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Actualités de Décembre 2007

Dr Michel NAHON — 2008-02-18T17:21:29Z

Sommaire

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la revue de presse de décembre 2007. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représentent pas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteurs :
Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

Vers une simplification des recommandations de la réanimation cardiopulmonaire réalisée par les témoins d'un arrêt cardiaque ? Telle qu'elle est actuellement recommandée, la réanimation cardiopulmonaire (RCP) reste relativement complexe. En cas d'ACR elle est rarement entreprise par les témoins (moins de 25% des cas au Japon). Certains auteurs reprochent aux recommandations 2005 d'être basées sur un consensus et non pas sur des datas. Le modèle de massage cardiaque seul semble un message plus simple et universel pour le public. L'université américaine Arizona Sarver Heart Center recommande d'ailleurs la réalisation par les témoins de compressions thoraciques seules. Deux études observationnelles publiées dans circulation concluent à délaisser la ventilation pour réaliser seulement les compressions thoraciques lors de la RCP réalisée par les secouristes non professionnels. Dans l'analyse rétrospective de 10 000 cas de RCP réalisés en Suède, il n'y a pas de différence entre les deux méthodes (RCP traditionnelle vs RCP sans ventilation par bouche à bouche) en termes de survie avant hospitalisation et de survie à un mois. Dans l'étude prospective réalisée au Japon, portant sur 4 900 ACR survenus devant témoin, les chances de survie sans séquelles neurologiques à 1 an, en comparaison de la population des ACR survenus sans témoins sont de 72% lors d'une RCP avec massage seul et de 57% lors d'une RCP standard. Est-il utile de préciser qu'il n'existe à ce jour aucune étude clinique randomisée qui démontre l'efficacité du massage cardiaque seul. Une étude prospective randomisée est actuellement réalisée conjointement aux USA, en Finlande et en Suède. Nous en attendons les résultats…
Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary resuscitation. Bohm K. et coll. Circulation. 2007 Dec 18 ;116(25):2908-12..
Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Iwami T. et coll. Circulation. 2007 Dec 18 ;116(25):2900-7.

Cardiologie

Actualisation 2007 des recommandations 2004 de l'ACC/AHA pour la prise en charge des IDM ST+. L'angioplastie (ATL) est préférée à la thrombolyse lorsque l'ATL est réalisée dans les 90 minutes suivant la présentation du patient. Lorsque l'ATL ne peut pas être réalisée dans ces délais, la thrombolyse est débutée (en l'absence de contre-indications) dans les 30 minutes suivant la présentation. L'ATL de sauvetage ou le pontage d'urgence est une recommandation de niveau 1 chez les patients qui n'ont pas complètement reperfusé après une thrombolyse et tout particulièrement en cas de choc cardiogénique. L'ATL facilitée (après thrombolyse) n'est pas recommandée en pratique quotidienne. Lorsqu'elle est pratiquée la thrombolyse réalisée full dose pose parfois problème. L'anticoagulation doit être maintenue au moins pendant 48h après une thrombolyse, au mieux pendant toute la durée de l'hospitalisation. Les indications du clopidogrel ont été renforcées : 12 mois de traitement après la pose d'un stent enduit, un à 12 mois après un stent bare-metal. Après une reperfusion par un moyen autre que le stent, le clopidogrel est prescrit pour au moins 14 jours et un traitement d'un an est raisonnable pour tous les IDM ST+ ayant eu ou pas une thérapeutique de reperfusion. Parmi les nouvelles recommandations les traitements par inhibiteur de la cyclooxygenase-2 (COX-2) ou par AINS (sauf l'aspirine) doivent être interrompus (niveau I) du fait du risque accru de morbi-mortalité. Le traitement béta-bloqueur IV doit être utilisé dans les 24 premières heures suivant l'IDM ST+ en l'absence de CI (défaillance cardiaque, facteurs de risque de choc cardiogénique…) .
2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines : developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians : 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Antman EM. et coll. Circulation. 2008 Jan 15 ;117(2):296-329

Les syndromes coronariens trop souvent ignorés chez la femme. Cette revue systématique de la littérature a porté sur une recherche MEDLINE des publications entre 1970 et 2005. 69 études ont été retenues. L'absence de douleur ou de gène thoracique est constatée dans près d'un tiers des cas dans les études de cohorte et dans 25% des cas dans des études plus limitées. En comparaison des hommes, les femmes ont moins de symptômes : 37% vs 27% dans les cohortes et 30% vs 17% dans les petites études. Les femmes ont plus volontiers des douleurs du milieu du dos ou du haut du dos, des douleurs cervicales, des douleurs mandibulaires, une dyspnée, parfois paroxistique et nocturne, des nausées ou vomissements, des troubles digestifs, des palpitations… L'âge joue également un rôle important dans la présentation plus pauvre du SCA et les femmes avec SCA sont en général plus âgées comparées aux hommes.
Symptom presentation of women with acute coronary syndromes : myth vs reality. Canto JG. et coll. Arch Intern Med. 2007 Dec 10 ;167(22):2405-13.

Les radiations solaires et le niveau d'ozone augmente le nombre d'urgences cardiovasculaires (CV). Cette étude a été réalisée à Sidney (Australie) entre avril et mai 2005 période automnale. Comparées à l'année précédente à la même période le nombre de patients vus aux urgences pour douleur coronarienne chaque jour a augmenté de 42,5% (5,7/j vs 4/j). L'hypothèse d'une cause environnementale a été émise. Les hautes températures augmentent le risque CV de 27%, le niveau de radiation solaire de 44% et les hauts niveaux d'ozone de 13% pour la survenue d'un syndrome coronarien ! La production d'ozone et d'oxydants maintenus dans l'air respiré dans certaines circonstances atmosphériques semblent être mis en cause.
An outbreak of cardiovascular syndromes requiring urgent medical treatment and its association with environmental factors : an ecological study. Turner RM. et coll. Environ Health. 2007 Nov 25 ;6(1):37

Accès direct facilité à la salle de cathétérisme cardiaque : des avantages indiscutables mais de nouveaux inconvénients… La réduction du timing door-to-balloon a pour conséquence d'augmenter le taux de patients faux positifs, coronarographiés à tord, et cet élément doit être mesuré dans l'évaluation de la stratégie. La qualité du diagnostic réalisé par les urgentistes n'est pas remis en cause. Il a été remarqué aux USA que dans le groupe des patients thrombolysés par défaut d'accès à la salle de KT, 10% n'ont jamais fait d'IDM. Les auteurs se sont intéressés aux patients coronarographiés en urgence à tort. 1 345 patients ont été étudiés dans 30 hôpitaux, entre mars 2003 et mars 2006. Dans tous les cas, la salle de KT est activée sur les données ECG depuis le service des urgences de l'hôpital tertiaire, préalable au transfert du patient vers la salle de coronarographie. 14% des patients transférés n'ont aucune thrombose coronaire et 9,5% n'ont pas de maladie coronaire. Chez les patients sans pathologie coronaire, les biomarqueurs sont positifs dans 38% : 1/3 de myocardite, 1/3 de cardiomyopathie de stress, ou un IDM ST+ confirmé par l'IRM. Au total, 9,2% des patients coronarographiés avaient des artères coronaires saines et des marqueurs négatifs.
"False-positive" cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. Larson DM. et coll. JAMA. 2007 Dec 19 ;298(23):2754-60.
Measuring the quality of primary PCI for ST-segment elevation myocardial infarction : time for balance. Masoudi FA. JAMA. 2007 Dec 19 ;298(23):2790-1.

Hygiène

Le lavage des mains et le port du masque est une solution efficace dans la prévention de la transmission des infections virales de l'arbre respiratoire. Cette revue systématique de la littérature a consistée en une recherche sur Cochrane, MEDLINE, OLDMEDLINE, EMBASE, et CINAHL, portant sur les mesures de prévention de transmission des virus à tropisme respiratoire. Sur les 2 300 résultats, 138 articles ont été retenus, dont 49 articles portants sur 51 études. Du fait de la faible qualité et du caractère hétérogène des études contrôlées et randomisées, une méta analyse n'a pu porté sur seulement 6 études cas-contrôle. Il en ressort que les mesures physiques sont efficaces dans la prévention du SARS : lavage des mains plus de 10 fois par jour (OR = 0,45) ; port du masque (OR = 0,32) ; port du masque N95 par dessus le masque chirurgical (OR = 0,09) ; port de gants (OR = 0,43) ; port de tenue de protection (OR = 0,23) ; lavage des mains, masque, gants et vêtements de protection combinés (OR = 0,09).
Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses : systematic review. Jefferson T. et coll. BMJ. 2008 Jan 12 ;336(7635):77-80.

Imagerie

Intérêt du scanner Multidetection (64 tranches - MDCT) dans l'orientation diagnostique des douleurs thoraciques suspectes d'une origine coronarienne chez les patients vus aux urgences. 58 patients éligibles ont bénéficié d'un MDCT. 15 ont des résultats normaux, 20 des lésions athéromateuses non obstructives, 23 des lésions obsctructives coronaires. Le diagnostic coronaire a été écarté chez 10/22 patients sans maladie coronaire connue, et chez 8/19 patients coronariens. Ces 18 patients rebilantés avaient soit des artères coronaires saines, un stent perméable, ou une cause extra coronaire finalement identifiée. Le MDCT a évité l'hospitalisation chez 14/28 patients sans ATCD angineux et chez 7/19 patients coronariens connus. Une thérapeutique interventionnelle invasive initialement prévue a été reconsidérée chez 20/32 patients. Aucun événement cardiaque majeur n'a été constaté chez les 21 patients sortis des urgences après réalisation du MDCT. Les auteurs précisent que l'interprétation des images peu parfois être problématique chez les patients âgés, avec des calcifications artérielles étendues, plusieurs stents, des sutures de pontage…
Impact of 64-slice cardiac computed tomographic angiography on clinical decision-making in emergency department patients with chest pain of possible myocardial ischemic origin. Rubinshtein R. et coll. Am J Cardiol. 2007 Nov 15 ;100(10):1522-6.

Mise au point de l'American Heart Association (AHA) , l'American College of Cardiology (ACC), le North American Society for Cardiac Imaging (NASCI), et la Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) pour la réalisation d'une IRM chez les patients porteurs d'un dispositif cardiovasculaire. La plupart des dispositifs (Stents, PaceMakers, Défibrillateurs implantables), sont peu ou pas ferro-magnétiques. Aussi lorsque l'IRM est indiquée, elle pourra être réalisée dans la plupart des cas. Il est parfois recommandé d'attendre une période de 6 semaines entre l'implantation du dispositif et la réalisation de l'examen d'IRM (Stents, implants d'embolisation, filtres caves, tube aortique, valves mécaniques, anneaux valvulaires…) . Il n'en demeure pas moins qu'il faudra vérifier les recommandations spécifiques aux dispositifs particuliers (PM, Def. Implantables …) et peser le rapport bénéfice risque de l'IRM au cas par cas, la réalisation de l'IRM devant alors se faire dans des centres d'imagerie expérimentés.
Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices : an American Heart Association scientific statement from the Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention : endorsed by the American College of Cardiology Foundation, the North American Society for Cardiac Imaging, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Levine GN. et coll. Circulation. 2007 Dec 11 ;116(24):2878-91.

Neurologie-HIC

L'intérêt de la dexaméthasone est limité dans le traitement de l'accès migraineux aigu vu aux urgences. Cette étude randomisée en double aveugle a été réalisée aux urgences de New York (USA). 205 patients ont été en deux groupes : dexaméthasone 10 mg IV vs placebo, en complément de 20 mg de métoclopramide IV et 25 mg de diphenhydramine IV associés à un traitement antalgique QSP. Aucune différence significative n'est constatée entre les deux groupes. Dans le sous groupe (n = 45) de patients présentant une migraine durant plus de 72 h, 38% de patients traités par dexaméthasone n'ont plus de douleur 24h après le début du traitement vs 13% dans le groupe placébo (p = 0,06).
Randomized trial of IV dexamethasone for acute migraine in the emergency department. Friedman BW. et coll. Neurology. 2007 Nov 27 ;69(22):2038-44.

Actualités de Novembre 2007

Dr Michel NAHON — 2007-12-05T22:53:27Z

Sommaire

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la revue de presse de novembre 2007. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représentent pas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

Recommandations de l'American Academy of Pediatrics (AAP) pour l'usage du défibrillateur automatisé externe (DAE) chez l'enfant. L'asystole est le rythme le plus fréquemment rencontré lors de l'arrêt cardiaque (AC) de l'enfant, aussi les recommandations précédentes avaient insisté sur la nécessité de la ventilation précoce. La fibrillation ventriculaire (FV) bien que rare peut cependant être la cause de l'AC et par ailleurs les chances de survie après une FV sont supérieures comparées aux autres rythmes sans débit, ce qui rend prioritaire la défibrillation lors de la réanimation de l'AC pédiatrique. L'énergie de défibrillation recommandée est de 2 à 4 J/kg. En l'absence de DAE avec un système d'atténuation de l'énergie pour un usage pédiatrique (< 8 ans), mieux vaut utiliser le DAE adulte plutôt que d'attendre une DAE adaptée pour l'enfant de moins de 8 ans…

Ventricular fibrillation and the use of automated external defibrillators on children. Markenson D. et coll. Pediatrics. 2007 Nov ;120(5):e1368-79.

Cardiologie

L'échographie cardiaque de stress sous Dobutamine-Atropine (ESDA) est plus rentable en termes de coût / efficacité, comparée à la classique épreuve d'effort électrocardiographique (EEE) dans l'orientation des patients à faible risque vus aux urgences pour douleur thoracique aiguë. La plupart des patients vus aux urgences pour douleur thoracique sont des patients à faible risque coronaire. Cependant 4 à 5% des patients avec un syndrome coronaire aigu (SCA) sortent des urgences sans diagnostic ni prise en charge adéquate. Cette étude italienne a comparé l'ESDA et l'EEE chez 199 patients vus aux urgences pour douleur thoracique avec ECG et bilan enzymologique normal. Un des deux examens a été réalisé systématiquement dans les 6 heures suivant l'admission. Les patients considérés à faible risque après l'examen étaient sortants immédiatement puis suivis pendant 2 mois (82% dans le groupe ESDA vs 88% dans le groupe EEE). La durée d'hospitalisation est plus courte dans le groupe EEE (23h vs 31h). Cependant, aucun patient testé par l'ESDA n'a présenté de complication pendant la période de suivi contre 11% dans le groupe EEE. A 2 mois, le coût de l'ESDA est de 1026 USD contre 1684 USD dans le groupe EEE…

Comparison of early dobutamine stress echocardiography and exercise electrocardiographic testing for management of patients presenting to the emergency department with chest pain. Nucifora G. et coll. Am J Cardiol. 2007 Oct 1 ;100(7):1068-73.

Le Magnésium (Mg++) intraveineux (IV) est un traitement complémentaire à considérer dans l'AC/FA. UUtilisé pour réduire la cadence ventriculaire lors de la prise en charge de l'AC/FA récente, en complément des anti-arythmiques habituels (amiodarone, digoxine), le Mg++ a peu d'effets indésirables. Cette méta-analyse de 10 études contrôlées randomisées révèle que le Mg++ IV associé à la digoxine ou l'ibutilide (Corvert®) n'augmente pas le taux de passage en rythme sinusal. Cependant, associé à la digoxine, le Mg++ augmente le taux de fréquence cardiaque inférieure à 100 b/min. Comparé au verapamil (Isoptine®) le Mg++ est moins efficace en terme de fréquence ventriculaire. Cependant, le Mg++ est moins souvent associé à une bradycardie, un BAV ou une hypotension. Les effets indésirables constatés dans 17% des cas où il est utilisé par voie IV sont : flush, tremblements et inconfort.

Use of intravenous magnesium to treat acute onset atrial fibrillation : a meta-analysis. Ho KM. et coll. Heart. 2007 Nov ;93(11):1433-40

Circonstanciel

Pronostic défavorable des coups de chaleur en climat tempéré. Cette étude a porté sur le pronostic de 83 patients (âge médian de 79,6 ans) hospitalisés à Lyon pendant la vague de chaleur du mois d'Août 2003 (laquelle a coûté la vie à 14 800 patients en France). La mortalité à 28 jours est de 58% et de 71% à 2 ans. La mortalité est liée au niveau de température corporelle à l'admission (41°3 vs 40°7 chez les survivants) et au nombre d'atteintes viscérales (dysfonction cardiaque, rénale, anurie, coma). La plupart des survivants présentent une importante altération de leur état général à 1 et 2 ans. Les auteurs recommandent le refroidissement actif précoce…

Short- and long-term outcomes of heatstroke following the 2003 heat wave in Lyon, France. Argaud L. et coll. Arch Intern Med. 2007 Nov 12 ;167(20):2177-83.

Organisation intra-hospitalière

La création d'une équipe pédiatrique multidisciplinaire d'intervention pour la réanimation intrahospitalière réduit la mortalité des enfants hospitalisés en dehors de la réanimation. L'intervention dans l'hôpital d'équipes entraînées à la réanimation adulte a montré son efficacité en réduisant la mortalité et le nombre d'arrêts cardiaques survenant chez les adultes hospitalisés en dehors de la réanimation. Cette étude valide le même concept dans les structures pédiatriques américaines (33 vies estimées sauvées sur une période de 19 mois dans un hôpital pédiatrique).

Effect of a rapid response team on hospital-wide mortality and code rates outside the ICU in a Children's Hospital. Sharek PJ. et coll. JAMA. 2007 Nov 21 ;298(19):2267-74.

Maladie veineuse thrombo-embolique

Recommandations de l'American society of clinical oncology (ASCO) pour la prophylaxie et le traitement de la Maladie Veineuse Thrombo-Embolique (MVTE) chez les patients ayant une pathologie cancéreuse. La MVTE est une cause croissante de morbi-mortalité chez les patients cancéreux, le risque étant plus élevé chez les patients hospitalisés recevant un traitement chirurgical, une chimiothérapie, une thérapie hormonale ou une thérapie avec les nouveaux agents anti-angiogénèse. Entre 4 et 20% des patients cancéreux sont atteint d'une MVTE. La MVTE est d'autre part plus fréquente en cas de cancer, comparée à la population générale. Les cancers plus fréquemment associés à la MVTE sont ceux du tube digestif, du cerveau, du poumon, de l'utérus, des ovaires, du pancréas, du rein, de la vessie et des cellules hématologiques, ainsi que les cancers métastasés. Dans tous les cas, une chimioprophylaxie par anticoagulants sera débutée, en l'absence de saignement ou de contre-indication à l'anticoagulant prescrit.

American society of clinical oncology guideline : recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. Lyman GH. et coll. J Clin Oncol. 2007 Dec 1 ;25(34):5490-505.

Neurologie

L'accident ischémique transitoire (AIT) est une urgence médicale qui nécessite l'hospitalisation… C'est la première méta-analyse qui examine le risque de survenue précoce d'un AVC dans les suite d'un AIT. Elle est basée sur 18 études de cohortes, toutes publiées après 2000, et rassemble 10 126 patients. Dans le groupe des AIT sans prise en charge précoce, 11% des patients présentent un AVC dans les 7 jours, contre 0,9 % dans le groupe de traitement précoce (IC 95% respectifs : 8,6-13,5 et 0,00-1,9).

Risk of stroke early after transient ischaemic attack : a systematic review and meta-analysis. Giles MF. et coll. Lancet Neurol. 2007 Dec ;6(12):1063-72.

Nouvelles recommandations de l'American Academy of Neurology (AAN) pour la crise convulsive inaugurale spontannée (CCIS). La CCIS est fréquente (150 000 adultes/an aux USA) et 40 à 50% des patients vont récidiver une crise convulsive. L'EEG est un examen important à réaliser (niveau B) montrant des anomalies dans 23% des cas. L'imagerie par TDM cérébrale ou IRM révèle des lésions dans 10% des cas et fait également partie du bilan de routine (niveau B). Les examens biologiques (NFS, glycémie, iono.) sont anormaux dans 15% des cas mais les anomalies sont mineures et ne peuvent être reliées à la CCIS. En cas de fièvre la ponction lombaire, ou en cas de contexte toxique la recherche de toxique, peuvent avoir leur intérêt…

Practice Parameter : evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review) : report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Krumholz A. et coll. Neurology. 2007 Nov 20 ;69(21):1996-2007.

Actualités d'Octobre 2007

Dr Michel NAHON — 2007-11-25T22:06:46Z

Sommaire

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la revue de presse d'octobre 2007. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représentent pas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

La neuron-specific enolase (NSE) et la protéine S-100 (PS-100) sont des marqueurs prédictifs de la survie après un ACR survenu en dehors de l'hôpital. La NSE et la PS-100 sont des enzymes resp. neuronales et astrogliales libérées lors de l'AVC et de l'ACR. Leur dosage a été réalisé dans cette étude Ecossaise portant sur 148 survivants à un ACR survenu en dehors de l'Hôpital et le résultat a été comparé à la survie et aux fonctions cognitives. Un taux de PS-100 > 0,29 mcg/L est sensible à 100 % et spécifique à 42,8% d'une atteinte modérée à sévère de la mémoire, alors que le dosage de la NSE n'est pas corrélé de façon significative. Après analyse de regression multiple les taux de NSE et de PS-100 sont des facteurs prédictifs indépendants du pronostic cognitif (mémoire), indépendant de l'âge et d'autres facteurs. Après ajustement la NSe et la PS-100 sont également des facteurs prédictifs indépendants de décès. Une concentration à 71,0 mcg/L de NSE et de 1,2 mcg /L pour la PS-100 mesurée à 24-48 heure après l'ACR a une spécificité de 100% pour le décès à l'hôpital.

Prediction of cognitive dysfunction after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest using serum neuron-specific enolase and protein S-100. Grubb NR. et coll. Heart. 2007 Oct ;93(10):1268-73.

Cardiologie

Nouvelle classification ACC-AHA-ESC-WHF de l'Infarctus du Myocarde (IDM) La troponine reste le marqueur préférentiel. Lorsque le dosage de troponine n'est pas possible, le dosage des CPK-MB peut être considéré. L'IDM responsable de la mort subite de l'adulte fait son entrée dans cette nouvelle classification.

Classification	Description
1	IDM spontanné : ischémie secondaire à un événement coronaire inaugural (erosion/rupture de plaque, fissuration, dissection)
2	IDM secondaire : ischémie secondaire à une inadéquation entre les besoins et les apports en O2 (spasme coronaire, embol coronaire, anémie, arrhythmies, hypertension ou hypotension
3	Mort subite, avec des symptomes évocateurs de l'ischémie (ST+, BBG récent, thrombus frais à l'angiographie ou à l'anapath, en l'absence de dosage enzymatique fiable)
4a	IDM associé à l'angioplastie
4b	IDM associé à une thrombose du stent
5	IDM associé à un pontage Aorto-coronaire

Universal definition of myocardial infarction : Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J. 2007 Oct ;28(20):2525-38.

Digestif

Mise à jour des recommandations US du traitement de l'ulcère peptique gastro-duodénal. L'ulcère peptique résulte de la sécrétion de pepsine et de d' acide gastrique. L'atteinte est habituellement gastrique et duodénale proximale. Les atteintes du bas oesophage, du duodénum distal, du jéjunum sont moins fréquentes, en rapport avec un Zollinger-Ellison, une hernie hyatale, un diverticule de Meckel… Les deux causes principales de l'ulcère peptique aux USA sont l'Helicobacter pylori et un traitement par AINS. 3 points clés : éradication de l'Helicobacter pylori, un traitement anti-sécrétoire par inhibiteur de la pompe à proton pendant 4 semaines. L' endoscopie OGD sera réalisée en cas de persistance des troubles, d'un âge > 55 ans ou de symptômes suggérant la malignité. Le recours à la chirurgie en cas de saignement est devenu exceptionnel (le traitement médical et l'endoscopie contrôlent la majorité des situations)…

Peptic ulcer disease. Ramakrishnan K. et coll. Am Fam Physician. 2007 Oct 1 ;76(7):1005-12.

Neurologie

Vers de nouveaux standards pour la prise en charge de l'AIT. Cette étude a inclus 1 085 patients suspects d'Accident Ischémique Transitoire (AIT) entre janvier 2003 et décembre 2005 (SOS-TIA program). Le critère primaire était la survenue d'un AVC dans les 90 jours. Les 643 patients avec AIT confirmé ont débuté le traitement de prévention (aspirine + clopidogrel), 43 patients ont en plus bénéficié d'une recanalisation carotidienne, et 44 ont eu un traitement anticoagulant pour leur ACFA. A 90 jours, le taux d'AVC est de 1,24% comparé aux 5,96% attendus, soit une réduction du risque de 80% en cas de prise en charge précoce…

Rapid intervention for TIA : a new standard emerges. Kernan WN. et coll. Lancet Neurol. 2007 Nov ;6(11):940-1.

ORL

Recommandations US pour l'extraction des corps étrangers (nez oreille gorge) chez l'enfant Tout particulièrement adressé au médecin de famille, ces recommandations dressent le catalogue de méthodes et de conduite à tenir en fonction du type de corps étranger et de sa localisation.

Foreign bodies in the ear, nose, and throat. Heim SW. et coll. Am Fam Physician. 2007 Oct 15 ;76(8):1185-9.

Toxiques

Intoxication au paracétamol : un traitement par N-acetylcysteine (NAC) plus court peut être proposé. Cette étude américaine (Lansing, Michigan) observationelle et prospective a été conduite pendant 12 mois auprès de 205 patients intoxiqués au paracétamol. Le traitement proposé comporte 6 doses de NAC réparties sur 20 à 48 heures. Le traitement était interrompu lorsque le dosage de paracétamolémie était négatif et le bilan hépatique normal. 95,9% des patients (187/205) suivis ne décrivent aucun signe d'insuffisance hépatique. 8 patients décrivent des douleurs abdominales et des vomissements. Ce traitement "raccourci" nécessite d'être validé à plus grande échelle.

A prospective evaluation of shortened course oral N-acetylcysteine for the treatment of acute acetaminophen poisoning. Betten DP. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Sep ;50(3):272-9.

Actualités de Septembre 2007

Dr Michel NAHON — 2007-10-16T21:18:15Z

Sommaire

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la revue de presse de septembre 2007. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représentent pas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

Le massage cardiaque thoracique va-t-il être abandonné pour le massage abdominal ? Cette étude réalisée sur l'animal (cochon) a consisté en l'induction d'une fibrillation ventriculaire. Partant du principe que les vaisseaux abdominaux contiennent 25% de la masse sanguine circulante seules les compressions abdominales rythmiques sans MCE standard ont été réalisées. Le monitorage des pressions intra aortique et auriculaire droite a permis la mesure de l'index de perfusion coronaire. Il est amélioré de 60% par cette technique en comparaison avec le MCE standard. Aucune lésion viscérale n'a été constatée. A suivre !

A new cardiopulmonary resuscitation method using only rhythmic abdominal compression : a preliminary report. Geddes LA. et coll. Am J Emerg Med. 2007 Sep ;25(7):786-90.

Neurologie HIC

Effet neuroprotecteur de la Minocycline dans les suites de l'AVC ischémique ? L'effet anti-inflammatoire de cette tetracycline a été analysé dans une étude randomisée comparant l'administration dans les 6 à 24 heures suivant la survenue de l'AVC ishémique de 200 mg de minocycline pendant 5 jours et celle d'un placebo . Les scores NIHSS, de Rankin et de Barthel ont été évalués à J7, J30 et J90. La différence est significative à J90 (NIHSS à J90 : 1,6 +/- 1,9 dans le groupe minocycline vs 6,5 +/- 3,8 dans le groupe placebo pour un NIHSS à 7,5 à l'admission dans les deux groupes). Des études plus larges doivent être réalisées pour confirmer ces résultats.

Minocycline treatment in acute stroke : an open-label, evaluator-blinded study. Lampl Y. et coll. Neurology. 2007 Oct 2 ;69(14):1404-10.

Epilepsie décompensée par sous-dosage en carbamazepine (Tegretol®) : l'administration d'une dose de charge aux urgences est une option envisageable. Lorsque le taux sérique est inférieur à 1g/mL, l'administration d'une dose de charge orale (7,9 à 8,6 mg/kg) a été étudiée aux urgences du Kern Medical Center (Bakersfield, Californie). Sur les 36 patients étudiés, seuls 3 n'ont pas atteint le taux thérapeutique dans les 3 heures suivant l'administration. Les effets secondaires sont cependant fréquents chez plus de 58% des patients (somnolence, nausées)…

Rapid oral loading of carbamazepine in the emergency department. Purcell TB et coll. Ann Emerg Med. 2007 Aug ;50(2):121-6

Réanimation du traumatisé crânien grave, mieux vaut préférer les solutés salés à l'albumine. Cette étude Saline vs Albumin Fluid Evaluation (SAFE) contrôlée randomisée en double aveugle a été réalisée auprès des patients traumatisés hospitalisés dans les services de réanimation de 16 hôpitaux en Australie et Nouvelle Zelande. Il n'est pas constaté de différence significative entre les groupes "salé" et "albumine" en termes de mortalité. Cependant dans le sous groupe des TC graves (SAFE-TBI), elle a montré à 24 mois une augmentation du risque de décès multiplié par 2 dans le sous-groupe réanimé par albumine (OR 2,38, IC 95% 1,33-4,26, p<0,001).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/e…' class='spip_out'>Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. SAFE Study Investigators. N Engl J Med. 2007 Aug 30 ;357(9):874-84.

Pharmacologie - Interactions médicamenteuses

Réactions fatales décrites lors de l'association Ceftriaxone et calcium. Il faut respecter un intervalle de 48 heures avant d'introduire un produit contenant du calcium chez un patient ayant reçu de la ceftriaxone (Rocephine®). Plus fréquentes en néonatologie, les réactions graves décrites sont liées à une précipitation du complexe ceftriaxone-calcium dans les poumons et les reins. Le laboratoire ROCHE étend les recommandations aux adultes…

Alerte FDA

Haloperidol (Haldol®) injectable : risque de mort subite par torsades de pointe. Les hautes doses d'Haloperidol IM et l'injection IIV sont associées à une augmentation du risque d'allongement du QT et de torsades de pointes (TdP). L'hypokaliémie, l'hypomagnésémie, une cardiopathie arythmogène l'hypothyroïdie et l'association à des médicaments augmentant le QT sont des facteurs prédisposants la survenue de TdP. En cas d'injection IV, le monitorage ECG est recommandé. L'injection IV d'Haloperidol n'est cependant pas recommandée dans l'AMM.

Alerte FDA

Actualités de Juin 2007

Dr Michel NAHON — 2007-09-17T18:51:53Z

Sommaire

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la revue de presse de juin 2007. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représentent pas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

La protection par hypothermie modérée réalisée avec une perfusion de soluté salé refroidi est réalisable dès la phase préhospitalière.

Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypothermia in out-of-hospital cardiac arrest patients with a rapid infusion of 4 degrees C normal saline. Kim F. et coll. Circulation. 2007 Jun 19 ;115(24):3064-70.

Cardiologie

Registre MITRA PLUS : intérêt pronostic de l'administration précoce des béta-bloqueurs, de l'aspirine et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion à la phase aiguë de l'IDM ST+

Prognostic impact of acute beta-blocker therapy on top of aspirin and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in consecutive patients with ST-elevation acute myocardial infarction. Wienbergen H. et coll. Am J Cardiol. 2007 May 1 ;99(9):1208-11.

Intérêt d'une stratégie préhospitalière (USA) pour l'angioplastie primaire de l'IDM ST+.

An approach to shorten time to infarct artery patency in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Gross BW. et coll. Am J Cardiol. 2007 May 15 ;99(10):1360-3.

Actualisation 2007 des recommandations 2003 de l'ESH et de l'ESC pour la prise en charge de l'HTA

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension : The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Mancia G. et coll. J Hypertens. 2007 Jun ;25(6):1105-87.

L'âge avancé est associé à une plus grande fréquence de survenue de complications dans les 14 jours suivant un passage aux urgences pour syncope.

Older age predicts short-term, serious events after syncope. Sun BC. et coll. J Am Geriatr Soc. 2007 Jun ;55(6):907-12.

Circonstanciel

La thrombolyse par rTPA réalisée dans les 24 premières heures réduit le nombre d'amputation en cas d'engelures.

Reduction of the incidence of amputation in frostbite injury with thrombolytic therapy. Bruen KJ. et coll. Arch Surg. 2007 Jun ;142(6):546-51 ;

Digestif

Recommandations US pour le diagnostic et le traitement de la pancréatite aiguë

Acute pancreatitis : diagnosis, prognosis, and treatment. Carroll JK. et coll. Am Fam Physician. 2007 May 15 ;75(10):1513-20
Full text sur aafp.org

Imagerie

Recommandations 2007 de l'ACCF/ASE/ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR pour l'échographie cardiaque transthoracique et transoesophagienne

ACCF/ASE/ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2007 appropriateness criteria for transthoracic and transesophageal echocardiography : a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance endorsed by the American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine. Douglas PS. et coll. J Am Coll Cardiol. 2007 Jul 10 ;50(2):187-204.

Infectieux

Recommandations 2007 de la Surviving Sepsis Campaign and the Institute for Healthcare Improvement pour la prise en charge des sepsis sévères.

Recognizing and managing severe sepsis : a common and deadly threat. Schlichting D. et coll. South Med J. 2007 Jun ;100(6):594-600.
Accès au site de l'IHI

Le CDC recommande un dépistage du HIV dans les services d'urgence (aux USA 25% des sujets contaminés ignorent leur seropositivité)

Rapid HIV testing in emergency departments—three U.S. sites, January 2005-March 2006. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Jun 22 ;56(24):597-601.

Pédiatrie

Recommandations de l'American Academy of Pediatrics pour l'évaluation et la prise en charge de la maltraitance chez les enfants.

Evaluation of suspected child physical abuse. Kellogg ND. et coll. Pediatrics. 2007 Jun ;119(6):1232-41.

Pneumologie

Diagnostic de la pneumopathie à Streptocoque Pneumoniae : intérêt du NOW test réalisé sur le liquide pleural.

Contribution of a pleural antigen assay (Binax NOW) to the diagnosis of pneumococcal pneumonia. Porcel JM. et coll. Chest. 2007 May ;131(5):1442-7.

Toxiques

L'hyperthyroïdie augmente le risque de décès secondaire à l'ingestion d'ecstasy (3,4-methylenedioxymethamphetamine, MMDA)

Does hyperthyroidism increase risk of death due to the ingestion of ecstasy ? Martin TL. et coll. J Forensic Sci. 2007 Jul ;52(4):951-3.

Actualités de Mai 2007

Dr Michel NAHON — 2007-05-31T20:32:00Z

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Chers confrères, chers lecteurs,

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Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

Pronostic péjoratif de l'ACR intra hospitalier. Dans cette étude rétrospective réalisée à Atlanta, 732 ACR intraH survenus entre 1995 et 2004 ont été étudiés. Seuls 6% (n=49) patients ont survécu jusqu'à leur sortie de l'hôpital. Les patients traités par béta-bloqueurs, inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antiarythmiques avant la survenue de l'ACR sont identifiés comme ayant de plus grandes chances de survie. A l'inverse, l'âge avancé et les comorbidités réduisent la survie. La survie après la sortie de l'Hôpital est de 68% à un an et de seulement 41% à 3 ans. Il faut noter que la survie à 3 ans est de 77% dans le sous groupe des patients porteurs d'un défibrillateur implantable.

Long-term survival after successful inhospital cardiac arrest resuscitation. Bloom HL. et coll. Am Heart J. 2007 May ;153(5):831-6.

Cardiologie

En cas de premier infarctus myocardique (IDM), le taux de glycémie initial mesuré aux urgences est un facteur prédictif indépendant de mauvais pronostic. Cette étude rétrospective réalisée à Taiwan et Taipei a enrôlé 198 IDM chez lesquels le taux de glycémie (GLY) a été dosé dès l'arrivée aux urgences : 94 avaient un taux Nle (< 140 mg/dL), 53 un taux intermédiaire (140 à 200 mg/dL) et 51 un taux élevé (> 200 mg/dL). Au total 18% du groupe GLY Nle ont eu au moins une complication à un mois, vs 40% dans les 2 autres groupes. Les aOR à 1 mois sont de 3,87 dans le groupe "GLY intermédiaire" et de 5,16 dans le groupe "GLY élevée". La mortalité à un an est de 3% dans le groupe GLY NLe, 15% dans le groupe "intermédiaire" et de 18% dans le groupe "élevée".

Initial serum glucose level as a prognostic factor in the first acute myocardial infarction. Hsu CW. et coll. Ann Emerg Med. 2007 May ;49(5):618-26.

Circonstanciel

Intérêt de l'entraînement électrosystolique externe (EESE) dans la bradycardie sévère de l'hypothermie profonde. Ce case report à propos de 2 cas d'hypothermie profonde a été réalisé à Minneapolis. Le premier patient âgé de 80 ans en hypothermie profonde avait une fréquence cardiaque à 30 sans pouls, accélérée à 40 par l'atropine. L'EESE a restauré une circulation efficace à 80/min. La normothermie a été obtenue dans les 9 heures suivant l'admission, le patient a passé 21 heures en USI, et est sorti dans un état satisfaisant à J+10. Le deuxième patient, une femme de 54 ans, hypotherme à 20,6°C a été entraînée à 70/min avec une PA obtenue à 115/72. Le réveil de la patiente a eu lieu à la 12e heure et sortira à J+3 sans séquelles. Il est difficile de tirer des régles sur 2 cas, mais l'EESE peut avoir sa place dans la réanimation de l'hypotherme profond associant bradycardie et hypotension.

Successful transcutaneous pacing in 2 severely hypothermic patients. Ho JD. et coll. Ann Emerg Med. 2007 May ;49(5):678-81.

Infectieux

Actualisation des recommandations pour le traitement de l'accès palustre aux USA. Cette revue systématique de la littérature réalisée sur MEDLINE a porté sur les articles publiés entre 1966 et 2006. Cinq question clés sont posées : Type de plasmodium, densité de parasitémie, taux de résistance dans le pays, présence de signes de paludisme grave, aptitude du patient à prendre un TTT oral. Le traitement de l'accès à Plasmodium falciparum est immédiat, l'hospitalisation n'est pas systématique bien que conseillée. La chloroquine reste le traitement de choix des plasmodium autre que falciparum, et des falciparum en dehors des zônes de résistances. Pour les falciparum contractés en zône de resistance, plusieurs solutions sont proposées : association atovaquone et proguanil ; quinine PO et tetracycline, doxycycline, ou clindamycin ; ou mefloquine. L'artemisinin n'est pas commercialisé aux USA c'est pourquoi la quinidine est utilisée pour les paludismes graves. L'exsanguino-tranfusion est égallement proposée dans les formes graves.

Treatment of malaria in the United States : a systematic review. Griffith KS. et coll. JAMA. 2007 May 23 ;297(20):2264-77.
http://www.cdc.gov/malaria

Neurologie-HIC

Echographie de la gaine du nerf optique (EGNO) dans la détection de l'Hyperpression intracrânienne (HIC) post traumatisme crânien (TC). Cette étude prospective observationnelle en simple aveugle, réalisée en Caroline du Nord a évalué l'ntérêt de l'EGNO (réalisée au travers de paupières fermées) le diamètre de la gaine du nerf optique, aux urgences, pour prédire une HIC secondaire à un TC. Un scanner cérébral était systématiquement réalisé (recherche d'engagement, oedeme, effacement). 59 TC ont ainsi été enrôlés. L'EGNO a une sensibilité de 100%. L'examen clinique seul n'a permi d'identifier que 2 patients atteint d'HIC (sensibilité de 25%). L'EGNO et l'examen clinique ont une spécificité similaires (resp. 63 et 75%). Le scanner cérébral (en dépistant une augmentation du daiamètre d'au moins 5 mm a une sensibilité de 84 % et une spécificité de 73%. Les auteurs concluent qu'un diamèttre inférieur à 5 mm permet d'écarter la présence d'HIC.

Emergency department sonographic measurement of optic nerve sheath diameter to detect findings of increased intracranial pressure in adult head injury patients. Tayal VS. Ann Emerg Med. 2007 Apr ;49(4):508-14.

Actualisation 2007 des recommandations de l'American Heart Association (AHA) et de l'American Stroke Association (ASA) pourle diagnostic et le traitement de l'hémorragie cérébro-ménigée (HCM) non traumatique de l'adulte. Les HCM doivent être diagnostiquées au plus tôt (niveau IA). L'IRM ou le CT scanner sont les examens de choix (niveau I, A). La prise en charge doit être réalisée en milieu de soins intensifs (niveau I, B). La surélévation de la tête, l'analgésie-sédation sont les premières mesures simples à entreprendre. Le recours au mannitol et au sérum salé hypertonique, la dérivation ventriculaire externe, la curarisation et l'hyperventilation nécessitent en général le monitorage de la PIC et de la PAM pour un objectif de PPC supérieur à 70 mmHg (niveau IIa,B). Le maintient d'une glycémie normale, la normothermie, la mobilisation précoce des patients stables sont de niveau IIa, B. Le recours aux antiépileptiques est systématique en cas de crise (niveau I, B). Le traitement antiépileptique préventif en cas d'hématome lobaire réduit le risque de crises précoces (niveau IIb, C). Le recours au facteur VII recombinant dans les 3 à 4 premières heures est en cours d'évaluation. Ces recommandations traîtent également du traitement des HCM post thrombolyse ou post surdosage en anticoagulants et des approches chirurgicales…

Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults : 2007 update : a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Broderick J. et coll. Stroke. 2007 Jun ;38(6):2001-23. Epub 2007 May 3.

La progestérone proposée dans le traumatisme crânien (TC) de gravité moyenne chez l'adulte. L'objectif de cette étude randomisée contre placebo est l'évaulation de la progestérone administrée à la dose de 0,71 mg/kg en une heure puis relayé pendant 11h à la dose de 0,5 mg/kg, suivi par 5 perfusions de 12 heures pour une période totale de traitement de 3 jours. Dans le groupe progestérone (n = 77), la PIC est restée stable vs s'élevant dans le groupe témoin (n = 23). La température centrale s'élève moins dans le groupe progestérone. La durée de coma est supérieure dans le groupe progestérone mais la mortalité à j+30 est inférieure (13% vs 30,4% ) en comparaison du groupe témoin. La réduction de mortalité associée à la progestérone est plus importante dans les sous groupes avec un score de glasgow plus bas. A j+30 les survivants d'un TC sévère sous placébo ont moins de séquelles comparés au groupe progestérone. A l'inverse, les séquelles sont moins fréquentes dans le groupe progestérone en cas de TC de gravité moyenne. Le taux de complications ne diffère pas de façon significative dans les deux groupes.

ProTECT : a randomized clinical trial of progesterone for acute traumatic brain injury. Wright DW. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Apr ;49(4):391-402

Pneumologie

Recommandations pour le diagnostic et le traitement de la pleurésie. La douleur pleurale a plusieurs étiologies, dont l'embolie pulmonaire (5 à 20% des douleurs pleurales vue aux urgences), la péricardite, la pneumopathie infectieuse, l'infarctus myocardique et le pneumothorax. Après élimination de ces diagnostics, la pleurésie peut être d'origine cardiaque (contusion myocardique, sd de dressler…), toxique (asbestose, amiodarone, methotrexate, bleomycine…), digestive (maladies inflammatoires), génétique , hémato-oncologique, infectieuse (virale, bactérienne ou parasitaire), inflammatoire (eosinophyles), rénale ou rhumatologique (lupique, rhumlatoide…). La pleurésie virale est la plus fréquente. Le cliché de thorax doit être systématiquement réalisé. Les AINS ont une place de choix dans le traitement de la douleur pleurale…

Pleurisy. Kass SM. et coll. Am Fam Physician. 2007 May 1 ;75(9):1357-64.
Full text GRATUIT sur http://www.aafp.org

Intérêt de codifier l'intervention des paramédics américains dans la détresse respiratoire aiguë. Près de 2 Million d'américains sont transportés par ambulance avec un tableau de détresse respiratoire. 18% de ces patients décèdent à l'hôpital. L'Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS) Respiratory Distress Study a été réalisée dans 15 villes nord américaines et a enôlé 8 138 patients pris en charge en dehors de l'hôpital par des paramédics avant et après une formation (resp. phase 1 et phase 2). Pendant la phase 1 aucun patient n'a reçu d'advanced life support (ALS) vs 56,6% dans la phase 2. Dans la phase 2 avec ALS, 1,4% des patients ont été intubés, 15% ont reçu un traitement IV, d'autres ont reçu de la TNT subLinguale, des aérosols de salbutamol. Après introduction de l'ALS, la mortalité est passée de 14,3% à 12,4% (p = 0,01). D'autres études sont nécessaires pour définir les indications des gestes et des protocoles thérapeutiques.

Advanced life support for out-of-hospital respiratory distress. Stiell IG. et coll. N Engl J Med. 2007 May 24 ;356(21):2156-64.

Toxicologie

L'hydroxocobalamine (vit B12) par voie IV peut être proposée sans risque en cas de suspiscion d'intoxication au cyanure secondaire à une inhalation de fumée d'incendie. Cette étude réalisée par l'équipe de Lariboisière a enrôlé 69 patients suspects d'inhalation de fumées d'incendie associée à une intoxication au cyanure. Tous les patients ont reçu une injection IV d'hydroxocobalamine (5 g) sur les lieux de l'incendie, relayé en réanimation (dose max 15g). La pris en charge médicale a été réalisée dans les 10,4 min après l'alerte. 50 patients (72%) traités par vit B12 et hospitalisés en réanimation ont survécu, parmi lesquels 71% présentaient des troubles neurologiques et 13% un arrêt cardiocirculatoire lors de la prise en charge initiale. L'intoxication au cyanure a été confirmée sur undosage sérique chez 42/63 patients. 68% des patients avec une intoxication confirmée ont survécu après administration de vit B12, dont 50% des patients avec une dose léthale de cyanure. Aucun effet secondaire à l'utilisation de la vit B12 n'a été observé.

Prospective study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Borron SW. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Jun ;49(6):794-801
CODU Intoxication aux fumés d'incendie

Actualités d'Avril 2007

Dr Michel NAHON — 2007-04-30T21:07:00Z

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Chers confrères, chers lecteurs,

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Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Anaphylaxie

Les comorbidités sont fréquentes en cas de décès par anaphylaxie. Sur les 25 décès par anaphylaxie étudiés, 7 ont fait suite à un traitement, 6 à une injection de produit de contraste, 6 à une piqûre d'hyménoptère, 4 à une absorbtion alimentaire, 1 à l'utilisation d'un insecticide et 1 à l'utilisation d'un colorant pour cheveux. L'âge moyen est de 59 ans. Le temps écoulé entre le contact avec l'allergène et le choc anaphylactique est de moins de 30 minutes en général (21/25) et 13/25 décès sont survenus en moins de 60 min. A noter que l'urticaire n'a été constaté que dans 1 cas /25 ! L'autopsie a été réalisée dans 23 cas. Les signes anapath. spécifiques de l'anaphylaxie ont été retrouvés dans 18 cas. Sur 7 dosages de la tryptase, 4 présentaient des taux élevés. 22 patients (88%) avaient une comorbidité.

Fatal anaphylaxis : postmortem findings and associated comorbid diseases. Greenberger PA. et coll. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Mar ;98(3):252-7.

Arrêt cardiaque

Nouvelles recommandations US pour la prise en charge de la mort subite pendant l'entrainement sportif scolaire. Les écoles et lycées doivent avoir prévu un plan de secours spécialisé ; ce plan de secours doit être rédigé en concertation avec les secours (EMS), les responsables scolaires, les premiers intervenants.. ; ce plan doit être actualisé chaque année ; Les premiers intervenants doivent être qualifiés pour la RCP et la défibrillation automatisée ; L'accès à la défibrillation doit être privilégié (moins de 3 à 5 minutes).

Inter-association task force recommendations on emergency preparedness and management of sudden cardiac arrest in high school and college athletic programs : a consensus statement. Drezner JA. et coll. Heart Rhythm. 2007 Apr ;4(4):549-65.
Inter-association task force recommendations on emergency preparedness and management of sudden cardiac arrest in high school and college athletic programs : a consensus statement. Drezner JA. et coll. Clin J Sport Med. 2007 Mar ;17(2):87-103.

Cardiologie

Un nouveau score prédictif de gravité pour les SCA non ST avec enzymes normales. Cette étude espagnole a enrôlé 1 449 patients avec un SCA non ST. Un score a été calculé pour évaluer le risque de décès ou infarcus à 1 an. Groupe 1 : ST nle, Tropo -, risque < 3 ; groupe 2 : ST nle, Tropo -, risque > 3 ; groupe 3 : Tropo - , ST nle ; groupe 4 : Tropo +. Des complications à 30 jours ont été observées respectivement dans 1,7%, 10,8%, 6,6% et 9,5% dans les groupes 1, 2, 3 et 4. Les complications à 26 mois sont resp : 9,4%, 26%, 30% et 25%. Il n'est pas constaté de différences de pronostic à long terme entre les groupes 2, 3 et 4. Ce score identifie les patients avec un SCA non ST avec ST nle et tropo - ayant un risque équivalent aux SCA non ST avec tropo + ou sous dec du ST.

A practical approach with outcome for the prognostic assessment of non-ST-segment elevation chest pain and normal troponin. Sanchis J. et coll. Am J Cardiol. 2007 Mar 15 ;99(6):797-801.

SCA non ST de plus de 90 ans, mieux vaut appliquer les recommandations. Les données du registre CRUSADE ont permis d'identifier 5 557 patients de plus de 90 ans avec un SCA non ST. Comparés aux 46 270 SCA non ST âgés de 75 à 89 ans, les plus de 90 ans sont moins fréquemment diabétiques, fumeurs ou obèses. Ils recoivent moins souvent les anti Gp IIb IIa, et les statines dans les 24 premières heures et bénéficient moins souvent d'une angioplastie dans les 48h. Les plus de 90 ans décèdent plus souvent (12% vs 7,8%) et présentent plus souvent des complications (26,8% vs 21,3%). L'application des recommandations est associée à une diminution de la mortalité mais aussi du nombre de saignements.

Characteristics, Management, and Outcomes of 5,557 Patients Age 90 Years With Acute Coronary Syndrom. Adam H. Skolnick. et coll. J Am Coll Cardiol, 2007 ; 49:1790-1797

Actualisation 2007 des recommandations 2001 de l'ACEP pour la prise en charge des syncopes aux urgences. Les syncopes représentent entre 1 et 2% des motifs de consultation aux urgences et 6% des motifs d'hospitalisation. L'anamnèse est souvent difficile à retrouver. Le bénéfice de l'hospitalisation n'est pas clair. Les patients avec une insuffisance cardiaque, un âge avancé, une insuffisance coronarienne, des antécédents familiaux de mort subite sont à plus hat risque de complications. L'ECG est l'examen paraclinique de choix (Niveau A). Les patients à risque : ins cardiaque, pathologie cardiaque (rythme, conduction, ischémie), anémie .. doivent être hospitalisés (Niveau B)

Clinical policy : critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope. Huff JS. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Apr ;49(4):431-44.

Dermatologie

Les antibiotiques ne sont pas utiles en cas d'abcès cutané non compliqué. Les recommandations de l' Infectious Diseases Society of America et du Centers for Disease Control and Prevention state préconisent l'incision et le drainage seuls. Cependant les antibiotiques sont requis pour les abcès récidivants suspects de colonisation par Staph dorés multi resistants (SDMR). Cette revue de la littérature a collecté les informations de 5 études et d'un abstract. Sans antiobiothérapie, la résulution est constatée dans plus de 90% des cas. Une étude pédiatrique suggère qu'une cellulite de plus de 5 cm est un facteur prédictif d'hospitalisation secondaire…

Antibiotics Not Necessary To Treat Most Abscesses, Even In The Presence Of MRSA

Gynéco-Obstétrique

Hémorragie utérine : stratifier les patientes en préménopause, ménopause ou post ménopause. Les dysménorhées représentent 30% des consultations gynécologiques. Avant la ménopause, la fausse couche et la grossesse extra-utérine doivent être évoquées. Dans la phase de périménopause, après avoir éliminé une grossesse, il faut déterminer si le saignement est ovulatoire ou pas. L'anovulation est alors la cause la plus fréquente…

Abnormal uterine bleeding. Fazio SB. et coll. South Med J. 2007 Apr ;100(4):376-82 ;

Neurologie HIC

Actualisation 2007 des recommandations 2003 de l'ACC/AHA pour la prise en charge initiale de l'AVC ischémique aigu. L'intérêt de la régulation et de l'orientation préhospitalière est certain. La thrombolyse précoce par rTPA IV est la clé du traitement, cependant la thrombolyse intra-artérielle est à l'étude et semble prometteuse. D'autres techniques sont à l'étude : Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism (MERCI). Les avantages de l'IRM comparée au CT scan sont détaillés. Bien que non basées sur des données définitives, des recommandations pour la prise en charge de l'hyperglycémie et de la pression artérielle sont mentionnées. Les soins palliatifs sont abordés pour la première fois.

Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke : a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups : the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Adams HP Jr. et coll. Stroke. 2007 May ;38(5):1655-711.

Le diagnostic d'hémorragie méningée non traumatique souvent ignoré aux urgences. Dans cette étude canadienne, 5,4% des hémorragies méningées non traumatiques (HCMnT) ne sont pas diagnostiquées lors du premier examen. Dans les études précédentes le taux de non diagnotic était de 12 à 50%. Pendant les 3 ans de cette étude, 1 603 patients ont été hospitalisés pour HCMnT, parmi les quels 94% via les urgences. Les plus gros centres voient au plus 2 cas par mois. Le diagnostic est rare, noyé parmi les nombreuses céphalées vues aux urgences…

Missed diagnosis of subarachnoid hemorrhage in the emergency department. Vermeulen MJ. et coll. Stroke. 2007 Apr ;38(4):1216-21
Diagnosis of subarachnoid hemorrhage : are we doing better ? Edlow JA. Stroke. 2007 Apr ;38(4):1129-31.

NRBC

En cas d'attaque à l'anthrax à petite échelle, le traitement antibiotique et la vaccination des personnels exposés est la meilleure stratégie. La vaccination des personnels des centres de tri est honéreuse et peu efficace. Trois scénarios ont été étudiés par cette équipe de l'Illinois : Vaccination avant l'attaque, antibiothérapie associée à la vaccination des personnels exposés, antibiotérapie sans vaccination. Les auteurs suggèrent l'antibiothérapie seule en cas de prise en charge rapide (< 12h), l'association antibiotiques/vaccination en cas de délai supérieur.

Responding to a small-scale bioterrorist anthrax attack : cost-effectiveness analysis comparing preattack vaccination with postattack antibiotic treatment and vaccination. Schmitt B. et coll. Arch Intern Med. 2007 Apr 9 ;167(7):655-62.

Toxiques

Les amphétamines augmentent le risque d'accident vasculaire hémorragique chez les patients jeunes. Cette étude observationnelle de 4 ans a été réalisée au Texas. Pendant cette période, l'usage des amphétamines a augmenté de 77,5%. Parmi 3 148 165 patients âgés de 18 à 44 ans vus aux urgences, 8 369 AVC ont été observés. Ce chiffre est en augmentation constante. L'usage d'amphétamine est associé au risque d'AVC hémorragique (aOR : 4,95 IC = 95% 3,24-7,55). L'usage de cocaïne est associé à une augmentation plus modérée du risque d'AVC hémorragique et ischémique. L'usage d'amphétamine est associé à un risque de décès par AVC hémorragique : aOR:2.63 (IC = 95% 1,07 - 6,50).

Stroke in young adults who abuse amphetamines or cocaine : a population-based study of hospitalized patients. Westover AN. et coll. Arch Gen Psychiatry. 2007 Apr ;64(4):495-502.

Transports & ambulances

Les insultes sont fréquentes dans les appels reçus pour les demandes de transport en ambulance. Plus de 80% des employés de l'UK's National Health Service sont confrontés à la violence verbale des requérants. Chaque dispatcher traite environ 59 appels par vacation. 7% des appels sont considérés comme verbalement violents. Comparés aux policiers et sapeurs pompiers, les patients et familles tiennent plus volontiers des propos agressifs…

Verbal abuse in the National Health Service : impressions of the prevalence, perceived reasons for and relationships with staff psychological well-being. Sprigg CA. et coll. Emerg Med J. 2007 Apr ;24(4):281-2.

Actualités de Mars 2007

Dr Michel NAHON — 2007-03-31T21:29:00Z

Sommaire

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de mars 2007. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représentent pas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

RCP par les témoins : massage cardiaque (MCE) seul dans les premières minutes suivant l'ACR. Les facteurs prédictifs de récupération de l'ACR sont l'âge jeune, le faible temps écoulé entre les premières manoeuvres de réanimation et la défibrillation de la FV/TV. Le MCE seul réalisé par les témoins semble préférable à la RCP conventionnelle en termes de pronostic neurologique et tout particulièrement en cas d'apnée, rythme chocable ou d'une courte période de no-flow.

Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO) : an observational study. SOS-KANTO study group. Lancet. 2007 Mar 17 ;369(9565):920-6.
Cardiac arrest—guideline changes urgently needed. Ewy GA. Lancet. 2007 Mar 17 ;369(9565):882-4.

Retour vers une augmentation graduelle de l'energie biphasique pour la défibrillation ventriculaire ? Cette étude contrôlée randomisée canadienne a enrôlé 221 ACR survenus en dehors de l'hôpital et qui ont reçus au moins 1 Choc biphasique par un defibrillateur automatisé externe (DAE). Les DAE ont été programmés pour délivrer en double aveugle soit une énergie fixe de 150 J soit une énergie croissante 200-300-360 J. L'âge moyen des patients est de 66,0 ans, parmi lesquels 79,6% d'hommes. L'ACR est survenu devant témoin(s) dans 63,8% des cas, une RCP a été réalisée par le témoin dans 23,5%. Le rythme initial était une FV/TV dans 92,3% des cas. Plus d'un choc a été délvré chez 116 sujets. Dans ce groupe, comparé au groupe à faible énergie, le retour à un rythme efficace est plus fréquent dans le groupe à haute énergie : 36,6% vs 24,7% P=0.035 ; différence absolue : 11.9% ; IC 95%, 1,2 à 24,4 ; l'arrêt de la FV est plus fréquent dans le groupe à haute énergie : 82,5% vs 71,2% P=0.027 ; différence absolue : 11.3% ; IC 95%, 1,6 à 20,9. Aucune différence significaive n'est constatée entre les deux groupes dans l'analyse de l'efficacité du premier choc, pas non plus dans la survie ou la survenue de complications. A suivre…

BIPHASIC Trial : a randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Stiell IG. et coll. Circulation. 2007 Mar 27 ;115(12):1511-7.

Cardiologie

La Troponine se positive chez les coureurs de marathons. 482 coureurs ont été enrôlés dans les 24-48 heures précédant le marathon de Boston. La cohorte était hétérogène en termes d'age, d'entraînement préalable et de conditions physiques. Un dosage de le Tropo est réalisé dès l'arrivée. 68% des coureurs ont un taux de tropo augmenté (entre 0,02 et 0,74 ng/mL pour la tropo T et entre 0,05 et 4,17 ng/mL pour la tropo I). 11% des coureurs avaient un taux supérieur à 0,075 ng/mL de tropo T et supérieur à 0,50 ng/mL de tropo I , valeurs habituelles rencontrées lors de l'IDM. Chez les 8 sujets qui n'avaient jamais participé à un marathon le taux sérique de Troponine était trois fois plus élevé comparé à celui des coureurs entraînés. Les éventuels ATCD cardiovasculaires et symptômes ressentis pendant la course n'influencent pas les résultats du dosage de troponine. Des travaux complémentaires devront déterminer la signification physiologique de ces résultats.

Cardiac troponin increases among runners in the Boston Marathon. Fortescue EB. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Feb ;49(2):137-43

Imagerie

L'hydratation IV rapide par bicarbonate de Na+ et de N-acétylcystéine (NAC) en prévention de la néphropathie induite par les produits de contraste (NIPC) lors de l'angioplastie coronaire. La NIPC est une complication fréquente de la coronarographie. Dans cette étude anglo-espagnole 111 SCA traités par angioplastie coronaire ont été enrôlés en deux groupes : 56 patients ont reçus une hydratation rapide par bicar + hautes doses de NAC préalables à l'injection de produit de contraste et poursuivie pendant 24heures, alors que 55 patients ont reçus une simple hydratation par NaCl pendant les 12 heures suivant la coronarographie. Les deux groupes ont reçu une dose orale de NAC le jour suivant. Seul 1 patient a présenté une NIPC (créatinine > 0,5 mg/dL dans le groupe Bicar NAC vs 12 dans le groupe NaCl (1,8% vs 21,8% p<0,001). La réduction absolue du risque est de 20% dans le groupe Bicar + NAC vs simple hydratation. L'incidence globale d'OAP est de 2,7% identique dans les deux groupes. Pendant la période de suivi de 7 jours, 1 patient du groupe Bicar + NAC est décédé dans les suites d'un état de choc cardiogénique, 4 sont décédés dans le groupe NaCl (2 par choc cardiogénique et 2 par défaillance multi-viscérale). A suivre…

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/…' class='spip_out'>The reno-protective effect of hydration with sodium bicarbonate plus N-acetylcysteine in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention : the RENO Study. Recio-Mayoral A. et coll. J Am Coll Cardiol. 2007 Mar 27 ;49(12):1283-8.

Infectieux

Recommandations US pour le diagnostic et le traitement de la méningite bactérienne de l'adulte. Malgré les thérapies antibiotiques, la morbi-mortalité de la méningite reste élevée dans le monde. Cette étude révèle les limites de l'examen clinique, de la PL, actualise les recommandations de traitement. Un volet traite de la prise en charge auxx urgences.

Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. Fitch MT. et coll. Lancet Infect Dis. 2007 Mar ;7(3):191-200.

NRBC

Recommandations de l'ACC/AHA/CDC pour le diagnostic des effets cardiovasculaires du bioterrorisme et des maladies infectieuses. L'American College of Cardiology (ACC) foundation, l'American Heart Association (AHA) et le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont conjointement rédigé 4 recommandations : - Implications cardiovasculaires directes des maladies infectieuses et attaques bioterroristes, - Effets cardiovasculaires indirects, - Prévention et contrôle des symptômes CV des maladies infectieuses, - Besoins en recherches et entrainements.

ACCF/AHA/CDC Conference Report on Emerging Infectious Diseases and Biological Terrorism Threats The Clinical and Public Health Implications for the Prevention and Control of Cardiovascular Diseases. Mensah GA. et coll. J Am Coll Cardiol. 2007 Mar 27 ;49(12):1373-1375.
ACCF/AHA/CDC conference report on emerging infectious diseases and biological terrorism threats : the clinical and public health implications for the prevention and control of cardiovascular diseases. Mensah GA. t coll. J Am Coll Cardiol. 2007 Mar 27 ;49(12):1376-9.
Task force I : direct cardiovascular implications of emerging infectious diseases and biological terrorism threats. Baddour LM. et coll. J Am Coll Cardiol. 2007 Mar 27 ;49(12):1380-9.
ACCF/AHA/CDC conference report on emerging infectious diseases and biological terrorism threats : the clinical and public health implications for the prevention and control of cardiovascular diseases. Mensah GA. et coll. Circulation. 2007 Mar 27 ;115(12):1656-95.

Pédiatrie

L'ibuprofène peut être proposé dans le traitement de la douleur musculo-squelettique de l'enfant traumatisé. Cette étude canadienne a enrôlé 336 enfants âgés de 6 à 17 ans vus aux urgences pour une douleur secondaire à un traumatisme des extrémités, cervical ou dorsal datant de moins de 48h. Après randomisation, 300 enfants ont été répartis en 3 groupes : dose orale unique de 15 mg/kg d'acetaminophène, 10 mg/kg d'ibuprofène, ou 1 mg/kg de codéine, en triple aveugle (parents, enfants et évaluateurs). Une échelle visuelle analogique est utilisée pour réévaluer la douleur à 60 min. Le groupe ibuprofène a la meilleure évolution de la douleur (- 24 mm EVA) comparé à l'acétaminophène (- 12 mm EVA) et à la codéine (- 11 mm EVA).

A randomized, controlled trial of acetaminophen, ibuprofen, and codeine for acute pain relief in children with musculoskeletal trauma. Clark E. et coll. Pediatrics. 2007 Mar ;119(3):460-7.

Le Fentanyl par voie nasale a une efficacité comparable à la morphine IV dans le traitement de la douleur aigue de l'enfant aux urgences. Cette étude australienne randomiséee en double aveugle a enrôlé 67 enfants agés de 7 à 15 ans, victimes de fracture des os longs. Ils ont été randomisés en 4 groupes : morphine IV (10 mg/mL) vs placebo ou Fentanyl ( 150 mg/mL) par voie nasale vs placebo. Il n'est constatée aucune différence en termes de score de douleur et d'évolution de la douleur dans les 5 à 30 minutes suivant l'administration de la morphine ou du Fentanyl. Les auteurs soulignent l'intérêt du Fentanyl par voie nasale, sa rapidité d'utilisation et l'absence de stress lié à la vue de l'aiguille pour l'IV.

A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Borland M. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Mar ;49(3):335-40.

Pneumologie

L'embolie pulmonaire est rarement impliquée dans la décompensation de la BPCO. Cette étude Suisse a enrôlé 123 patients vus aux urgences pour une décompensation de leur BPCO. L'embolie pulmonaire (EP) a été recherchée systématiquement, même si elle n'était pas suspectée cliniquement. Le dosage des d-dimères et le scanner thoracique ont permis d'identifier une EP chez seulement 3% des patients. La prévalence de l'EP est de 6,2% lorsqu'elle est cliniquement suspectée et de 1,3% dans le cas contraire. Ces résultats confirment l'absence de recherche systématique de l'EP dans ce contexte.

Should pulmonary embolism be suspected in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease ? Rutschmann OT. et coll. Thorax. 2007 Feb ;62(2):121-5.

Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation and risk of pulmonary embolism. Wedzicha JA. et coll. Thorax. 2007 Feb ;62(2):103-4.

La majorité des EP récidivantes sont fatales. Le risque de récidive d'EP est de 3%. 673 patients avec une EP traitée par anticoagulants ont été suivis pendant 3 mois. Une récidive d'EP a été constatée chez 20 patients (3%) parmi lesquels 14 vont présenter des EP récurrentes dont 11 conduiront au décès. Les facteurs de risque d'EP récidivante identifiés sont l'hospitalisation, l'alitement pendant plus de 3 jours. Les complications hémorragiques ont été constatées dans 3,4% des cas (23 patients dont 11 avec un saignement majeur avec décès dans 2 cas). Les facteurs de risque d'hémorragie identifiés sont la BPCO et la néoplasie. Les auteurs concluent sur l'importance de la surveillance des patients âgés, avec BPCO ou porteur d'une néoplasie.

The natural course of hemodynamically stable pulmonary embolism : Clinical outcome and risk factors in a large prospective cohort study. Nijkeuter M. et coll. Chest. 2007 Feb ;131(2):517-23.

Uro-néphrologie

Actualisation des recommandations US pour la prise en charge des lithiases rénales. La lithiase rénale concerne 5 à 15% de la population mondiale. La récidive survient dans 50% des cas. Cette revue de la litérature "evidence-based" propose les recommandations suivantes : Le scanner hélicoïdal est le meilleur examen ; la plupart des calculs de moins de 5 mm sont expulsés spontanément dans les 4 semaines ; la lithotripsie, l'utéroscopie et la lithotomie percutanée ont remplacé la chirurgie ouverte ; la lithotripsie est efficace dans plus de 80% des cas pour un calcul unique ; la lithotomie percutanée est le traitement de choix pour les calculs complexes ; chez les femmes enceintes, les obeses morbides, les patients porteurs de coagulopathies l'urétéroscopie prend sa place…

Management of kidney stones. Miller NL. et coll. BMJ. 2007 Mar 3 ;334(7591):468-72.

Actualités de Février 2007

Dr Michel NAHON — 2007-02-27T19:42:00Z

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Chers confrères, chers lecteurs,

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Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Cardiologie

Conférence de consensus : Prise en charge de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie
QUESTION 1 Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d'une désobstruction coronaire pour un infarctus aigu (indépendamment de la technique) ?
QUESTION 2 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un syndrome coronarien aigu (SCA) ST+ ?
QUESTION 3 Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d'un patient avec une douleur thoracique évoquant un infarctus aigu ?
QUESTION 4 Quelles sont les situations particulières de prise en charge d'un infarctus aigu ?
QUESTION 5 Quelle est la prise en charge des complications initiales ?

texte court sur le site

L'angioscanner multibarette sensible et spécifique pour identifier l'étiologie coronaire dans la douleur thoracique vue aux urgences. L'angioscanner multibarette (ASMB) est comparé ici au traditionnel test de stress, chronophage, honéreux et pas toujours concluant. Cette étude a enrôlé 197 patients vus aux urgences pour douleur thoracique, répartis en deux groupes : ASMB vs prise en charge classique (ECG, enzymes et épreuve de stress). Les patients avec ASMB normal et peu d'arguments en faveur d'une origine coronaire n'ont pas été admis. Les patients pour lesquels des sténoses de plus de 70% étaient objectivées ont bénéficié d'un cathétérisme cardiaque. En cas d'ASMB non réalisable ou non interprétable l'épreuve de test a été réalisée. Le diagnostic est réalisé en 5 fois moins de temps dans le groupe ASMB (3,4h vs 15h p < 0,01) avec un coût moisn élevé (1 586 USD vs 1872 p < 0,01). Il n'est pas constaté de différence significative lors de la réévaluation des patients à 6 mois. Quelques limites dans cette étude : l'ASMB ne donne pas d'information sur la fonction cardiaque, expose le patient à des radiations, les quels sont majorées en cas de séquence ASMB Nle suivi par une épreuve de stress positive avec angiographie à la clé…

A randomized controlled trial of multi-slice coronary computed tomography for evaluation of acute chest pain. Goldstein JA. et coll. J Am Coll Cardiol. 2007 Feb 27 ;49(8):863-71.

En cas de SCA, les patients à faible risque bénéficient plus souvent d'une angioplastie coronaire (ATL) en comparaison des patients à haut risque ! L'ACC, l'AHA et l'ESC recommandent l'ATL chez les SCA à risque moyen ou élevé mais pas pour les patients à faible risque. L'analyse des datas du registre GRACE (14 pays, 25 000 patients, 73 hôpitaux, de 1999 à 2004) révèle que les patients à faible risque sont deux fois plus angioplastiés comparés aux autres groupes.

Intervention in acute coronary syndromes : do patients undergo intervention on the basis of their risk characteristics ? The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Fox KA. et coll. Heart. 2007 Feb ;93(2):177-82
Underuse of revascularisation in acute coronary syndromes. Neumann FJ. et coll. Heart. 2007 Feb ;93(2):147-8

Douleur

Le Ketofol peut être proposé dans le traitement de la douleur aux urgences. Le Ketofol, association de kétamine et de propofol (1/1 10 mg/mL) a été évalué chez 114 patients admis aux urgences d'un service d'urgence de Vancouver. Le recours à une thérapeutique antalgique adjuvante a été nécessaire chez seulement 4 patients. Le retentissement cardiovasculaire est modeste (discrète augmentation de la fréquence cardiaque et de la PA, sans aucun cas d'hypotension). Au doses utilisées (0,75 mL/kg), le temps de rémission de la douleur est de 5 à 45 min (médiane 15 min), obtenue en 20 min dans 80% des cas. 3 cas d'hypoxémie ont été observés avec un cas de ventilation au masque pendant 2 min, un seul patient a présenté un cas d'agitation réversible après administration de midazolam. Tous les patients sont sortis de l'hôpital sans complication. Différentes combinaison 30% ketamine /70% propofol peuvent être étudiées pour minimiser les effets psychodysleptique.

A prospective evaluation of "ketofol" (ketamine/propofol combination) for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Willman EV. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Jan ;49(1):23-30

Infectieux

La vancomycine peut induire une thrombocytopénie immune. La neutropénie induite par la vancomycine a déja été documentée. Cette étude réalisée dans le Blood Research Institute (Milwaukee) a analysé pendant une période de 5 ans les sérums de patients suspects de thrombopénie induite par la vancomycine. 20% des prélèvements étaient positifs pour des Ig G ou Ig M anti plaquette. Des hémorragies sévères avec purpura pétéchial extensif ont été observés chez 10 patients. Des chutes du taux de plaquettes de 93% en moyenne ont été observés dans les 8 jours après instauration du traitement par vancomycine. Le taux de plaquette se normalise en 1 semaine après arrêt du traitement. Les tentatives de tranfusion plaquettaire, de corticothérapie, immunoglobulinothérapie, ont été infructueuses.

Vancomycin-induced immune thrombocytopenia. Von Drygalski A. et coll. N Engl J Med. 2007 Mar 1 ;356(9):904-10.

Neurologie

La réduction intensive et immédiate de la glycémie n'apporte pas de bénéfice dans l'AVC ischémique. Les résultats de l'étude clinique "UK Glucose Insulin in Stroke Trial" (GIST-UK) ont été présentés pendant l'American Stroke Association International Stroke Conference 2007 qui s'est tenue à San Francisco. Cette étude randomisée multicentrique - la première sur le sujet - a comparé le traitement "glucose - insuline - K+" (GIK) au traitement conventionnel de l'AVC ischémique. 933 AVC ont été enrôlés dans 21 centres au UK. Les patients avec une glycémie comprise entre 6 et 17 mmol/L ont été randomisés en deux groupes : Sérum salé isotonique ou GIK en perfusion continue pendant plus de 24 h. L'objectif de glycémie était compris entre 4 et 7 mmol/L. Le critère principal est la mortalité de toute cause à 90 j, le critère secondaire le degré d'invalidité et la mortalité liée à 90 jours. Les résultats ne montrent pas de différence significative ni sur le critère principal ni sur le critère secondaire ! La mortalité est de 30% dans le groupe GIK vs 27% dans le groupe NaCl. Le GIK a un effet modeste sur la glycémie et il est constaté une normalisation spontanée dans le groupe NaCl. De plus le GIK a un effet significatif sur la pression artérielle systolique et diastolique (chute de 9 mm/Hg en moyenne). L'effet hémodynamique est un résultat inattendu, et les auteurs considèrent que l'effet protecteur du GIK dans l'infarctus myocardique est probablement lié à l'effet hémodynamique…

Abstract No. LB2 ; Audio Journal of Cardiovascular Medicine : GIST Trial : Treating Glucose Levels Acutely Doesn't Help Survival, but Does Cause Hypotension - reporting from International Stroke Conference, February 6-9, 2007 San Francisco

Réanimation

Recommandations de l'American College of Critical Care Medicine (ACCM) pour l'assistance des patients et familles dans les services de réanimation (adulte et pédiatrique.) 43 recommandations sont proposées afin d'amléiorer les prises de décision, minimiser le stress des familles, accompagner des familles dans la période d'un décès, lors de soins palliatifs…

Clinical practice guidelines for support of the family in the patient-centered intensive care unit : American College of Critical Care Medicine Task Force 2004-2005. Davidson JE. et coll. Crit Care Med. 2007 Feb ;35(2):605-22.

Toxicologie

L'intoxication au CO responsable d'une dysfonction VG temporaire. Cette étude réalisée en Turquie a enrôlé 20 patients intoxiqués au monoxyde de carbone. 6 patients avaient uen augmentation des marqueurs cardiaques à l'admission. 8 patients avaient une FEVG < 45%. Les auteurs considèrent que l'intoxication au CO est responsable d'une dysfonction systolique et d'une atteinte myocardique et d'une anomalie de la cinétique segmentaire indépendants de toute pathologie cardiaque ou coronarienne préexistante. Le degré de l'atteinte est corélée au taux d'HbCo et à la durée de l'intoxication. Le retentissement cardiologique est plus fréquents pour des taux d'HbCo > 30-40%. L'oxygène pur normobare continu pendant 24h a réversé la fonction cardiaque chez tous les patients sauf un (dysfonction VG persistante à J7).

Cardiovascular effects of carbon monoxide poisoning. Kalay N. et coll. Am J Cardiol. 2007 Feb 1 ;99(3):322-4.

Actualités de Janvier 2007

Dr Michel NAHON — 2007-01-30T23:00:00Z

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Chers confrères, chers lecteurs,

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Dr Michel NAHON
SAMU de PARIS

Cardiologie

L'angioplastie de sauvetage (ATLs) est la meilleure alternative en cas d'échec de la thrombolyse. Cette nouvelle méta-analyse est la plus importante base de données comparant les stratégies thérapeutiques en cas d'échec de la thrombolyse. Elle regroupe un total de 1 177 patients avec un suivi de 6 moix. Les résultats suggèrent que comparée au traitement conservateur ou a une nouvelle throbolyse, l'ATLs est associée à une réduction du risque de réinfarctus, et d'nsuffisance cardiaque mais au prix d'une augmentation du risque de saignements mineurs. L'ATLs n'est pas associée à aucune augmentation du risque de mortalité. Dans cette métanalyse seuls 50% des IDM ST+présentent un flux TIMI grade 3 à 90 min post thrombolyse avec un résultat plus médiocre en cas d'âge élevé ou de choc cardiogénique.

Rescue angioplasty or repeat fibrinolysis after failed fibrinolytic therapy for ST-segment myocardial infarction : a meta-analysis of randomized trials. Wijeysundera HC. et coll. J Am Coll Cardiol. 2007 Jan 30 ;49(4):422-30.

Pneumologie

L'évaluation de l'index de sévérité (ISP) de la pneumopathie communautaire est utile dans les services d'urgence. Cette étude Française a concerné 16 services d'urgence pendant une période de 3-5 mois. 8 services ont utilisé l'ISP, 8 ne l'ont pas pris en compte. L'étude a porté sur les patients à faible risque traités en ambulatoire, les décès de toutes causes survenus dans les 28 jours, l'admission en réanimation et l'hospitalisation des patients ambulatoires. L'évaluation de l'ISP a pratiquement doublé le taux de patients à faible risque traités en ambulatoire (42,8% vs 23,9%) sans compromettre le pronostic du patient. Après ajustement sur la sévérité de la pneumopathie, la mortalité à court terme est plus faible dans le groupe ISP alors que l'hospitalisation des patents ambulatoires et les admissions en réanimation sont équivalents dans les deux groupes.

Routine use of the Pneumonia Severity Index for guiding the site-of-treatment decision of patients with pneumonia in the emergency department : a multicenter, prospective, observational, controlled cohort study. Renaud B. et coll. Clin Infect Dis. 2007 Jan 1 ;44(1):41-9.

La vaccination anti-grippale préalable réduit la mortalité des pneumopathies communautaires. 17 393 patients avec pneumopathie communautaire ont été enrôlés sur une période de novembre à avril de 199 à 2003. Chez les patients vaccinés la mortalité de toute cause est moins élevée (OR : 0,30 95% IC 0,22 - 0,41). Après ajustement pour la présence de comorbidités ou de vaccination anti-pneumococcique, le résultats reste inchangé.

Influenza vaccination and risk of mortality among adults hospitalized with community-acquired pneumonia. Spaude KA. et coll. Arch Intern Med. 2007 Jan 8 ;167(1):53-9.

Neurologie

Validation d'un score prédictif de survenue d'AVC dans les 48 h après un AIT. Aux US et aux UK, le taux d'hospitalisation varient entre 20 et 80% selon les hôpitaux. Ce score basé sur deux scores (California et Oxford ABCD)préalablement validés sur 4 cohortes de 2 893 patients identifiaient le risque d'AVC à J2, J7 et J90 avec un range statistique c de 0,60 à 0,81. La principale différence entre les 2 scores est que l'un prend en compte le diabète et pas l'HTA et l'autre l'HTA et non le diabète. Le nouveau score ABCD2 a été évalué sur 1 916 patients. Il combine 5 critèrs cliniques : age > 65 ans (1 point), la PA > 140/90 (1 point), un déficit unilatéral (2 points), une aphasie sans déficit (1 point), la durée du symptôme de plus de 60 minutes (2 points) ou de 10 à 59 minutes (1 point), la présence d'un diabete (1 point). Le risque d'AVC dans les 48h est de 1% en cas de score entre 0 et 3, de 4,1% pour un score de 4 à 5 et de 8,1% en cas de score de 6 ou 7.

Stroke after transient ischaemic attack : dealing in futures.Kernan WN.Lancet. 2007 Jan 27 ;369(9558):251-2.Click here to read
Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Johnston SC. et coll. Lancet. 2007 Jan 27 ;369(9558):283-92.

L'IRM supérieure au Scanner dans l'identification urgente de l'AVC. Cette étude monocentrique prospective a inclu 356 patients pendant une période de 18 mois. Le scanner a été réalisée dans les 120 minutes suivant l'IRM. L'IRM a détecté l'AVC (ischémique ou hémorragique) dans 46% des cas en comparaison du scanner 9,8%. IRM et SCANNER sont comparables dans le diagnostic de l'accident hémorragique. Dans le sous groupe de patients pour lesquels l'imagerie est réalisée dans les 3 heures suivant l'installation du déficit, l'AVC ischémique a été visualisé dans 46% des cas avec l'IRM vs 7% avec le SCANNER. Vu que les images (IRM ou SCANNER) sont en général interprétées par des non-spécialistes, l'IRM prend un avantage certain. De nouvelles études seront nécessaires pour déterminer les deux examns dans l'identification de la cause de l'AVC, l'évaluation de la pénombre ischémique nécessitant tous deux le recours à l'injection de produits de contraste.

Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke : a prospective comparison. Chalela JA. et coll. Lancet. 2007 Jan 27 ;369(9558):293-8.Click here to read

L'efficacité de la thrombolyse de l'AVC par alteplase confirmée en Europe : Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST) Entre 2002 et 2006 6 4483 patients ont été enrôlés dans 285 centres répartis dans 14 pays d'Europe. SITS-MOST est une étude observationnelle prospective basée sur le registre SITS-International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR). La population dont l'âge est compris entre 18 et 80 ans a reçu le thrombolytique dans les 3 heures suivant la survenue du déficit. Les critères d'intérêt sont la survenue d'une hémorragie intracérébrale (HI type 2) définie par une détérioration du score NIHSS > ou = 4 dans les 24 h suivant la thrombolyse et la mortalité à 3 mois. A 24h le taux de HI est de 1,7% ; à J7 le taux est à 7,3% selon la définition COCHRANE vs 8,6% dans les précédents essais randomisés avec tPA. A 3 mois la mortalité est plus faible comparée aux précédents essais randomisés avec tPA (resp 11,3% (10,5 - 12,1) vs 17,3% (14,1 - 21,1). Ces résultats sont très encourageants. Cependant la méthodologie fera emmettre quelques réserves (seul le pronostic des patients sélectionnés sur des critères d'age, de sévérité du déficit, et de range de PA a été évalué) sans remettre en cause ces résultats très positifs.

Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST) : an observational study. Wahlgren N. et coll. Lancet. 2007 Jan 27 ;369(9558):275-82.
Intravenous alteplase for ischaemic stroke. Albers GW. et coll. Lancet. 2007 Jan 27 ;369(9558):249-50.

Le Stroke-Thrombolytic Predictive Instrument (Stroke-TPI) identifie les patients qui peuvent bénéficier de la thrombolyse de l'AVC après la 3ème heure. Ce travail montre que malgré les résultats variables de la thrombolyse de l'AVC après la 3ème heure, il est possible d'identifier les patients qui peuvent bénéficier du traitement thrombolytique dans les 6 premières heures. Dans la population des patients traités entre 3 et 6 heures il ne ressort pas de différence significative dans les sous groupes de bon pronostic traités ou non par rt-PA. Cependant les patients éligibles d'après le Stroke-TPI ont un gain absolu de 9,8%. Les patients non éligibles selon cette règle sont plus à même de présenter des complications de la thrombolyse. Les études ECASS-3 et IST-3 permettront prochainement de valider cette règle.

Can multivariable risk-benefit profiling be used to select treatment-favorable patients for thrombolysis in stroke in the 3- to 6-hour time window ? Kent DM. et coll. Stroke. 2006 Dec ;37(12):2963-9

La thrombolyse intra artérielle est une thérapeutique adjuvante interressante dans la thrombolyse IV de l'AVC. Cette étude porte sur 69 patients victimes d'un AVC ischémique avec echec de la thrombolyse par 0,9 mg/kg de tPA IV, suivie par thrombolyse intra artérielle (IAr). Le rtPA a été admisnitré avec un délai médian de 120 minutes après l'installation du déficit et complété par thrombolyse IAr avec une médiane de 285 min. Une hémorragie symptomatique a été constatée dans 5,8% des cas, dont 4,3% de décès. La recanalisation est objectivée dans 72,5% des cas et un pronostic fonctionnel favorable dans 55% des cas. Les doses de thrombolyse IV sont ici réduites. Il est probable que les full dose de tPA IV suivies par thrombolyse IAr donne de bons résultats. A suivre…

Is intra-arterial thrombolysis safe after full-dose intravenous recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke ? Shaltoni HM. et coll. Stroke. 2007 Jan ;38(1):80-4.

L'echo-doppler transcrânien est utile dans la prediction de l'évolution de l'AVC thrombolysés par tPA. Dans cette étude canadienne 50% des patients avec un AVC thrombolysés ont des séquelles graves ou sont décédés. Pour évaluer l'intérêt de l'echodoppler trans crânien 374 patients ont été enrôlés. La thrombolyse a été réalisée dans les 142 minutes suivant l'installation du déficit. A la fin de la thrombolyse, 59% des patients ont une artère toujours occluse, 14% ont une réocclusion et 27% une recanalisation complète. La détérioration clinique a été constatée dans 12% des cas parmi lesquels 82% avec occlusion persistante ou réocclusion. Après ajustement, l'OR pour une détérioration est de 1,7 pour les patients sans reperfusion et de 4,9 pour les patients avec réocclusion. L'OR global est de 5,2 (occlusion peristante ou recanalisation partielle ou réocclusion).

Clinical deterioration after intravenous recombinant tissue plasminogen activator treatment : a multicenter transcranial Doppler study. Saqqur M. et coll. Stroke. 2007 Jan ;38(1):69-74

La thrombolyse de l'AVC moins efficace en cas d'augmentation de la ferritine plasmatique. La surcharge en fer est associée à une augmentation du stress oxydatif et des dégats cérébraux dans l'ischémie et la reperfusion cérébrale expérimentale. Dans cette étude espagnole, 134 AVC ischémiques thrombolysés par tPA ont été enrôlés. La ferritinémie a été dosée à 24 et 72h après thrombolyse. 54,5% avaient un mauvais pronostic à 90 jours. Les concentrations de ferritine sont de façon significatives plus élevées chez les patients avec une évolution défavorable, en comparaison des patients avec bon pronostic (resp. mediane à 165,1 ng/mL vs 17,5 ng/mL (p < 0.001). Un taux de ferritine > 79 ng/mL avant thrombolyse est un facteur prédicitif indépendant de mauvais pronostic (OR 117 sens. 95,1% spe. 89%). Si ces résultats se confirment, les chélateurs du fer des radicaux libres pouront être envisagés chez ces patients avec AVC thrombolysés.

Increased body iron stores are associated with poor outcome after thrombolytic treatment in acute stroke. Millan M. et coll. Stroke. 2007 Jan ;38(1):90-5.

Pédiatrie

Alerte FDA sur les risques de décès par surdosage en antitussifs et antisécrétoires chez les enfants de moins de 2 ans. Les décès de 3 anfants sont a l'origine de cette alerte. Des taux de pseudoephedrine jusqu'à 14 x la Nle ont été constatés à l'autopsie. Les traitements antitussifs et antisécrétoires sont incriminés.

Infant Deaths Associated with Cough and Cold Medications. Morbidity and Mortality Weekly Report, January 12, 2007.