Campus numérique de médecine d'urgence

vendredi 14 août 2009, par Dr Jean-Christophe ALLO, Pr Yann-Erick CLAESSENS

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 1) Messages importants :

- La présence de signes de sepsis sévères ou de choc septique doit faire appliquer la procédure adéquate (cf. CODU « sepsis sévère et choc septique ») comprenant expansion volémique, oxygénothérapie pour une SpO2>95%, antibiothérapie précoce et adaptée, surveillance continue et appel du réanimateur.

- Les enterobactéries (Escherichia Coli ++) sont les germes les plus fréquents

- L’émergence d’entérobactéries synthétisant des béta-lactamases à large spectre doit inciter à suivre les recommandations et à adapter les traitements AB à la 48e heure après obtention de l’antibiogramme

- La mise en évidence d’un bacille gram positif sur le direct peut-être le résultat d’une mauvaise interprétation de la coloration de gram et la culture révélée un bacille gram négatif

- Une forme compliquée doit être éliminée :

  • abcès
  • obstacle sur les voies urinaires
  • rein unique
  • rein transplanté
  • uropathie preexistante
  • grossesse
  • terrain immunodéprimé
  • comorbidité (diabète notamment)

- Le diabète est le terrain de prédilection pour la pyélonéphrite emphysémateuse probablement secondaire à la fermentation du glucose par les germes responsables de l’infection. Cette forme grave se caractérise par la présence d’air autour des voies urinaires (cf bibliographie). Une prise en charge en réanimation est le plus souvent indiquée. A noter que le diabète favorise également les abcès et les nécroses papillaires.

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique

- Réponse par le senior
- Si signes de gravité, conseiller l’appel du 15 pour transport médicalisé.

- Conseiller la consultation du MT ou aux urgences selon les cas (disponibilité, forme compliquée)

 3) Tri IAO

- Réalisation BU dès l’IAO dès que le diagnostic d’infection urinaire est évoquée

- Niveau 1 : si signe de sévérités associées (marbrures, TA<90 mmHg, FC<40/mn ou >120/mn, FR>30/mn)

- Niveau 2 : dans les autres cas en présence de signes systémiques d’infection

 4) Prise en charge en Box

- Niveau 1 : DECHOCAGE
- Niveaux 2 et 3 : BOX D’EXAMEN

IDE
Interne/Senior
Perfusion voie veineuse périphérique
Sérum physiologique 500 ml/8h
Chercher un terrain à risque ou une complication :

  • Abcès, obstacle sur les voies urinaires, rein unique, rein transplanté, insuffisance rénale, uropathie préexistante, grossesse, terrain immunodéprimé, comorbidité)
Bilan NFS, Ionogramme sanguin, CRP, urée et créat, lactate si éléments cliniques de sévérité, 2 hémocultures, BU, ECBU, BHCG urinaires ou plasmatiques selon contexte

  • Recherche d’un syndrome inflammatoire, d’une insuffisance rénale
Si douleur ou T° mal tolérée :

  • Perfalgan 1g IV ou traitement appropriée à l’EN
Imagerie

  • Imagerie en urgence : âge > à 65 ans, sexe masculin, signe de sepsis sévère ou de choc septique, terrain immunodéprimé, grossesse, uropathie sous jacente rein unique ou transplanté
    (l’imagerie sera réalisée en différée en externe dans les autres cas)
Appel en règle de l’urologue pour les formes compliquées et pour les patients suivi antérieurement en urologie

 5) USR (avant passage en réanimation)

- Sepsis sévère et choc septique (cf CODU) (réalisation échographie rénale dès que possible)

 6) Unité d’Observation

- Tout patient ayant une pyélonéphrite doit être admis en UHCD pour surveillance, réévaluation clinicobiologique, démarrage du traitement antibiotique

- Pyélonéphrite non compliquée :

  • Ofloxacine (Oflocet) 200 mg per os (IV si vomissements)
  • Oroken 200 mg per os si contre indications aux fluoroquinolones

- Pyélonéphrite compliquée ou grossesse :

  • Céphalosporine de 3e génération IVL : Ceftriaxone (Rocéphine) 2g/j ou Cefotaxime (Claforan) 1gx3/j

 7) Qui hospitaliser ?

- Urologie :

  • Toute pyélonéphrite compliquée nécessitant une intervention/une dérivation des urines ou nécessitant une surveillance une surveillance en milieu chirurgical

- Médecine interne ou maladies infectieuses :

  • Pyélonéphrite compliquée ne nécessitant pas de procédure chirurgicale
  • Impossibilité de traitement par voie orale (vomissements)

- Gynéco-obstétrique :

  • Pyélonéphrite de la femme enceinte

 8) Sortie

- Pyélonéphrite non compliquée après avoir reçu première dose d’Oflocet per os (si contre indication, Oroken 200 mg) avec :

  • examens réalisés et résume de passage
  • ordonnance pour une échographie rénale à réaliser dans les 24-48h sur un patient hydraté vessie pleine
  • coordonnées téléphoniques pour récupérer ECBU à 3j et antibiogramme du germe pour adaptation de l’antibiothérapie
  • ordonnance d’Oflocet 200 mg x 2/j (si contre-indication Oroken 200 mg x 2/j) durant 10 j + antalgiques/antipyrétiques selon besoins
  • contrôle ECBU 48h après la fin du traitement

 8) Bibliographie

- Recommandations de prise en charge des infections urinaires. F. Bruyère, G Cariou, JP Boiteux, A Hoznek, JP Mignard, L Escaravage, L Bernard, A Sotto, C6J Soussy, P Coloby et le CIAFU. Progrès en urologie. 2008 ;18 :S1-S23.

- Infection urinaire aigue non tuberculeuse de l’adulte. Bléry M et Col. J Radiol 2000,81 ; 1028-1038.

- Air in the urinary tract. Images in clinical medicine. Chih-Cheng Lu, Tse-Chou Cheng. N Engl J Med July 23, 2009.

- Collégiale des urgentistes et des radiologues. Guide des examens de radiologie. 2006.

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Uro - Néphrologie
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