Campus numérique de médecine d'urgence

samedi 16 mai 2009, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

Dr Pilmis Benoit (SAU Cochin) ; Dr Marieve Billemont (SAU Cochin) ; Dr Allo Jean-Christophe (SAU Cochin)

 1) Aspect ECG :

- TV polymorphe avec des complexes QRS qui changent d’axe donnant un aspect de torsion autour de la ligne isoélectrique

- L’arythmie est dans la plupart des cas non soutenue (< 30 secondes) et spontanément résolutive n’occasionnant que peu de symptômes (malaises, syncopes). Dans les cas où elle est plus soutenue, elle est parfois responsable d’une syncope. Dans de plus rares cas, elle peut dégénérer en fibrillation ventriculaire.

- Les Torsades de pointe sont liées à un trouble de la repolarisation ventriculaire qui se traduit sur l’électrocardiogramme de surface par un allongement de l’intervalle QT.

 2) Allongement du QT :

- Définition d’un allongement du QT

  • QTc > 440 ms chez l’homme
  • QTc > 460 ms chez la femme

- L’intervalle QT se raccourcit avec la FC

  • Formule de Bazett : QT corrigé = QT mesuré (ms)/ √RR (sec)

- Pour rappel sur l’ECG 1mm = 0,04s

 3) Facteurs cliniques et ECG favorisant la survenue de torsades de pointes

- Sexe féminin
- Troubles ioniques : Hypokaliémie (attention à la prise de diurétiques) ; Hypomagnésémie
- Bradycardie, pauses post extrasystoliques, Blocs auriculo-ventriculaires, cycles longs-courts
- Traitement médicamenteux favorisant un allongement du QT (voir ci-après)
- Anomalies cardiaques : dysfonction ventriculaire gauche, coronaropathies
- QT long congénital
- Maladie de Steinert
- Pathologies cérébro-vasculaires avec ou sans hypertension intracrânienne

 4) Médicaments associés au développement de torsades de pointes

- Action direct sur les canaux potassiques

  • Antiarytmiques :
    • Classe Ia : quinidine, disopyramide
    • Classe III : sotalol, ibutilide, amiodarone, dofetilide
  • Antibiotiques : Macrolides : Erythromycine, Clarithromycine
    Antifongiques : Ketoconazole, Itraconazole, Fluconazole
  • Psychotropes : Halopéridol, Phénothiazines, Lithium, Methadone
  • Antidépresseurs tricycliques : Imipramine, Amitriptyline
  • Antihistaminiques : Astemizole, Terfenadine
  • Gastrocinétiques : Cisapride
  • Hypolipémiants : probucol

- Interférence avec le métabolisme hépatique

  • Substrats : terfenadine, astemizole, carbamazepine, ciclosporine, cisapride, sertraline
  • Inhibiteurs : erythromycine, clarithromycine, fluconazole, itraconazole

 5) Prise en charge de la torsade de pointe

- Mesures non médicamenteuses

  • Arrêt de tous les médicaments pouvant allonger le QT (voir ci-dessus)
  • Identifier et corriger les facteurs prédisposant (bradycardie, hypokaliémie, hypomagnésémie)

- Mesures médicamenteuses

  • L’administration de magnésium est généralement salvatrice
    • Sulfate de Mg IV : 3g IVD puis 6-12 g/24H
  • Recharge potassique (même si Kaliémie normale car accélère la repolarisation)
  • KcL 3-6 g/j
  • Accélération fréquence cardiaque : Isoprénaline (obj : FC > 90/mn)
    • Isuprel : 5 amp dans 250 CC de G5

- Si necessaire EES

- Transfert en USIC pour la poursuite de la prise en charge

 6) N.B : Le « cycle long-court »

  • Un phénomène de « cycle long-cycle court » a été noté lors de l’initiation de certains accès de torsades de pointes.
  • Une extrasystole ventriculaire (*) est suivie d’une pause post extrasystolique puis d’un battement sinusal, alors affecté d’une onde TU allongée (↓).
  • Une nouvelle extrasystole ventriculaire prenant naissance au sein de cette onde U déclenche l’accès de torsades.

 7) Bibliographie

- Guicheney P., Barhanin J., Le Marec H : Bases moléculaires des arythmies héréditaires. Médecine/Sciences. 1998 ; 14:1025-1035.
- Hii JT, Wyse DG, Gillis AM et al. : Precordial QT interval dispersion as a marker of torsades de pointes. Circulation. 1992 ; 86:1376-1382.
- Sana M. Al-Khatib, Robert M. Califf : What Clinicians Should Know About the QT Interval. JAMA. 2003 ; 289:2120-2127.
- Dan M. Roden : Drug-induced prolongation of the QT interval. N Eng J Med. 2004 ; 350:1013-1022.

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