Wolf Parkinson White TJRP= Tachycardie jonctionnelle permanente réciproque.

(d'après Circulation, 2003)

Les tachycardies considérées comme ayant un RP court ont leur onde P (quand elle est visible) dans le segment ST. Donc leur onde P est plus proche du QRS précédent que du QRS suivant. Elles ont donc un intervalle RP plus court que l'intervalle PR.

2 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

réponse par l'interne ou le sénior
conseillez l'appel au 15 pour nécessité ou non d'une prise en charge à domicile (rarement suivie d'un transport médicalisé)

3 - TRI I.A.O. :

> Niveau 1 : tachycardie régulière avec signes de mauvaise tolérance
> Niveau 2 : tous les autres cas avec réalisation immédiate d'un ECG au déchocage

ECG tachycardie supraventriculaire type Bouveret

Tachycardie atrioventriculaire par réentrée intranodale. A noter, les complexes QRS fins, réguliers, rapides, la pseudo onde S en D2, D3 et aVF et la petite pseudo onde R' en V1. Cardiol Clinics, 2006

4 - DANS LE BOX :

box de déchocage


Mise en condition Pose d'une voie veineuse périphérique : Sérum Physiologique 0,9 % (cathlon vert ou gris) prise des constantes, scope, s'assurer de la disponibilité du défibrillateur	Rechercher des signes de gravité : Si troubles de la conscience, signes de choc : appel du réanimateur Rechercher des signes d'insuffisance cardiaque ou de souffrance coronarienne
ECG	Définir le type de tachycardie : tachycardie régulière, non sinusale, à QRS fins (attention à l'association d'un BBG). Faxer l'ECG au 13141 pour discussion avec le cardiologue.
Bilan biologique : NFS ionogramme sanguin calcémie TP TCA troponine (cycle) en cas de signe clinique ou électrique de souffrance myocardique	Prescription des examens complémentaires
Traitement : A réaliser sous surveillance ECG et scope en continu +++ Préparer une ampoule d'Atropine 1mg, non diluée (en cas d'apparition d'un bloc sinusal prolongé après l'injection de striadyne) Préparer une ampoule de Striadyne (Ampoule de 20 mg) : une demi ampoule, soit 10mg, non diluée, à passer en IVD le plus rapidement possible. Si inefficace, injection d'une nouvelle demi ampoule de Striadyne En deuxième intention, Tildiem (Ampoule de 25mg) : 0,25 mg/kg, non dilué, en IVD sur 2 mn	Réduction de la tachycardie : CEE si choc cardiogénique Tentative de réduction par manœuvres vagales : Compression sino-carotidienne (CI si sténose carotidienne), manœuvre de Vasalva, provocation du réflexe nauséeux Si inefficace, traitement anti-arythmique : En première intention, Striadyne (Adénosine), 10mg IVD à renouveler une fois en l'absence de CI : asthme, TA, TV, allergie En deuxième intention, Tildiem (ICC), 0,25 mg/kg en 2 mn En l'absence de CI : PA systolique <110, choc, IVG, BAV 2éme et 3ème degré non appareillés, FA, flutter, allergie

5 - USR

toute tachycardie supra-ventriculaire ralentie par traitement au Déchoc Surveillance afin de s'assurer de l'absence de récidive (2 h) et de l'absence d'anomalie du bilan biologique

6 - AUTRES UNITES D'HOSPITALISATION :

Réanimation :

Tachycardie associée à un choc, une détresse respiratoire, des troubles de la conscience

USIC :

Toute tachycardie s'accompagnant d'une souffrance myocardique ou d'une insuffisance cardiaque
Toute tachycardie non réduite ou récidivante après réduction
Premier épisode de tachycardie supraventriculaire réduite, à discuter avec le cardiologue

7 - SORTIE :

Patient présentant une tachycardie supraventriculaire ancienne connue réduite au déchocage, après vérification de l'absence de trouble métabolique et après une surveillance de 2h en USR

8 - BIBLIOGRAPHIE :

ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with supraventricular arrhythmias. Circulation. 2003 ;108:1871-1909
Delacrétaz E. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 2006 ;354:1039-1051
Richmond HCT, Taylor L, Monroe MH, Littmann L. A new algorithm for the initial evaluation and management of supraventricular tachycardia. Am J Emerg Med. 2005 Dec:402-406
Holdgate A, Foo A. Adenosine versus intravenous calcium channel antagonists for the treatment of supraventricular tachycardia in adults. The Cochrane Library. 2006, Issue 4
Luber S, Brady WJ, Joyce T, Perron AD. Paroxysmal supraventricular tachycardia : outcome after ED care. Am J Emerg Med. 2001 Jan ;19:40-42
Stahmer SA, Cowan R. Tachydysarthymias. Emerg Med Clin N Am. 2005 Aug:11-40
Kumar UN, Rao RK, Scheinman MM. The 12-Lead electrocardiogram in supraventricular tachycardia. Cardiol Clinics. 2006 April:427-437

Thrombo-phlébite des membres inférieurs

SAU Cochin-StVP — 2003-08-12T10:14:46Z

Sommaire

MESSAGES IMPORTANTS

Penser systématiquement à l'embolie pulmonaire
La clinique n'est ni sensible ni spécifique ; le diagnostic repose sur l'écho-doppler veineux

1 - TRI IAO

Niveau 1 :

si suspicion d'embolie pulmonaire
si phlegmatia coerulea

Niveau 2 : Les autres cas

2 - BOX DE CONSULTATION

Niveau 1 : DECHOCAGE
Niveau 2 : BOX D'EXAMEN

IDE

INTERNE / SENIOR

Pouls, TA, température, FR, saturation.
NFS, TP, TCA, D-dimères
Si diagnostic confirmé ; radio de thorax, ECG systématique
Gaz du sang, scintigraphie, angio-TDM en fonction des éléments du dossier.

Rechercher les facteurs de risque :

Immobilisation
Paralysie
Chirurgie récente
Alitement supérieur à 3 jours
Cancer en cours de traitement
Antécédents personnels ou familiaux de maladie thromboembolique veineuse

A l'examen clinique :

Douleur, œdème, chaleur
Dilatation veineuse

Chercher des signes pour une embolie pulmonaire

Fébricule, tachycardie
D-dimères en Elisa élimine le diagnostic si < 500
Echo-doppler des membres inférieurs, élément clé du diagnostic
Phlébographie proposée si contre indication aux anticoagulants pouvant faire justifier la pose d'un filtre cave mais attention examen douloureux, risque d'allergie, attention chez l'insuffisant rénal.

3 - UNITE D'OBSERVATION

Toute phlébite sus poplité ou toute phlébite avec une embolie pulmonaire en attendant le transfert dans le service de spécialité
Débuter un traitement par Héparine non fractionnée si geste chirurgical prévu, insuffisance rénale ou femme enceinte à 500 UI/kg/jour à la seringue électrique. Faire un TCA 4 heures après le début. L'INR doit être entre 1,5 et 2,5.
Si pas de geste chirurgical prévu, pas d'insuffisance rénale, pas de grossesse, faire Fraxiparine 0,1 ml pour/10kg/x2/jour et débuter le Préviscan, en même temps que la première injection de Fraxiparine, à 1cp par jour.

4 - AUTRES UNITES D'HOSPITALISATION

Médecine interne

Toute phlébite sus poplité.
Toute embolie pulmonaire n'ayant pas été admise en cardiologie ni en pneumologie

Pneumologie

Toute phlébite associée à embolie pulmonaire

Cardiologie

Toute phlébite associée à une embolie pulmonaire.

5 - SORTIE

Toute phlébite sous poplitée sans signe d'embolie pulmonaire peut sortir à domicile avec un traitement par Fraxodi 0,1 ml/10kg en une injection par jour associé à 1cp par jour de Préviscan. Première injection de Fraxodi faite aux urgences, comprimés de Préviscan donnés
Ordonnance de contrôle TP - TCA au bout de 3 jours
Lettre au médecin traitant pour qu'il assure le relais Fraxodi - Préviscan.
Ordonnance également de NFS - plaquettes 2 fois par semaine.

Expliquer qu'il faut arrêter le Fraxodi lorsque l'INR est entre 2 et 3 deux jours d'affilés et associer une ordonnance pour contention veineuse par des bas mi-cuisse.

6 - BIBLIOGRAPHIE

Protocole de prise en charge et traitement des urgences. Société Francophone des Urgences - Société Francophone des Urgences Médicales - Edition ARNETTE 6 mise à jour 1998.

Tachycardie

SAU Cochin-StVP — 2003-08-12T10:07:56Z

Sommaire

MESSAGES IMPORTANTS

Récupérer ECG antérieurs
Penser à l'embolie pulmonaire
Rechercher la cause et apprécier le retentissement de la tachycardie

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

réponse par l'interne ou le sénior
conseillez l'appel au 15 pour nécessité ou non d'un transport médicalisé

2 - TRI I.A.O. :

Niveau 1 : tous cas

3 - DANS LE BOX :

box de déchocage

IDE	INTERNE / SENIOR
Pose d'une voie veineuse périphérique (cathlon vert ou gris), prise des constantes, scope, préparer le défibrillateur	Rechercher des signes de gravités : Si troubles de la conscience, choc à appel du réanimateur Rechercher des signes d'insuffisance cardiaque ou de souffrance coronarienne
ECG	Définir le type de tachycardie suivant la largeur du QRS et l'aspect régulier ou non (tableau 1)
NFS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, CPK, LDH, ASAT, ALAT, TP, TCA, D-Dimère, TSH, digoxinémie, digitalinémie	Rechercher une anémie, une hypokaliémie, une hypocalcémie, une souffrance coronaire, une dysthyroïdie, un sous dosage en digitaliques
GDS	Rechercher un effet shunt

4 - UNITE D'OBSERVATION

toute tachycardie supra ventriculaire ralentie par traitement dans le box, en attente d'un transfert en Cardiologie

5 - Autres unités d'hospitalisation :

Réanimation :

Tachycardie associée à un choc, une détresse respiratoire, un coma

USIC :

Toute tachycardie sans signe de gravité nécessitant une réanimation mais nécessitant une surveillance scopée

Cardiologie :

Toute tachycardie réduite ou ralentie au S.A.U. nécessitant un bilan étiologique

6 - SORTIE :

Patient présentant une tachycardie jonctionnelle ancienne connue réduite au déchocage

7 - BIBLIOGRAPHIE :

Protocoles de prise en charge et traitement des urgences. Société Francophone des Urgences Médicales. Editions ARNETTE. Mise à jour 1998.
Carli p. Urgences plans et schémas thérapeutiques. Protocoles 98

Malaise - Syncopes

SAU Cochin-StVP — 2003-08-11T13:40:08Z

Sommaire

MESSAGES IMPORTANTS

Ne laissez pas partir les secouristes, la familles, les éventuels témoins et avec eux une mine de renseignements. Si c'est le cas ?au téléphone !
En cas de malaise avec douleur thoracique, voir protocole douleur thoracique.

	Prodromes	P.C.	Post Critique	Contexte
Cardio.	-	+	-	Pâleur ATCD cardio Tt cardiotrope Douleur Palpitation Dyspnée
Neuro.	-	+	+	Cyanose Déficit transitoire
Vaso-vagal	+	+ / -	+ / -	Chaleur, Foule, Emotion, jeûne, Douleur, fatigue Post-prandial,Peur, ponctions
HypoTA orthostatique	+	+ / -	+ / -	Passage en orthostatisme Hémorragies Médicaments, Diabète, Déshydratation, Parkinson
Psy	+ / -	+ / -	+ / -

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

En cas de troubles de conscience persistant, faire le 15
Si le malaise est passé, faire le 18

2 - TRI I.A.O.

Niveau 1 : Sat<95%, trouble de conscience. TA<9, marbrures
Niveau 2 : tpus les autres

3 - BOX DE CONSULTATION

Niveau 1 : prise en charge au box de déchocage
Niveau 2 : prise en charge en box

ROLE DE L'IDE	ROLE DE L'INTERNE/SENIOR
En cas de troubles de conscience persistant : voir protocole coma En l'absence actuelle de troubles de conscience
Patient déshabillé, allongé ECG avec D2 long Constantes, dextro TA couchée et après 3mn debout	Faire ECG et prendre TA D et C à tout malaise
En cas d'ATCD cardiaque
voie veineuse : G5% NFS,TP TCA DD Ionogramme sanguin et U calcémie, urée créatininémie, glycémie,CK, CKMB, Tropononie, Myoglobine, BNP digoxine, digitaline suivant le TT	Suspecter systématiquement un infarctus, une EP , un trouble du rythme, quelque soit le type de malaise, PC ou non, prodromes ou non
Pas ATCD cardiaque Le patient a perdu connaissance
Chercher des points douloureux pour radios éventuelles	Evaluation des conséquences de la PC Tt de l'éventuel traumatisme crânien (protocole TC) Radio de bassin systématique chez la personne âgée.
Pas de prodrome
NFS TP TCA Iono sg et U , glycémie, urée, créatinine Si cause cardio : gazo, troponine, myoglobine, BNP, DD Sérum phy	Chercher cause cardio ou neuro
Présence de prodromes
	Recherche d'un contexte favorisant pour malaise vagal ou hypotension orthostatique, si peu d'arguments, pousser les explorations
Le patient n'a pas perdu connaissance
	A traiter comme un malaise avec prodrome

4 - USR

Si malaise sans prodrome avec PC, en attente de résultats ou de scanner, ou d'avis cardio ou d'hospitalisation, passage à l'USR.

5 - UO

Les autres patients en attente de bilan ou d'avis
Les TC pour surveillance.

6 - HOSPITALISATION EN SPECIALITE

Réanimation cardiologique :

les patients suspects de cardiopathie ischémique ou d'arythmie, les embolies pulmonaires

Réanimation pneumologique :

les embolies pulmonaires graves.

En neurologie :

les bilans d'AIT ou d'AVC, les patients présentant une anomalie récente du scanner cérébral.

En médecine interne :

les malaises inexpliqués ne permettant pas le retour à domicile.

7 - SORTIE :

Patients ayant présenté soit un malaise avec prodrome dans contexte évocateur de malaise bénin, après éventuelle surveillance TC.
Patients ayant présenté un malaise sans prodrome attribué à une crise d'épilepsie dont la cause est traitée, réorientés dans les trois jours vers leur neurologue.
En cas de TC, donner une feuille de surveillance de TC et l'expliquer au patient

8 - BIBLIOGRAPHIE :

Guide pratique des urgences médicales, Axel Ellrodt, Ed Estem.
Manual de diagnostico y terapeutica Medica, M.S. Acedo Gutierrez, 4a Edicion, MSD.
Guias de Actuacion en Urgencias, M.S.Moya Mir, Mc Graw-Hill, Interamericana.
Prise en charge et Traitement des Urgences, SFUM, Arnette, 1997.

Epistaxis

SAU Cochin-StVP — 2003-08-08T10:16:52Z

Sommaire

MESSAGES IMPORTANTS

Dans un contexte de traumatisme, l'association épistaxis - signes oculaires (exophtalmie, paralysie oculo-motrice, baisse de l'acuité visuelle) et souffle à l'auscultation de l'orbite, doit évoquer une rupture de la carotide interne.
Devant une épistaxis abondante toujours rechercher une HTA
Eliminer les caillots avant tout méchage.

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE

Réponse par le senior ou l'interne
Conseiller de venir immédiatement au SAU
Pendant les heures ouvrables de l'ORL à Cochin (de 7 heures à 16 heures : 01 42 34 15 85 ; en dehors de ces heures ouvrables conseiller d'aller directement aux urgences ORL de Lariboisière : 2, rue Ambroise Paré, 75010, 01 49 95 65 65

2 - TRI IAO

Niveau 1 : si hypotension et malaise associés à l'épistaxis
Niveau 2 : les autres cas.

3 - BOX DE CONSULTATION

DECHOCAGE : si signe de choc ou suspicion de rupture de la carotide
BOX D'EXAMEN : les autres cas

IDE

INTERNE /SENIOR

Prise de la TA et de la FC.

Mettre le patient assis la tête penchée en avant afin qu'il puisse moucher ses caillots puis lui faire bien serrer entre le pouce et l'index la base des ailes du nez pendant 15 minutes montre en main en continu.

Si au bout de 15 minutes de compression l'épistaxis persiste, vérifier de quelle fosse nasale il s'agit et mécher avec une mèche avec de la Xylo 5% contenant de la Naphtazoline.

Autre alternative, mettre du coton de la taille de 2 phalanges trempé dans de la Xylo à 5% contenant la naphtazoline et l'introduire dans la fosse nasale et à nouveau repincer entre le pouce et l'index.

S'assurer du tarissement de l'epistaxis, en vérifiant l'absence d'écoulement sanglant sur la face postérieure du pharynx.

Méchage antérieur de 1 mètre avec 5 cm de large, graissé avec de la pommade Néomycine en l'introduisant avec une pince de Magill en zigzag (on pousse vers le haut puis vers le bas puis vers le haut, puis vers le bas…)

Ne pas utiliser d'huile de vaseline car c'est un décapant.

Chercher des signes de gravité. Si tension correcte et pas de choc commencer par une simple compression avec les doigts, si inefficace mécher avec de la Xylocaïne naphtazolinée.

Si malgré ce méchage le saignement continue ou si le saignement est d'emblée massif, obturer les choanes par une sonde urinaire introduite dans une (ou les deux fosses nasales, en fonction du saignement. Enfoncer la sonde urinaire de 13 cm, puis gonfler le ballonnet avec de l'air pour obtenir la taille d'une grosse cerise, et tirer la sonde en avant pour la bloquer avec une pince Kocher au niveau de la narine pour qu'elle ne retombe pas en arrière. Sur cette sonde mettre un méchage antérieur de 1 mètre.

Ne pas prendre de mèche déformée

Arrêt de l'épistaxis avec la sonde urinaire.

Hospitaliser le malade en médecine 48 heures pour qu'il soit revu par l'ORL.

Si épistaxis persistant, adresser alors en ORL pour un tamponnement postérieur vrai. Soit à Cochin aux heures ouvrables, soit aux urgences ORL de Lariboisière.

4 - UNITE D'OBSERVATION

Tout patient ayant nécessité la pose d'une sonde urinaire pour arrêter l'épistaxis en attendant la consultation ORL ou le transfert en médecine interne en hospitalisation.

5 - AUTRES UNITES D'HOSPITALISATION

Médecine Interne
Tout patient dont l'abondance de l'epistaxis a nécessité un tamponnement postérieur par sonde urinaire, associé à un méchage antérieur.

Réanimation médicale
Tout patient ayant des facteurs de gravité, hypotension, choc

Service d'ORL
Tout patient ayant une épistaxis dans le cadre d'un traumatisme avec suspicion de rupture de la carotide.

6 - SORTIE

Tout patient ayant eu un méchage antérieur et dont l'épistaxis est tarie.
Le patient sort avec si possible un rendez-vous programmé en ORL à Cochin, sinon lui donner les coordonnées de la consultation d'ORL afin qu'il soit revu dans les 24 heures par un ORL.

7 - BIBLIOGRAPHIE

Protocole de prise en charge et traitement des urgences. Société Francophone des Urgences - Société Francophone des Urgences Médicales - Edition ARNETTE 6 mise à jour 1998.

Dyspnée

SAU Cochin-StVP — 2003-08-08T10:10:00Z

Sommaire

MESSAGES IMPORTANTS

Le diagnostic d'angoisse est un diagnostic d'élimination…de l'EP entre autres.
3 étiologies " pièges " : les anémies, les troubles métaboliques et les intoxications au CO.
Les dyspnées expiratoires évoquent plutôt l'asthme, une décompensation de BPCO, un OAP ou une EP.
Les dyspnées inspiratoires évoquent plutôt un problème laryngé (Quincke, infectieux, cancer…).
L'hypoxie est plus délétère pour un BPCO que l'hypercapnie.
Les patients dyspnéïques sont souvent déshydratés, car polypnéïques.

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

Toute dyspnée doit entraîner une régulation médicale de l'appel, donc faire le 15.

2 - TRI I.A.O.

Niveau 1 : Saturation<90% ?trouble de conscience, TA < 9
Niveau 2 : Tout le reste

3 - BOX DE CONSULTATION

Niveau 1 : mise en box de déchocage
Niveau 2 : mise en box de consultation

ROLE DE L'IDE

ROLE DE L'INTERNE/SENIOR

En cas de troubles de conscience, voir protocole coma.
En cas de TA basse, voir protocole choc.
En cas de douleur thoracique associée, voir protocole douleur thoracique.

Prélèvements

En cas de Sat < 95 % , prélever :
gaz du sang en air ambiant
NFS, Iono Sg et U, glycémie,. CPK, CPK MB, Asat, Alat, LDH, CRP, TP, TCA

Si T° > 38 °C, 2 hémocultures et BU

Si doute sur une intoxication au CO dosage d'HBCO puis cf protocole intoxication au CO.

Si doute sur EP D Dimères

Voie d'abord
Cathlon vert minimum (18 G) avec G5 % en garde veine. O2
lunettes,
masque simple,
masque à réservePas d'insuffisant respiratoire chronique
Oxygène 10/mn pour avoir Sat > 96 %Si insuffisant respiratoire chronique
O2 pour avoir Sat>90%ECG.Radio de Thorax (au lit si niveau 1)

Chercher les critères de gravité pour appel des réanimateurs :Apnées ou PaO2 < 60mmHg ou PaCO2 >45mmHg
Sat <90% malgré FiO2>50%
Troubles de conscience.
Etat de choc.(TA<9 et ou marbrures)
FR<8 ou >40En cas de dyspnée inspiratoire :

Ne pas allonger
Examen sans abaisse langue en cas d'hypersalivation.
Solumédrol 160 mg IVD.
Appel des réanimateurs, en l'absence d'amélioration..

En cas de dyspnée expiratoire :

S'aider des ATCD du patient pour le diagnostic.
Si Asthme, Décompensation de BPCO, pneumopathie, Embolie pulmonaire, OAP voir le protocole correspondant.

En cas de doute sur une diagnostic d'angoisse, un gaz du sang montrant une PaO2>>105, une alcalose respiratoire ainsi qu'une hypocapnie peuvent aider à éliminer un problème somatique

4 - USR

Tous les niveaux 1, stabilisés, en attente de bilan, d'avis réa ou en attente de passage en réa.

ROLE DE L'IDE	ROLE DE L'INTERNE/SENIOR
Scoper TA/30mn Prévenir le sénior : si désaturation malgré O2 Sat < 96 % en absence d'insuffisance respiratoire Sat <90 % si insuffisant respiratoire chronique). si douleur thoracique et faire ECG si de baisse de la tension, si majoration des troubles de conscience, si agitation si sueurs Récupérer biologie et thorax	Chercher les critères de gravité pour appel des réanimateurs : Apnées ou PaO2 < 60mmHg ou PaCO2 >45mmHg Sat <90% malgré FiO2>50% Troubles de conscience. Etat de choc.(TA<9 et ou marbrures) FR<8 ou >40

5 - TRANSFERT EN UO

Tous les patients en attente du résultat de la biologie , de la radio et/ou d'avis pneumologique et/ou en d'hospitalisation. sans trouble de conscience, non somnolent, non agité, sans flapping, avec TA>9, non marbré, avecSat > 90% sans O2 à l'arrivée

6 - HOSPITALISATION EN SPECIALITE

En Cardiologie :
Tout patient avec persistance des critères de gravité malgré le traitement en tenant compte du terrain sous jacent

Apnées ou PaO2 < 60mmHg ou PaCO2 >45mmHg
Sat <90% malgré FiO2>50%
Troubles de conscience.
Etat de choc.(TA<9 et ou marbrures)
FR<8 ou >40

En pneumologique :
les embolies pulmonaires, les décompensations cardiaques

En médecine interne :
Toute pathologie pulmonaire ou cardiaque ne nécessitant ni la réanimation ni l'USIC avec ou sans pathologies associée

7 - SORTIE :

Une dyspnée, à priori ne sort pas sauf si :

le diagnostic est posé.
le patient ne nécessite pas une oxygénothérapie.
le patient est capable de prendre son traitement en externe.
le patient a bénéficié d'une éventuelle rééquilibration de ses tares associées.

8 - BIBLIOGRAPHIE :

Guide des urgences Médicales, A Ellrodt, Edition Estem
Guias de actuacion en urgencias, M.S. Moya Mir, ED Mac Graw-Hill, Interamericana.(4a edicion).