Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 24 août 2009, par Dr Michel NAHON

 Le score FOUR (Full Outline of UnResponsiveness (FOUR)

Wijdicks et collaborateurs ont développé le Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) score pour évaluer la profondeur du coma. Ce score a de nombreux avantages, comparé au Glasgow Coma Score (GCS). Il est cependant un peu plus complexe à réaliser.

Les principaux défauts du GCS

Le GCS est la méthode la plus largement employée dans le monde dans l’évaluation de la profondeur des comas traumatiques. Il est cependant très imparfait, ne permet pas l’évaluation du patient intubé, et ne prend pas en compte les réflexes du tronc cérébral.
Son avantage est sa simplicité de réalisation.

Les principaux avantages du score FOUR :

- A la différence du GCS, la réponse verbale n’est pas utilisée comme critère d’évaluation. Il rend possible l’évaluation neurologique des patients intubés ventilés (plus de la moitié des cas de patients dans le coma)

- prend en compte les réflexes du tronc cérébral. Ces réflexes sont de bons indicateurs de l’état encéphalique dans son ensemble, évaluant l’état de conscience et de la ventilation, indicateur d’une intervention neurochirurgicale urgente et du pronostic.

- plus précis et plus adapté aux besoins des évaluateurs, comparé au GCS

- identifie le locked-in syndrome et les états végétatifs

- peut reconnaitre certaines formes d’engagements

Le score FOUR est mieux corrélé avec le pronostic (Figure 3 page 592), et tout particullièrement avec les faibles scores (VPP de mortalité supérieure avec le score FOUR comparé au GCS). La courbe de prédiction du Rankin score de 3 à 6 donne des résultats comparables.

 Les Paramètres étudiés :

- L’ouverture des yeux

- La réponse motrice

- Les réflexes du tronc cérébral

- La ventilation

 Calcul du Score

Réponse
Résultat
Cotation
ouverture
des yeux
ouvre les yeux cligne les paupières et suit du regard à la demande
4
ouvre les yeux mais ne suit pas du regard
3
yeux fermés mais ouverture des yeux à l'ordre à voix haute
2
yeux fermés mais ouverture des yeux à la stimulation nociceptive
1
pas d'ouverture des yeux
0
réponse motrice
activité normale, spontanée
4
orientée à la douleur
3
réponse en flexion à la douleur
2
réponse en extension à la douleur
1
pas de réponse ou état de mal myoclonique généralisé
0
réponse centrale
Réflexes pupillaires
Réflexes cornéens
Réflexe de toux
présents
présents
présent
4
mydriase unilatérale aréactive
présents
présent
3
absents
présents
2
présent
absents
2
absents
absents
présent
1
absents
absents
absent
0
réponse respiratoire
Intubation
Respiration
non
régulière
4
non
Cheyne-Stokes
3
non
Irrégulière
2
non
apnée
0
oui
supérieure à la fréquence du respirateur
1
oui
adaptée à la fréquence du respirateur
0

Score minimum : 0

Score maximum : 16

 Score en version originale

Eye response

- 4 = eyelids open or opened, tracking, or blinking to command
- 3 = eyelids open but not tracking
- 2 = eyelids closed but open to loud voice
- 1 = eyelids closed but open to pain
- 0 = eyelids remain closed with pain

Motor response

- 4 = thumbs-up, fist, or peace sign
- 3 = localizing to pain
- 2 = flexion response to pain
- 1 = extension response to pain
- 0 = no response to pain or generalized myoclonus status

Brainstem reflexes

- 4 = pupil and corneal reflexes present
- 3 = one pupil wide and fixed
- 2 = pupil or corneal reflexes absent
- 1 = pupil and corneal reflexes absent
- 0 = absent pupil, corneal, and cough reflex

Respiration

- 4 = not intubated, regular breathing pattern
- 3 = not intubated, Cheyne-Stokes breathing pattern
- 2 = not intubated, irregular breathing
- 1 = breathes above ventilator rate
- 0 = breathes at ventilator rate or apnea

 Extrait de la newsletter d’octobre 2005

Le score de glasgow (GCS) va-t-il être remplacé par le score FOUR ? Un groupe de neurologues du Mayo Clinic College of Medicine (Rochester, Minnesota) a établi et validé une nouvelle échelle de coma : le score FOUR. Le Full Outline of UnResponsive Score évalue la profondeur du coma sur la cotation de 4 composants : l’ouverture des yeux, la réponse motrice, les réflexes du tronc cérébral et la commande ventilatoire. Un score de 4 correpond à un fonctionnement normal de chaque catégorie, un score à 0 un dysfonctionnement. Les auteurs insistent sur le caractère imparfait du GCS en particulier dans l’évaluation des réflexes du tronc cérébral. Le score FOUR a été comparé au GCS chez 120 patients de réanimation hospitalisés pour divers troubles neurologiques (pas seulement traumatiques). Le score FOUR est décrit par ses auteurs comme étant "good to excellent" pour la pratique quotidienne des nfirmiers et médecins.

- Validation of a new coma scale : The FOUR score. Wijdicks EF. et coll. Ann Neurol. 2005 Oct ;58(4):585-93.

- Validity of the FOUR score coma scale in the medical intensive care unit. Iyer VN et coll. Mayo Clin Proc. 2009 Aug ;84(8):694-701.

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