Campus numérique de médecine d'urgence

mardi 27 mai 2008, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

- Dr André Stéphanie
- Dr Lecomte Francois
- Dr Allo Jean-Christophe

 1) Messages importants :

Définition :

- Le BIF est une technique d’anesthésie loco-régionale périphérique des membres inférieurs. Il s’agit d’un bloc du plexus lombaire par voie antérieure.
- Les nerfs concernés par la technique du BIF sont les nerfs fémoral, cutané latéral de la cuisse et obturateur.
- Grâce à la conférence d’experts de 2002, il peut être réalisé aux urgences par un médecin non anesthésiste non réanimateur.
- Selon les recommandations de la conférence d’experts de 2002, un cahier de protocole doit systématiquement être rempli pour chaque patient chez qui un BIF est réalisé.

Rappels anatomiques :

- Le plexus lombaire : Le plexus lombaire est constitué par les branches antérieures des racines de L1 à L4. Il donne ensuite naissance à des nerfs, dont les branches terminales sont :

  • Le nerf ilio-hypogastrique
  • Le nerf ilio-inguinal
  • Le nerf cutané latéral de la cuisse
  • Le nerf génito-fémoral
  • Le nerf fémoral
  • Le nerf obturateur

- Territoires sensitivo-moteurs : dermatomes, myotomes et sclérotomes :

La connaissance non seulement des dermatomes (innervation superficielle) mais aussi des myotomes et sclérotomes (innervation profonde) est indispensable en ALR.

- La région inguinale est constituée :

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  • Du paquet vasculo-nerneux constitué du nerf fémoral, de l’artère fémorale et de la veine fémorale
  • Du muscle couturier, en dehors et du muscle pectiné en dedans
  • En haut : Du ligament inguinal s’étendant du tubercule pubien à l’épine iliaque antéro-supérieure
  • En bas : du pli inguinal, correspondant au pli de flexion de la hanche.
  • La région est recouverte par le fascia iliaca ou aponévrose du muscle psoas-iliaque puis du fascia lata ou aponévrose fémorale

 2) Technique du BIF :

Indications :

- Suspicion de :

  • fracture de l’extrémité supérieure du fémur
  • fracture de la diaphyse fémorale

Contre-indications :

- Patient instable, réanimatoire
- ATCD de PTH du côté traumatisé
- Signes cutanés locaux (infection, plaie…)
- Troubles majeurs de l’hémostase (AVK, hémophilie, insuffisance hépatique sévère)
- Réalisation d’un BIF avant l’arrivée aux urgences
- Allergie aux anesthésiques locaux

Repères anatomiques :


- Le patient est placé en décubitus dorsal.
- Une ligne est tracée entre le tubercule pubien et l’épine iliaque antéro-supérieure correspondant à la représentation du ligament inguinal.
- Un repérage de l’artère fémorale est effectué en regard du pli inguinal. La ligne tracée est ensuite divisée en 3 segments identiques.
- Le point de ponction sera situé 2cm au-dessous de la jonction tiers externe-tiers moyen de cette dernière.
- La ponction sera réalisée perpendiculairement à la peau, en regard du point de ponction repéré préalablement.
- Une fois l’épaisseur cutanée passée, la perception de 2 ressauts successifs correspondant au passage des fascia lata et iliaca permet l’arrivée dans l’espace ilio-fascial où sera injectée la solution anesthésique.

Complications  :

-  Caractéristiques :

  • Pour la plupart liée à la toxicité des anesthésiques locaux et surtout aux anesthésiques de longue durée d’action (tels que bupivacaïne, lévobupivacaïne, ropivacaïne).
  • Les accidents les plus graves sont ceux liés à la toxicité systémique de ces agents.
  • L’utilisation de solutions adrénalinées (ou la tachycardie induite devient un signe d’alerte), l’utilisation des agents les moins toxiques, la limitation et le fractionnement des doses injectées limitent ces risques
  • Délai d’apparition d’une complication : quelques secondes le plus souvent, jusqu’à 40mn.
  • Si l’accident survient pendant l’injection : arrêt immédiat de l’injection

-  Type de complications :

  • Douleur fulgurante
  • Syncope vagale
  • Complications systémiques :
  • Manifestations neurologiques : précédées le plus souvent de prodromes (acouphènes, hyperacousie,dysesthésies péribuccales, goût métallique, malaise, logorrhée), crise convulsive
  • Manifestations cardiaques : troubles du rythme, hypotension, ACR
  • Réaction allergique

-  Prise en charge spécifique de ces complications :

  • Une prise en charge spécifique de ces accidents sévères de toxicité systémiques aux anesthésiques locaux est proposée sur le site d’anesthésie loco-régionale francophone (ALRF).
  • La toxicité systémique toxiques des anesthésiques locaux (AL) est une des complications les plus graves de l’anesthésie locorégionale. La récupération des troubles du rythme et de la conduction cardiaque après passage vasculaire d’une dose importante d’anesthésique est difficile et aléatoire, même avec une la réanimation cardiorespiratoire bien conduite, débutée précocement et prolongée. Le risque vital est mis en jeu à chaque fois qu’un tel événement survient et quelques cas surviennent chaque année en France avec une évolution parfois défavorable.
  • Les données de la littérature, faites d’études animales et des cas cliniques chez l’homme, suggèrent que l’administration intraveineuse d’émulsion lipidique (Intralipide® 20 %) est un traitement efficace des accidents systémiques toxiques des anesthésiques locaux. Les risques potentiels de l’administration d’Intralipide® à de telles doses sont inconnus et la dose optimale n’est pas établie. Malgré ces incertitudes, il est conseillé de démarrer prioritairement la réanimation cardiopulmonaire puis d’enchaîner rapidement avec le traitement par émulsion lipidique puis d’envisager la circulation extracorporelle en cas d’inefficacité de cette prise en charge initiale.
  • Dans le cadre d’une suspicion de toxicité aux AL, lors de la réalisation d’une ALR, le site ALRF préconise de réaliser un dosage en urgence des anesthésiques locaux. Pour une recherche a posteriori de la relation de cause à effet entre des manifestations toxiques et une concentration sanguine.

 2) Tri IAO

- Suspicion de fracture du fémur
- Niveau 2 : installation immédiate en USR avec chariot ALR

 3) Prise en charge en USR

Mise en place du BIF

Rôle des IDERôle de l’interne / sénior
- Installation en décubitus dorsal, le plus confortablement possible, déshabillé totalement délicatement

- Amener le chariot ALR

- Pose d’une voie veineuse périphérique (Sérum physiologique 500 cc)

- Scoper le patient avec relevé de PA, FC, SpO2, EVA : à consigner dans le cahier de protocole (T0)
- Recherche de contre-indications au BIF

- Information du patient sur la technique du BIF et des risques éventuels

- Evaluation du score ASA (cf.Annexe 1)

- Examen clinique dont examen neurologique (sensibilité, motricité) consigné par écrit

- Remplir le cahier de protocole BIF

Préparation :
- Prélever avec une pompeuse dans une seringue de 20ml :
-* 10ml de Xylocaïne adrénalinée 1% (au réfrigérateur) puis 10ml de Xylocaïne non adrénalinée 1% (total 20ml)

- Adapter le connecteur avec aiguille bout mousse (Plexufix®) à la seringue et purger

- Préparation des repères anatomiques au stylo (dans le chariot)

- Préparation du patient :

  • pas de rasage
  • désinfection en 3 temps
  • pas de champs stérile



- Désinfection des mains avec solution hydroalcoolique

- Utilisation de gants non stériles

Réalisation du BIF

Rôle des IDERôle de l’interne / sénior
- Préparer PA toutes les 5mn

- Maintien d’un contact verbal tout au long de l’injection

- Surveillance des constantes sur le scope pendant l’injection

- Surveillance scopée pendant 30mn
- Relevé des constantes (PA, Fc, SpO2) à 15mn et 30mn : à consigner dans le cahier de protocole.

- A 30mn après le BIF :

  • Evaluation EVA : à consigner dans le cahier de protocole.
  • Si EVA≥6, appeler le médecin et débuter une titration morphinique
  • accompagner le patient en radio : RX bassin + hanche traumatisée (F+P) ou fémur traumatisé (F+P), RX thorax (bilan préop)



- Au retour de radio : passage en Box

  • Evaluation EVA maximale lors de la mobilisation pour la réalisation des RX : à consigner dans le cahier de protocole.
  • Bilan préop si confirmation fracture du fémur patient admis sur le site (NFS, TP, TCA, iono, créat, groupe 1re et 2e détermination, RAI et ECG si patient > 50ans
- Préciser l’heure d’injection (consignée dans le cahier de protocole)



- Au point de ponction, faire un orifice avec une pompeuse pour faciliter le passage cutané avec l’aiguille à biseau

- Puis piquer avec aiguille biseautée perpendiculairement à la peau

- Perception de 2 ressauts (fascia)
- Vérifier absence de reflux, puis injection lente et fractionnée 5ml/5ml avec vérification reflux tous les 5ml, jusqu’à la dose totale à injecter (20ml)

- A 30mn après le BIF :

  • recherche d’une complication
  • Titration morphine si EVA ≥ 6
  • En l’absence de complication et si patient soulagé, prescription bilan radiologique



- Au retour de radio : passage en Box

  • Si confirmation d’une fracture du fémur et/ou d’une autre fracture appel IDG d’orthopédie (bip 633954).
  • En l’absence de lésion osseuse évidente, discuter l’indication d’un TDM du bassin

Recherche de complications

Rôle des IDERôle de l’interne / sénior
- Dans tous les cas

  • arrêt immédiat de l’injection



- ES mineurs mais imposant l’arrêt :

  • Douleur fulgurante
  • manif neurologiques acouphènes, hyperacousie, dysesthésies péribuccales, goût métallique, malaise, logorrhée



- Crise convulsive :

  • Canule de Guedel
    -* Oxygénation au masque à haute concentration 15 L/mn
  • Injection de 1mg de Rivotril IVD



- Trouble du rythme cardiaque :

  • Oxygénation
  • Prélever 1 tube sec et 1 tube hépariné
  • Injection d’Intralipide® 20% IV : Prélever dans un flacon de 100ml, avec une prise d’air, 2 seringues de 50ml. Passer chacune d’elles en 30s.
  • En cas d’échec : Prévoir 8 seringues de 50ml à passer chacune en 2mn.
  • Prélever 1 tube sec et 1 tube hépariné : dosage AL et triglycéride, à l’arrêt de la perfusion d’Intralipide et 1h après



- ACR :

  • Mesures de réanimation
  • même protocole que troubles du rythme
    Si persistance de l’ACR :Répéter le bolus de 100ml jusqu’à 2 fois à 5mn d’intervalle, soit 2 seringues de 50ml à passer chacune en 30s, puis 5mn après 2 seringues de 50ml à passer chacune en 30s.



- Réaction allergique :

  • Polaramine 1 Ampoule IVL +/- Solumédrol (1mg/kg) IVL
  • +/- Adrénaline IV
- Dans tous les cas



  • arrêt immédiat de l’injection
  • Appel anesthésiste au 14319 et/ou réanimateur au 2525



- ES mineurs mais imposant l’arrêt :

  • Douleur fulgurante
  • manif neurologiques acouphènes, hyperacousie, dysesthésies péribuccales, goût métallique, malaise, logorrhée



- Crise convulsive :

  • Prescription de Rivotril IVD



- Trouble du rythme cardiaque :

  • Faire prélever 1 tube sec et 1 tube hépariné : dosage AL et triglycéride avant, immédiatement après et 1 après l’injection d’Intralipide®
  • Prescription d’Intralipide® 20% IV : Bolus de 1,5ml/kg en 1mn soit 100ml en 1mn
  • En cas d’échec : débuter une perfusion continue de 400ml en 15mn.



- ACR :

  • Mesures de réanimation (MCE, IOT, adrénaline, CEE)
  • Prise en charge identique trouble du rythme cardiaque
  • Si persistance de l’ACR : Répéter le bolus de 100ml jusqu’à 2 fois à 5mn d’intervalle.



- Réaction allergique :

  • Polaramine +/- Solumédrol
    *- +/- Adrénaline IV

 4) Orientation

- Passage en USR de tous les patients ayant présenté une complication du BIF

- Admission en réanimation ou en salle de réveil : Toute complication grave du BIF

- Admission en orthopédie : en fonction des places sur le site ou en dehors après confirmation de la fracture du col a la radio. En cas de transfert, toujours prévenir l’orthopédiste qui a accepté le transfert de la réalisation du BIF et faire parvenir à ce dernier une fiche spécifique pour les transferts (précisant l’heure du BIF, le type et la dose d’anesthésiques utilisés (Annexes 2).

- Admission en UO : Tout patient ne présentant pas de fracture du fémur, mais une autre fracture du bassin et dont les conditions de vie ne permettent pas un retour sécurisé au domicile (orientation vers un SSR).

- Sortie :

  • Tout patient ne présentant pas de fracture du fémur, mais présentant une autre fracture du bassin ou une simple contusion de la hanche et dont les conditions de vie permettent un retour sécurisé au domicile
  • Prévenir la douleur à la levée du bloc par la prescription d’antalgique.
    Prévenir le risque de chute par incompétence du quadriceps en conseillant au patient de limiter ses déplacements seuls pendant les 4 heures suivants le BIF.

 5) Bibliographie

- SFAR. Recommandations pour la Pratique Clinique : « les blocs périphériques des membres chez l’adulte ». 2001.
- SFAR, SFMU, SAMU de France. Conférence d’experts. « Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation, dans le cadre de l’urgence ». 2002.
- SFMU. Séminaire : Anesthésie loco-régionale pour la traumatologie d’urgence. 2003.
- Association d’ALR francophone. Site web : www.alrf.asso.fr
- Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. Comparaison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children. Anesth Analg. 1989 ;69:705-713.

 6) Annexes

Annexe 1 : Score ASA

- Ce score reflète l’état de santé du patient et est utilisé systématiquement par les anesthésistes

Annexe 2 : Fiche de transfert

- Cette fiche destinée aux médecins d’un autre hôpital en cas de transfert doit être jointe au dossier du patient.

Pour en savoir plus...

Tout le site : Specialites / Douleur - Anesthésie

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