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Intoxication aux tricycliques

SAU Hôtel Dieu — 2010-07-29T20:49:00Z

Sommaire

Introduction

Les tricycliques les plus fréquemment prescrits en France sont : Laroxyl® (amytriptyline), Anafranil® (clomipramine), Prothiadem® (dosulépine), Tofranil® (imipramine). Leur toxicité est due à : l'inhibition de la recapture de certains neurotransmetteurs centraux, l'effet stabilisant sur les canaux sodiques et calciques, leurs effets anticholinergiques et antihistaminiques, leur action inhibitrice alpha-adrénergique et l'inhibition centrale des reflexes sympathiques.

Tri

Prise en charge systématique au SAS de déchoquage -> Niveau 1

Diagnostic

Les signes apparaissent 4 à 6 heures après l'intoxication médicamenteuse. Au-delà des 6 premières heures, l'incidence des complications graves diminue. L'intoxication aux antidépresseurs tricycliques réalise un tableau d'encéphalopathie anti-cholinergique.

Syndrome anti-cholinergique

Effets périphériques : Hypotension artérielle, Tachycardie sinusale ou supra-ventriculaire, rarement BAV, Mydriase bilatérale peu réactive et vision floue, Sécheresse buccale, Flush cutané, visage vultueux, Rétention aiguë d'urines, Ralentissement du transit, diminution des BHA

Effets centraux : Détresse respiratoire, Agitation ou Somnolence, Hallucinations, Ophtalmoplégie, Hyperthermie, Ataxie, incoordination motrice, trémulations, Syndrome pyramidal, Crises convulsives voire Coma (résolutif en 24-48 heures)

Effet sympathomimétique

tachycardie, HTA, arythmies ventriculaires

Effet stabilisant de membrane

Effet chronotrope, inotrope et dromotrope négatif.
Effet pro-arythmogène.
Vasodilatation.

Troubles métaboliques

Acidose mixte : respiratoire par hyperventilation et métabolique par hyperlactatémie.
Hypokaliémie par effet stabilisateur de membrane.

Anomalies de l'ECG

Tachycardie sinusale ou supra-ventriculaire.

Effet stabilisant de membrane avec par ordre d'apparition :

Aplatissement diffus des ondes T,
Allongement de l'espace QT,
Elargissement des QRS (prédictif de la survenue de crises convulsives) voire de l'espace PR, élargissement des ondes P.

Torsade de pointe, TV, FV.
Brady-arythmie à complexes larges.
Asystolie.

Prise en charge

Monitorage du patient (PA, FC, satO2), voie veineuse périphérique.
Examens complémentaires : ECG répétés, ionogramme sanguin, gaz du sang et lactates selon le contexte. Pas d'indication au dosage des antidépresseurs tricycliques.

Traitement

Symptomatique

O2 en cas de dyspnée voire intubation orotrachéale et ventilation assistée en cas de coma.
Valium® ou Rivotril® en IV en cas de crises convulsives.
Discuter le lavage gastrique en cas d'intoxication massive datant de moins d'une heure.
Charbon activé (Carbomix®) 50 g en une dose unique, en cas d'intoxication datant de moins de 2 heures.
Aucune efficacité des techniques d'épuration extra-rénale (forte liaison protéique).

Spécifique

Traitement de l'effet stabilisant de membrane : 250 ml de bicarbonate molaire de sodium à 84‰ + 2g de KCl en 30 minutes. Cette dose peut-être répétée si nécessaire. Le MgSO4 est utile pour prévenir les torsades de pointe et la FV.
Traitement du collapsus : remplissage vasculaire modéré (< 1000 cc) par cristalloïdes ou colloïdes et en cas d'échec Adrénaline® ou Noradrénaline® en IVSE.
Attention, la réanimation en cas d'ACR doit être prolongée.

Orientation

Patient asymptomatique et intoxication > 6 heures : Surveillance en UHCD avec ECG à 12 heures puis à 24 heures de l'intoxication et évaluation psychiatrique.
Patient symptomatique : Hospitalisation en réanimation.

Références

Mégarbane B., Delahaye A, Intoxication aigüe par les antidépresseurs tricycliques, 2003, disponible sur http://www.orpha.net
Mégarbane B. et groupe d‘experts de la SRLF, Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation, 2006, disponible sur http://www.srlf.org

Entorse de cheville

SAU Hôtel Dieu — 2010-07-03T13:30:00Z

Sommaire

TRI

EVA > 5 -> Niveau 2, traitement antalgique : paracétamol 1g
sinon -> Niveau 3

Examen clinique initial de la cheville

Objectifs

Le diagnostic positif d'entorse de cheville ou d'une autre lésion est fait dès la première consultation.
Rechercher les critères de gravité : Hématome / Impotence fonctionnelle / Instabilité à la marche / Tiroir antérieur.
Penser au diagnostic différentiel : Rupture du tendon d'Achille ! (Manoeuvre de Thompson).

Mobilisations / testing

Mobilisation passive : Talo-crurale, Sous-Talienne, Transverse du Tarse (Chopart), Tarso-Médiane (Lisfranc).
Mobilisation active : Fibulaires, Tibial antérieur, Extenseurs des orteils, Tibial postérieur, Gastrocnémiens.
Testing ligamentaire : Tiroir antéro-postérieur, Varus-Valgus non forcé !! de la Talo-crurale (risque d'aggravation d'une rupture ligamentaire partielle).

Bilan radiologique

Règles d'Ottawa

Incapacité de se mettre en appui.
Impossibilité de faire 4 pas.
Douleur à la palpation osseuse du bord postérieur (sur une hauteur de 6 cm) ou de la pointe de l'une des 2 malléoles, de l'os naviculaire ou de la base du 5° métatarsien.
l'utilisation de ces critères ne doit pas primer sur le bon sens clinique : si douleur exquise en regard d'un site de fracture potentielle, demander un cliché radiologique.

Clichés radiologiques simples

Si lésion de la cheville : radio de cheville profil, face, en rotation interne 20'.
Penser à rechercher une arrachement du dôme du talus.
Si lésion du pied : radio du pied en précisant le siège de la douleur

CAT devant une entorse simple de la cheville

Protocole RICE

Rest : Repos relatif, appui autorisé en fonction de la douleur, cannes anglaises lors des déplacements.
Ice : glaçage précoce , 4 fois par jour.
Compression : bandages élastiques ou attelle avec compartiments gonflables.
Elévation" garder membre lésé surélevé lors de position assise ou couchée.

Antalgiques

Type 1 ou 2 des paliers OMS.
Les AINS oraux : aucune etude ne prouve la supériorité des AINS par rapport aux antalgiques.
Les topiques AINS : efficace sur l'oedème et la douleur.
Associer un traitement préventif de la TVP par HBPM si le patient ne pose pas le pied ou si ATCD de thrombose.

Systématiquement reconvoquer le patient à J3-J7 en consultation traumatologie 2

Permet de réevaluer le dégré de gravité de l'atteinte ligamentaire.
Devant une impotence fonctionnelle modérée, traiter comme une entorse moyenne

La contention :
- Strapping : efficace à condition de le refaire régulièrement.
- Orthèse stabilisatrice : semble plus efficace que le strapping pour une reprise plus précoce des activités sportives et professionnelles. A porter 15 à 21 Jrs.
La kinésithérapie : 10 à 20 séances, précocément

Si persistance d'une impotence fonctionnelle sévère, traiter comme une entorse grave

La contention :
- Orthèse stabilisatrice : 3 à 4 semaines.
- Botte en résine : Indiquée si arrachement osseux, fracture non déplacée ou non adhésion au traitement fonctionnel ( profil psychologique, coût de l'orthèse). 3 à 5 semaines.
Traitement préventif de la TVP
Indication chirurgicale : exceptionnelle, devant un arrachement osseux avec déplacement important, chez les sportifs de haut niveau.
Devant une douleur persistante penser à demander un IRM.

Références

Actualisation 2004 de la conférence de consensus : L'entorse de cheville au service d'urgences, Vème conférence de consensus en médecine d'urgences de la société francophone d'urgences médicales, Roanne 28 avril 1995.

Intoxication aux Bêtabloquants

SAU Hôtel Dieu — 2010-05-18T16:36:39Z

Auteurs : Dr Juliette Deutsch, Cédric Beuvelet, Marc Gauthier

Sommaire

POINTS IMPORTANTS

La toxicité est essentiellement cardiaque, avec des effets multiples :
chronotrope négatif, à l'origine de la bradycardie
inotrope négatif responsable de la diminution de la contractilité du myocarde, et qui associé à la bradycardie, diminue le débit cardiaque
dromotrope négatif, à l'origine d'une diminution des courants de conduction à tous les étages du tissu nodal, expliquant les différents troubles possibles de la conduction
bathmotrope négatif qui favorise l'exacerbation des automatismes rythmiques.

DIAGNOSTIC

Interrogatoire et anamnèse

Heure d'ingestion
Dose supposée ingérée minimale
Nature du bétabloquant : demi vie
Prise concomitante d'autres cardiotropes ou neuro-psychotropes pouvant aggraver l'intoxication

Attention aux patients initialement asymptomatiques, car des manifestations graves peuvent apparaître de façon brutale au cours des 6 à 12 premières heures.

Signes cliniques

Signes cardio-vasculaires : Bradycardie, Hypotension artérielle, collapsus, choc cardiogénique, œdème pulmonaire, élargissement du QRS, allongement du QT (Avlocardyl®, Sectral®), ESV polymorphes, torsades de pointes, ACR (BAV complet, TV, asystolie).
Signes neurologiques : troubles psychiques, hallucinations, confusion, obnubilation, coma, crises convulsives, état de mal épileptique.
Signes respiratoires : bradypnée, hypoventilation, pauses respiratoires, arrêt respiratoire, inhalation.

Biologie : insuffisance rénale aigue, hyperkaliémie, hypocalcémie, hypoxémie, hypercapnie, acidose respiratoire, acidose lactique, cytolyse hépatique, rhabdomyolyse, hypoglycémie.

MONITORING

Scope
Electrocardiogramme à répéter
Pose d'une voie veineuse : Nacl 0,9%
Glycémie capillaire
Fréquence respiratoire
Evaluation régulière de la conscience
Oxygénothérapie à adapter à la saturation

SIGNES DE GRAVITES

FC <60/min et PAS<90 mmHg
Etat de choc
Arrêt cardio-respiratoire

TRAITEMENTS

Si intoxication bénigne (Fc>60/min et PAS>90 mmHg) :

Atropine IV 0,5 à 1mg IV renouvelable sans dépasser 3mg en dose totale
Remplissage avec NaCl 0,9% : 500 à 1000cc sur 20 minutes

En cas d'aggravation (Fc<60/min et PAS<90 mmHg)

Glucagon (antidote) : 1 à 3mg en IVL renouvelable toutes les 5 minutes en fonction de la réponse hémodynamique jusqu'à une dose cumulée de 10mg. Son délai d'action est de 3 à 5 minutes et sa demi vie est inférieure à 15 minutes. Puis relais au PSE en administrant sur chaque heure la dose initiale efficace en bolus.

En absence d'amélioration malgré des doses importantes :

Isoprénaline : 0,2 mg/kg/min à augmenter en fonction du rythme cardiaque (Fc>60/min)
Adrénaline : 0,5 à 10 mg/h

En cas d'élargissement des QRS :

Bicarbonate de Sodium 8,4% : 1mEQ/Kg (2ml/kg) en 10 à 20 minutes soit 100 à 250ml.

En cas de TV ou FV :

Choc externe
Cordarone 300mg en IVSE sur 20 minutes.

En cas de Glasgow<8 et dépression respiratoire :

Intubation orotrachéale

Hospitalisation : systématique pour surveillance pendant 6 à 12 heures quelques soit la gravité du tableau initial :

Transport en UMH systématique
Pour les formes simples : hospitalisation pour surveillance aux urgences avec réanimateur prévenu
Pour les formes graves (présence de manifestation cardio-vasculaire) : hospitalisation en réanimation

BIBLIOGRAPHIE

Joye F, Hamdaoui A. Conduite à tenir devant une intoxication aux bêtabloquants. Le praticien en anesthésie réanimation, vol 5, N°2- mai 2001 p82.
Mégarbane B, Fortin JL, Hachelaf M. Les intoxications, Prise en charge initiale. Urgences Pratiques Publications. 2008
Gérard JL, Lehoux P, Lepage O. Intoxication grave par les cardiotropes. Conférences d'actualisation SFAR 2002.
Mégarbane B, Donetti L, Blanc T, Chéron G, Jacobs F, Groupe d'experts de la SRLF. Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation. Réanimation, 2006 ; 15 : 332–342.
Intoxications graves en réanimation

Intoxication GHB (gamma-hydro-butyrique)

SAU Hôtel Dieu — 2010-05-18T16:30:35Z

Auteurs : Dr Juliette Deutsch, Cédric Beuvelet, Marc Gauthier

Sommaire

POINTS IMPORTANTS

Profil du consommateur : plutôt des hommes, d'âge moyen (27 et 31ans), consommation occasionnelle, associée à une poly intoxication (alcool, ecstasy, cocaïne…). Utilisation en soumission chimique, dans le cadre de dopage, ou en contexte festif. Mode de consommation : orale (indolore et incolore). Délai des effets : apparaissent 15 minutes après l'ingestion et peuvent durer 3 à 4 heures. Effets produits : euphorisant, désinhibition sexuelle, altération du niveau de conscience, relaxation, amélioration des effets négatifs des autres drogues.

DIAGNOSTIC

Le GHB a 2 effets :

Effets dépresseurs (potentialisés par la consommation simultanée de sédatif et d'alcool) : Lipothymies, troubles visuels, coma, dépression respiratoire.
Effets dopaminergiques (potentialisés par les amphétamines) : agitation, hallucinations.

Effets aigus du GHB

Cardio-vasculaire : hypertension artérielle transitoire, bradycardie.
Pulmonaire : bradypnée, dyspnée de Cheynes-Stokes, apnée.
Musculaire : accélération du transit intestinal, nausées, vomissements, crampes.
Neurologique : trouble de la conscience, vertiges, diminution des réflexes, troubles du langage, perte de coordination, nystagmus vertical, diplopie, mydriase ou myosis, trouble de l'attention, coma, mouvements anormaux.
Autres : hypothermie, hypokaliémie.

Attention

Les stimuli douloureux peuvent déclencher un état d'agitation très violent.
Rechercher toujours une poly intoxication associée et des signes de traumatismes.

MONITORING

Scope : saturation en oxygène, tension artérielle, fréquence cardiaque, glycémie capillaire (devant tout coma). Discuter voie veineuse en fonction des signes de gravité.

SIGNES DE GRAVITE

L'overdose au GHB : altération du tonus musculaire et de la conscience, coma profond non réactif, bradycardie, hypothermie, vomissements, détresse respiratoire, manifestations neurologiques (nystagmus, abolition des ROT, myosis ou mydriase, myoclonies).

Pas de corrélation entre concentration et durée du coma.

Biologie ; hypokaliémie, hyperleucocytose, augmentation des CPK, acidose.

Réveil de façon brutale souvent en moins de 4 heures.

TRAITEMENTS

Pas d'antidote connu

Si absence de signe de gravité :

En cas d'agitation : contention physique ou chimique (1 amp de Loxapac IM)
Transport pompier (à discuter)
Surveillance aux urgences

Si présence de signe de gravité :

Scope
Voie veineuse
En cas de coma : discuter intubation (GSC<7, risque d'inhalation)
En cas de convulsion : 1 amp de Rivotril IV
Transport SMUR
Surveillance en réanimation

BIBLIOGRAPHIE

Karila L, Novarin J, Megarbane B, Cottencin O, Dally S, Lowenstein W, Reynaud M. Acide gamma-hydroxy-butyrique (GHB) : plus qu'un agent de soumission chimique, une véritable source d'addiction. Presse Médicale, 2009 ; 38 (10) : 1526-1538.

Mégarbane B, Bloch V, Fompéydie D, Baud F. . Intoxication par le gamma-hydroxybutyrate (GHB) : intérêt des relations toxicocinétiques/toxicodynamiques (TK/TD). Journal Européen des Urgences, 2008 ; 21 (1) : A146

http://www.urgences-serveur.fr/IMG/…' class='spip_out'>Mégarbane B, Donetti L, Blanc T, Chéron G, Jacobs F, Groupe d'experts de la SRLF. Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation. Réanimation, 2006 ; 15 : 332–342.

Intoxication éthylique aigüe

SAU Hôtel Dieu — 2010-03-10T16:14:00Z

Sommaire

Points importants

Même dans un contexte évocateur d'intoxication éthylique aigüe (IEA), il est essentiel de diagnostiquer une pathologie intercurrente : hypoglycémie, trauma crânien, lésion intracérébrale, autre intoxication, malaise, agression, chute, sensation vertigineuse, encéphalopathie, infection.
Examen clinique complet, sur patient déshabillé ++ avec prise des paramêtres vitaux, recherche de signes de localisations et de lésions traumatiques
Les manifestations cliniques sont variables et dépendent de nombreux facteurs :

congénitaux (susceptibilité génétique, sexe)
acquis (âge, poids, pathologies associées, consommation chronique d'alcool, prise d'autres substances psychoactives)
caractéristiques de la consommation d'alcool (type, dose, rapidité de l'ingestion, prise de nourriture)

Il convient de rechercher les signes de complications de l'IAE :

Coma, manifestations excitomotrices, délires, hallucinations
Inhalation
Crise convulsive
Hypothermie
Troubles du rythme supraventriculaire
Hypoglycémie
Acidocétose
Gastrite, syndrome de Mallory Weiss, hépatite alcoolique aigüe
IAE associées à traumatisme crânien ou autres traumatismes, intoxications associées
AVCI
Rhabdomyolyse

« Binge drinking » ou alcoolo-défonce : consommation de plus de 5 verres chez l'homme et 4 chez la femme lors d'une même occasion
Consommation d'alcool de plus en plus fréquente chez l'adolescent : il est important de rechercher des facteurs de risque de consommation pathologique d'alcool (abus ou dépendance) et de suicide (ATCD de tentative de suicide, abus sexuel, ATCD personnels ou familiaux de troubles psychiatrique ou substances psychoactives)

TRI

IAE simple, avec 3 phases :

excitomotrice (désinhibition et euphorie)
incoordination et troubles de la vigilance
état léthargique jusqu'au coma, avec hyporéflexie tendineuse, hypoesthésie, incontinence urinaire

IAE pathologique, plusieurs modes d'expression :

Excitomotrice (agitation, impulsions verbales et motrices)
Maniaque (euphorie, grandeur, discours familier)
Dépressive
Délirante (persécution, jalousie, autodépression)
Hallucinatoire (surtout visuelles)

Tri

Tri 1 : Glasgow <8 , convulsions, agitation, délire, désaturation Sat <90%, hémorragie digestive, hypothermie profonde
Tri 2 : autres troubles de conscience, plaie, terrain sous jacent, hypoglycémie profonde, traumatisme crânien associé, phase post critique d'épilepsie
Tri 3 : tout le reste

REALISATION DE BILAN PARACLINIQUE

HGT +++

alcoolémie systématique sinon justification sur le dossier médical ++++

pas d'examen paraclinique obligatoire et systématique

si pathologie intercurrente suspectée, bilan spécifique (TDM cérébral si TC)

ORIENTATION

Réanimation

IAE grave avec coma profond ou signes de détresse vitale
IAE compliquée avec signes de gravité

USR

IAE grave (coma sans signes de localisation neurologique, formes excitomotrices, formes délirantes)
IAE compliquée (pneumopathie d'inhalation, hypothermie)
Patient mineur (accord obligatoire des parents, et isolement en chambre seule)

IAE non compliquée pour une observation quelques heures, jusqu'à rétablissement des fonctions relationnelles, dépisatge des signes précoces de gravité, et prévention des sorties prématurées

NON ADMISSION

Aucune (y compris SORTIE CONTRE AVIS MEDICAL : LE SERVICE EST RESPONSABLE)

BNA= Bulletin de Non Admission

examen clinique sur réquisition
le certificat de non admission « CNA » ne délie pas du secret médical, et ne doit donc comporter aucune information d'ordre médicale
ne pas oublier de rédiger une observation médicale, avec notamment le détail des lésions traumatiques et les examens complémentaires réalisés

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE INITIALE

soins infirmiers +++ (hygiène, hydratation, confort, dialogue)
prise en charge symptomatique, en particulier oxygénation adéquate
hydratation (pas de VVP obligatoire)
vitaminothérapie B1 (prévention du Gayet Wernicke)
si agitation psychomotrice :

sédation verbale
contentions mécaniques
sédation médicamenteuse : DIAZEPAM ou CLORAZEPATE IV, MIDAZOLAM intranasal, en dernier recours neuroleptiques de type HALDOL
prévention du syndrome du sevrage par Benzodiazépines de demi vie longue (VALIUM 10mg) jusqu'à l'arrêt des tremblements (SERESTA, à demi vie plus courte, en cas d'insuffisance hépatocellulaire), alpha ou bétabloquants en cas de signes adrénergiques
surveillance horaire jusqu'à la reprise de conscience : FC, PA, T, SpO2, Glasgow, Dextro

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE SECONDAIRE

Evaluation de la consommation, idéalement par le médecin de l'UHCD ou par l'équipe soignante, préalablement formée :

consommation déclarée en alcool = CDA
recherche d'un mésusage par questionnaire DETA (positif su >2). Si mésusage ; réaliser une intervention ultra-brève type OMS (5minutes, 5étapes)
recherche d'une alcoolodépendance par questionnaire AUDIT (positif si <7 pour les hommes et 6 pour les femmes). Si alcoolodépendance, organiser un suivi en addictologie

Recherche de facteurs aggravants ou comorbilités pour organiser une intervention spécifique (addictologie, alcoologie, psychiatrie…) avec entretiens motivationnels de types FRAMES
Avis psychiatrique si troubles psychiatriques
Information du patient sur les risques
Information du médecin traitant si patient donne son accord (courrier++)

NB : En cas d'IAE chez l'adolescent, une hospitalisation de 72h avec évaluation psychiatrique et sociale est recommandée, ainsi qu'un suivi en CMP.

BIBLIOGRAPHIE

Actualisation 2006 de la seconde conférence de consensus 1992 « l'ivresse éthylique aigüe dans les services d'accueil d'urgence », commission de veille scientifique, SFMU
Les conduites d'alcoolisation. Lecture critique quel objectif thérapeutique ? pour quel patient ? sur quels critères ? Recommandations de la SFA pour la pratique clinique. Alcoologie et addictologie 2001 ; 23 (4 suppl.) : 1S-76S
ANAES. Conférence de consensus : objectifs, indications, et modalités du sevrage du patient alcoolo-dépendant. Société française d'alcoologie. www.has.fr

Epistaxis

SAU Hôtel Dieu — 2010-03-08T20:55:41Z

Auteurs : Dr Guillaume Der Sahakian

Sommaire

1a) Messages importants :

Rechercher ATCD (HTA connue, antécédents hémorragiques), aspirine, anti-coagulants, durée et l'abondance de l'épisode hémorragique actuel.

Retentissement de la spoliation sanguine : FC, TA, anxiété, agitation, pâleur, sueurs.

Examen O.R.L. (rhinoscopie, examen pharyngé), après évacuation des caillots par mouchage permet : de contrôler la présence ou non d'un saignement pharyngé postérieur, d'apprécier l'abondance de l'hémorragie, de préciser son siège antérieur ou postérieur, et son origine localisée ou diffuse.

1b) Etiologies

Epistaxis essentielle bénigne du sujet jeune.
HTA
Troubles de l'hémostase : tt anticoagulants, Insuffisance hépatique (alcoolique, virale ou toxique), coagulopathies ( thrombopénies sévères, hémophilie, maladie de Willebrand, déficits en divers facteurs de coagulation)
Post-traumatiques Fractures des OPN +++ (rhinorrhée cérébrospinale ?)
Tumeurs malignes des fosses nasales et des sinus (épistaxis UNILATÉRALE répétée avec hypo ou anosmie, une obstruction nasale avec ou sans rhinorrhée unilatérale, et des signes visuels)
Maladie de Rendu Osler (Télangiectasie hémorragique héréditaire) :

Angiomatose télangiectasique à la fois cutanée, viscérale et muqueuse, associée dans 10 à 25 % des cas à des anévrysmes et des fistules artérioveineuses, en particulier pulmonaires et cérébrales).

Fibrome nasopharyngien : « polype saignant au moment de la puberté masculine », tout saignement de nez spontané chez un garçon impose une endoscopie nasale.
Rhinopathies spécifiques ou non, toute atteinte inflammatoire de la muqueuse nasale peut s'accompagner d'épistaxis, ulcère simple de la cloison, rhinite atrophique, maladie de Churg et Strauss, le Wegener, etc. … .

2) Tri IAO

Niveau 1 : signes de gravité hémodynamiques (hypotension, tachycardie, sueurs, marbrures).
Niveau 2 : les autres cas.
Niveau 3 : épistaxis peu abondant ; épistaxis tari patient âgé.
Niveau 4 : épistaxis tari patient jeune.

3) Prise en charge en Box

Niveau 1 : DECHOCAGE.
Niveaux 2, 3 et 4 : BOX D'EXAMEN.


EPISTAXIS GRAVE (déchocage)
- Calmer le patient, installation en position demi assise. Voie veineuse. Sérum salé isotonique (9%). Bilan biologique : Groupe, RH, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine, avec bilan hépatique complet en cas de signe d'insuffisance hépatocellulaire. ECG, bilan radio si indiqué (OPN, TDM) Antibiothérapie par voie IV dès les prélèvements effectués. ECG, RP (épanchement pleural en rapport avec l'ascite plus souvent à droite). Monitorage scope ; PA ; SpO2 ; O2 en fonction de la saturation. Préparer le kit épistaxis (pince coudée, abisse langue, sonde double ballonnet, mèches de tamponnement ant et post, xylocaïne naphazolinée®). Culots O négatifs si indiqués en urgence centre de transfusion	*MECHAGE ANT* (illustration 1) : patient : demi assis Mouchage énergique de chaque fosse nasale pour évacuer les caillots Anesthésie de contact et vasoconstricteurs locaux : xylocaïne naphazolinée® (rétraction de la muqueuse). Introduction à l'aide de la pince coudée d'une mèche d'alginate de calcium : Algostéril® : la pince saisit la mèche à 10 cm de son extrémité (pour éviter sa chute dans le pharynx à travers la choane) et est enfoncée jusqu'à la partie postérieure de la fosse nasale. La mèche est bien tassée en accordéon d'arrière en avant jusqu'à la narine. Contention de l'extrémité antérieure du tamponnement par un ruban adhésif sur l'orifice narinaire. Une antibiothérapie de couverture (amoxicilline 2 g/j) per os est systématique. *EN CAS D'ECHEC DU MECHAGE ANT MISE EN PLACE D'UNE SONDE A DOUBLE BALLONET* (illustration 2) : La sonde est introduite jusque dans le rhinopharynx, le ballonnet postérieur est gonflé modérément et bloqué dans la choane. On gonfle ensuite le ballonnet antérieur dans le vestibule narinaire, pour isoler l'ensemble de la fosse nasale. Les ballonnets de la sonde à double ballonnet doivent être remplis d'eau. Dégonfler les ballonnets toutes les 6 heures pour éviter la nécrose de la muqueuse A défaut : Sonde de Foley (sonde urinaire à ballonnet) dont il est indispensable après l'avoir gonflée de la maintenir en traction vers l'avant afin que la choane soit bien obturée sans geste brutal. Clampage de la sonde au ras de l'orifice narinaire. Doit être associé à un tamponnement antérieur de façon systématique

EPISTAXIS GRAVE (déchocage)

- Calmer le patient, installation en position demi assise.
Voie veineuse. Sérum salé isotonique (9%).
Bilan biologique :

Groupe, RH, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine, avec bilan hépatique complet en cas de signe d'insuffisance hépatocellulaire.

ECG, bilan radio si indiqué (OPN, TDM)
Antibiothérapie par voie IV dès les prélèvements effectués.
ECG, RP (épanchement pleural en rapport avec l'ascite plus souvent à droite).
Monitorage scope ; PA ; SpO2 ; O2 en fonction de la saturation.
Préparer le kit épistaxis (pince coudée, abisse langue, sonde double ballonnet, mèches de tamponnement ant et post, xylocaïne naphazolinée®).
Culots O négatifs si indiqués en urgence centre de transfusion

MECHAGE ANT (illustration 1) :

patient : demi assis
Mouchage énergique de chaque fosse nasale pour évacuer les caillots
Anesthésie de contact et vasoconstricteurs locaux : xylocaïne naphazolinée® (rétraction de la muqueuse).
Introduction à l'aide de la pince coudée d'une mèche d'alginate de calcium :

Algostéril® : la pince saisit la mèche à 10 cm de son extrémité (pour éviter sa chute dans le pharynx à travers la choane) et est enfoncée jusqu'à la partie postérieure de la fosse nasale.

La mèche est bien tassée en accordéon d'arrière en avant jusqu'à la narine.

Contention de l'extrémité antérieure du tamponnement par un ruban adhésif sur l'orifice narinaire.

Une antibiothérapie de couverture (amoxicilline 2 g/j) per os est systématique.

EN CAS D'ECHEC DU MECHAGE ANT MISE EN PLACE D'UNE SONDE A DOUBLE BALLONET (illustration 2) :

La sonde est introduite jusque dans le rhinopharynx, le ballonnet postérieur est gonflé modérément et bloqué dans la choane.
On gonfle ensuite le ballonnet antérieur dans le vestibule narinaire, pour isoler l'ensemble de la fosse nasale.
Les ballonnets de la sonde à double ballonnet doivent être remplis d'eau.
Dégonfler les ballonnets toutes les 6 heures pour éviter la nécrose de la muqueuse

A défaut :

Sonde de Foley (sonde urinaire à ballonnet) dont il est indispensable après l'avoir gonflée de la maintenir en traction vers l'avant afin que la choane soit bien obturée sans geste brutal.
Clampage de la sonde au ras de l'orifice narinaire.
Doit être associé à un tamponnement antérieur de façon systématique

Illustration 1 Illustration 2


EPISTAXIS Modéré
- Bilan et surveillance Préparer le kit épistaxis si nécessaire.	- Tout patient ayant une épistaxis bien tolérée. Mouchage bilatéral, compression bidigitale et méchage simple. Méchage antérieur en cas de persistance du saignement. Méchage postérieur en cas de persistance du saignement malgré le méchage ant.

4) Orientation

Réanimation médicale ou chirurgicale :

mauvaise tolérance malgré prise en charge initiale.

Urgences ORL Lariboisière :

Tout patient ayant nécessité un méchage postérieur avec sonde double ballonnet
La chirurgie d'hémostase et l'embolisation seront indiquée pour :

toute épistaxis postérieure non contrôlée ou récidivante dans les 72 heures
toute épistaxis massive supérieure à 1,5 litre
toute épistaxis persistante avec un taux d'hémoglobine inférieur à 8 g/l

Sortie :

Toute épistaxis bénigne sans signe de gravité clinique tarie.
L'ordonnance de sortie comportera des mèches hémostatiques (Coalgan®) +/- pommade hémostatique locale type pommade HEC®) pour une mise en place par le patient en cas de récidive.
En cas de méchage antérieur, la sortie se fait sous antibiotique (Amoxicilline 2g/24h) et avec nécessité de consulter un ORL dans les 48h.
Prévoir dans tous les cas une consultation ORL pour compléter bilan

5) Bibliographie

Epistaxis, M Menard, Urgences Médico chirurgicales de l'Adulte P Carli, B Riou, C Télion 2è éd. p1245.
Epistaxis et autres urgences hémorragiques ORL, P Herman, Urgences 2003 : 28, 339-350.

Urgences psychiatriques au SAU

SAU Hôtel Dieu — 2010-02-23T20:13:01Z

Dr Youssef Mahmoudia

Sommaire

Afin d'éviter des situations préjudiciables pour les patients et le personnel soignant, ces protocoles ont été élaborés pour une meilleure prise en charge psychiatrique.

Les protocoles concernent trois grands symptômes pouvant générer des troubles du comportement et perturber le service.

1/ L'agitation

Définition : état d'excitation psychomotrice avec mouvements brusques, désordonnés pouvant s'accompagner d'une auto ou hétéro agressivité. Etiologies multiples. Conduite à tenir spécifique

a) L'agitation anxieuse

Il s'agit d'une attaque de panique avec des symptômes physiques au premier plan accompagnés d'une angoisse massive pouvant aller jusque la dislocation de la personnalité avec phénomènes de déréalisation.

Conduite à tenir :
Isoler le patient
Le rassurer
Prise en charge médicale adaptée (BZD : Tranxène, Séresta, Valium, Rivotril).
Pas de contention physique. Elle doit être abolie car elle exacerbe cette peur panique.

Il faut toujours éliminer une agitation psychotique devant :
une angoisse de néantisation
une perplexité
des attitudes à l'écoute.

Dans ces cas la contention physique est nécessaire car les réactions du sujet sont imprévisibles.

b) L'agitation toxique

La prise de toxique (alcool, substances hallucinogènes, héroïne, ectasy, médicaments morphiniques, etc) entraîne une modification du comportement, une altération du jugement, une perturbation de l'humeur, une levée des inhibitions. L'ensemble de ces manifestations s'apparente dans certains cas à un état psychotique avec agitation, propos incohérents, parfois délirants et surtout avec hétéro agressivité. Dans ces cas l'évaluation psychopathologique ne peut se faire. Elle doit se faire à distance après disparition des effets toxiques.

Conduite à tenir :
Isoler le patient
Contention physique
Contention chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac)
Mise en observation

Souvent cette agitation toxique peut masquer ou relever
une manie délirante
un état psychotique
un trouble de la personnalité.

Il s‘agit d'ivresse pathologique.

c) L'agitation psychotique

Le délire est une conviction erronée auquel le sujet adhère totalement. Cependant, le sujet envahi par un délire peut avoir deux attitudes :
Soit il subit le délire. Il est donc dans un état de sidération, de prostration, de perplexité avec mutisme. Il ne comprend pas ce qui lui arrive.
Soit il participe à ce délire. Il est dans l'action.

Dans les deux cas les réactions sont imprévisibles. Le passage à l'acte est toujours à craindre. L'hétéro agressivité est toujours présente.

Conduite à tenir :
Surveillance du patient
Contention physique
Contention chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac))
Hospitalisation (HL ou HDT).

d) L'agitation maniaque

L'accès maniaque se traduit par une excitation psychomotrice avec exaltation de l'humeur et un déni des troubles. L'hétéro agressivité peut être présente

Conduite à tenir :
Surveillance
Contention physique et chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac)
Hospitalisation (HL ou HDT).

L'agitation maniaque s'accompagne souvent de comportements délictueux.

e) Décompensation de personnalité pathologique

Cette décompensation se traduit par une impulsivité, une intolérance à la frustration, une immaturité affective. Le passage à l'acte auto et hétéro agressif est toujours présent avec agitation. Il s'agit de personnalités :
Psychopathique (anti social)
Border line (état limite)
Agressive dépendante. L'adjonction de l'alcool est souvent présente.

Conduite à tenir :
Surveillance
Contention physique et chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac)
Parfois hospitalisation.

f) Agitation démentielle

Il s'agit surtout d'un état confusionnel avec déambulations, errances. L'agressivité est peu fréquente et son intensité est moindre car il s'agit de personnes âgées.

Conduite à tenir :
Surveillance
Bilan médical
Biologique biologiques (iono, NFS)
Radiologie : scanner cérébral.
Contention chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac)
Hospitalisation (HL ou HDT).

g) L'agitation épileptique

Il ne s'agit pas de la crise d'épilepsie classique mais de l'épilepsie temporale avec processus hallucinatoire. Dans ce cas, l'agitation s'inscrit dans le cadre d'automatismes comportementaux. Le cas de la « fureur épileptique » est rare, voire exceptionnelle mais s'accompagne souvent d'hétéro agressivité et de comportements délictueux pouvant aller jusqu'à l'homicide.

Conduite à tenir :
Contention physique
Contention chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac)
Surveillance
Hospitalisation éventuelle.

Conclusion sur la conduite à tenir devant une agitation quelque soit l'étiologie

Isoler le patient
Contention physique
Contention chimique (neuroleptiques sédatifs : Tercian ou Loxapac)
Bilan biologique (iono, NFS, glycémie, toxique) et radiologique (TDM cérébral)
Surveillance
Eventuelle hospitalisation.

2/ L'autoagressivité

Par ce terme, on désigne le risque ou l'ensemble des passages à l'acte auto agressif avec ou sans intention suicidaire. Ce trouble du comportement constitue le motif de consultation le plus fréquemment observé aux urgences. La prise en charge est immédiate médicale et psychologique, car le pronostic vital peut être en jeu.

Elle nécessite :
Isolement du patient
Une surveillance rapprochée et constante
Examen médical et bilan complémentaire (iono, NFS, alcoolémie, recherche de toxiques urinaires, radiologique)
Une évaluation psychopathologique
Un entretien avec la famille ou l'entourage
Une réassurance
Une sédation chimique (neuroleptiques sédatifs) et parfois physique (contention)
Une orientation d'hospitalisation ou de consultation post urgence dans les plus brefs délais car le risque de récidive est toujours possible.

Le risque de passage à l'acte traduit un effondrement des mécanismes de défense, une dislocation de la personnalité, un vécu douloureux avec une perception négative de soi et de l'environnement.

Le risque ou le passage à l'acte auto agressif ne constitue pas une entité nosologique propre. Il se retrouve dans toute la pathologie psychiatrique et constitue souvent un processus évolutif morbide :
troubles de l'humeur
troubles de l'adaptation avec perturbations des émotions et des conduites
troubles de la personnalité
troubles schizophréniques.

Les modes opératoires sont polymorphes :
IMV
Automutilation
Défenestration
Noyade
Passage à l'acte par arme à feu
Electrocution
Pendaison
Suicide altruiste
Suicide au gaz, par électrocution

Le mode opératoire est fonction de la profondeur de la douleur morale, de l'étiologie, du trouble et de la dislocation de la personnalité.

On distingue :

a) Le passage à l'acte impulsif :

Il s'agit d'un geste imprévisible pour l'entourage violent, spectaculaire, véhiculant une forte charge émotionnelle et affective. Il est caractérisé par sa violence et le risque de récidive toujours présent et peur mettre en danger la vie du patient et il a surtout un effet cathartique. En dehors de la crise suicidaire, le patient ne présente aucun trouble de l'humeur avéré. Dans la majorité des cas, près la crise le sujet critique et regrette son comportement. Ce passage à l'acte est spécifique aux troubles de la personnalité (personnalités border line, anti sociale o psychopathique, immature, dépendante).

Ce passage à l'acte impulsif est généré
par une intolérance aux frustrations,
une inadaptation à un environnement perçu comme agressif, douloureux,
une instabilité émotionnelle,
une angoisse massive, déstructurante.
Une relation fusionnelle ou clivé à un objet.

Conduite à tenir :
isolement du sujet
réassurance
Contention chimique si besoin (neuroleptiques sédatifs ou anxiolytique : Tranxène valium, Rivotril, etc…)
Hospitalisation brève pour réévaluation et couper les afférences avec l'environnement.

b) Le passage à l'acte élaboré

Cette élaboration s'inscrit dans un processus évolutif morbide. Le sujet est envahi d'idée de dévalorisation, d'autodépression, d'une perte de l'estime de soi. Une perception négative de son environnement, avec incapacité à se projeter dans l'avenir. Un sentiment d'inutilité entraine toute capacité d'anticipation. Progressivement, le sujet est envahi d'une profonde douleur morale avec idéations suicidaires latentes. Le passage à l'acte est vécu comme un délivrance. Par son geste il met fin à sa souffrance, à son sentiment d'inutilité, à l'absence d'espoir. Ce passage à l'acte traduit un état dépressif sévère.

Les signes :
état dépressif sévère
dépression mélancolique (trouble bipolaire)
dépression récurrente
état anxio-dépressif sévère réactionnel à l'environnement
dépression psychotique : troubles de l'humeur à tonalité dépressive sont fréquents chez le schizophrène. La genèse de ce trouble de l'humeur est à la fois liée au traitement neuroleptique qui est dépressogène et à l'abrasion du délire et de l'expérience délirante. Cette expérience entraine chez e sujet un sentiment d'isolement, d'être différent des autres. Le regard des autres est vécu pour un rejet. Toute la personnalité du sujet se trouve modifiée. Il ne peut revenir à l'état antérieur, le délire a disparu mais l'expérience est toujours présente envahissante.

Mode opératoire :
Brutal
Le suicide étant la seule solution pour le patient
Issue fatale en l'absence d'une prise en charge adapté.

Conduite à tenir :
hospitalisation systématique
chimiothérapie - psychothérapie
Suivi régulier à l'issue de l'hospitalisation.
Prise en charge sociale
Participation de l'entourage à cette prise en charge par une éducation psychosociale et familiale.
Récidives fréquentes.

3/ L'état délirant

a) Définition

Le délire se définit comme une conviction erronée auquel le sujet adhère totalement. Il faut distinguer le délire des propos incohérents, désorganisés, confus ou d'une jargonophasie observée dans certaines aphasies. Un délire ne peut se concevoir sans :
Un mécanisme générateur du délire : Psychosensoriel hallucinatoires (visuelles et/ou auditives) ou Imaginatif (imagination débordante) ou Intuitif
Un automatisme mental (hallucination intro psychiques, écho de la pensée, vol de la pensée) avec syndrome d'influence (des ordres sont donnés au sujet).
Une thématique du délire : Mystique, Mégalomaniaque, Persécutrice, Diabolique, Politique, Cosmique
Une co-organisation du délire : Délire systématisé, organisé (délire paranoïaque) Délire non systématisé, inorganisé flou, hermétique (délire paranoïde du schizophrène) Adhésion : le sujet doit adhérer totalement à ses idées délirantes. Dans le cas où le délire est fluctuant critiqué par le sujet, il faut éliminer une pathologie organique (dysmétabolisme, processus évolutif intracrânien, épilepsie temporale ….).

L'effraction du délire dans le système nerveux central du sujet entraine deux réactions de ce dernier :
Soit le sujet vit ce délire. Il est dans l'action. Il participe au délire en fonction de la thématique, s'observe dans ce cas des troubles du comportement avec risques auto et hétéro agressifs.
Soit le sujet subit ce délire. Il est dans un état de sidération, de perplexité avec mutisme. Dans ce cas, les réactions du sujet sont imprévisibles. Le délire qui était sous jacent peut apparaître à tout moment avec un trouble du comportement auto et hétéro agressif.

b) La prise en charge d'un délire nécessite :

l'isolement du patient
une surveillance constante
une sédation physique et chimique (neuroleptique sédatifs : Loxapac ou Tercian).
une hospitalisation sous contrainte car le sujet est dans le déni, l'opposition.

Un délire chronique, enkysté, ne nécessite aucune de ces mesures. Il faut réassurer le patient et réajuster son traitement. Dans le cas où il s'agit d'une décompensation délirante suite à une rupture de traitement, l'hospitalisation est nécessaire. Elle est souvent libre.

4/ Cas particuliers : les polytoxicomanes

Deux cas :

les polytoxicomanes « en manque » ou en pré DT nécessitent avec surveillance et traitement dans un service d'urgence (UHCD). Ils seront réévaluer sur le plan psychiatrique avec éventuelle hospitalisation en médecine ou psychiatrie.

Les ivresses pathologiques (alcool ou produits stupéfiants) : l'évaluation doit se faire à distance même s'il existe des troubles délirants, une agitation avec auto et hétéroagressivité. Les patients nécessitent une hospitalisation de nuit (HDN) aux urgences avec une contention physique, un bilan, une surveillance clinique.

Sevrage alcoolique

SAU Hôtel Dieu — 2010-02-23T17:40:50Z

Auteurs : Dr Marie Suberville, Dr Guillaume Der Sahakian

Sommaire

1) Messages importants :

Manifestations symptomatiques survenant dans les suites immédiates ou différées (jusqu'au dixième jour) de l'arrêt de la consommation d'alcool.
Le syndrome de sevrage éthylique est résolutif spontanément ou sous traitement en 2 à 5 jours et la persistance des troubles (ou leur apparition retardée) doit faire rechercher des addictions associées (BZD +++).
Eliminer les pièges : HSD, septicémie, intoxication CO… Toujours rechercher une cause à l'arrêt de la consommation alcoolique (affection aigue, infection pulmonaire, manque d'argent, détention, voyage, motivation personnelle).
En l'absence de prise en charge efficace peuvent apparaitre dans les heures qui suivent :

Une crise comitiale : Chercher systématiquement une autre cause (traumatique ++)
Un delirium tremens qui associe : confusion, hallucinations, agitation, tremblements (extrémités puis corps entier) et troubles centraux avec de la fièvre, une HTA et des troubles du métabolisme de l'eau. L'évolution spontanée d'un DT est péjorative (50% de mortalité) et son diagnostic impose donc un transfert immédiat en réanimation
Une déplétion en thiamine (Vitamine B1) est favorisée chez le patient déjà carencé par le sérum glucosé. La manifestation « aigue » ou Gayet-Wernicke est marquée par l'apparition de la (triade le plus souvent incomplète = confusion, troubles occulomoteurs (nystagmus ou ophtalmoplégie), troubles de la déglutition et ataxie). Le syndrome de Korsakoff, complication possible du Gayet Wernicke (parfois passé inapercue), est caractérisé par des symptômes d'amnésie sévère à la fois antérograde et rétrograde (à l'exception d'éléments du passé lointain) et l'impossibilité d'acquisition de nouvelles informations en mémoire à long terme associés à des fabulations et des fausses reconnaissances. Le raisonnement est altéré, le patient rarement conscience de son état. L'amélioration partielle des symptômes sous thiamine peut prendre beaucoup de temps.

Les benzodiazépines sont la base du traitement. On privilégie habituellement les molécules à demi-vie longue (ex : VALIUM 10 mg par prise). On peut préférer des molécules à demi-vie courte en cas d'insuffisance hépato-cellulaire (ex : SERESTA 50 mg par prise)

Le score de Cushman permet de grader la sévérité du sevrage et d'en apprécier l'évolutivité

2) Tri IAO

Dépend des paramètres vitaux, du contexte et de l'état clinique (tri 1 ou 2)

Tri simplifié :

Syndrome de sevrage alcoolique sans DT -> Niveau 2
Delirium tremens, convulsions -> Niveau 1

Si l'on tient compte su score de Cushman

score > 14 : Tri 1, salle de DECHOCAGE
score < 14 : Tri 2 ou 3, BOX D'EXAMEN

3) Bilan Paraclinique

Recherche d'une intoxication associée
Systématique : NFS, glycémie, ionogramme, urée, créat, bilan hépatique, TP, alcoolémie.
En fonction du contexte : CRP, Radio thorax, CPK, hémoculture, recherche de CO ou autres toxiques, TDM cérébral si signes de focalisation ou convulsions.

4) USR (avant passage en réanimation)

hydratation IV avec NaCl 2l/24h (pas de Glucosé si Dextro RAS)

vitaminothérapie B1 IV 500mg/24h (500mg dans 50ml de NaCl 0,9% sur une heure, prévention du Gayet-Wernicke)

sédation (objectif patient somnolent réveillable) par valium per os 10 à 20mg toutes les 1 à 2h jusqu'à sédation ou si agitation IV 5 à 10 mg IV, répéter toutes les heures tant que le score de Cushman reste > 14. Après l'obtention du niveau de sédation désiré, doses progressivement ramenées au niveau minimal (patient en état de somnolence légère). Contention physique jusqu'à sédation efficace.

Surveillance : scope, SaO2, température, Glasgow, score de Cushman ; Il est important d'adapter la dose de BZD, le surdosage doit être EXCEPTIONNEL (chute tensionnelle, hypotonie musculaire, dépression respiratoire), il faut utiliser l'antidote des BZD le FLUMAZENIL (Anexate) en titration de manière à recouvrer un état ou le patient est réveillable. Prévoir les moyens de réanimation (ambu, canule de Guedel).

5) Unité d'Observation

Score de Cushman<14

pas d'hyperhydratation si pas de déshydratation objectivée, si nécessaire hydratation PO ou IV par B26 : soit un apport de 2 à 3 l/jour

vitaminothérapie par B1 et B6 :500 mg/j ou 2 cp 3 fois/ j

sédation par valium 10mg per os : 1 cp/4 h qu'on peut renouveler au bout d'une heure si besoin selon symptômes. Dès que score de Cushman<7, valium 10 mg/4 à 6h pendant 24h avant décroissance progressive : valium 10 mg/8h pendant 2 jours puis valium 10 mg/12h pendant 2 jours puis valium 10 mg/24h pendant 1 jour puis arrêt. On peut utiliser le Séresta 50mg en cas d'insuffisance hépatique.

En cas d'hallucinations permanentes et/ou agitation, agressivité persistantes, HALDOL 2‰, 10 gouttes 3fois/j.

6) Qui hospitaliser ?

Score de Cushman d'emblée>14 : service de réanimation DECT 41038
Score > 7 après la 6e heure : hospitalisation en médecine

Score < 7 après la 6e heure : sortie envisageable en l'absence de pathologie psychiatrique ou somatique décompensée. Rendez-vous avec le médecin traitant dans les 48h.

7) Bibliographie

Société francaise d'alcoologie. Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolo-dépendant : Conférence de consensus (texte court). 1999, Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé : Paris.
Mennecier D, Arvers P, Corberand D et al,. Factors predictive of complicated or severe alcohol withdrawal in alcohol dependant patients. Gastroenterologie clinique et Biologique, 2008. 32 : p. 792-97.
Rueff B. Alcoologie clinique. 1988, Flammarion Médecine-Sciences : Paris.
Da Cunha MJ. Prévention des complications du syndrome de sevrage chez les malades hospitalisés in Faculté de médecine de Bobigny. 1997, Université Paris-Nord.
Cushman Jr P, Lerner W, Stewart M. Alcohol withdrawal syndromes : clinical management with lofexidine. Alcohol Clin Exp Res, 1985, 9 : p 103-8.
Kosten TR, O'Connor PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med. 2003 May 1 ; 348(18):1786-95. Review.

Traumatisme crânien

Dr Guillaume DER SAHAKIAN — 2010-02-18T08:10:12Z

Dr Stéphanie André
Dr Jamal Kansao
Dr Jean-Christophe Allo
Dr Franck Perruche
Dr Youri Yordanov

Sommaire

1) Messages importants :

Classification de Masters :

Traumatisme cervical :

Tout traumatisme crânien est associé à un traumatisme du rachis cervical jusqu'à preuve du contraire…
Facteurs de risque de lésion cervicale associée :

Troubles de la conscience (G<15)
Déficit neurologique focal
Intoxication associée
Douleur du rachis cervical (douleur sur la ligne apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique)

Rechercher une atteinte vasculaire (dissection carotidienne)
Rechercher une atteinte médullaire : score ASIA (American spinal injury association)

Score ASIA : cliquer sur ce lien

ACSOS (Facteurs d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique) :

Ils correspondent à des facteurs biologiques dont le déséquilibre aggrave le pronostic du traumatisé crânien. Il est donc nécessaire de les repérer et de les réguler.

Lésions traumatiques associées :

Rechercher systématiquement d'autres lésions traumatologiques associées au traumatisme crânien. Penser à :

fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes)
fracture du plancher de l'orbite (trouble de l'occulomotricité)
fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale)
fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire)

Rechercher toute lésion sous-claviculaire possiblement associée : lésions thoraco-abdominales, lésions segmentaires des membres.

TC chez la personne âgée :

Toujours rechercher la cause du traumatisme qui peut être médicale et nécessité une prise en charge immédiate.
Rechercher systématiquement les ATCD et les traitements pris habituellement (AVK , antiaggrégants plaquettaires)

2) Physiopathologie :

Le traumatisme crânien peut entraîner des lésions anatomiques primaires (hémorragies méningée, intracérébrale, hématomes sous dural, extra-dural). Ces lésions initiales entraînent à leur tour des désordres métaboliques et hémodynamiques (HIC et ACSOS) qui sont responsables de lésions cérébrales secondaires et d'une ischémie cérébrale, aggravant les lésions primaires.

On ne dispose pas de la valeur de la PIC en pré-hospitalier, ni au SAU. Par contre, il faut connaître l'équation :

PPC = PAM – PIC
La PPC (Pression de perfusion cérébrale) doit être > 70 mmHg pour permettre une perfusion cérébrale suffisante. Cette dernière dépend de 2 paramètres sur lesquels, on a une possibilité d'action :
La PIC (Pression intra-crânienne) augmente dans les situations d'hypoxie, hypercapnie, acidose, agitation, douleur, hyperthermie.
La PAM (Pression artérielle moyenne) diminue dans les situations d'hypovolémie, de sédation excessive…

Donc pour maintenir une PPC suffisante il faut maintenir une PAM > 90mmHg et maintenir une PIC basse. Ceci ne peut être possible qu'en maîtrisant les ACSOS.

3) Appel téléphonique :

Réponse par le Sénior.
Conseils appel du 15 (SAMU) pour prise en charge médicalisée.

4) Tri IAO :

Dans tous les cas penser à la mise en place d'un collier cervical si nécessaire et si non mis en place par les secours primaires et dextro systématique.
Niveau 1 : TC Masters 3 : box de déchocage.
Niveau 2 : TC Masters 2 : box.
Niveau 3 : TC Master 1 : box.

5) Prise en charge :


- Collier cervical rigide : retrait après accord du médecin. Patient déshabillé +/- scopé. Dextro. Voie veineuse périphérique : Sérum physiologique 500 cc (pas de G5% ACSOS++). O2 pour sat>95%. VAT, si non à jour.	- Score de Glasgow, diamètre pupillaire, examen neurologique, penser ACSOS (Hypotension, hypertension, hyperthermie, hypoxémie, hyperglycémie). Appel du réanimateur si G<8, état de mal convulsif, signes de choc, détresse respiratoire. Questions : Origine du traumatisme ? (Attention aux causes médicales ++) Intoxication associée (alcool, drogues, CO…) ? ATCD, prise de traitement (anticoagulants) Hémophilie ? : appel du centre des hémophiles Classification selon échelle de Masters (cf Annexes) Eléments en faveurs d'un traumatisme du rachis cervical (Collier cervical rigide +++) : douleur sur la ligne des apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique Pouls carotidiens Recherche d'une atteinte médullaire (score ASIA) Recherche de lésions traumatiques associées : fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes) fracture du plancher de l'orbite (trouble de l'occulomotricité) fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale) fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire) Recherche de lésions sous-claviculaires : lésions thoraco-abdominales, lésions segmentaires des membres. Suturer toute plaie hémorragique. Penser au VAT++.
- ECG	- Si personne agée ou traumatisme thoracique : recherche de troubles de la repolarisation (cause médicale, contusion myocardique ?)
- Prélèvements sanguins : NFS ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie TP TCA +/- INR GDS dosage de toxique éventuel : alcoolémie, HbCO… Bilan éventuel de lésions associées : troponine en cas de suspicion de contusion myocardique (clinique et/ou électrique) BHC, BU	- Demande bilan biologique (Recherche d'une déglobulisation, de troubles de l'hémostase). Recherche des ACSOS : anémie (Ht<30%), hyperglycémie, hypoxémie (<60mmHg), hypocapnie (<35mmHg), hypercapnie (>45mmHg). Recherche de lésions associées : Contusion myocardique (troponine), contusion hépatique (BHC), contusion rénale (BU : recherche de sang)
- TDM cérébral sans injection +/- massif facial +/- rachis cervical BodyTDM si polytraumatisé Plus d'indication à RX crâne	Console Radio :8249 Pas de TDM pour Masters 1 D'emblée pour TC 3 et le plus souvent pour les Masters 2 (à discuter au cas par cas pour les intoxiqués et pour les plus de 65 ans : Recherche d'un HSD, HED, hémorragie intra-cérébrale, hémorragie méningée (cf Image 3, 4 et 5). Recherche embarrure, fractures du crâne, lésions faciales, lésions du rachis cervical… En cas d'anomalie Télétransmission des images en grande garde de neurochirurgie
- Bilan radiologique des lésions associées : RX rachis cervical (F+P+bouche ouverte) RX OPN RX thorax, gril costal Echographie abdominale, rénale RX bassin, membres	Bilan radiologique orienté en fonction des éventuelles lésions associées : Penser toujours au traumatisme du rachis cervical ++ (faire TDM rachis si TDM cérébral demandé)
- Surveillance scope en continu, PA toutes les 10mn +++ Maîtrise des ACSOS : Si PAM<90mmHg : Remplissage par sérum physiologique +/- drogues vaso-actives Si T°>38°C : Perfalgan® : 1g toutes les 6 heures IV Si dextro>12 mmol/l : Pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide en SC Si sat<95% : Oxygénothérapie Si anémie<8 g/dl (ou Ht<30%) : Transfusion de CG Si agitation ou crise convulsive post-TC : Rivotril® Ampoules de 1mg/1ml : 1 à 2mg IV en 3mn. Si Engagement cérébral : Mannitol® 20%. Si hémorragie méningée (cf CODU).	Maîtrise des ACSOS ++ (tableau 3) : Maintient d'une PAM>90mmHg : remplissage +/- drogues vaso-actives Lutte contre hyperthermie : Antipyrétiques IV Lutte contre hyperglycémie : pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide Maintient d'une sat>95% : Oxygénothérapie Lutte contre anémie : Transfusion de CG si Hb<8 g/dl ou Ht<30% Si agitation ou crise convulsive post-TC : Benzodiazépines IV : Rivotril® : 1 à 2mg IV en 3mn Si signes d'engagement cérébral, en vue d'un geste neurochirurgical : Anti-oedémateux : Mannitol® 20% : 0,25 g/kg IVL en 20mn, à répéter toutes les 4 heures, si besoin, maximum 3 g/kg/24h Si hémorragie méningée (cf CODU) : En cas de PAS>175 mmHg ou PAD>120 mmHg, seringue électrique de loxen 1 mg/h pour maintenir PAS=150 mmHg. ou PAM = 120mmHg

- Collier cervical rigide : retrait après accord du médecin.

Patient déshabillé +/- scopé.

Dextro.

Voie veineuse périphérique : Sérum physiologique 500 cc (pas de G5% ACSOS++).

O2 pour sat>95%.

VAT, si non à jour.

- Score de Glasgow, diamètre pupillaire, examen neurologique, penser ACSOS (Hypotension, hypertension, hyperthermie, hypoxémie, hyperglycémie).
Appel du réanimateur si G<8, état de mal convulsif, signes de choc, détresse respiratoire.
Questions :

Origine du traumatisme ? (Attention aux causes médicales ++)
Intoxication associée (alcool, drogues, CO…) ?
ATCD, prise de traitement (anticoagulants)
Hémophilie ? : appel du centre des hémophiles

Classification selon échelle de Masters (cf Annexes)

Eléments en faveurs d'un traumatisme du rachis cervical (Collier cervical rigide +++) :

douleur sur la ligne des apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique
Pouls carotidiens
Recherche d'une atteinte médullaire (score ASIA)

Recherche de lésions traumatiques associées :

fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes)
fracture du plancher de l'orbite (trouble de l'occulomotricité)
fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale)
fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire)
Recherche de lésions sous-claviculaires : lésions thoraco-abdominales, lésions segmentaires des membres.

Suturer toute plaie hémorragique.

Penser au VAT++.

- ECG

- Si personne agée ou traumatisme thoracique : recherche de troubles de la repolarisation (cause médicale, contusion myocardique ?)

- Prélèvements sanguins :

NFS
ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie
TP TCA +/- INR
GDS
dosage de toxique éventuel : alcoolémie, HbCO…

Bilan éventuel de lésions associées : troponine en cas de suspicion de contusion myocardique (clinique et/ou électrique) BHC, BU

- Demande bilan biologique (Recherche d'une déglobulisation, de troubles de l'hémostase).

Recherche des ACSOS : anémie (Ht<30%), hyperglycémie, hypoxémie (<60mmHg), hypocapnie (<35mmHg), hypercapnie (>45mmHg).

Recherche de lésions associées : Contusion myocardique (troponine), contusion hépatique (BHC), contusion rénale (BU : recherche de sang)

- TDM cérébral sans injection +/- massif facial +/- rachis cervical

BodyTDM si polytraumatisé

Plus d'indication à RX crâne

Console Radio :8249
Pas de TDM pour Masters 1
D'emblée pour TC 3 et le plus souvent pour les Masters 2 (à discuter au cas par cas pour les intoxiqués et pour les plus de 65 ans :

Recherche d'un HSD, HED, hémorragie intra-cérébrale, hémorragie méningée (cf Image 3, 4 et 5).

Recherche embarrure, fractures du crâne, lésions faciales, lésions du rachis cervical…

En cas d'anomalie Télétransmission des images en grande garde de neurochirurgie

- Bilan radiologique des lésions associées :

RX rachis cervical (F+P+bouche ouverte)
RX OPN
RX thorax, gril costal
Echographie abdominale, rénale
RX bassin, membres

Bilan radiologique orienté en fonction des éventuelles lésions associées :

Penser toujours au traumatisme du rachis cervical ++ (faire TDM rachis si TDM cérébral demandé)

- Surveillance scope en continu, PA toutes les 10mn +++

Maîtrise des ACSOS :

Si PAM<90mmHg : Remplissage par sérum physiologique +/- drogues vaso-actives
Si T°>38°C : Perfalgan® : 1g toutes les 6 heures IV
Si dextro>12 mmol/l : Pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide en SC
Si sat<95% : Oxygénothérapie
Si anémie<8 g/dl (ou Ht<30%) : Transfusion de CG

Si agitation ou crise convulsive post-TC : Rivotril® Ampoules de 1mg/1ml : 1 à 2mg IV en 3mn.

Si Engagement cérébral : Mannitol® 20%.

Si hémorragie méningée (cf CODU).

Maîtrise des ACSOS ++ (tableau 3) :

Maintient d'une PAM>90mmHg :

remplissage +/- drogues vaso-actives

Lutte contre hyperthermie :

Antipyrétiques IV

Lutte contre hyperglycémie :

pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide

Maintient d'une sat>95% :

Oxygénothérapie

Lutte contre anémie :

Transfusion de CG si Hb<8 g/dl ou Ht<30%

Si agitation ou crise convulsive post-TC :

Benzodiazépines IV : Rivotril® : 1 à 2mg IV en 3mn

Si signes d'engagement cérébral, en vue d'un geste neurochirurgical :

Anti-oedémateux : Mannitol® 20% : 0,25 g/kg IVL en 20mn, à répéter toutes les 4 heures, si besoin, maximum 3 g/kg/24h

Si hémorragie méningée (cf CODU) :

En cas de PAS>175 mmHg ou PAD>120 mmHg, seringue électrique de loxen 1 mg/h pour maintenir PAS=150 mmHg. ou PAM = 120mmHg

6) Orientation à partir des Box :

Passage en USR de tous les patients avec TC Masters 3 et de certains Masters 2 (polytrauma, convulsion, fracture basilaire, …) en attendant récupération du bilan, résultat du TDM cérébral et hospitalisation dans le service concerné.

Passage en UO ou orientation à partir des box selon les cas pour le reste des patients.

7) Orientation définitive :

Admission en Réanimation : Tout TC associé à un choc, une détresse respiratoire, des troubles de la conscience nécessitant une IOT.

Transfert en Neurochirurgie (grande garde de Neurochirurgie) :

Tout TC Masters 3, après télétransmission des images du TDM cérébral et accord du neurochirurgien de garde
Tout TC Masters 2 avec anomalies au TDM cérébral et avec un risque d'aggravation secondaire

Transfert en Chirurgie maxillo-facial (hôpital Pitié-Salpétrière) :

Tout TC Masters 2, stable, sans lésions cérébrales au TDM, mais avec lésion du massif facial.

Admission aux urgences, en UO :

Tout TC Masters 2, sans lésions cérébrales au TDM, avec un environnement médico-socio-culturel déficitaire, ne permettant pas de surveillance au domicile.

7) Sortie :

- Tout TC Masters 2, sans lésion cérébrale au TDM au mieux après H+6h de surveillance avec un environnement médico-socio-culturel favorable, permettant une surveillance au domicile.

Tout TC Masters 1 (sans indication à TDM cérébral) La sortie se fera avec délivrance de la fiche de surveillance TC++ (existe en plusieurs langues). Si une suture a été réalisée, penser à l'ordonnance d'ablation des fils par une IDE, la fiche de surveillance des plaies suturées et le certificat de vaccination si VAT réalisée aux urgences.

8) Bibliographie :

Af Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury : randomised controlled trial. BMJ. 2006 ; 333 ;465-.
ANAES, SFAR, SRLF : Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. 1998.
SFAR : Conférence d'experts. Prise en charge d'un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-basilaire. 2003.
Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. New England J of Medicine. 2000 Jul 13 ;343(2):94-9.
Stiell IG et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005 Sep 28 ;294(12):1511-8.

9) Annexes :

Pancréatite Aigue

SAU Hôtel Dieu — 2010-01-14T23:00:00Z

Sommaire

TRI

CHOC ou HYPERTHERMIE -> Niveau 1

sinon -> Niveau 2

Signes évocateurs

Douleur abdominale CONSTANTE +++, parfois signes de choc, hyperthermie

DIAGNOSTIC

Clinique avant tout

DOULEURS ABDOMINALES (constantes 100%) parfois nausées, vomissements, diarrhées
Importance de l'anamnèse
Rechercher alcoolisme (40%), antécédents de lithiase biliaire (40% ; >50 ans, ALAT), pancréatite chronique
Rechercher notion de prise médicamenteuse type analogues nucléosidiques+++, L-Asparaginase, Diurétiques, Méthyldopa, Pentamidine, Captopril, Sulfonamides, Procaninamide, Nitrofurantoïne
Rechercher antécédents d'hyperlipidémie.
Virales, bactérienne, iatrogène (post CPRE)

Confirmé par le dosage de la LIPASEMIE

Le diagnostic est confirmé par la LIPASEMIE (> 3 x Nle) +++
amylasémie inutile +++

Evaluer la gravité

La PA grave est définie par l'existence d'une défaillance d'organes et/ou par la survenue d'une complication locale à type de nécrose, d'abcès ou de pseudokyste (mortalité 30 %).
Une défaillance viscérale (penser à l'hypoxie) = REANIMATION CHIRURGICALE
Scores biocliniques : plus de 3 critères proposer en REANIMATION CHIRURGICALE :

Score d'IMRIE >3 = réanimation chirurgicale : (1 point par item)

Age > 55 ans
Hyperleucocytose > 15000/mm3
Glycémie > 10 mmol/l (en dehors du diabète)
LDH > 600 UI/l (3,5 fois la nle)
ASAT > 100 UI/l (6 fois la nle)
Urée > 16 mmol/l
Calcémie < 2 mmol/l
Pa O2 < 60 mmHg
Albuminémie < 32 g/l

Score de Ranson >3 = réanimation chirurgicale :

Score de Ranson à l'admission

ASAT > 6N

Glycémie > 11 mmol/l

GB > 15 000

LDH > 350UI (> 1,5N)

Age > 55 ans

Score scannographique de Balthazar >4 = réanimation chirurgicale :

TDM non injecté : inflammation pancréatique et péripancréatique
- Grade A : pancréas normal (0pt)
- Grade B : élargissement focal ou diffus du pancréas (1pt)
- Grade C : Pancréas hétérogène associé à une densification de la graisse péri-pancréatique (2 pts)
- Grade D : Coulée péri pancréatique unique (3pts)
- Grade E : Coulées multiples ou présence de bulles de gaz au sein d'une coulée (4pts)

TDM injecté : nécrose
- Pas de nécrose (0pt)
- Nécrose < 30 % (2pts)
- Nécrose 30-50 % (4pts)
- Nécrose > 50 % (6pts)

BILAN PARACLINIQUE

Bilan de routine

LIPASEMIE
NFS, TP, GdS, calcémie, glycémie, ionogramme, LDH
RP, ECG,

Bilan spécifique

Recherche d'un obstacle biliaire : Echographie abdominale (dans les 4 h)
Recherche d'une coulée pancréatique : TDM (dans les 24 heures)

TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

correction d'une hypoxie
voie veineuse et apport hydroélectrolytique (sérum physiologique)
ANALGESIE par MORPHINE TITREE (cf. protocole)
Pas de sonde gastrique sauf si vomissements ; réalimentation progressive après 48H si non comliquée
Pas d'antibioprophylaxie
Protecteurs gastriques, antibiotiques, somatostatine non systématique

Thérapeutique spécifique

Si calcul dans la voie biliaire principale : SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE

CRITERES DE NON ADMISSION

Si la sortie est énvisagée, elle est confirmée par l'avis chirurgical

CRITERES D'ADMISSION EN CHIRURGIE

Systématique en l'absence de signes de gravité

CRITERES D'ADMISSION EN REA (après appel du réa au bip 1118)

UNE ou PLUSIEURS DEFAILLANCES VISCERALES ou SCORES > 3

Références

conférence de consensus SFAR - SRLF - SNFGE - ANAES 2001 http://www.sfar.org/accueil/article…