Campus numérique de médecine d'urgence

mardi 23 février 2010, par SAU Hôtel Dieu

Auteurs : Dr Marie Suberville, Dr Guillaume Der Sahakian

 1) Messages importants :

- Manifestations symptomatiques survenant dans les suites immédiates ou différées (jusqu’au dixième jour) de l’arrêt de la consommation d’alcool.
- Le syndrome de sevrage éthylique est résolutif spontanément ou sous traitement en 2 à 5 jours et la persistance des troubles (ou leur apparition retardée) doit faire rechercher des addictions associées (BZD +++).
- Eliminer les pièges : HSD, septicémie, intoxication CO... Toujours rechercher une cause à l’arrêt de la consommation alcoolique (affection aigue, infection pulmonaire, manque d’argent, détention, voyage, motivation personnelle).
- En l’absence de prise en charge efficace peuvent apparaitre dans les heures qui suivent :

  • Une crise comitiale : Chercher systématiquement une autre cause (traumatique ++)
  • Un delirium tremens qui associe : confusion, hallucinations, agitation, tremblements (extrémités puis corps entier) et troubles centraux avec de la fièvre, une HTA et des troubles du métabolisme de l’eau. L’évolution spontanée d’un DT est péjorative (50% de mortalité) et son diagnostic impose donc un transfert immédiat en réanimation
  • Une déplétion en thiamine (Vitamine B1) est favorisée chez le patient déjà carencé par le sérum glucosé. La manifestation « aigue » ou Gayet-Wernicke est marquée par l’apparition de la (triade le plus souvent incomplète = confusion, troubles occulomoteurs (nystagmus ou ophtalmoplégie), troubles de la déglutition et ataxie). Le syndrome de Korsakoff, complication possible du Gayet Wernicke (parfois passé inapercue), est caractérisé par des symptômes d’amnésie sévère à la fois antérograde et rétrograde (à l’exception d’éléments du passé lointain) et l’impossibilité d’acquisition de nouvelles informations en mémoire à long terme associés à des fabulations et des fausses reconnaissances. Le raisonnement est altéré, le patient rarement conscience de son état. L’amélioration partielle des symptômes sous thiamine peut prendre beaucoup de temps.

- Les benzodiazépines sont la base du traitement. On privilégie habituellement les molécules à demi-vie longue (ex : VALIUM 10 mg par prise). On peut préférer des molécules à demi-vie courte en cas d’insuffisance hépato-cellulaire (ex : SERESTA 50 mg par prise)

- Le score de Cushman permet de grader la sévérité du sevrage et d’en apprécier l’évolutivité

 2) Tri IAO

- Dépend des paramètres vitaux, du contexte et de l’état clinique (tri 1 ou 2)

- Tri simplifié :

  • Syndrome de sevrage alcoolique sans DT -> Niveau 2
  • Delirium tremens, convulsions -> Niveau 1

- Si l’on tient compte su score de Cushman

  • score > 14 : Tri 1, salle de DECHOCAGE
  • score < 14 : Tri 2 ou 3, BOX D’EXAMEN

 3) Bilan Paraclinique

- Recherche d’une intoxication associée
- Systématique : NFS, glycémie, ionogramme, urée, créat, bilan hépatique, TP, alcoolémie.
- En fonction du contexte : CRP, Radio thorax, CPK, hémoculture, recherche de CO ou autres toxiques, TDM cérébral si signes de focalisation ou convulsions.

 4) USR (avant passage en réanimation)

  • hydratation IV avec NaCl 2l/24h (pas de Glucosé si Dextro RAS)
  • vitaminothérapie B1 IV 500mg/24h (500mg dans 50ml de NaCl 0,9% sur une heure, prévention du Gayet-Wernicke)
  • sédation (objectif patient somnolent réveillable) par valium per os 10 à 20mg toutes les 1 à 2h jusqu’à sédation ou si agitation IV 5 à 10 mg IV, répéter toutes les heures tant que le score de Cushman reste > 14. Après l’obtention du niveau de sédation désiré, doses progressivement ramenées au niveau minimal (patient en état de somnolence légère). Contention physique jusqu’à sédation efficace.
  • Surveillance : scope, SaO2, température, Glasgow, score de Cushman ; Il est important d’adapter la dose de BZD, le surdosage doit être EXCEPTIONNEL (chute tensionnelle, hypotonie musculaire, dépression respiratoire), il faut utiliser l’antidote des BZD le FLUMAZENIL (Anexate) en titration de manière à recouvrer un état ou le patient est réveillable. Prévoir les moyens de réanimation (ambu, canule de Guedel).

 5) Unité d’Observation

- Score de Cushman<14

  • pas d’hyperhydratation si pas de déshydratation objectivée, si nécessaire hydratation PO ou IV par B26 : soit un apport de 2 à 3 l/jour
  • vitaminothérapie par B1 et B6 :500 mg/j ou 2 cp 3 fois/ j
  • sédation par valium 10mg per os : 1 cp/4 h qu’on peut renouveler au bout d’une heure si besoin selon symptômes. Dès que score de Cushman<7, valium 10 mg/4 à 6h pendant 24h avant décroissance progressive : valium 10 mg/8h pendant 2 jours puis valium 10 mg/12h pendant 2 jours puis valium 10 mg/24h pendant 1 jour puis arrêt. On peut utiliser le Séresta 50mg en cas d’insuffisance hépatique.
  • En cas d’hallucinations permanentes et/ou agitation, agressivité persistantes, HALDOL 2‰, 10 gouttes 3fois/j.

 6) Qui hospitaliser ?

- Score de Cushman d’emblée>14 : service de réanimation DECT 41038
- Score > 7 après la 6e heure : hospitalisation en médecine

- Score < 7 après la 6e heure : sortie envisageable en l’absence de pathologie psychiatrique ou somatique décompensée. Rendez-vous avec le médecin traitant dans les 48h.

 7) Bibliographie

- Société francaise d’alcoologie. Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolo-dépendant : Conférence de consensus (texte court). 1999, Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé : Paris.
- Mennecier D, Arvers P, Corberand D et al,. Factors predictive of complicated or severe alcohol withdrawal in alcohol dependant patients. Gastroenterologie clinique et Biologique, 2008. 32 : p. 792-97.
- Rueff B. Alcoologie clinique. 1988, Flammarion Médecine-Sciences : Paris.
- Da Cunha MJ. Prévention des complications du syndrome de sevrage chez les malades hospitalisés in Faculté de médecine de Bobigny. 1997, Université Paris-Nord.
- Cushman Jr P, Lerner W, Stewart M. Alcohol withdrawal syndromes : clinical management with lofexidine. Alcohol Clin Exp Res, 1985, 9 : p 103-8.
- Kosten TR, O’Connor PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med. 2003 May 1 ; 348(18):1786-95. Review.

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