Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 12 septembre 2011, par Dr Michel NAHON

Les dispositions d’HDT sont réformées par la Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 parue au JO n° 0155 du 6 juillet 2011

 NOUVELLE PROCEDURE SUR DEMANDE D’UN TIERS OU EN CAS DE PERIL IMMINENT (2011)

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PROCEDURE SUR DEMANDE D’UN TIERS OU EN CAS DE PERIL IMMINENT
Thème ANCIENNES DISPOSITIONS NOUVELLES DISPOSITIONS
Appellation Hospitalisation sur demande d’un tiers Soins psychiatriques sur demande d’un tiers ou en cas de péril imminent
ENTREE DANS LE DISPOSITIF DE SOINS
TYPE DE PROCEDURE Soins psychiatriques sur demande d’un tiers :
Dispositif de droit commun (L. 3212-1)
et dispositif d’urgence en cas de risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade (L. 3212-3)
Nature de la mesure Admission en établissement de santé.
Acte faisant foi : Bulletin d’entrée
Décision d’admission en soins psychiatrique sur demande d’un tiers prononcée par le
directeur d’établissement.
Acte faisant foi : décision du directeur de l’établissement
Compétence du directeur de l’établissement : liée aux avis médicaux
Demandeur Un membre de la famille du malade
Ou
une personne susceptible d’agir dans son intérêt
à l’exception des personnels soignants qui
exercent dans l’établissement d’accueil
Un membre de la famille du malade
Ou
une personne justifiant de l’existence de relations avec le malade antérieures à la demande de
soins et lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt de celui-ci (dont le tuteur ou le curateur
s’ils satisfont ces conditions) à l’exception des personnels soignants qui exercent dans
l’établissement d’accueil
Critères d’entrée
dans le dispositif. Dispositif de droit commun
2 critères cumulatifs requis :
- 1°) Les troubles mentaux de la personne rendent
impossible son consentement
- 2°) L’état mental de la personne impose des
soins immédiats assortis d’une surveillance
constante en milieu hospitalier
2 critères cumulatifs requis :
- 1°) Les troubles mentaux de la personne rendent impossible son consentement
- 2°) L’état mental de la personne impose des soins immédiats assortis

  • soit d’une surveillance constante en milieu hospitalier,
  • soit d’une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge sous une autre
    forme qu’en hospitalisation complète
Critères
supplémentaires
Dispositif
d’urgence
A titre exceptionnel et en cas de péril imminent
pour la santé du malade constaté par le médecin
En cas d’urgence lorsqu’il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade
Conditions d’entrée
dans le dispositif de
droit commun
Deux certificats médicaux circonstanciés de moins de 15 jours
Auteurs des certificats : médecins (pas obligatoirement psychiatres)
- Le 1er certificat ne peut être établi par un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil
Le 2d certificat peut être établi par un médecin de l’établissement d’accueil
Conditions d’entrée
dans le dispositif
d’urgence
Un seul certificat médical pouvant émaner d’un
médecin exerçant dans l’établissement
Un seul certificat médical pouvant émaner d’un médecin exerçant dans l’établissement
MAIS les premiers certificats établis après l’admission (24 heures et 72 heures) devront
émaner de deux psychiatres distincts
TYPE DE PROCEDURE DISPOSITION NOUVELLE
(Art. L. 3212-1, II, 2°)
Soins psychiatriques en cas de péril imminent pour la santé de la personne
(procédure sans demande de tiers)
Nature de la mesure Décision d’admission en soins psychiatrique en cas de péril imminent pour la santé de la personne prononcée par le directeur
d’établissement
Acte faisant foi : décision du directeur de l’établissement
Compétence du directeur d’établissement : liée aux avis médicaux
Critères d’entrée dans
le dispositif
Commun à tous les
dispositifs
2 critères cumulatifs requis :
- 1°) Les troubles mentaux de la personne rendent impossible son consentement
- 2°) L’état mental de la personne impose des soins immédiats assortis

  • soit d’une surveillance constante en milieu hospitalier,
  • soit d’une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge sous une autre forme qu’une hospitalisation complète
Critères supplémentaires 2 critères cumulatifs supplémentaires requis :
- 1°) Impossibilité d’obtenir une demande de soins par un tiers
- 2°) Existence d’un péril imminent pour la santé de la personne à la date d’admission
Conditions d’entrée Un seul certificat médical ne pouvant émaner d’un médecin exerçant dans l’établissement MAIS les premiers certificats établis après l’admission (24 heures et 72 heures) devront émaner de deux psychiatres distincts
Conditions particulières de validité Sauf difficultés particulières, Obligation pour le directeur d’établissement d’informer dans les 24 heures :
- la famille de la personne malade
- et s’il y a lieu, le tuteur ou le curateur

A défaut :
Obligation pour le directeur d’établissement d’informer dans les 24 heures toute personne justifiant de l’existence de relations avec le
malade antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt de celui-ci
MAINTIEN DANS LE DISPOSITIF DE SOINS
Thème ANCIENNES DISPOSITIONS NOUVELLES DISPOSITIONS
Nature de la mesure Néant Décision de maintien en soins psychiatrique prononcée par le directeur d’établissement

Acte faisant foi : décision du directeur de l’établissement

Compétence du directeur de l’établissement : liée aux avis médicaux
Rythme des certificats requis pour le maintien Certificats :
- 1°) Dans les 24 h suivant l’admission
- 2°) Entre le 12e et le 15e jour après
l’admission
- 3°) Puis tous les mois
Certificats :
- 1°) Dans les 24 h suivant l’admission (*)
- 2°) Dans les 72 h suivant l’admission (*)
- 3°) Le 6e, le 7e ou le 8e jour suivant l’admission
- 4°) Puis tous les mois (dans les trois derniers jours de la période)

(*) Rappel : Pour le dispositif d’urgence en cas de risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade
(L. 3213-3) et pour le dispositif en cas de péril imminent pour la santé de la personne, ces deux
certificats doivent émaner de deux psychiatres différents
Mesures spécifiques pour les soins de plus d’un an Néant Evaluation de l’état mental de la personne par le collège de soignants prévu à l’article L. 3211-9
Formes de la prise en charge à l’admission Hospitalisation complète (durée non précisée) Hospitalisation complète : période de soins et d’observation (maximum 72h)
Formes de la prise en charge en cas de maintien dans les soins psychiatriques Hospitalisation complète
Ou
Sorties d’essai
A l’issue de la période de soins et d’observation :
- Hospitalisation complète
Ou
- Toute(s) autre(s) forme(s) de prise en charge (combinaison de plusieurs formes
possible) :

  • hospitalisation à temps partiel (de nuit, de jour) ;
  • soins à domicile ;
  • consultations en ambulatoire,
  • activités thérapeutiques.
Formalisation de la prise en charge autre qu’en hospitalisation complète Néant Décision du directeur d’établissement
+
Programme de soins élaboré par un psychiatre participant à la prise ne charge du
patient
Origine de la décision du directeur de l’établissement de santé relative au passage de l’hospitalisation complète à une autre forme de prise en charge Néant La décision du directeur d’établissement ne peut avoir que 3 origines :
- 1°) Un avis médical d’un psychiatre participant à la prise en charge du patient qui
peut s’exprimer à tout moment ou dans les certificats prévus à échéance fixe et
s’accompagne du programme de soins (compétence liée).
- 2°) La décision du juge des libertés et de la détention (JLD) de lever les soins
psychiatriques sous forme d’hospitalisation complète contre l’avis du psychiatre
traitant :
Le juge ordonne la mainlevée de l’hospitalisation complète MAIS il peut décider de
différer son effet de 24h maximum pour qu’un programme de soins sous une autre
forme qu’en hospitalisation complète puisse être établi par un psychiatre participant à
la prise en charge du patient :

  • Soit en application de l’article L. 3211-12, III, à l’occasion d’un recours contre
    une décision du directeur ou de sa propre initiative,
  • Soit en application de l’article L. 3211-12-1, à l’occasion du contrôle
    systématique par le JLD des hospitalisations complètes avant l’échéance d’un
    délai de15 jours à compter de l’admission, puis avant celle des six mois faisant
    suite au premier contrôle ou à toute décision du JLD intervenue entretemps.



- 3°) L’absence de décision du JLD dans les délais requis à l’occasion du contrôle
systématique par le JLD des hospitalisations complètes (c’est-à-dire avant les échéances
mentionnées au 2° ci-avant) ou le constat judiciaire de mainlevée de la mesure si le
juge estime que les conditions d’un débat contradictoire ne sont pas remplies et
qu’il n’est pas justifié de circonstances exceptionnelles à l’origine de la saisine tardive.
Si le JLD n’a pas statué dans les 15 jours suivant la décision du directeur
d’établissement fondant la prise en charge des soins psychiatriques sous la forme d’une
hospitalisation complète (ou dans les six mois de sa première décision), ou s’il a estimé
que les conditions d’un débat contradictoire n’étaient pas remplies et qu’il n’est pas
justifié de circonstances exceptionnelles à l’origine de la saisine tardive, une nouvelle
mesure de soins psychiatriques sur demande de tiers ou en cas de péril imminent sous
une autre forme qu’en hospitalisation complète peut être prise en application de
l’article L. 3211-12-5 pour assurer la continuité des soins (pas de période de soins et
d’observation), si les critères d’entrée dans le dispositif sont remplis et selon les
modalités normales afférentes à la procédure mise en oeuvre (nombre et auteurs des
certificats, le cas échéant demande d’un tiers, etc.).
Si un psychiatre participant à la prise en charge du patient établit un programme de
soins pour faire suite à la décision du JLD ou à l’absence de décision, le directeur prend
une décision conforme à ce programme.

LEVEE DE LA MESURE DE SOINS PSYCHIATRIQUES
Thème ANCIENNES DISPOSITIONS NOUVELLES DISPOSITIONS
Levée sur avis médical Avis médical à tout moment préconisant la levée : levée automatique Avis médical à tout moment préconisant la levée : levée formalisée par une décision du directeur d’établissement (compétence liée)
Levée pour carence de certificat médical à l’échéance prévue Levée automatique Levée automatique
Levée sur décision du juge des libertés et de la détention (JLD) Décision du juge des libertés et de
la détention (JLD) de lever l’hospitalisation sur demande d’un tiers en application de l’article L. 3211-12, à l’occasion d’un recours contre une admission en HDT ou de sa propre initiative
Décision du juge des libertés et de la détention (JLD) de lever les soins psychiatriques sous forme d’hospitalisation complète : le juge ordonne la mainlevée de l’hospitalisation complète sans différer la mainlevée :
- Soit en application de l’article L. 3211-12, III, à l’occasion d’un recours contre une
décision du directeur ou de sa propre initiative,
- Soit en application de l’article L. 3211-12-1, à l’occasion du contrôle systématique
par le JLD des hospitalisations complètes avant l’échéance d’un délai de 15 jours à
compter de l’admission, puis avant celle des six mois faisant suite au premier
contrôle ou à toute décision du JLD intervenue entretemps.
Levée pour défaut de décision du JLD ou par suite d’un constat judiciaire de mainlevée en cas de saisine tardive rendant impossible la tenue d’un débat contradictoire La mesure de soins sur décision du directeur de l’établissement sous la forme d’une hospitalisation complète est réputée levée :
- 1°) En l’absence de décision du JLD : si le JLD n’a pas statué dans les 15 jours de
l’admission, ou dans les six mois suivant son premier contrôle, en cas de maintien des soins
psychiatriques sous la forme d’une hospitalisation complète
- 2°) En cas de constat judiciaire de mainlevée de la mesure si le juge estime que les
conditions d’un débat contradictoire ne sont pas remplies et qu’il n’est pas justifié de
circonstances exceptionnelles à l’origine de la saisine tardive

TOUTEFOIS
Une nouvelle mesure de soins psychiatriques sous une autre forme qu’en hospitalisation
complète peut être prise sur la base de l’article L. 3211-12-5 pour assurer la continuité des
soins (pas de période de soins et d’observation) si les critères d’entrée dans le dispositif
sont remplis et selon les modalités normales afférentes à la procédure mise en oeuvre
(certificat).
Levée sur demande de la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) Automatique Levée formalisée par une décision du directeur de l’établissement (compétence liée)
Levée sur la demande d’un membre de la famille ou d’une personne justifiant de l’existence de relations avec le malade antérieur à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt de celui-ci Automatique dès que la levée de l’hospitalisation est requise par :
- 1º Le curateur nommé en application de l’article L. 3211-9 ;
- 2º Le conjoint ou la personne justifiant qu’elle vit en concubinage avec le malade ;
- 3º S’il n’y a pas de conjoint, les ascendants ;
- 4º S’il n’y a pas d’ascendants, les descendants majeurs ;
- 5º La personne qui a signé la demande d’admission, à moins qu’un parent, jusqu’au sixième
degré inclus, n’ait déclaré s’opposer à ce qu’elle use de cette faculté sans l’assentiment du conseil de famille ;
- 6º Une personne autorisée à cette fin par le conseil de famille ;
- 7º La commission mentionnée à l’article L. 3222-5. S’il résulte d’une opposition notifiée au chef de l’établissement par un ayant droit qu’il y a dissentiment soit entre les ascendants, soit entre
les descendants, le conseil de famille se prononce dans un délai d’un mois.

MAIS
si le médecin de l’établissement considère que le patient remplit les critères pour être admis en hospitalisation d’office (HO), et que le préfet prononce une HO après avoir ordonné un sursis provisoire de 15 jours au maximum.
Levée formalisée par une décision du directeur de l’établissement (compétence liée) dès lors que la levée est demandée par un membre de la famille ou une personne justifiant de
l’existence de relations avec le malade antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt de celui-ci

SAUF

Si un psychiatre de l’établissement atteste :
- Soit que l’arrêt des soins entraînerait un péril imminent pour la santé du patient,
- Soit que le patient remplit les critères pour être placé en soins sur décision du préfet.

 Article 2 (art. L. 3212-1 à L. 3212-11 du code de la santé publique) - Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent

Objet : Cet article a pour objet de substituer à la procédure d’admission en hospitalisation sur demande d’un tiers celle d’admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent.

I. - Le texte initial du projet de loi

Compte tenu de l’introduction, à l’article 1er du projet de loi, de la notion de soins sans consentement, le présent article substitue à la procédure d’admission en hospitalisation sur demande d’un tiers celle d’admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent.

La procédure d’admission à la demande d’un tiers, définie à l’article L. 3212-1 du code de la santé publique, fait l’objet d’une réécriture globale afin de prendre en compte la diversification des modalités de prise en charge des personnes admises en soins sans consentement. En particulier, la notion de « tiers » est précisée pour respecter la jurisprudence du Conseil d’Etat, qui impose de justifier de l’existence de relations avec le malade antérieures à la demande de soins pour donner, à la personne qui demande les soins (en dehors des membres de la famille), qualité à agir dans l’intérêt de celui-ci.

Surtout, cet article introduit une nouvelle voie d’admission en soins psychiatriques sans consentement reposant sur l’existence d’un péril imminent pour la santé de la personne. Cette procédure a vocation à s’appliquer au seul cas où aucun tiers n’est susceptible de formuler une demande de soins, par exemple lorsqu’il s’agit de personnes très isolées socialement ou confrontées à des conditions de vie très difficiles (sans domicile fixe en particulier). La situation de péril imminent devra être constatée par un certificat médical circonstancié constatant l’état mental de la personne à soigner, indiquant les caractéristiques de sa maladie et la nécessité de recevoir des soins sans consentement. Le certificat ne pourra émaner d’un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil du malade. Le directeur de l’établissement devra mettre en oeuvre les diligences nécessaires pour rechercher et informer la famille du malade, la personne chargée de sa protection juridique ou, à défaut, toute personne justifiant de relations antérieures, à l’exception des personnels soignants exerçant dans l’établissement.

La création de cette nouvelle procédure n’entraîne pas pour autant la disparition de la procédure d’admission sur demande d’un tiers en cas de péril imminent pour la santé de la personne, sur la base d’un seul certificat médical pouvant émaner d’un médecin de l’établissement d’accueil.

Afin de tenir compte de la saisine automatique du juge des libertés et de la détention (JLD) (cf. article 1er) dans le rythme de production des certificats médicaux et des décisions de maintien des mesures de soins, le présent article prévoit qu’un nouveau certificat médical devra être produit entre le sixième et le huitième jour d’admission en soins. Ce certificat a vocation à remplacer celui actuellement établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil dans les trois jours précédant l’expiration des quinze premiers jours d’hospitalisation, et sur la base duquel l’hospitalisation peut être maintenue pour une durée maximale d’un mois.

Enfin, alors qu’actuellement l’hospitalisation à la demande d’un tiers est automatiquement levée lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP) ou le tiers qui l’a sollicitée le demandent, à l’avenir, le directeur de l’établissement d’accueil ne sera tenu de faire droit à la demande de levée de la mesure de soins que si celle-ci émane de la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP). Si la demande n’émane pas de la CDSP, il pourra s’y opposer si un certificat médical établi par un psychiatre de l’établissement atteste que l’arrêt des soins entraînerait un péril imminent pour la santé du patient.

II. - Les modifications apportées au cours des lectures successives

En première lecture, l’Assemblée nationale a apporté plusieurs modifications à cet article visant à préciser les conditions d’accès aux soins :

- elle a prévu la possibilité pour le tuteur ou le curateur d’un majeur de demander, à titre personnel, l’admission en soins psychiatriques sans consentement de son protégé ;

- elle a affirmé le caractère exceptionnel de la procédure d’admission en cas de péril imminent et en l’absence de tiers demandeur ;

- elle a tenu à bien distinguer la procédure d’admission en soins en l’absence de tiers de la procédure d’admission en soins d’urgence, en remplaçant - pour cette dernière - la notion de « péril imminent » par celle de « risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade ».

Par ailleurs, elle a souhaité la transmission au juge des libertés et de la détention (JLD) du certificat médical établi entre le sixième et le huitième jour de la mesure de soins sous contrainte.

En première lecture, le Sénat a assez peu amendé le présent article, si ce n’est d’un point de vue rédactionnel, afin de tenir compte de la nouvelle définition des soins sans consentement introduite à l’article 1er.

Deux modifications de fond ont toutefois été apportées au texte de l’Assemblée nationale :

- le Sénat a souhaité que les tuteurs et les curateurs puissent intervenir non pas à titre personnel, mais es qualité. En effet, l’introduction du principe selon lequel un tuteur ou un curateur pourrait agir à titre personnel, c’est-à-dire indépendamment de sa mission de protection juridique, constituerait une novation juridique et risquerait de conduire à de nombreux contentieux ;

- il a complété les dispositions de l’article L. 3212-3 relatives à la procédure d’admission en soins d’urgence, sur demande d’un tiers (cf. 4° du présent article). Sur le modèle de ce qui existe pour la procédure d’admission de droit commun, un nouvel alinéa a été introduit afin de préciser les obligations qui incombent au directeur de l’établissement en matière, d’une part, de vérification de l’identité de la personne malade et du demandeur de l’hospitalisation, d’autre part, de transmission de l’extrait de jugement de mise sous tutelle ou sous curatelle lorsque la demande est formulée par le tuteur ou le curateur de l’intéressé.

En deuxième lecture, l’Assemblée nationale n’est pas revenue sur la rédaction adoptée par le Sénat au sujet de l’intervention des tuteurs et des curateurs. Elle a également considéré que les précisions apportées par lui en matière de procédure d’urgence étaient pertinentes.

Seules des modifications rédactionnelles et de coordination ont été introduites. En particulier, la référence au non-consentement aux soins a été supprimée.

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