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Grippe A/H1N1 : ce qu'il faut savoir sur la campagne de vaccination

Dr Michel NAHON — 2009-12-14T13:06:00Z

Sommaire

Ce qu'il faut savoir sur la campagne de vaccination contre la grippe A/H1N1

Publié le 14.12.2009 source : http://www.service-public.fr/actual…

Après l'ouverture des centres de vaccination depuis le 12 novembre, la campagne de vaccination contre la grippe A/H1N1 se poursuit avec les enfants et les adolescents de 2 à 18 ans, sous réserve de l'accord de leurs parents (à partir du 25 novembre pour les collégiens et les lycéens et à partir de début décembre pour les écoliers).

Selon un calendrier reposant sur le degré de priorité en fonction du risque encouru face à la maladie, chaque personne va recevoir un courrier de l'Assurance maladie l'invitant à se faire vacciner. Cette invitation précise les modalités pratiques de la vaccination et notamment le lieu où elle est effectuée (en règle générale, en centre de vaccination dédié). Cette invitation comporte, au verso, un bon de vaccination à présenter le jour de la vaccination, ce bon servant à garantir la traçabilité de la campagne vaccinale. A compter de la réception du bon, la personne dispose de 10 jours pour se présenter dans le centre, ce délai étant indicatif puisqu'il vise à faciliter l'organisation matérielle de la vaccination, en particulier la fréquence de livraisons des vaccins dans les centres. A noter néanmoins que toute personne qui se présenterait au-delà de ce délai serait vaccinée.

En matière de vaccination, la priorité est donnée aux femmes enceintes dès le 4ème mois, à l'entourage des nourrissons de moins de 6 mois et aux nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque, ainsi qu'aux personnes atteintes d'une affection de longue durée.

Toutes les informations sur la grippe A/H1N1

Le ministère de la santé et des sports propose en ligne tout ce qu'il faut savoir en matière de grippe. Si vous souhaitez plus d'informations sur ce type de grippe mais aussi sur les centres de vaccination et leurs horaires, contactez le 0825 302 302 (0,15 euro TTC/minute depuis un poste fixe). Ce service téléphonique est accessible du lundi au dimanche de 7 heures à 22 heures.

En cas de symptômes grippaux, le réflexe obligatoire est d'appeler son médecin traitant et non plus le centre 15, ce dernier étant réservé aux urgences médicales. Les syndromes sont ceux d'une grippe saisonnière (fièvre, toux, écoulement nasal, douleurs articulaires et/ou musculaires). La transmission se fait de la même manière que lors d'une grippe saisonnière :

par dissémination dans l'air du virus (toux, éternuement ou postillons),
par contact rapproché avec une personne infectée (lorsqu'on l'embrasse ou qu'on lui serre la main),
par contact avec des objets touchés et donc contaminés par une personne malade (poignée de porte).

C'est à la suite de cas groupés d'infections respiratoires sévères survenus dans plusieurs villes du Mexique depuis mars, que l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a alerté les autorités sanitaires françaises de la situation. En raison de l'extension de l'épidémie de grippe, l'OMS est ainsi passée au niveau 6 de pandémie depuis le 11 juin. La France est, à ce jour, au niveau de vigilance 5A (transmission interhumaine du virus grippal).

Liens vers les sites d'information sur la grippe A/H1N1

Lancement de la campagne de vaccination : http://www.sante-sports.gouv.fr/la-… Ministère de la santé et des sports

Les centres de vaccination : http://www.pandemie-grippale.gouv.f… Site interministériel traitant des menaces pandémiques grippales

Bon de vaccination (spécimen) [format pdf] : http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG… Ministère de la santé et des sports

La campagne de vaccination pour les élèves : http://www.education.gouv.fr/cid248… Ministère de l'éducation nationale

Tout ce que vous devez savoir sur la campagne de vaccination contre la grippe A/H1N1 : http://www.cnil.fr/la-cnil/actu-cni… Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil)

Arrêté relatif à la campagne de vaccination contre le virus de la grippe A/H1N1 : http://www.legifrance.gouv.fr/affic… Légifrance, site public d'accès au droit

Dossier grippe : http://www.invs.sante.fr/display/?d… Institut de veille sanitaire (INVS)

Grippe pandémique H1N1 2009 : http://www.who.int/csr/disease/swin… Organisation mondiale de la santé (OMS)

Grippe AH1N1 Prescription des antiviraux

Dr Michel NAHON — 2009-12-10T12:55:00Z

RETOUR A L'ALGORITHME DE REGULATION

Sommaire

Grippe A(H1N1) Nouvelles recommandations de prescription des antiviraux et livraison des stocks d'Etat d'antiviraux en officines.
DGS 10 décembre 2009

Compte tenu de la progression de la pandémie sur le territoire et de l'augmentation des hospitalisations et formes graves, les recommandations de prescription des antiviraux ont évolué. Les nouvelles recommandations sont les suivantes et prendront effet le 10 décembre :
La prescription du traitement antiviral est systématique chez le patient présentant une grippe clinique.
Le prélèvement naso-pharyngé à visée diagnostique préalablement à la mise sous traitement antiviral curatif n'est pas systématique. Ses indications sont restreintes à des cas particuliers comme les formes graves.
Il convient de surveiller l'apparition de tout signe d'aggravation et en particulier d'une dyspnée et de recommander, dans ce cas, l'appel au centre 15.
Pour une personne non malade et présentant des facteurs de risque (dont les femmes enceintes et les enfants de moins de 1 an) qui a été en contact étroit avec une personne grippée, un traitement antiviral post exposition est recommandé. Le traitement est dit préemptif (à dose curative et pendant 5 jours) Pour faciliter l'accès aux traitements, le stock d'Etat d'antiviraux va être livré dans les officines de métropole à partir du 21 décembre. Ce stock est composé de deux formes galéniques d'oseltamivir (le Tamiflu 75 mg, sous forme de gélule, à usage adulte et l'oseltamivir PG 30, sous forme de comprimé sécable dispersible, adapté à l'enfant) et de Relenza qui peut être utilisé en traitement post exposition. Ces produits seront délivrés gratuitement en officine, uniquement sur prescription médicale.

Pour en savoir plus : http://www.sante-sports.gouv.fr rubrique Grippe, espace dédié aux professionnels de santé.

A noter : des recommandations de bon usage des antibiotiques en pandémie ont été élaborées par l'Afssaps et sont disponibles à l'adresse suivante : http://www.afssaps.fr/var/afssaps_s…

FICHE PRATIQUE D'UTILISATION DES ANTIVIRAUX EN EXTRAHOSPITALIER ET EN PERIODE PANDEMIQUE

A. TRAITEMENT ANTIVIRAL CURATIF

1. Adultes et enfants de plus d'un an

La prescription d'un traitement antiviral à tous les patients suspects de grippe n'est pas systématique. A ce jour, la mise sous traitement antiviral curatif est recommandée aux sujets présentant :
un syndrome grippal caractérisé à début brutal si la forme clinique est jugée sévère par le médecin ; ou
des facteurs de risque particuliers3 en cas de suspicion de grippe ; ou
une forme clinique grave d'emblée ou compliquée (après avoir éliminé une surinfection bactérienne).

Par ailleurs, il est rappelé que :
Pour les formes cliniques modérées et non compliquées : le traitement antiviral doit être prescrit dans les 48 heures suivant l'apparition des premiers symptômes et pas au-delà.
Pour les formes cliniques graves ou compliquées : il n'existe pas de délai pour la mise sous traitement antiviral.
Les formes graves d'emblée ou compliquées justifient d'une prise en charge hospitalière.

Dans tous les cas, la première prise d'oseltamivir doit être la plus précoce possible, notamment au décours de l'intervention initiale du médecin libéral. Une surveillance des sujets traités en ambulatoire s'assurera de l'absence d'aggravation dans les 24-48 heures suivant la consultation.

2. Femmes enceintes

En présence de signes respiratoires, un syndrome fébrile doit entraîner une consultation hospitalière dédiée avec prise en charge obstétricale concomitante au cours de laquelle sont recommandées :
la réalisation d'un prélèvement nasopharyngé pour recherche virologique et
la mise sous traitement antiviral curatif par oseltamivir5, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque. Il est rappelé que la grossesse est un facteur de risque en elle-même pour la grippe, et notamment le troisième trimestre. Les autres facteurs additionnels de risque de grippe grave de la femme enceinte sont présentés en annexe 2. L'hospitalisation en secteur dédié d'une femme enceinte présentant un syndrome fébrile associé à des signes respiratoires est conseillée dans les cas suivants
Présence de signe(s) de gravité maternelle ou foetale et/ou
Présence d'un facteur additionnel de risque de grippe grave et/ou
Suspicion de surinfection bactérienne respiratoire haute ou basse et/ou
Doute sur un autre diagnostic associé.

3. Nourrissons de moins d'un an

Les critères cliniques d'un cas possible de grippe A(H1N1)v chez un nourrisson de moins d'un an sont une fièvre supérieure ou égale à 39°C associée ou non à :
symptômes respiratoires signant une atteinte des voies aériennes supérieures ou inférieures ;
troubles digestifs ;
convulsions.

La conduite à tenir en cas de suspicion de grippe survenant chez un nourrisson de moins d'un an est présentée dans le tableau ci-dessous, en fonction de l'âge et de la présence ou non de facteurs de risque de grippe grave (FDR) :

**conduite à tenir en cas de suspicion de grippe survenant chez un nourrisson de moins d'un an**
Age	FDR	Prélèvement NasoPharyngé	TTT antiviral	CST hospitalière dédiée
0-5 mois	avec	oui	oui	oui
0-5 mois	sans	oui	oui	oui
6-11 mois	avec	oui	oui	oui
6-11 mois	sans	non*	non*	non*

* Les « nourrissons de 6-11 mois sans FDR » présentant un tableau clinique jugé sévère par le médecin peuvent relever d'un traitement antiviral, avec consultation hospitalière dédiée et prélèvement nasopharyngé.

Il est rappelé que les formes cliniques graves sont hospitalisées et traitées, quel que soit l'âge et la présence ou non de facteurs de risque.

Rappels
Devant out cas suspect, la recherche de sujets à risque parmi l'entourage du cas est recommandée au cours de la consultation (en particulier nourrisson de moins d'un an et/ou femme enceinte). Le traitement antiviral doit être prescrit dans les 48 heures suivant l'apparition des premiers symptômes et pas au-delà. Le traitement antiviral est arrêté dès que le résultat de la recherche virologique s'avère négatif. Au plan de la pharmacovigilance : tout effet indésirable grave ou inattendu (en particulier chez le nourrisson de moins d'un an ou chez la femme enceinte) doit être déclaré aux centres régionaux de pharmacovigilance. Le respect des mesures barrière (isolement, lavage des mains et port d'un masque chirurgical pour le cas index) doit être rappelé.

Rappels

Devant out cas suspect, la recherche de sujets à risque parmi l'entourage du cas est recommandée au cours de la consultation (en particulier nourrisson de moins d'un an et/ou femme enceinte).
Le traitement antiviral doit être prescrit dans les 48 heures suivant l'apparition des premiers symptômes et pas au-delà.
Le traitement antiviral est arrêté dès que le résultat de la recherche virologique s'avère négatif.
Au plan de la pharmacovigilance : tout effet indésirable grave ou inattendu (en particulier chez le nourrisson de moins d'un an ou chez la femme enceinte) doit être déclaré aux centres régionaux de pharmacovigilance.
Le respect des mesures barrière (isolement, lavage des mains et port d'un masque chirurgical pour le cas index) doit être rappelé.

B. TRAITEMENT ANTIVIRAL EN PROPHYLAXIE

1. Adultes et enfants de plus d'un an

La prescription systématique d'un traitement antiviral à visée prophylactique n'est pas recommandée. La prescription d'un traitement antiviral à visée prophylactique aux contacts étroits6 des cas suspects de grippe est recommandée dans les situations suivantes :
Sujets contacts présentant des facteurs de risque particuliers ;
Contextes particuliers : entourage familial d'une personne présentant les facteurs de risque cités supra ou les collectivités (EHPAD par exemple).

2. Femmes enceintes

Lors de la suspicion d'un cas de grippe dans l'entourage familial d'une femme enceinte non malade, la mise sous traitement antiviral en prophylaxie est recommandée, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque.

Rappels
Le zanamivir peut être prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque. Toutefois, il est rappelé que le Conseil supérieur d'Hygiène publique de France (CSHPF) dans son avis du 16 février 2004, recommandait que le zanamivir, compte tenu de son mode d'administration par voie inhalée, soit utilisé par des personnes n'ayant pas de difficultés de compréhension et pour lesquelles on peut garantir une certaine observance au traitement. Du fait du signalement de bronchospasmes et de détériorations parfois aiguës de la fonction respiratoire, l'oseltamivir devra être préféré au zanamivir chez les patients asthmatiques ou atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Rappels

Le zanamivir peut être prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque. Toutefois, il est rappelé que le Conseil supérieur d'Hygiène publique de France (CSHPF) dans son avis du 16 février 2004, recommandait que le zanamivir, compte tenu de son mode d'administration par voie inhalée, soit utilisé par des personnes n'ayant pas de difficultés de compréhension et pour lesquelles on peut garantir une certaine observance au traitement. Du fait du signalement de bronchospasmes et de détériorations parfois aiguës de la fonction respiratoire, l'oseltamivir devra être préféré au zanamivir chez les patients asthmatiques ou atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).

3. Nourrissons de moins d'un an

La conduite à tenir vis-à-vis d'un nourrisson de moins d'un an non malade lors de la suspicion d'un cas de grippe dans son entourage est présentée dans le tableau ci-dessous, en fonction de l'âge et de la présence ou non de facteurs de risque de grippe grave (FDR) :

	Nourrisson de moins d'un an non malade		Entourage familial
	Traitement antiviral	Hospitalisation	Cas index	Prophylaxie des autres personnes
0-5 mois avec FDR	« Préemptif »*	Hospitalisation en présence du moindre signe d'aggravation par rapport à son état de base	Prélèvement et traitement antiviral curatif	oui
0-5 mois sans FDR	non	Conseiller de reconsulter rapidement en cas de fièvre ± symptômes respiratoires pour mise en route rapide d'un traitement antiviral curatif		oui
6-11 mois avec FDR	« Préemptif »*	Hospitalisation en présence du moindre signe d'aggravation par rapport à son état de base		oui
6-11 mois sans FDR	non	Conseiller de reconsulter rapidement en cas de fièvre ± symptômes respiratoires pour mise en route éventuelle d'un traitement antiviral curatif		non

* « Préemptif » : il s'agit d'un traitement à visée prophylactique mais à doses curatives c'est à dire oseltamivir à la dose de 2 à 3 mg/kg chez les 0-5 mois ou 3 mg/kg chez les 6-11 mois, deux fois par jour, pendant cinq jours. Ce type de traitement ne concerne que ces nourrissons très vulnérables face à la grippe. 7 La notion d'entourage sous-entend le milieu familial (personnes résidant sous le même toit). Recommandations du Comité de lutte contre la grippe du 12 août 2009 4 L'hospitalisation des nourrissons avec FDR : il est conseillé au médecin ou à leur famille de se mettre en relation avec l'équipe hospitalière qui suit habituellement l'enfant et laquelle décidera de l'éventuelle nécessité d'hospitalisation et de son lieu. Lorsque l'état clinique n'est pas inquiétant, une brève hospitalisation pourra être envisagée afin de procurer à la famille les doses requises de traitement antiviral sous une forme adaptée ou pour éduquer la famille à la reconstitution du produit à partir des gélules de 75mg.

Rappels
La mise en oeuvre d'un traitement antiviral en prophylaxie n'a plus d'intérêt au-delà de 48 heures après le dernier contact avec le ou les cas index identifié(s). La personne sera informée de la nécessité de consulter rapidement en cas d'apparition de signes de grippe afin qu'un traitement antiviral curatif soit éventuellement instauré. Le traitement antiviral est arrêté dés que la recherche virologique s'avère négative. Au plan de la pharmacovigilance : tout effet indésirable grave ou inattendu (en particulier chez le nourrisson de moins d'un an ou chez la femme enceinte) doit être déclaré aux centres régionaux de pharmacovigilance. Le respect des mesures barrière (isolement, lavage des mains et port d'un masque chirurgical pour le cas index) doit être rappelé.

Rappels

La mise en oeuvre d'un traitement antiviral en prophylaxie n'a plus d'intérêt au-delà de 48 heures après le dernier contact avec le ou les cas index identifié(s). La personne sera informée de la nécessité de consulter rapidement en cas d'apparition de signes de grippe afin qu'un traitement antiviral curatif soit éventuellement instauré.
Le traitement antiviral est arrêté dés que la recherche virologique s'avère négative.
Au plan de la pharmacovigilance : tout effet indésirable grave ou inattendu (en particulier chez le nourrisson de moins d'un an ou chez la femme enceinte) doit être déclaré aux centres régionaux de pharmacovigilance.
Le respect des mesures barrière (isolement, lavage des mains et port d'un masque chirurgical pour le cas index) doit être rappelé.

ANNEXE 1

Antiviraux inhibiteurs de la neuraminidase : mode d'administration et posologies usuelles

Curatif
	Chez l'adulte		Chez l'enfant
Oseltamivir	Voie orale 75 mg x 2/jour pendant 5 jours	Voie orale 75 mg/jour pendant 10 jours	Voie orale 13 ans et plus 75 mg x 2/jour pendant 5 jours 1-12 ans : ≤ 15 kg : 30 mg x 2/j >15-23 kg : 45 mg x 2/j > 23-40 kg : 60 mg x 2/j > 40 kg : 75 mg x 2/j pendant 5 jours 6-11 mois : 3 mg /kg x 2/jour pendant 5 jours* 0-5 mois : 2 à 3 mg /kg x 2/jour pendant 5 jours**	Voie orale 13 ans et plus 75 mg x 1/jour pendant 10 jours 1-12 ans : ≤ 15 kg : 30 mg x 1/j >15-23 kg : 45 mg x 1/j >23-40 kg : 60 mg x 1/j > 40 kg : 75 mg x 1/j pendant 10 jours
Zanamivir	Voie inhalée 2 inhalations (2 x 5 mg) x 2 /jour pendant 5 jours	Voie inhalée 2 inhalations (2 x 5 mg) x 1/jour pendant 10 jours	Voie inhalée A partir de 5 ans 2 inhalations (2 x 5 mg) x 2 /jour pendant 5 jours	Voie inhalée A partir de 5 ans 2 inhalations (2 x 5 mg) x 1/jour pendant 10 jours

* En cours de validation dans l'AMM par l'Agence européenne du médicament
**Recommandations du 08/05/2009 de l'Agence européenne du médicament Nourrissons < 1 an : les recommandations sur la préparation extemporanée d'une solution buvable de Tamiflu® sont disponibles sur le site de l'Afssaps

ANNEXE 2

Liste des populations à risque de complications lors d'infections par des virus grippaux

Mise en garde à propos de cette liste :
elle ne se limite pas aux infections au virus A/(H1N1)v ; elle concerne également les sujets infectés par des virus grippaux saisonniers ;
elle ne représente pas un ordre des facteurs de risque.

Nourrissons de moins d'un an, en particulier ceux atteints d'une des pathologies suivantes :

dysplasie broncho-pulmonaire traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique et/ou oxygénothérapie prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes ; bronchodilatateurs ; diurétiques) ;
cardiopathie cyanosante ou hémodynamiquement significative ;
prématurés d'âge gestationnel < 32 SA ;
mucoviscidose ;
malformation des voies aériennes supérieures, des voies aériennes inférieures, malformation pulmonaire ou de la cage thoracique ;
pathologie pulmonaire interstitielle chronique ;
pathologie neuromusculaire ;
anomalies acquises ou congénitales de l'immunité ;

Enfants et adolescents (jusqu'à 18 ans) dont l'état de santé nécessite un traitement prolongé par l'acide acétylsalicylique ;

Femmes enceintes, en particulier au 3ème trimestre [au vu de ce qui a été observé lors des pandémies antérieures et selon les données disponibles à ce jour concernant la grippe A/(H1N1)v]

Personnes, y compris enfants et femmes enceintes, atteintes d'une des pathologies suivantes :

affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose ;
cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ;
néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ;
accident vasculaire cérébral invalidant, formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytose ;
diabète insulinodépendant ou non-insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ;
immunodépression y compris les transplantés, néoplasie sous-jacente et déficits immunitaires cellulaires, infection par le VIH, asplénies anatomiques ou fonctionnelles ;
obésité morbide [facteur de risque possible à ce jour pour les infections A/(H1N1)v] ;
alcoolisme avec hépatopathie chronique.

Sujets de 65 ans ou plus [selon les données disponibles à ce jour concernant la grippe A/(H1N1)v, les sujets de plus de 65 ans sembleraient relativement moins sensibles à l'infection] ;

Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge.

Les facteurs de risque de grippe grave ont été définis à partir des recommandations de l'AAP (American Academy of Pediatrics) et de celles de la Fédération Française des Pédiatres Néonatologues pour la prescription du Synagis®.

ANNEXE 3

Critères d'hospitalisation des malades atteints de grippe A(H1N1)v en situation de pandémie

Les indications d'hospitalisation doivent être limitées aux cas présentant des signes de gravité. La présence d'un seul des signes suivants doit faire envisager l'hospitalisation :

Chez l'enfant

Difficultés alimentaires chez un nourrisson de moins de six mois (moins de la moitié des biberons sur 12 h) ;
Tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées ;
Signes de déshydratation aiguë ;
Existence de troubles de la vigilance ;
Signes de détresse respiratoire, apnées ;
Contexte particulier : très jeune âge (inférieur à 3 mois), ou facteurs de risque de grippe grave ou considérations liées à l'administration du traitement.

Chez l'adulte

Troubles de la vigilance, désorientation, confusion ;
Pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ;
Hypothermie (température inférieure à 35°C) ;
Hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques ;
Fréquence respiratoire supérieure à 30/min ;
Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn. *Cf. Fiche D.3 du plan national – « Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie ».

ANNEXE 4

RECOMMANDATIONS SUR L'UTILISATION DE TAMIFLU® (Oseltamivir) CHEZ LES NOURRISSONS DE MOINS DE 1 AN ET POUR LA PREPARATION D'UNE SOLUTION BUVABLE AFSSAPS

15 Octobre 2009

Ces recommandations ont été établies dans le contexte de pandémie de phase 6 de grippe A(H1N1)v déclarée par l'OMS. Elles sont susceptibles d'être modifiées en fonction de l'évolution des données disponibles et des éventuelles modifications des caractéristiques du produit mentionnées dans l'Autorisation de Mise sur le Marché de Tamiflu® .

Ces recommandations sont complémentaires de celles émises par le Ministère de la Santé et par la Direction Générale de la Santé concernant la prise en charge thérapeutique et l'utilisation de Tamiflu® chez les enfants de moins de un an d'âge dans le cadre d'une pandémie grippale A(H1N1)v. Ces recommandations remplacent celles diffusées le 7 septembre 2009. Elles tiennent compte de l'avis qui vient d'être émis fin septembre 2009 par le Comité des Médicaments à Usage Humain (CMUH) de l'Agence européenne du médicament sur l'utilisation de Tamiflu® en traitement curatif et préventif chez l'enfant de moins de 1 an.

Informations générales

Les formes de Tamiflu® commercialisées en France comprennent des gélules à 30 mg, 45mg et 75 mg. La solution pour préparation buvable à 12 mg/ml pour un usage pédiatrique n'est actuellement pas disponible en France du fait de difficultés d'approvisionnement.

L'utilisation d'antiviraux pour le traitement et la prophylaxie de la grippe doit être déterminée sur la base des recommandations officielles. Les décisions relatives à l'utilisation d'antiviraux pour le traitement et la prophylaxie doivent prendre en compte les données sur les caractéristiques des virus de la grippe circulants et l'impact de la maladie dans les différentes zones géographiques et populations de patients. Recommandations sur la posologie de Tamiflu® chez les nourrissons de moins de 1 an

Ces recommandations sont basées sur celles émises par le CMUH de l'Agence européenne du médicament fin septembre 2009 et qui seront prochainement intégrées dans l'AMM européenne de Tamiflu®. Elles sont par ailleurs susceptibles d'évoluer en fonction d'informations à venir.

Les recommandations posologiques pour un traitement curatif et pour un traitementprophylactique post-exposition sont détaillées dans le tableau ci-après pour l'enfant jusqu'à un an.

Age de l'enfant	Traitement curatif Durée 5 jours	Traitement prophylactiqueDurée 10 jours
0 à 1 mois*	2 mg/kg deux fois par jour	2 mg/kg une fois par jour
>1 mois à 3 mois	2,5 mg/kg deux fois par jour	2,5 mg/kg une fois par jour
>3 mois à 12 mois	3 mg/kg deux fois par jour	3 mg/kg une fois par jour

* Il n'y a pas de données disponibles concernant l'administration de Tamiflu à des nourrissons âgés de moins d'un mois.

Recommandations sur la préparation d'une solution buvable de Tamiflu®

En l'absence de disponibilité de la solution buvable à 12 mg/ml de Tamiflu®, il peut être nécessaire de préparer une solution buvable à partir des gélules de Tamiflu® à 75 mg, 45 mg ou 30 mg commercialisées en France. Les modalités de préparation d'une solution à 10 mg/ml de Tamiflu décrites ci-après concernent l'enfant de moins de un an pour lequel une dose inférieure à 30 mg par prise doit être administrée Elles sont détaillées, en fonction du poids corporel, dans le tableau n°1 pour l'enfant de moins de un mois et dans le tableau n°2 pour l'enfant un mois à 12 mois.

Instructions pour la préparation d'une solution à partir des gélules de Tamiflu® :

Prendre le nombre de gélules de Tamiflu® 75 mg, 45 mg ou 30 mg comme indiqué dans les tableaux ci-dessous (se référer au tableau 1 ou 2 en fonction de l'âge de l'enfant) pour la durée totale du traitement curatif ou prophylactique.

Verser le volume d'eau indiqué dans les tableaux ci-dessous (en fonction de l'âge et du poids de l'enfant) à l'aide d'une seringue de volume approprié au volume d'eau à prélever dans un récipient pouvant être fermé.

Ouvrir délicatement les gélules de Tamiflu® au dessus du récipient et en verser soigneusement tout le contenu.

Bien fermer le récipient
Mélanger par agitation l'ensemble (récipient fermé) pendant 2 minutes. Il est possible qu'il reste des petites particules en suspension qu'il n'est pas nécessaire d'éliminer.

La concentration de Tamiflu® ainsi obtenue est de 10 mg par ml de solution. Cette solution doit être obligatoirement conservée dans le récipient au réfrigérateur (entre 2 et 8°C). Conservée au réfrigérateur, elle doit être utilisée dans les 11 jours qui suivent sa préparation.

Instructions pour l'administration d'une solution à partir des gélules de Tamiflu®

Consulter les tableaux ci-dessous selon l'indication (traitement curatif ou prophylactique), l'âge et le poids du nourrisson.

Pour chaque prise de Tamiflu, agiter le récipient contenant la solution et aspirer le volume nécessaire de la solution avec une seringue comportant une graduation adaptée (graduation au 1/10ème) au volume à administrer à l'enfant. Rincer la seringue à l'eau du robinet après chaque utilisation.

Tableau n°1 : volumes de solution à administrer et mode de préparation de la solutionpour les nourrissons âgés de MOINS D'UN MOIS

Poids corporel (arrondi à 0,5 kg près)	Traitement curatif (Durée 5 jours)	Traitement prophylactique (Durée 10 jours)	Préparation de la solution
3 kg	0,60 ml deux fois par jour	0,60 ml une fois par jour	2 gélules de 75 mg dans 15,0 ml d'eau ou 4 gélules de 45 mg dans 18,0 ml d'eau ou 5 gélules de 30 mg dans 15,0 ml d'eau
3,5 kg	0,70 ml deux fois par jour	0,70 ml une fois par jour
4 kg	0,80 ml deux fois par jour	0,80 ml une fois par jour
4,5 kg	0,90 ml deux fois par jour	0,90 ml une fois par jour

Tableau n°2 : volumes de solution à administrer et mode de préparation de la solution pour les nourrissons âgés de UN MOIS A DOUZE MOIS

Poids corporel (arrondi à 0,5 kg près)	Traitement curatif (Durée 5 jours)	Traitement prophylactique (Durée 10 jours)	Préparation de la solution
4 kg	1,00 ml deux fois par jour	1,00 ml une fois par jour	3 gélules de 75 mg dans 22,5 ml d'eau ou 5 gélules de 45 mg dans 22,5 ml d'eau ou 8 gélules de 30 mg dans 24,0 ml d'eau
4,5 kg	1,10 ml deux fois par jour	1,10 ml une fois par jour
5 kg	1,30 ml deux fois par jour	1,30 ml une fois par jour
5,5 kg	1,40 ml deux fois par jour	1,40 ml une fois par jour
6 kg	1,50 ml deux fois par jour	1,50 ml une fois par jour
7 kg	2,10 ml deux fois par jour	2,10 ml une fois par jour	5 gélules de 75 mg dans 37,5 ml d'eau ou 8 gélules de 45 mg dans 36,0 ml d'eau ou 12 gélules de 30 mg dans 36,0 ml d'eau
8 kg	2,40 ml deux fois par jour	2,40 ml une fois par jour
9 kg	2,70 ml deux fois par jour	2,70 ml une fois par jour
≥10 kg	3,00 ml deux fois par jour	3,00ml une fois par jour

Pour masquer le goût amer du produit, il est fortement conseillé de mélanger le volume prélevé avec la seringue dans un second récipient avec une petite quantité d'eau sucrée ou d'aliments sucrés (par exemple compote).

Veiller à ce que tout le volume de ce mélange soit entièrement administré à l'enfant.

A noter

L'avis favorable du Comité des Médicaments à Usage Humain de l'Agence européenne sur l'utilisation de Tamiflu® à titre curatif et prophylactique chez l'enfant de moins de un an devrait être prochainement notifié par la Commission européenne. Le Résumé des Caractéristiques du produit ainsi que la notice seront modifiés en conséquence. Ces éléments d'information décriront les modalités de préparation, à partir des gélules à 30 mg, 45 mg ou 75 mg de Tamiflu®, d'une solution de Tamiflu® (à 10 mg/ml pour l'enfant de moins de un an et de 15 mg/ml pour l'enfant de plus de un an) en utilisant de l'eau contenant du benzoate de sodium, ajouté comme conservateur, et permettant une durée de conservation prolongée.

Algorithme de régulation Appels Grippe 2009-2010

Dr Michel NAHON — 2009-12-10T10:20:00Z

Sommaire

Cliquer sur chaque item pour visualiser la base documentaire d'aide à la décision

Annexes documentaires : CAS PARTICULIERS

Les enfants
Les femmes enceintes
Le traitement antiviral
Les prélèvements
Les patients infectés par le VIH

Grippe A/H1N1 : ce qu'il faut savoir sur la campagne de vaccination

Grippe A(H1N1) Nouvelles recommandations de prescription des antiviraux et livraison des stocks d'Etat d'antiviraux en officines.
DGS 10 décembre 2009

La prescription du traitement antiviral est systématique chez le patient présentant une grippe clinique.
Le prélèvement naso-pharyngé à visée diagnostique préalablement à la mise sous traitement antiviral curatif n'est pas systématique. Ses indications sont restreintes à des cas particuliers comme les formes graves.
Il convient de surveiller l'apparition de tout signe d'aggravation et en particulier d'une dyspnée et de recommander, dans ce cas, l'appel au centre 15.
Pour une personne non malade et présentant des facteurs de risque (dont les femmes enceintes et les enfants de moins de 1 an) qui a été en contact étroit avec une personne grippée, un traitement antiviral post exposition est recommandé. Le traitement est dit préemptif (à dose curative et pendant 5 jours) Pour faciliter l'accès aux traitements, le stock d'Etat d'antiviraux va être livré dans les officines de métropole à partir du 21 décembre. Ce stock est composé de deux formes galéniques d'oseltamivir (le Tamiflu 75 mg, sous forme de gélule, à usage adulte et l'oseltamivir PG 30, sous forme de comprimé sécable dispersible, adapté à l'enfant) et de Relenza qui peut être utilisé en traitement post exposition. Ces produits seront délivrés gratuitement en officine, uniquement sur prescription médicale.

Schéma décisionnel non interactif

Grippe AH1N1 : Femmes enceintes

Dr Michel NAHON — 2009-12-02T09:53:00Z

RETOUR A L'ALGORITHME DE REGULATION

Sommaire

Risque de complications liées à la grippe pandémique A(H1N1)2009 chez la femme enceinte

INVS 30 novembre 2009

http://www.invs.sante.fr/internatio…

Points clés :
En France, les femmes en âge de procréer représentent 21% de la population générale. Lors des précédentes pandémies de 1918 et 1957, la mortalité chez les femmes enceintes était particulièrement élevée. Par rapport au reste de la population générale, les femmes enceintes ou venant d'accoucher seraient 4 à 5 fois plus susceptibles de présenter une forme grave d'infection A(H1N1)2009. Ce risque est le plus élevé au cours du 3ème trimestre de grossesse. Les femmes enceintes ou venant d'accoucher présentent un sur-risque de décès lié au A(H1N1)2009. Les femmes enceintes représentent un groupe prioritaire pour la vaccination contre A(H1N1)2009.

Points clés :

En France, les femmes en âge de procréer représentent 21% de la population générale.

Lors des précédentes pandémies de 1918 et 1957, la mortalité chez les femmes enceintes était particulièrement élevée.

Par rapport au reste de la population générale, les femmes enceintes ou venant d'accoucher seraient 4 à 5 fois plus susceptibles de présenter une forme grave d'infection A(H1N1)2009.

Ce risque est le plus élevé au cours du 3ème trimestre de grossesse.

Les femmes enceintes ou venant d'accoucher présentent un sur-risque de décès lié au A(H1N1)2009.

Les femmes enceintes représentent un groupe prioritaire pour la vaccination contre A(H1N1)2009.

Introduction

En France, les femmes en âge de procréer représentent 21% de la population générale. On dénombre environ 800 000 naissances par an.

Chez les femmes enceintes, un sur-risque d'hospitalisation a été décrit pour les épidémies de grippe saisonnière et un sur-risque de décès pour la grippe pandémique.

Lors des précédentes pandémies de 1918 et 1957, la mortalité chez les femmes enceintes était particulièrement élevée [1]. Les données existantes sont le plus souvent parcellaires ; elles concernent les femmes pendant leur grossesse et dans leur période puerpérale.

Les pandémies précédentes

La grossesse était déjà apparue comme un facteur de risque d'atteinte grave [2,3] lors des précédentes pandémies grippales.

La pandémie de 1918-1919

Lors de la première pandémie de 1918, il a été observé un nombre important d'avortements spontanés et de naissances prématurées.

Plusieurs sources font état d'une létalité très élevée (23 à 45%) parmi les femmes enceintes [4].

La pandémie de 1957

En Angleterre et au Pays de Galles, le nombre de décès observé (n=28) liés à la grippe chez les femmes enceintes était supérieur au nombre attendu (n=18) [5].

Aux USA, parmi les décès attribués à la grippe pandémique de 1957 dans le Minnesota, 50% des décès recensés parmi les femmes en âge de procréer sont survenus chez des femmes enceintes.

La pandémie A(H1N1)2009

Bien qu'il soit difficile de quantifier précisément le risque associé à la grossesse, les femmes enceintes ou venant d'accoucher :

-* Semblent être environ 4 à 5 fois plus susceptibles de présenter une maladie grave que les autres personnes dans la population générale, et ce risque est le plus élevé au cours du 3ème trimestre de grossesse [6,7].

Présentent un sur-risque de décès. Au 16/08/09, le pourcentage de femmes enceintes parmi les patients décédés variait d'environ 4 à 13% en fonction des pays pour lesquels ces informations étaient disponibles [8] (6% aux USA).

Sur-risque de formes graves (hospitalisées) chez les femmes enceintes

Aux USA, les données publiées (CDC au 9 juin 2009 [9]) montrent que les femmes enceintes avaient une probabilité 4 fois supérieure d'être hospitalisées par rapport à la population générale. Cette étude portant sur 272 patients hospitalisés a montré les éléments suivants :

18 patientes (7%) étaient enceintes (alors que les femmes enceintes représentent environ 1% de la population américaine) ; 12 (67%) n'avaient pas de co-morbidité associée ;

67 patients (25%) ont été hospitalisés en réanimation, dont 6 (9%) étaient enceintes ;

19 (7%) sont décédés, dont 2 (15%) étaient enceintes.

Au Canada [10], les femmes enceintes atteintes d'une infection par le virus de la grippe A(H1N1)2009 ont 5 fois plus de risque d'être hospitalisées et 3 fois plus de risque de développer une forme sévère de la maladie (admission en soins intensifs ou décès) comparé aux personnes infectées du même groupe d'âge dans la population générale. Tous les décès survenus chez des femmes enceintes (n=4 au 31/10/09) ont eu lieu au cours du 3ème trimestre de grossesse.

En Australie et en Nouvelle-Zélande [11], sur les 722 personnes hospitalisées en unité de soins intensifs pour grippe A(H1N1)2009 confirmée entre le 01/06/09 et le 31/08/09, 9,1% étaient enceintes (alors que les femmes enceintes représentent environ 1% de la population générale en Nouvelle-Zélande et 0,9% en Australie).

En Irlande [12], 12 femmes enceintes ont été hospitalisées du 28/04/09 au 03/10/09 sur un total de 180 hospitalisations rapportées (soit 6,2%, alors qu'elles représentent environ 1,1% de la population irlandaise). Six des 9 femmes enceintes dont l'information sur l'âge gestationnel était disponible étaient au 3ème trimestre de grossesse.

En France métropolitaine, sur 461 patients hospitalisés en réanimation ou en unité de soins intensifs du 01/07/09 au 30/11/09, 25 étaient des femmes enceintes (soit 5,4%, alors qu'elles représentent environ 1% de la population française). Treize des 19 femmes pour lesquelles nous disposons d'une information sur l'âge gestationnel étaient au 3ème trimestre de grossesse. Deux femmes enceintes sont décédées (elles avaient des pathologies associées), soit 2,3% des décès liés au virus A(H1N1)2009.

Sur-risque de décès chez les femmes enceintes

Aux USA, au 02/11/09, environ 6% des décès A(H1N1)2009 confirmés (environ 1 000 décès) sont survenus chez des femmes enceintes (alors que les femmes enceintes représentent environ 1% de la population américaine). Dans une étude réalisée en Californie du 23/04/09 au 11/08/09 [13], les femmes enceintes représentaient 9,9% (91/923) des patients hospitalisés non décédés et 5,4% des patients décédés (6/112).

Au Mexique [14], au 31/07/09, 6 945 cas avaient été confirmés dont 63 décès. Parmi ces décès, 4 (6,3%) sont survenus chez des femmes enceintes (alors qu'elles représentent environ 1,5% de la population mexicaine).

En Afrique du Sud [15], la grossesse ou le post-partum représentait le deuxième facteur de risque parmi les décès (25/88 soit 28%) et ce, dans un contexte de forte prévalence VIH.

Monde. La base de données des décès constituée par l'InVS1, décrit les caractéristiques de 960 décès liés au virus A(H1N1)2009 dans le monde entre avril et octobre 2009. Parmi ces décès, 418 concernaient des femmes dont 39 étaient enceintes ou venaient d'accoucher, soit 9% des femmes. Si l'on considère la classe d'âge des femmes en âge de procréer (15 à 45 ans), ce taux atteint 20% (39/196). Parmi ces 39 femmes :

2 femmes ne présentaient aucune co-morbidité,

15 femmes présentaient au moins une pathologie sous-jacente documentée,

l'information pour les 22 autres femmes n'était pas disponible.

L'âge moyen des femmes était de 27 ans avec une médiane de 24 ans (extrêmes : 17-39).

1 Cette base a été constituée à partir de sources officielles validées (ministères de la santé, instituts de santé publique, OMS, ECDC).

Hypothèses physiopathologiques

Les transformations physiologiques qui accompagnent la grossesse représentent les principales hypothèses causales : modifications mécaniques et hormonales qui entraînent une accélération de la fréquence cardiaque, de la fraction d'éjection systolique, de la MVO2 (consommation d'oxygène du myocarde), une diminution de la capacité fonctionnelle respiratoire, une baisse de l'immunité à médiation cellulaire et une augmentation de l'immunité à médiation humorale.

Commentaires

Plusieurs éléments doivent rendre l'interprétation et les comparaisons prudentes :

Les données sont souvent limitées ;

Les recueils portant sur les décès, les hospitalisations et les cas varient d'un pays à l'autre et n'ont pas le même niveau de représentativité ;

Les systèmes de soins, les systèmes de surveillance et les caractéristiques sanitaires sont variables d'un pays à l'autre ;

Les politiques sanitaires favorisent souvent l'hospitalisation des femmes enceintes.

Néanmoins, les données disponibles montrent un sur-risque de formes graves et de décès.

Les femmes enceintes représentent un groupe prioritaire pour la vaccination contre A(H1N1)2009.

Références

1. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Bresee JS. Pandemic influenza and pregnant women. Emerg Infect Dis. 2008 ;14:95-100. http://www.cdc.gov/eid/content/14/1…
2. Abramowitz LJ. The effect of Asian influenza on pregnancy. S Afr Med J. 1958 ;32:1155-6.
3. Beigi RH. Pandemic influenza and pregnancy : a call for preparedness planning. Obstet Gynecol. 2007 ;109:1193-6.
4. Barry JM. The story of influenza. 1918 Revisited : lessons and suggestions for further inquiry. In : Knobler SL, Mack A, Mahmoud A, Lemon SL, editors. The threat of pandemic influenza - Are we ready ? Washington DC : The National Academies Press. 2005 ;58-68.
5. Ministry of Health. Reports on confidential enquiries into maternal deaths in England and Wales 1955-1957. Reports on Public Health and Medical Subjects (103), HMSO, London (1960).
6. Organisation Mondiale de la Santé. Dynamique de transmission et effets du virus de la grippe pandémique A (H1N1) 2009. Wkly Epidemiol Rec. 2009 Nov 13 ;84(46):481-4. http://www.who.int/wer/2009/wer8446.pdf
7. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009 ;374:451-8.
8. Note DIT Décès A(H1N1)2009 du 16/08/09 http://www.invs.sante.fr/internatio…
9. Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April-June 2009. N Engl J Med. 2009 ;361:1935-44.
10. Agence de la santé publique du Canada. Recommandations d'utilisation du vaccin contre la grippe pH1N1 durant la grossesse. 30 octobre 2009. http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-al…
11. ANZIC Influenza Investigators. Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand. N Eng J Med. 2009 ;361:1925-34. http://content.nejm.org/cgi/content…
12. Cullen G, Martin J, O'Donnell J, et al. Surveillance of the first 205 confirmed hospitalised cases of pandemic H1N1 influenza in Ireland, 28 April - 3 October 2009. Euro Surveill. 2009 ;14(44):pii=19389. http://www.eurosurveillance.org/Vie…
13. Louie JK, Acosta M, Winter K, et al. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California. JAMA. 2009 ;302:1896-902.
14. Echevarría-Zuno S, Mejía-Aranguré JM, Mar-Obeso AJ, et al. Infection and death from influenza A H1N1 virus in Mexico : a retrospective analysis. Lancet 2009 Nov 11. doi:10.1016/S0140-6736(08)61345-8
15. Archer B, Cohen C, Naidoo D, et al. Interim report on pandemic H1N1 influenza virus infections in South Africa, April to October 2009 : epidemiology and factors associated with fatal cases. Euro Surveill. 2009 Oct 22 ;14(42). pii : 19369. http://www.eurosurveillance.org/Vie…

Principes généraux de prise en charge des femmes enceintes

http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG…

Depuis la semaine 36 (année 2009), le seuil épidémique est dépassé en métropole pour la grippe A(H1N1)2009. Il a été franchi quelques semaines plus tôt dans les territoires français de l'hémisphère sud. Au stade actuel, l'évolution de la situation ne nécessite pas la mise en place de mesures exceptionnelles, mais le rappel de règles simples pour prévenir la contamination des femmes enceintes et des nouveau-nés. Cependant, différentes conduites à tenir en cas de grippe ou de contact avec des cas de grippe sont précisées ci-dessous.

1.1 La surveillance des femmes enceintes

Les modalités du suivi habituel de la femme enceinte sont rappelées en annexe à la présente fiche. Dans la situation actuelle, il n'est pas utile de modifier ces dispositions, cependant :
dans le cadre d'un suivi en établissements de santé, il convient de se reporter aux précautions à prendre dans l'organisation de l'accueil dans les services de gynécologie obstétrique décrites ci-après ;
dans le cadre de consultation dans le secteur ambulatoire, le médecin ou la sage-femme doit veiller à ce qu'une femme enceinte ou un nouveau-né ne se trouve pas en présence d'un patient grippé.

1.2 Les femmes enceintes fébriles

Les femmes enceintes fébriles, font l'objet d'une évaluation le plus rapidement possible, dans le but d'éliminer les autres causes de fièvre.

Rappel de la définition du syndrome grippal : personne présentant un syndrome respiratoire aigu à début brutal : signes généraux (fièvre >38° ou courbature ou asthénie) et signes respiratoires (toux ou mal de gorge) ou digestifs (diarrhée ou vomissements).

Si une femme enceinte présente un syndrome grippal :

elle contacte son médecin traitant le plus rapidement possible (n'appeler le centre 15 qu'en cas d'urgence). Le médecin traitant décidera, éventuellement, de l‘orienter vers un établissement de santé ;
un traitement antiviral est prescrit, à dose curative et mis en oeuvre immédiatement ;
quand cela est possible, un prélèvement naso-pharyngé est réalisé et le traitement antiviral est interrompu si le résultat du test est négatif. Dans tous les cas, le traitement antiviral doit être mis en oeuvre le plus rapidement possible, au plus tard, dans les 48 heures après les premiers signes.

1.3 Les femmes enceintes en contact avec un sujet grippé.

Lors de la suspicion d'un cas de grippe dans l'entourage familial d'une femme enceinte non grippée, et en l'absence de vaccination contre la grippe A(H1N1)2009, la mise sous traitement antiviral en prophylaxie est recommandée, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque5. Ce traitement antiviral prophylactique est mis en oeuvre le plus rapidement possible, au plus tard, dans les 48 heures après le contact. Si le cas de grippe dans l'entourage de la femme enceinte est infirmé, le traitement prophylactique est interrompu.

1.4 Les femmes enceintes au travail

La situation professionnelle de la femme enceinte en contact avec un cas de grippe en milieu de travail est à examiner en lien avec le médecin du travail qui évaluera le risque de contamination et proposera, éventuellement, une adaptation du poste de travail ou un changement d'affectation.

Il est rappelé les responsabilités suivantes :
le médecin traitant est seul habilité à prescrire un arrêt de travail (pour la femme enceinte malade et pour les contacts malades de la femme enceinte) ;
l'adaptation du poste de travail ou le reclassement d'un salarié est de la responsabilité du chef d'établissement, conseillé par le médecin du travail ;
les mesures relatives aux personnes accueillies sur le lieu de travail (isolement des patients grippés, éviction des enfants grippés) sont de la responsabilité du chef d'établissement, conseillé par le médecin responsable de la prévention : médecin scolaire dans les établissements scolaires, médecin de l'établissement d'accueil des enfants de moins de six ans, praticien de l'équipe opérationnelle d'hygiène dans un établissement de santé. NB : Pour les femmes enceintes travaillant dans un établissement de santé : se référer à la « Conduite à tenir devant des signes évocateurs de grippe en établissements de santé »6 ;

1.5 La vaccination des femmes enceintes

La vaccination est le meilleur moyen de se protéger de la grippe A(H1N1)2009. Elle est particulièrement recommandée pour les femmes enceintes. Le Haut conseil de la santé publique (HCSP), dans son avis du 2 octobre 20097 estime qu'à ce jour, la balance bénéfice-risque est en faveur du démarrage de la vaccination en commençant par les professionnels de santé et les populations identifiées en priorité. Parmi ces priorités 1 figurent notamment les femmes enceintes, sauf contre-indication à cette vaccination et en tenant compte des éléments qui suivent.

Femmes enceintes au 1er trimestre de grossesse : le HCSP estime que les données disponibles ne montrent pas de sur-risque de complications liées à la grippe pour les femmes enceintes au premier trimestre de grossesse, par rapport à la population générale. En conséquence, il ne recommande pas cette vaccination pour les femmes enceintes lors du premier trimestre de grossesse, sauf avec un vaccin sans adjuvant pour celles qui présentent d'autres facteurs de risque de complications liées à la grippe.

Femmes enceintes au 2ème et 3ème trimestre de grossesse : le HCSP recommande de vacciner les femmes enceintes à partir du 2ème trimestre de grossesse avec un vaccin fragmenté sans adjuvant. Cependant, en cas d'indisponibilité d'un vaccin fragmenté sans adjuvant, alors que les données épidémiologiques justifieraient une vaccination urgente, le HCSP recommande de les vacciner avec un vaccin fragmenté avec adjuvant. Dans son avis du 28 octobre 2009, au vu de la situation épidémiologique actuelle, le HCSP recommande donc de proposer, aux femmes enceintes à partir du deuxième trimestre de la grossesse, le vaccin sans adjuvant, quand celui-ci sera disponible. Celui-ci devrait être disponible à partir du 20 novembre 2009 soit très peu de temps après le début de la campagne de vaccination grand public, le 12 novembre.

Recommandations de vaccination chez la femme enceinte.

En France, le Comité technique des vaccinations ne recommande pas la vaccination généralisée de la femme enceinte contre la grippe saisonnière en l'absence de données suffisantes sur l'efficacitéet la tolérance de ce vaccin dans cette situation ainsi que sur l'impact de la grippe durant la grossesse, tant chez la mère que chez le foetus :

* toutefois, il rappelle que les femmes enceintes ayant des facteurs de risques spécifiques peuvent être vaccinées contre la grippe au cours du deuxième ou troisième trimestre de grossesse et que celles qui présentent un risque élevé de complications associées à la grippe peuvent être vaccinées quel que soit le stade de la grossesse ; * enfin, pour les femmes sans facteur de risque spécifique qui accouchent durant la période de circulation virale, et dont l'enfant présente des facteurs de risque, une vaccination est recommandée et devrait être pratiquée à la maternité.

Maternité avec consultation grippe dédiée ou service infectieux

Pour PARIS : Necker, Bichat, Pitié, St Antoine, St Joseph

FICHE PRATIQUE D'UTILISATION DES ANTIVIRAUX POUR LES FEMMES ENCEINTES EN EXTRAHOSPITALIER ET EN PERIODE PANDEMIQUE

A. TRAITEMENT ANTIVIRAL CURATIF

la réalisation d'un prélèvement nasopharyngé pour recherche virologique

la mise sous traitement antiviral curatif par oseltamivir3, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque.

Il est rappelé que la grossesse est un facteur de risque en elle-même pour la grippe, et notamment le troisième trimestre.

L'hospitalisation en secteur dédié d'une femme enceinte présentant un syndrome fébrile associé à des signes respiratoires est conseillée dans les cas suivants :

Présence de signe(s) de gravité maternelle ou foetale et/ou
Présence d'un facteur additionnel de risque de grippe grave et/ou
Suspicion de surinfection bactérienne respiratoire haute ou basse et/ou
Doute sur un autre diagnostic associé.

Rappels

Devant un cas suspect, la recherche de sujets à risque parmi l'entourage du cas est recommandée au cours de la consultation (en particulier nourrisson de moins d'un an et/ou femme enceinte). -Le traitement antiviral doit être prescrit dans les 48 heures suivant l'apparition des premiers symptômes et pas au-delà.
Le traitement antiviral est arrêté dès que le résultat de la recherche virologique s'avère négatif.
Au plan de la pharmacovigilance : tout effet indésirable grave ou inattendu (en particulier chez le nourrisson de moins d'un an ou chez la femme enceinte) doit être déclaré aux centres régionaux de pharmacovigilance.
Le respect des mesures barrière (isolement, lavage des mains et port d'un masque chirurgical pour le cas index) doit être rappelé.

B. TRAITEMENT ANTIVIRAL EN PROPHYLAXIE

Rappels

La mise en œuvre d'un traitement antiviral en prophylaxie n'a plus d'intérêt au-delà de 48 heures après le dernier contact avec le ou les cas index identifié(s). La personne sera informée de la nécessité de consulter rapidement en cas d'apparition de signes de grippe afin qu'un traitement antiviral curatif soit éventuellement instauré.
Le traitement antiviral est arrêté dés que la recherche virologique s'avère négative.
Au plan de la pharmacovigilance : tout effet indésirable grave ou inattendu (en particulier chez le nourrisson de moins d'un an ou chez la femme enceinte) doit être déclaré aux centres régionaux de pharmacovigilance.
Le respect des mesures barrière (isolement, lavage des mains et port d'un masque chirurgical pour le cas index) doit être rappelé.

Grippe AH1N1 : Enfants

Dr Michel NAHON — 2009-10-23T08:53:00Z

RETOUR A L'ALGORITHME DE REGULATION

Sommaire

RECOMMANDATIONS SUR L'UTILISATION DE TAMIFLU® (Oseltamivir) CHEZ LES NOURRISSONS DE MOINS DE 1 AN ET POUR LA PREPARATION D'UNE SOLUTION BUVABLE AFSSAPS

15 Octobre 2009

Informations générales

Les recommandations posologiques pour un traitement curatif et pour un traitementprophylactique post-exposition sont détaillées dans le tableau ci-après pour l'enfant jusqu'à un an.

Age de l'enfant	Traitement curatif Durée 5 jours	Traitement prophylactiqueDurée 10 jours
0 à 1 mois*	2 mg/kg deux fois par jour	2 mg/kg une fois par jour
>1 mois à 3 mois	2,5 mg/kg deux fois par jour	2,5 mg/kg une fois par jour
>3 mois à 12 mois	3 mg/kg deux fois par jour	3 mg/kg une fois par jour

* Il n'y a pas de données disponibles concernant l'administration de Tamiflu à des nourrissons âgés de moins d'un mois.

Recommandations sur la préparation d'une solution buvable de Tamiflu®

Instructions pour la préparation d'une solution à partir des gélules de Tamiflu® :

Verser le volume d'eau indiqué dans les tableaux ci-dessous (en fonction de l'âge et du poids de l'enfant) à l'aide d'une seringue de volume approprié au volume d'eau à prélever dans un récipient pouvant être fermé.

Ouvrir délicatement les gélules de Tamiflu® au dessus du récipient et en verser soigneusement tout le contenu.

Bien fermer le récipient
Mélanger par agitation l'ensemble (récipient fermé) pendant 2 minutes. Il est possible qu'il reste des petites particules en suspension qu'il n'est pas nécessaire d'éliminer.

Instructions pour l'administration d'une solution à partir des gélules de Tamiflu®

Consulter les tableaux ci-dessous selon l'indication (traitement curatif ou prophylactique), l'âge et le poids du nourrisson.

Tableau n°1 : volumes de solution à administrer et mode de préparation de la solutionpour les nourrissons âgés de MOINS D'UN MOIS

Poids corporel (arrondi à 0,5 kg près)	Traitement curatif (Durée 5 jours)	Traitement prophylactique (Durée 10 jours)	Préparation de la solution
3 kg	0,60 ml deux fois par jour	0,60 ml une fois par jour	2 gélules de 75 mg dans 15,0 ml d'eau ou 4 gélules de 45 mg dans 18,0 ml d'eau ou 5 gélules de 30 mg dans 15,0 ml d'eau
3,5 kg	0,70 ml deux fois par jour	0,70 ml une fois par jour
4 kg	0,80 ml deux fois par jour	0,80 ml une fois par jour
4,5 kg	0,90 ml deux fois par jour	0,90 ml une fois par jour

Tableau n°2 : volumes de solution à administrer et mode de préparation de la solution pour les nourrissons âgés de UN MOIS A DOUZE MOIS

Poids corporel (arrondi à 0,5 kg près)	Traitement curatif (Durée 5 jours)	Traitement prophylactique (Durée 10 jours)	Préparation de la solution
4 kg	1,00 ml deux fois par jour	1,00 ml une fois par jour	3 gélules de 75 mg dans 22,5 ml d'eau ou 5 gélules de 45 mg dans 22,5 ml d'eau ou 8 gélules de 30 mg dans 24,0 ml d'eau
4,5 kg	1,10 ml deux fois par jour	1,10 ml une fois par jour
5 kg	1,30 ml deux fois par jour	1,30 ml une fois par jour
5,5 kg	1,40 ml deux fois par jour	1,40 ml une fois par jour
6 kg	1,50 ml deux fois par jour	1,50 ml une fois par jour
7 kg	2,10 ml deux fois par jour	2,10 ml une fois par jour	5 gélules de 75 mg dans 37,5 ml d'eau ou 8 gélules de 45 mg dans 36,0 ml d'eau ou 12 gélules de 30 mg dans 36,0 ml d'eau
8 kg	2,40 ml deux fois par jour	2,40 ml une fois par jour
9 kg	2,70 ml deux fois par jour	2,70 ml une fois par jour
≥10 kg	3,00 ml deux fois par jour	3,00ml une fois par jour

Veiller à ce que tout le volume de ce mélange soit entièrement administré à l'enfant.

A noter

Infos Tamiflu^® pédiatrique 04/10/2009

Le Tamiflu pédiatrique (30 et 45 mg) est disponible chez les grossistes répartiteurs depuis le début de la semaine. Cela ne signifie pas pour autant que toutes les pharmacies d'officine le possèdent, mais qu'elles peuvent s'en procurer. Les pharmacies hospitalières ne vont donc plus en rétrocéder. Par ailleurs, le Tamiflu est pris en charge par l'assurance maladie à hauteur de 35%.

Rappels des facteurs de gravité pédiatriques :

difficultés alimentaires chez un nourrisson de moins de 6 mois (moins de la moitié des biberons sur 12h)
tolérance médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées
déshydratation aigue
troubles de la vigilance
signes de détresse respiratoire, apnées
âge inférieur à 3 mois

Rappel des facteurs de risque pédiatriques :

bronchodysplasie
insuffisance respiratoire obstructive ou restrictive connue
mucoviscidose
cardiopathie congénitale ou acquise
encéphalopathie
déficit immunitaire congénital ou acquis (transplanté ou corticothérapie au long court)
ancien prématuré âgé de moins de moins de trois mois en âge corrigé

Prise en charge d'un cas de grippe AH1N1 chez un enfant < 40 kg

Parcours de soins de l'enfant de moins de 40 kg chez qui une grippe est suspectée

L'enfant grippé est examiné par un médecin en consultation ou en visite.

Les recommandations suivantes, développées sur le site internet www.grippe.sante.gouv.fr, sont faites aux médecins :
si l'examen médical ne détecte pas de signe de gravité ni de facteur de risque de complications (fiches « Signes de gravité » et « Populations à risque de complications »), l'enfant se voit prescrire un traitement symptomatique sans traitement antiviral systématique, le port de masques anti-projections en fonction de son âge et un repos à domicile, accompagné de recommandations d'isolement jusqu'à la fin des symptômes grippaux ;
si l'examen médical révèle l'existence de signes de gravité ou de facteur de risque de complications, le médecin contacte le 15 qui organise le transport de l'enfant vers la consultation hospitalière spécifique d'un établissement de santé siège de SAMU, seul à disposer de produits antiviraux à usage pédiatrique ;
si l'état de l'enfant malade justifie une hospitalisation, celle-ci est réalisée en isolement. Un prélèvement naso-pharyngé est réalisé avant mise sous traitement antiviral ;
dans le cas contraire, l'enfant peut retourner à son domicile avec, le cas échéant, sur prescription médicale, un traitement antiviral délivré par la pharmacie à usage intérieur de l'établissement de santé. Il se verra également prescrire le port de masques anti-projections en fonction de son âge et un repos à domicile, accompagné de recommandations d'isolement jusqu'à la fin des symptômes grippaux. En outre, il est expliqué aux personnes responsables de l'enfant qu'il importe de rappeler le médecin ou le 15 en cas d'aggravation de son état ;
dans tous les cas, le médecin recherche avec les personnes responsables de l'enfant l'existence de contacts étroits (personnes vivant sous le même toit) présentant des facteurs de risque de complications. Ces personnes pourront bénéficier d'une consultation médicale visant à prescrire, si nécessaire, une chimio-prophylaxie antivirale post-exposition. Le médecin s'attachera notamment à identifier, parmi les contacts étroits du patient, les nourrissons de moins de un an (voir ci-dessous) ;
lorsque l'entourage de l'enfant contacte directement le 15, la régulation médicale détermine l'exis- tence de signes de gravité ou de facteur de risque de complications. En l'absence de signe de gravité et de facteur de risque de complications, l'enfant est adressé à un médecin de ville. Dans le cas contraire, le Samu-Centre 15 organise le transport de l'enfant vers une consultation spécifique « grippe » d'un établissement de santé siège de SAMU.

Cas particuliers des nourrissons de moins de 1 an, grippés ou en contact étroit avec une personne grippée

L'âge (moins de 1 an) est un facteur de risque de complications pour la grippe. Par ailleurs, l'administration de traitements antiviraux aux enfants dans cette tranche d'âge doit être réalisée sous surveillance dans un établissement de santé.

Les enfants de moins de 1 an présentant des symptômes évocateurs de la grippe seront donc orientés, après régulation par le Samu-Centre 15, vers la consultation spécifique « grippe » d'un établissement de santé siège de SAMU.

Une grande attention sera également portée aux nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave (prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de broncho-dysplasie, et enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d'une affection longue durée), lorsqu'une personne de leur entourage immédiat (vivant sous le même toit) développe des symptômes grippaux. Il sera alors procédé au cas par cas pour définir la meilleure stratégie de protection du nourrisson, en liaison avec le médecin qui le suit habituellement.

FICHE PRATIQUE D'UTILISATION DES ANTIVIRAUX POUR LES ADULTES ET ENFANTS DE PLUS D'UN AN EN EXTRAHOSPITALIER ET EN PERIODE PANDEMIQUE

A. TRAITEMENT ANTIVIRAL CURATIF

un syndrome grippal caractérisé à début brutal si la forme clinique est jugée sévère par le médecin ;

des facteurs de risque particuliers3 en cas de suspicion de grippe ;

ne forme clinique grave d'emblée ou compliquée (après avoir éliminé une surinfection bactérienne).

Par ailleurs, il est rappelé que :

Pour les formes cliniques modérées et non compliquées : le traitement antiviral doit être prescrit dans les 48 heures suivant l'apparition des premiers symptômes et pas au-delà.
Pour les formes cliniques graves ou compliquées : il n'existe pas de délai pour la mise sous traitement antiviral.
Les formes graves d'emblée ou compliquées justifient d'une prise en charge hospitalière.

Rappels

Devant out cas suspect, la recherche de sujets à risque parmi l'entourage du cas est recommandée au cours de la consultation (en particulier nourrisson de moins d'un an et/ou femme enceinte). -Le traitement antiviral doit être prescrit dans les 48 heures suivant l'apparition des premiers symptômes et pas au-delà.
Le traitement antiviral est arrêté dès que le résultat de la recherche virologique s'avère négatif.
Au plan de la pharmacovigilance : tout effet indésirable grave ou inattendu (en particulier chez le nourrisson de moins d'un an ou chez la femme enceinte) doit être déclaré aux centres régionaux de pharmacovigilance.
Le respect des mesures barrière (isolement, lavage des mains et port d'un masque chirurgical pour le cas index) doit être rappelé.

B. TRAITEMENT ANTIVIRAL EN PROPHYLAXIE

La prescription systématique d'un traitement antiviral à visée prophylactique n'est pas recommandée.

La prescription d'un traitement antiviral à visée prophylactique aux contacts étroits5 des cas suspects de grippe est recommandée dans les situations suivantes :
Sujets contacts présentant des facteurs de risque particuliers ;
Contextes particuliers : entourage familial d'une personne présentant les facteurs de risque cités supra ou les collectivités (EHPAD par exemple).

Rappels

Voie intra osseuse au SMUR Necker

Jérome GOUVERNAIRE — 2009-10-16T13:04:05Z

Sommaire

Pose du dispositif intra-osseux chez l'adulte par le personnel infirmier du SMUR de Necker avec le dispositif EZ-IO en présence du médecin.

INDICATION :

Patient en arrêt cardiaque, après échec de pose de VVP, avant la pose d'une voie centrale
Alternative à l'abord vasculaire périphérique quand celui-ci ne peut être pratiqué

CONTRE-INDICATION :

Fracture du membre perfusé
Obésité morbide définie par un BMI supérieur à 35
Infection locale
Maladie osseuse congénitale

SITE DE POSE :

Humérus, pose en sa partie proximale sous la tête humérale (accès au réseau cave supérieur)
Tibia, 1/3 supérieur sur la face interne, au niveau de la partie médiane et 2cm sous la tubérosité tibiale

TECHNIQUE DE POSE :

Mettre des gants UU
Pratiquer une antisepsie rigoureuse du site de pose
Ouvrir le kit IO et l'emballage stérile de l'aiguille, la placer sur la perceuse EZ-IO
Vérifier le fonctionnement du dispositif
Tenir le dispositif à la perpendiculaire du site de ponction
Mettre en route la perceuse en appuyant fermement, introduire l'aiguille jusqu'à la butée
Désadapter la perceuse, retirer le mandrin en laissant le dispositif de perfusion en place
Adapter le prolongateur du kit avec une seringue de 20ml à son extrémité et vérifier le reflux de sang en aspirant
Adapter sur le prolongateur, une ligne de perfusion complète, purgée, placée dans une poche de contre-pression gonflée
Injecter un bolus rapide avec une seringue de 20ml du soluté utilisé
Débuter la perfusion
Diluer les solutés hypertoniques et alcalins
Placer sur le membre perfusé le bracelet jaune d'identification de l'IO avec la date de pose

RETRAIT DU DISPOSITIF

Mettre des gants UU
Fermer le débit de la perfusion
Désadapter le prolongateur de l'aiguille
Adapter une seringue luer lock et dévisser l'aiguille dans le sens des aiguilles d'une montre en tirant
Éliminer l'aiguille dans le container à aiguille.

Liens

Images et vidéos sur MEDICLIP.FR

Grippe AH1N1 Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH.

Dr Michel NAHON — 2009-09-20T14:02:43Z

RETOUR A L'ALGORITHME DE REGULATION

Sommaire

Source : Addendum aux recommandations 2008 du groupe d'experts lié à la pandémie grippale A(H1N1)v Date : 16 septembre 2009

Recommandations
Le groupe d'experts recommande, chez les patients infectés par le VIH : la vaccination de tous les patients contre le virus pandémique A(H1N1)v dès que le vaccin sera disponible, avec une incitation plus forte chez les patients présentant une caractéristique de plus grande vulnérabilité (absence de traitement antirétroviral, CD4 < 500/mm3, co-morbidités, tabagisme, précarité) et chez les enfants de moins de 5 ans, ainsi que l'évaluation de l'efficacité et de la tolérance du vaccin dans cette population ; la vérification de l'état vaccinal et la mise à jour de la vaccination anti-pneumococcique, si nécessaire, selon les recommandations déjà édictées ; la vaccination de tous les patients contre la grippe saisonnière dès la disponibilité du vaccin ; la prescription précoce d'un inhibiteur de la neuraminidase à visée prophylactique chez les patients les plus vulnérables (absence de traitement antirétroviral, CD4 < 500/mm3, co-morbidités, tabagisme, précarité) et chez les enfants (en particulier en dessous de cinq ans) ayant eu un contact étroit avec des cas avérés ou suspects de grippe, si le dernier contact avec le ou les cas suspects date de moins de 48 heures ; la prescription d'un traitement curatif par inhibiteur de la neuraminidase pour une durée prévisionnelle de 5 jours chez les patients les plus vulnérables ainsi que chez les enfants de moins de cinq ans, chez qui un diagnostic de grippe A(H1N1)v possible est porté. Il est impératif de s'assurer, au plus tôt, de l'absence de complication, en particulier de pneumonie bactérienne secondaire, justifiant une prise en charge spécifique.

Recommandations

Le groupe d'experts recommande, chez les patients infectés par le VIH :

la vaccination de tous les patients contre le virus pandémique A(H1N1)v dès que le vaccin sera disponible, avec une incitation plus forte chez les patients présentant une caractéristique de plus grande vulnérabilité (absence de traitement antirétroviral, CD4 < 500/mm3, co-morbidités, tabagisme, précarité) et chez les enfants de moins de 5 ans, ainsi que l'évaluation de l'efficacité et de la tolérance du vaccin dans cette population ;
la vérification de l'état vaccinal et la mise à jour de la vaccination anti-pneumococcique, si nécessaire, selon les recommandations déjà édictées ;
la vaccination de tous les patients contre la grippe saisonnière dès la disponibilité du vaccin ;
la prescription précoce d'un inhibiteur de la neuraminidase à visée prophylactique chez les patients les plus vulnérables (absence de traitement antirétroviral, CD4 < 500/mm3, co-morbidités, tabagisme, précarité) et chez les enfants (en particulier en dessous de cinq ans) ayant eu un contact étroit avec des cas avérés ou suspects de grippe, si le dernier contact avec le ou les cas suspects date de moins de 48 heures ;
la prescription d'un traitement curatif par inhibiteur de la neuraminidase pour une durée prévisionnelle de 5 jours chez les patients les plus vulnérables ainsi que chez les enfants de moins de cinq ans, chez qui un diagnostic de grippe A(H1N1)v possible est porté. Il est impératif de s'assurer, au plus tôt, de l'absence de complication, en particulier de pneumonie bactérienne secondaire, justifiant une prise en charge spécifique.

La diffusion du virus pandémique A(H1N1)v rend vraisemblable la survenue d'un grand nombre de cas de grippe chez les patients infectés par le VIH, qui représentent un des groupes à risque potentiel de formes graves et/ou compliquées. Peu de données sont pour l'instant disponibles, mais l'état d'immunodépression et certaines co-morbidités, notamment respiratoires et hépatiques, majorent le risque de complications. Le groupe d'experts publie cet addendum afin de préciser les recommandations de prises en charge préventive et thérapeutique de la grippe pandémique dans cette population. Ces recommandations concernent les sujets adultes et les enfants ; elles ont été établies sur la base des données disponibles au début du mois de septembre 2009 et sont révisables selon l'évolution de la pandémie et des connaissances. Il est recommandé aux centres prenant en charge des patients infectés par le VIH de les inciter à participer aux observatoires mis en place par l'Institut de Microbiologie et de Maladies Infectieuses et l'ANRS et, plus largement, aux études cliniques qui seront menées dans ce domaine.

Il est préconisé que les recommandations nationales de prise en charge de la grippe proposées pour la population générale s'appliquent aux patients porteurs du VIH présentant une immunité régulièrement préservée (> 500 CD4/mm3) sous antirétroviraux. L'âge (moins de cinq ans), l'absence de traitement antirétroviral ou d'une restauration immunitaire patente et stable, ainsi que l'existence de co-morbidités, d'un tabagisme, voire de conditions socioéconomiques difficiles (en particulier conduisant à un habitat avec une grande promiscuité, ou en cas d'incarcération), justifient en revanche une prise en charge spécifique qui est précisée ci-dessous. Le groupe rappelle que le médecin généraliste est en première ligne de la prise en charge préventive et curative et que le recours à l'hôpital n'est justifié qu'en cas d'atypie ou de gravité de la situation. Au sein des hôpitaux, les personnes infectées par le VIH suspectes de grippe doivent suivre le circuit de prise en charge préconisé pour l'ensemble des cas suspects afin de limiter les risques de transmission du virus grippal au sein des structures de soins et, en particulier, de celles dédiées à la prise en charge des patients immunodéprimés.

PREVENTION

1. Vaccination contre le virus pandémique

Aucune donnée n'est aujourd'hui disponible concernant l'efficacité et la tolérance de la vaccination contre le virus pandémique A(H1N1)v chez les patients infectés par le VIH. Il est possible, par analogie avec les données disponibles sur le vaccin contre la grippe saisonnière, que le vaccin contre la grippe A (H1N1)v soit moins immunogène chez les patients porteurs du VIH que chez les patients non infectés par le VIH, en particulier en cas d'immunodépression profonde (CD4 < 200/mm3) [1] ou lorsque la charge virale VIH est détectable [2]. Plusieurs études ont, cependant, démontré l'efficacité clinique de la vaccination, malgré des réponses humorales variables, tant chez l'adulte [3, 4, revue dans 5] que chez l'enfant [6]. Les conditions de vaccination contre le virus A(H1N1)v (2 injections successives) pourraient améliorer l'immunogénicité. Il est par ailleurs probable que la vaccination contre le virus pandémique A(H1N1)v entraîne une augmentation de la charge virale VIH si elle est détectable, vraisemblablement transitoire et modérée, sans modification significative du nombre de lymphocytes CD4, comme c'est le cas au décours de la vaccination antigrippale saisonnière [7]. Par analogie avec ce qui est observé avec la grippe saisonnière, il est possible que l'infection par le virus pandémique puisse être responsable d'une fréquence de formes sévères et de décès plus élevée chez les personnes infectées par le VIH que dans la population générale d'âge comparable. Les études réalisées avant la disponibilité des HAART ont mis en évidence un taux élevé d'hospitalisations et de mortalité liées à la grippe chez les patients vivant avec le VIH [8,9]. Bien que les rares études réalisées après la disponibilité des HAART montrent une baisse des complications liées à la grippe par rapport à la période antérieure, il est vraisemblable que le taux d'hospitalisations [10] et le risque de survenue de complications cardio-pulmonaires reste plus élevé que dans la population générale [11]. L'hypothèse que le risque de survenue de formes graves dépende du nombre de lymphocytes CD4 est raisonnable, mais n'a pas été démontrée. Chez l'enfant infecté par le VIH, la morbidité de la grippe saisonnière est également modeste depuis la disponibilité des HAART. En revanche, la morbidité et la mortalité du virus A(H1N1)v semblent, de façon générale, plus élevées chez l'enfant que chez l'adulte, principalement chez l'enfant de moins de 5 ans.

Malgré les incertitudes actuelles sur le niveau exact d'efficacité de la vaccination, l'ensemble des arguments est en faveur de la mise à disposition, dès que possible, du vaccin contre la grippe pandémique A (H1N1)v chez tous les patients infectés par le VIH avec une incitation plus forte chez les enfants de moins de 5 ans, et chez les adultes, grands enfants et adolescents présentant une caractéristique de plus grande vulnérabilité (absence de traitement antirétroviral, CD4 < 500/mm3, co-morbidités, tabagisme, précarité). Bien que le choix du vaccin avec adjuvant, édicté par les recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique (avis du 7 septembre 2009), ait pris en compte le rapport bénéfice-risque prévisionnel de la stratégie vaccinale chez les personnes vivant avec le VIH, il est nécessaire d'envisager dès maintenant des schémas d'évaluation de la tolérance (en particulier chez les patients ne recevant pas de traitement antirétroviral) et de l'efficacité (surtout chez les patients avec CD4 < 200/mm3) de la vaccination dans cette population. Le groupe d'experts attire l'attention sur la nécessité que la logistique mise en place pour la vaccination de la population n'handicape pas la simplicité et la rapidité d'accès à la prévention chez les personnes porteuses du VIH et permette, en coordination régionale avec chaque COREVIH, d'évaluer la couverture vaccinale des patients infectés par le VIH.

2. Autres mesures préventives

Les mesures proposées pour éviter la transmission inter humaine du virus A(H1N1)v s'appliquent également aux patients infectés par le VIH. Pour les patients suspects d'infection grippale, et jusqu'à 48h après la fin des symptômes, on rappelle principalement parmi les mesures destinées à éviter la transmission : lavage fréquent des mains, isolement et port d'un masque chirurgical et réduction des contacts sociaux (en particulier avec les enfants de moins de un an, les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées ou à risque de complications liées à la grippe). Pour les sujets indemnes d'infection grippale et cherchant à se préserver dune contamination, on rappelle : lavage fréquent des mains, éviter les contacts sans masque avec des personnes suspectes de grippe, voire la fréquentation de lieux regroupant de nombreuses personnes (surtout chez les plus immunodéprimés ou ceux ayant des facteurs de risque de complications). La souche du virus pandémique A(H1N1)v est, en l'état actuel, sensible aux inhibiteurs de neuraminidase oseltamivir (Tamiflu®) et zanamivir (Relenza®). Il est recommandé que les patients infectés par le VIH, non vaccinés vis-à-vis du virus A(H1N1)v, présentant au moins une caractéristique de vulnérabilité (absence de traitement antirétroviral, CD4< 500/mm3, comorbidités, tabagisme, précarité) et ayant eu des contacts étroits (personnes vivant sous le même toit ou relations intimes) avec des personnes grippées, reçoivent le plus tôt possible une prophylaxie par oseltamivir (1 gélule à 75 mg/j) ou zanamivir (2 inhalations de 5 mg une fois/jour) pendant 10 jours si le dernier contact avec le ou les cas index identifié(s) est inferieur à 48 heures. Au-delà de 48 heures, en cas de survenue de fièvre et de signes respiratoires, c'est un traitement antiviral à dose curative qui doit être débuté. Chez l'enfant, la prophylaxie après contact étroit avec des personnes grippées est plus largement recommandée que chez l'adulte et doit être systématique en dessous de 5 ans ; oseltamivir et zanamivir peuvent être utilisés chez les nourrissons âgés de plus d'un an et les enfants âgés de 2 à 12 ans selon les recommandations posologiques et galéniques des RCP (zanamivir seulement au-delà de 5 ans). Pour l'enfant de moins d'un an, des recommandations de doses pour l'oseltamivir (2 à 3 mg/kg une fois/jour pendant 10 jours) sont suggérées en l'absence de données précises de pharmacocinétique et de tolérance, et devraient être précisées par des études en cours. L'usage de l'oseltamivir chez le nourrisson ne peut être banalisé et une attention particulière devra être portée à l'évaluation de la tolérance et au signalement des éventuels effets secondaires. L'importance des mesures d'isolement doit être rappelée au personnel soignant en charge de malades grippés hospitalisés, pour éviter les risques de contamination des patients immunodéprimés, y compris les patients infectés par le VIH ; en effet, l'importance de la pandémie grippale peut conduire à l'hospitalisation dans une même unité de soins de malades grippés et de patients infectés par le VIH admis pour un autre motif que la grippe. La prévention des pneumonies à pneumocoque est justifiée chez les patients infectés par le VIH, et fait déjà l'objet, dans le rapport d'experts 2008, d'une recommandation générale. Elle est rappelée ici, car les pneumonies virales et bactériennes sont une des complications les plus fréquentes de la grippe saisonnière, et sont souvent observées dans les formes graves de grippe pandémique A(H1N1)v [12] : le vaccin antipneumococcique polysaccharidique est recommandé chez les patients ayant des CD4 supérieurs à 200/mm3 ; il peut être administré, avec une probabilité raisonnable de conférer une protection, chez les patients avec un taux de CD4 inférieur à 200/mm3, ce d'autant qu'il existe des facteurs de risque identifiés. Les personnes ayant été vaccinées depuis plus de 3 ans doivent recevoir une nouvelle dose de vaccin. Il est souhaitable d'anticiper cette forte demande prévisionnelle afin d'assurer une disponibilité satisfaisante du vaccin. Chez l'enfant, la mise à jour rapide de la vaccination anti-pneumococcique est recommandée. Celle-ci sera pratiquée en accord avec les recommandations du calendrier vaccinal 2009 [13] pour les enfants à risque : pour les nourrissons, une dose de vaccin heptavalent (Prevenar®) à 2, 3 et 4 mois avec un rappel entre 12 et 15 mois ; pour les enfants de 24 à 59 mois, non vaccinés, deux doses de vaccin heptavalent à 2 mois d'intervalle suivies d'une dose de vaccin polyosidique 23-valent (Pneumo23®) au moins 2 mois après la deuxième dose de vaccin heptavalent ; pour les enfants âgés de 5 ans et plus, une dose de vaccin polyosidique 23-valent. Il reste, par ailleurs, toujours recommandé de proposer une vaccination contre la grippe saisonnière chez l'ensemble des patients infectés par le VIH dès que ce vaccin sera disponible. Cette vaccination peut être effectuée en même temps que la vaccination antipneumococcique mais un intervalle d'au moins trois semaines avec la future vaccination contre le virus A (H1N1)v est recommandé.

TRAITEMENT

Compte tenu du risque potentiel de formes graves lié à la grippe pandémique (cf paragraphe vaccination), les patients infectés par le VIH présentant au moins une caractéristique de plus grande vulnérabilité (absence de traitement antirétroviral, CD4 < 500/mm3, co-morbidités, tabagisme, précarité) ainsi que les enfants de moins de 5 ans, chez qui un diagnostic possible de grippe A(H1N1)v a été porté [syndrome respiratoire aigu brutal associant une fièvre supérieure ou égale à 38°C et des signes respiratoires (toux ou dyspnée)], devraient recevoir un traitement empirique par inhibiteur de la neuraminidase, oseltamivir (1 gélule à 75 mg 2 fois/j chez l'adulte) ou zanamivir (2 inhalations de 5mg deux fois/jour chez l'adulte) pour une durée prévisionnelle de 5 jours. L'oseltamivir est à privilégier chez les femmes enceintes compte tenu de son action systémique et de la virémie probable lors de la primo-infection. Si le traitement systématique des enfants de moins de 5 ans est fortement recommandé, il n'est pas possible, en l'état actuel des connaissances, de proposer une attitude argumentée pour les enfants plus âgés, y compris ceux n'ayant pas de perturbation immunitaire importante sous traitement antirétroviral efficace. Oseltamivir et zanamivir peuvent être utilisés chez les nourrissons âgés de plus de 1 an et les enfants âgés de 2 à 12 ans aux doses recommandées par le Comité de lutte contre la grippe [14,15] (zanamivir seulement au-delà de 5 ans). Pour l'enfant de moins d'un an, une dose d'oseltamivir de 2 à 3 mg/kg deux fois/jour pendant 5 jours est recommandée. Comme pour la population générale, et pour des raisons d'efficacité, la mise en place de ce traitement doit être la plus précoce possible mais ne doit pas être récusée au-delà de 48 heures de symptômes en cas de formes graves qui nécessitent, en outre, le recours à l'hospitalisation. Les cas traités en ambulatoire justifient une surveillance pour s'assurer de l'absence d'aggravation dans les 48 h suivant la consultation. Un tableau clinique atypique ou sévère justifie des examens complémentaires, dont un prélèvement nasal, pour affirmer ou infirmer le diagnostic de grippe, évaluer la gravité, et diagnostiquer au plus vite une complication ou une affection non grippale. Ainsi, une suspicion de pneumonie doit impérativement amener à la réalisation rapide d'une radiographie pulmonaire. Aucune donnée disponible ne fait craindre une moindre tolérance des inhibiteurs de neuraminidase chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale. De même, aucune interaction médicamenteuse n'a été rapportée avec les antirétroviraux. Une diminution de posologie de l'oseltamivir (75 mg/j) est proposée lorsque la clairance de la créatinine est < 30mL/min, et le médicament n'est pas recommandé si la clairance est < 10 mL/min ou chez le patient dialysé ; dans ces situations, l'utilisation du zanamivir est donc préférentielle. Chez les patients avec un diagnostic possible de grippe A(H1N1)v, l'antibiothérapie est indiquée en cas de complication bactérienne suspectée ou prouvée, notamment des voies respiratoires hautes ou basses. En l'absence de donnée disponible concernant les pneumonies bactériennes compliquant la grippe A(H1N1)v chez les patients infectés par le VIH, le choix de l'antibiothérapie prendra en compte, dans cette situation, l'épidémiologie particulière des pneumonies bactériennes secondaires à la grippe saisonnière (importance de S. aureus) et repose essentiellement, en première intention, sur la prescription d'amoxicilline / acide clavulanique ou, en cas d'allergie à la pénicilline, d'une fluoroquinolone à activité antipneumococcique (en privilégiant la lévofloxacine, et en n'utilisant la moxifloxacine qu'en dernier recours). Une prise en charge hospitalière est impérative devant un tableau grave d'emblée ou d'évolution insatisfaisante sous antibiothérapie de première intention (réévaluation systématique dans les 48h suivant l'initiation du traitement).

RÉFÉRENCES

1- Yamanaka H, Teruya K, Tanaka M et al. Efficacy and immunologic responses to influenza vaccine in HIVinfected patients. J AIDS 2005 ; 39 : 167-173
2 - Evison J, Farese S, Seitz M et al. Randomized, double-blind comparative trial of subunit and virosomal influenza vaccines for immunocompromised patients. Clin Infect Dis 2009 ; 48:1402–12.
3 - Ranieri R, Veronelli A, Santambrogio C et al. Impact of influenza vaccine on response to vaccination with pneumococcal vaccine in HIV patients. AIDS Res Hum Retroviruses 2005 ; 21 : 407–09
4 - Tasker SA, Treanor JJ, Paxton WB, Wallace MR. Efficacy of influenza vaccination in HIV-infected persons : a randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1999 ; 131 : 430–33
5 - Kunisaki KM, Janoff EN. Influenza in immunodepressed populations : a review of infection frequency, morbidity, mortality, and vaccine responses. Lancet Infect Dis 2009 ; 9 :493-504.
6 - Viganò A, Zuccotti GV, Pacei M et al Humoral and cellular response to influenza vaccine in HIV-infected children with full viroimmunologic response to antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2008 ;48:289-96.
7- Sullivan PS, Hanson DL, Dworkin MS et al. Effect of influenza vaccination on disease progression among HIV-infected persons. AIDS 2000 ; 14 : 2781–85.
8 - Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF et al. Influenza-associated morbidity and mortality in young and middle-aged women. JAMA 1999 ; 281 : 901–07.
9 - Lin JC, Nichol KL. Excess mortality due to pneumonia or influenza during influenza seasons among persons with acquired immunodefi ciency syndrome. Arch Intern Med 2001 ; 161 : 441–46
10- Skiest DJ, Kaplan P, Machala T et al. Clinical manifestations of influenza in HIV-infected individuals. Int J STD AIDS. 2001 ;12 :646-50.
11 - Neuzil KM, Coffey CS, Mitchel EF Jr, Griffi n MR. Cardiopulmonary hospitalizations during influenza season in adults and adolescents with advanced HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2003 ;34 : 304–07.
12 - Chowell G, Berozzi S, Colchero A et al. Severe respiratory disease concurrent with the circulation of H1N1 influenza. N Engl J Med 2009 ; 361 : 674-679.
13 - Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2009 selon l'avis du Haut Conseil de la Santé Publique. BEH 2009 ;16-17:147-155
14 - Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et al. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children : Systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 ;339:b3172.
15 – http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG…

Grippe 2009 FAQ Vaccination

Dr Michel NAHON — 2009-09-19T10:15:06Z

Les virus grippaux sont de type A, B ou C, les A et B sont les plus pathogènes, les A les plus fréquents.

Les sous-types responsables de grandes épidémies ont été les suivants :
1918/1977 A(H1N1), grippe espagnole/russe
1957 A(H2N2), grippe asiatique
1968 A(H3N2), grippe de Hong Kong
2001 A(H1N2)

Jusqu'en 1977, l'arrivée d'un nouveau sous-type « chassait » le précédent. Mais, depuis 1977 où un virus A(H1N1) est réapparu, les sous-types A(H3N2) et A(H1N1) ont circulé à tour de rôle, voire concomitamment.

Depuis 1978, la formulation vaccinale comprend, chaque année, les 3 souches de virus grippaux responsables d'épidémies chez l'homme : deux virus de type A (H1N1 et H3N2) et un virus de type B. La composition est choisie au mois de février par l'OMS.

Par exemple en 2008-2009 :
Une souche analogue à A/Brisbane/59/2007 (H1N1)
Une souche analogue à A/Brisbane/10/2007 (H3N2)
Une souche analogue à B/Florida/4/2006 ou B/Brisbane/3/2007

Et en 2009-2010 :
1 variant du sous-type A (H1N1) : A/Brisbane/59/2007 -like virus
1 variant du sous-type A (H3N2) : A/Brisbane/10/2007 -like virus
1 variant du type B : B/Brisbane/60/2008 -like virus

Le virus actuellement responsable de la grippe "mexicaine" ou "porcine" est appelé variant du sous-type A H1N1 2009 et n'est dons pas compris dans la vaccination grippale saisonnière puisqu'on l'a vu émerger en avril 2009. Il serait la recombinaison de 4 virus (2 porcins, 1 aviaire et 1 H3N2) ce qui est rarissime.

L'intérêt est donc majeur de se vacciner avec les 2 vaccinations, surtout que le H1N1(2009)v circule beaucoup plus que le saisonnier !

D'après le Dr Hélène COIGNARD, Hôpital NECKER, PARIS

Grippe AH1N1 Conseils donnés aux cas contact sans FDR

Dr Michel NAHON — 2009-09-18T09:52:16Z

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Informations disponibles sur : http://www.pandemie-grippale.gouv.f…

ou appelez le 0 825 302 302

Fiche ANTIVIRAUX

Réponses aux questions fréquentes

Pas d'antiviral sauf si signes de gravité ou facteur de risque
Pas de prélèvement naso-pharyngé sauf si cas groupés (3 personnes prélevées, dans un hôp. avec CS dédiée grippe, ou réseau GROG)
Masques FFP2 et masques anti projection mis à disposition par chaque DDASS pour les professionnels
Masques anti projection délivrés sur ordonnance en officine pour les patients
Pas de Tamiflu « pédiatrique » en officine, uniquement à Necker pour l'instant

Grippe AH1N1 Conseils donnés aux cas contact avec FDR

Dr Michel NAHON — 2009-09-18T09:50:04Z

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MESSAGE COMMUNIQUE PAR LE SAMU EN CAS DE CAS CONTACT GRIPPE AVEC FRD

Appelez votre médecin de famille ou un service de médecins qui se déplacent (SOS, UMP, etc.) en les prévenant que vous pensez avoir été en contact avec un patient ayant la grippe.

Si survient de la fièvre, composez le 15

Informations disponibles sur : http://www.pandemie-grippale.gouv.fr/monquotidienenpandemie/index.php

ou appelez le 0 825 302 302

Urgences-Online Urg-Serv, Medecine d'urgence, SAMU, SMUR, Protocoles, Etudiants, Medecins, Infirmiers

Grippe A/H1N1 : ce qu'il faut savoir sur la campagne de vaccination

Ce qu'il faut savoir sur la campagne de vaccination contre la grippe A/H1N1

Toutes les informations sur la grippe A/H1N1

Liens vers les sites d'information sur la grippe A/H1N1

Grippe AH1N1 Prescription des antiviraux

A. TRAITEMENT ANTIVIRAL CURATIF

B. TRAITEMENT ANTIVIRAL EN PROPHYLAXIE

3. Nourrissons de moins d'un an

ANNEXE 1

ANNEXE 2

ANNEXE 3

ANNEXE 4

Algorithme de régulation Appels Grippe 2009-2010

Annexes documentaires : CAS PARTICULIERS

Schéma décisionnel non interactif

Grippe AH1N1 : Femmes enceintes

Risque de complications liées à la grippe pandémique A(H1N1)2009 chez la femme enceinte

Principes généraux de prise en charge des femmes enceintes

Recommandations de vaccination chez la femme enceinte.

Maternité avec consultation grippe dédiée ou service infectieux

FICHE PRATIQUE D'UTILISATION DES ANTIVIRAUX POUR LES FEMMES ENCEINTES EN EXTRAHOSPITALIER ET EN PERIODE PANDEMIQUE

Grippe AH1N1 : Enfants

RECOMMANDATIONS SUR L'UTILISATION DE TAMIFLU® (Oseltamivir) CHEZ LES NOURRISSONS DE MOINS DE 1 AN ET POUR LA PREPARATION D'UNE SOLUTION BUVABLE AFSSAPS

Infos Tamiflu® pédiatrique 04/10/2009

Rappels des facteurs de gravité pédiatriques :

Rappel des facteurs de risque pédiatriques :

Prise en charge d'un cas de grippe AH1N1 chez un enfant < 40 kg

Cas particuliers des nourrissons de moins de 1 an, grippés ou en contact étroit avec une personne grippée

FICHE PRATIQUE D'UTILISATION DES ANTIVIRAUX POUR LES ADULTES ET ENFANTS DE PLUS D'UN AN EN EXTRAHOSPITALIER ET EN PERIODE PANDEMIQUE

Voie intra osseuse au SMUR Necker

INDICATION :

CONTRE-INDICATION :

SITE DE POSE :

TECHNIQUE DE POSE :

RETRAIT DU DISPOSITIF

Liens

Grippe AH1N1 Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH.

PREVENTION

TRAITEMENT

RÉFÉRENCES

Grippe 2009 FAQ Vaccination

Grippe AH1N1 Conseils donnés aux cas contact sans FDR

Réponses aux questions fréquentes

Grippe AH1N1 Conseils donnés aux cas contact avec FDR

Infos Tamiflu^® pédiatrique 04/10/2009