Campus numérique de médecine d'urgence

jeudi 10 février 2005, par Dr Michel NAHON, Dr Pierre MIRAT

 Avertissement au public

Nous rappelons à nos lecteurs que le site Urgences Online, campus de médecine d’urgence s’adresse aux étudiants, médecins et professionnels de santé.

Les illustrations présentées ci-après peuvent heurter le grand public

 Episiotomie

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Dans le cas ou l’épisiotomie doit être pratiquée, elle sera médiolatérale droite, à partir de la fourchette. Il est important de sectionner le releveur de l’anus. L’incision franche réalisée avec des ciseaux sera réalisée sur 4 à 5 cm.

Indications habituelles de l’épisiotomie :

- présentation du siège
- périnée cicatriciel
- tête à la vulve ne progressant pas malgré les efforts expulsifs de bonne qualité
- tension prématurée du périnée (grosse tête)
- parfois en cas de présentation céphalique occipito-symphysaire
- en cas de nécessité d’une expulsion rapide (souffrance fœtale aiguë)
- distance ano-vulvaire courte

 Les phases

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- exercer sur le crâne du foetus un mouvement de pression qui vise à prévenir une expulsion trop rapide (à risque d’entraîner une déchirure du périnée) et un mouvement de flexion du menton sur le thorax qui diminue le diamètre de la présentation.
- par une pression digitale, aider l’occiput (OP) ou le menton (OS) à se câler sous la symphyse pubienne
- dès ce moment poursuivre la surveillance du périnée qui est alors à haut risque de déchirure.

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- le menton ou l’occiput sont calés sous la symphyse.
- poursuivre par pression un ralentissement de l’expulsion.

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- demander à la parturiente d’expirer pendant la poussée afin d’en diminuer l’intensite.
- la pression céphalique est maintenue.

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- continuer, avec la main occipitale, le maintient de la tête afin de ralentir l’expulsion qui doit se faire millimètre par millimètre tout particulièrement à cette phase de distension maximale de la vulve.
- l’autre main tentera via le périnée de crocheter le menton afin de contrôler lentement la progression céphalique.
- demander alors à la parturiente de ne plus pousser.

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- la pression occipitale est maintenue
- la main périnéale exerce une pression qui vise à "moucher le bébé", cette manœuvre finalise l’expulsion céphalique.
- lors d’un effort modéré de poussée demandé à la parturiente, visualiser le sens de rotation céphalique qui sera complété manuellement en exerçant une rotation prudente de 180°, le menton se retrouve sous la symphyse pubienne.
- en dehors de toute contraction, faire pivoter la tête de 90° dans le sens inverse. Ceci achève la phase de restitution des épaules.

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- en excerçant la bascule de la tête vers le bas, l’épaule antérieure est dégagée.

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- en excerçant la bascule de la tête vers le haut, l’épaule postérieure est dégagée.
- surveiller le périnée pendant cette phase

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- les deux épaules étant dégagées, saisir fermement le nouveau-né sous les épaules et achever le dégagement.

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- clamper efficacement le cordon avec les 2 clamps de bar.
- couper le cordon
- vérifier la présence de deux artères et d’une veine

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- les soins de cordons seront réalisés à la maternité

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- vérifier la perméabilité des choanes par aspiration nasopharyngée atraumatique bilatérale.
- en cas de liquide méconial l’aspiration sera réalisé à la vulve dès la phase de restitution des épaules.
- vérifier l’absence d’imperforation anale avec une sonde

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- côter le score d’apgar (si <10 il sera réévalué à 2 - 5 et 10 min)

SCORE d’APGAR012
Fréquence cardiaque <80 80 à 100 >100
Respiration absente lente, irrégulière cri vigoureux
Tonus hypotonie légère flexion des extrémités normale
Réactivité nulle grimace vive
Coloration cyanose ou pâleur imparfaite rose

- Conduite à tenir résumée

Valeur du SCORE d’APGARPRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
7 à 10 desobstruction des VAS +/- O2 en fonction de la spO2
4 à 7 O2 + perfusion
< 4 O2 + perfusion + intubation + réanimation

 Abréviations

OP : présentation occipito pubienne
OS : présentation occipito sacrée

Pour en savoir plus...

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