Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 23 janvier 2017, par Protocole BSPP

 1. DÉFINITION

- Sur le terrain, le coup de chaleur est défini par la présence de signes d’encéphalopathie associés à une hyperthermie (> 40°C). Le bilan biologique réalisé secondairement en milieu hospitalier n’est pas nécessaire pour émettre le diagnostic.

- On distingue classiquement le « coup de chaleur d’exercice » (CCE) durant ou au décours immédiat d’un exercice physique et le « coup de chaleur classique » (CCC) dans un contexte de conditions climatiques chaudes (cause exogène).

- En contexte d’exercice, il ne faut pas confondre l’épuisement hyperthermique et le coup de chaleur d’exercice.

- Sans traitement adapté, le coup de chaleur peut évoluer dans un délai de 12 à 18h vers un syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV).

- Deux complications principales menacent le pronostic vital :

* l’insuffisance hépatique (observée dans 10% des cas)

et

* la coagulation intravasculaire disséminée.

- Le but de la prise en charge de terrain est d’éviter l’évolution vers ces formes graves et de diminuer la mortalité.

 2. COUP DE CHALEUR D’EXERCICE

2.1. CONTEXTE ET FACTEURS FAVORISANTS

- La température ambiante et le fort taux d’humidité sont des facteurs favorisants mais inconstamment retrouvés.

- Sur le plan individuel, les facteurs favorisant le coup de chaleur sont :

* la surmotivation ;

* des vêtements serrés et imperméables à la vapeur d’eau ;

* l’absence d’acclimatation ;

* la déshydratation ;

* la surcharge pondérale ;

* les pathologies préexistantes (agénésie-atrophie des glandes sudoripares, diabète, cardiopathie, etc.) ;

* un syndrome infectieux préexistant ;

* certains produits favorisants :

* diminuant les pertes de chaleur : éthanol, anticholinergiques, antihistaminiques, antiparkinsoniens, phénothiazines ;

* augmentant la production de chaleur : antidépresseurs tricycliques, IMAO, sympathomimétiques, strychnine, anesthésiques par inhalation, agonistes thyroïdiens ;

* augmentant la perte d’eau : diurétiques, laxatifs.

- Le sapeur-pompier (surtout lors de sa formation initiale) est soumis de facto à nombre de ces facteurs favorisants (tenue de feu, ARICF, exposition à la chaleur, surmotivation, etc.).

2.2. DIAGNOSTIC ET SYMPTOMATOLOGIE DU CCE

- Sur le terrain, la recherche de signes cliniques simples prime sur les aspects paracliniques.

- Tout tableau neurologique brutal survenant au cours ou au décours d’un exercice physique (intense et/ou prolongé) et ne cédant pas rapidement doit être considéré comme un CCE. Seule l’évolution vers un SDMV permettra a posteriori de poser le diagnostic de CCE grave.

- Lors de la prise en charge initiale, les troubles neurologiques sont au premier plan. Les troubles de la conscience vont de l’obnubilation au coma, associés à une crise convulsive dans 5% des cas.

- Des prodromes à type d’ataxie et d’hétéro-agressivité inhabituelle ne sont pas rares. Céphalées et vomissements sont retrouvés dans plus d’un tiers des cas.

- L’amnésie des faits lors du retour à une conscience normale est également en faveur du diagnostic de CCE.

- L’hyperthermie est supérieure ou égale à 40°C, mais une température inférieure ne doit pas faire récuser le diagnostic si le patient a commencé à être refroidi par des témoins ou si la température est prise autrement qu’en rectal.

- Les formes graves peuvent être évoquées initialement sur les signes cliniques suivants : coma, crise convulsive, température corporelle supérieure ou égale à 41°C.

- La gravité et le pronostic du CCE sont fonction de la durée de l’hyperthermie.

2.3. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU CCE

- Pathologie neurologique : accident vasculaire cérébral à évoquer devant un signe neurologique de focalisation.

- Pathologie cardiaque : trouble du rythme, ACR.

- Epuisement hyperthermique : hyperthermie habituellement ≤ 40°C associée à une incapacité à poursuivre l’exercice, survenant pendant ou au décours immédiat de l’effort en ambiance chaude. Les signes neurologiques se limitent à une asthénie, des céphalées et/ou des sensations vertigineuses. L’épuisement hyperthermique cède rapidement après un refroidissement minimal.

- Hyponatrémie d’effort : conséquence d’une réhydratation inappropriée, associant apports excessifs en eau sans adjonction de sodium, lors d’un effort prolongé. Elle se manifeste par une encéphalopathie comparable à celle du CCE en rapport avec un oedème cérébral.

- Le diagnostic positif s’appuie sur l’anamnèse : apports excessifs d’eau sur un effort de plusieurs heures (typiquement, un marathon), puis est confirmé par le ionogramme. Cette pathologie a la même potentialité létale que le CCE.

- Collapsus post-effort : Il est lié à une hypotension orthostatique transitoire à l’arrêt de l’effort, entrainant typiquement une syncope à l’arrivée. Le collapsus résulte d’une chute des résistances périphériques vasculaires en rapport avec l’arrêt de la « pompe » exercée par les muscles des jambes et la défaillance du baroréflexe censé être mis en oeuvre.

- Le positionnement des membres inférieurs et du bassin 30 à 60 cm au-dessus du niveau de l’oreillette droite permet d’augmenter la pression dans l’oreillette droite.

- Le retour rapide à une conscience normale est un argument diagnostique fort en faveur de cette pathologie.

 3. COUP DE CHALEUR CLASSIQUE

- Le coup de chaleur non associé à un effort physique touche de façon caractéristique les populations les plus fragiles (âges extrêmes, pathologies chroniques…) lorsque la température ambiante est anormalement élevée.

- Les personnes âgées sont particulièrement exposées en raison d’une diminution de leur capacité à lutter contre la chaleur du fait d’une transpiration diminuée (vieillissement physiologique, diminution du nombre de glandes sudoripares, diminution des possibilités de vasodilatation cutanée) et d’une incapacité à effectuer la dépense énergétique nécessaire à la transpiration (pathologies chroniques et/ou interactions avec certains médicaments).

- Les signes cliniques sont marqués par :

* une température corporelle élevée (risque majeur dès 39°C) ;

* une anhydrose avec peau brûlante ;

* une altération de l’état mental avec parfois perte de connaissance, convulsions, voire coma ;

* une défaillance cardio-vasculaire ;

* une atteinte respiratoire : polypnée (pouvant évoluer vers un SDRA) ;

* des troubles digestifs.

- Une déshydratation importante n’est pas systématique mais peut être présente en cas de dépendance physique, de trouble cognitif et/ou comportemental, de troubles de la déglutition ou en cas de pertes hydro électrolytiques majorées (prise de diurétique, diarrhées/vomissement, fièvre).

- Le bilan biologique associe hémoconcentration, troubles ioniques (hypocalcémie, hypokaliémie, hyponatrémie ou plus rarement hypernatrémie avec déshydratation intracellulaire), troubles de l’hémostase avec risque de CIVD, rhabdomyolyse, acidose métabolique, insuffisance rénale et insuffisance hépatique.

 4. PRISE EN CHARGE SUR LE TERRAIN DU COUP DE CHALEUR

- La prise en charge doit être la plus précoce possible.

- Objectif : faire descendre la T° centrale le plus rapidement possible en dessous de 39°C

* Soustraction du patient à l’environnement agressif :

* arrêt de l’effort physique ;

* déshabillage (tenue de feu, ARI, etc.) ;

* mise à l’ombre ou dans un environnement climatisé autant que possible ;

* cold pack sur les grands axes vasculaires (insuffisant si isolé ; à associer impérativement aux mesures de refroidissement décrites ci-dessous) ;

* prise de la T° rectale (seule mesure fiable dans ce contexte) ;

* refroidissement immédiat (y compris en cas de troubles de consciences) jusque température cible de 38,5°C par une des 2 techniques décrites en annexes (évaporation ou immersion en eau froide).

La durée de l’hyperthermie est autant délétère que le pic de température lui-même ;

- monitorage (scope, TA, sat, glycémie capillaire +/- ionogramme) ;

‒ réanimation symptomatique :

* O2 au MHC systématique ;

* utilisation du SSI (permet à la fois la réhydratation et le remplissage) :

- > débuter par 1 à 1,5 litres la première heure puis adapter à l’état clinique du patient (ne pas hyperhydrater systématiquement les personnes âgées qui sont parfois peu déshydratées lors d’un coup de chaleur classique) ;

- > pas de Ringer ni solutés glucosés (trop hypotoniques) ;

- > Paracétamol, AINS, acide acétyle salicylique et dantrolène® sont déconseillés et inefficaces ;

* IOT si nécessaire, mais le plus souvent évitable si le refroidissement a été rapide permettant une amélioration de l’état de conscience. En cas d’IOT, utilisation d’une sédation adaptée, ainsi qu’un recours à la curarisation par des curares non dépolarisants pour faciliter le refroidissement et éviter les frissons ;

* ventilation, amines, prise en charge des convulsions (benzodiazépines, etc.) selon clinique.

 5. BIBLIOGRAPHIE

  • Bouchama A, Knochel JP. Heat Stroke. N Eng J med. 2002 ; 346 :1978-88
  • Bouchama A, Dehbi M. Cooling and hemodynamic management in heatstroke : practical recommendations. Crit Care 2007 ;11(3):R54.
  • Sagui E. et al. Coup de Chaleur d’exercice : clinique et diagnostic, médecine et armées. 2012 ; 40 : 201-205.
  • Morrow J. Standards of medical fitness. In : Army Dot, editor.Washington DC ; 2011.
  • Lipman GS et al. Wilderness Medical Society Pratcice Guidelines for the prevention and treatment of heat related illness. Wilderness and environmental medicine 2013 ;24:351-361.
  • Abriat A et al. Report of 182 cases of exertional heat stroke in the french Armed Forces. Mil Med. 2014 ; vol 179 :309-314
  • Haut Conseil de la Santé Publique. Recommandations sanitaires du plan canicule 2015.

 ANNEXE I : REFROIDISSEMENT PAR EVAPORATION (TUNNEL REFRIGERANT)

 Principe

- Le principe est de placer le patient sous un tunnel composé de draps humides en tissu puis d’y faire passer un courant d’air pour provoquer un refroidissement par évaporation.

- Cette technique est utilisée en 1re intention pour les personnes âgées et permet un refroidissement de 0,04 à 0,08°C/min.

 Matériel

- Cold Pack dans l’AR

- Ventilateur, draps tissus, brumisateurs, et arceaux métalliques présents dans le VAS

- Ventilateur opérationnel (plus puissant) dans les MEA de la BSPP

 Mise en œuvre

- Le patient est placé dans un flux d’air créé au moyen d’un ventilateur.

- Le patient et les draps doivent être constamment mouillés (vaporisation).

- Le drap peut être maintenu, par exemple, à l’aide des arceaux du sarcophage RAMSES.

- Le flux d’air peut être refroidi en positionnant de la glace entre le ventilateur et le patient.

- Cette technique doit être poursuivie durant l’évacuation du patient si la T° cible n’est pas atteinte.

Tunnel

 ANNEXE II : REFROIDISSEMENT PAR IMMERSION

 Principe

- Le refroidissement se fait par conduction en plaçant le patient dans un bain d’eau froide.

- Cette technique est la plus efficace, si l’état du patient le permet. Elle est la méthode de référence pour le refroidissement du coup de chaleur d’exercice chez le sujet jeune.

- Pour une eau à T° ambiante (8 à 20°), le refroidissement est supérieur à 0,2°C/min

- Elle peut s’avérer particulièrement utile lors du soutien sanitaire des formations initiales « Exploration Longue Durée » et doit donc être anticipée (mise en place du dispositif d’immersion en début de soutien).

 Matériel

- Bâche plastique dans les engins pompes ;

- Alimentation en eau par un engin pompe ;

- Barquette « Ferno » dans le GRIMP, le CESD et dans la réserve matérielle de la CAS du CS de Saint Denis.

 Mise en œuvre

- Placer le patient dans la bâche, maintenue par 4 personnels afin de former une cuvette.

- L’eau à utiliser peut être celle de la tonne d’un engin pompe. Il faut toutefois s’assurer que l’eau prise à la lance est à la bonne température (la plus froide possible) et purger la lance de son eau si celle-ci est trop chaude (tuyaux ayant servi à une phase d’attaque).

- D’emblée ou secondairement, l’utilisation d’une barquette FERNO permet de maintenir plus facilement la bâche et rend possible le transport.

barquette FERNO

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