Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Sandra Abergel, Dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin)

jeudi 21 février 2013, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 1) Messages importants

- Echelle FAST à destination des premiers secours :

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- Dans les pays occidentaux les AVC représentent :

  • la première cause de handicap acquis de l’adulte
  • la seconde cause de démence après la maladie d’Alzheimer
  • la 3e cause de mortalité (après le cancer et les cardiopathies) avec une mortalité estimée de 30 à 40% à 6 mois

- En France

  • 100 000 à 140 000 nouveaux AVC par an soit 1 AVC toutes les 4 minutes
  • 1/3 des patients ayant fait un AVC risquent une récidive dans les 5 années suivantes
  • 1 AVC sur 4 survient avant 65 ans (5% entre 18 et 45 ans)
  • seuls 25% des AVC sont pris en charge en UNV (malgré une réduction prouvée de la morbimortalité de 30 à 45% et de la durée d’hospitalisation)

- On distingue parmi les AVC :

  • les infarctus cérébraux (85% des AVC)
  • les hémorragies cérébrales (15% des AVC)
  • les accidents ischémiques transitoires
  • les hémorragies sous arachnoïdiennes
  • les thromboses veineuses cérébrales

- Principales étiologies à rechercher :

  • ischémiques : occlusion d’une artère cérébrales ou des TSA (athérosclérose, causes cardio-emboliques, maladies des petites artères cérébrales, dissection)
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  • hémorragiques : hémorragies cérébrales primitives par rupture spontanée des petits vaisseaux liées à l’HTA (angiopathie amyloïde) ou secondaires (malformations vasculaires, surdosage en anticoagulants, thrombopénie profonde, tumeur cérébrale)
  • cf Codu surdosage en AVK

- un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique du à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne sans preuve d’infarctus aigu ».

  • le déficit neurologique est d’installation rapide (habituellement en moins de 2 minutes).
  • il est recommandé de considérer l’AIT comme une urgence diagnostique et thérapeutique
  • une prise en charge immédiate en UNV est recommandée pour confirmer le diagnostic, préciser l’étiologie et instaurer le ttt afin d’éviter la constitution d’un infarctus
  • cf Codu prise en charge specifique d’un AIT

 2) Détecter l’AVC

- Tout symptôme soudain de dysfonctionnement focal du SNC est un AVC ou un AIT jusqu’à preuve du contraire
- Eliminer une hypoglycémie (glycémie capillaire)
- Principaux symptômes : faiblesse ou maladresse d’un ou plusieurs membres, paralysie faciale, trouble visuel, trouble du langage, trouble d’équilibre, céphalée aiguë inhabituelle, coma avec signes de localisation.

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- Ne sont qu’exceptionnellement un AVC :

  • une PC brève isolée
  • une confusion isolée

- Diagnostic différentiel

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- En cas de doute diagnostique : considérer qu’il s’agit d’un AVC possible et prendre un avis neurovasculaire

 3) TRI IAO

- Prise en charge systématique au SAS de déchoquage tri en niveau 1 ou 2 selon la gravité de l’atteinte neurologique

 4) Evaluer le degré d’urgence

- Heure de début +++

  • à défaut : dernier horaire asymptomatique.
  • alerte thrombolyse si début < 6h et quelque soit le délai si suspicion d’occlusion basilaire (troubles de la vigilance avec signes neurologiques, signes à bascule ou bilatéraux)

- Persistance ou non des symptômes
- Signes de gravité

  • troubles de vigilance : somnolence, coma.
  • troubles respiratoires : tachypnée, bradypnée, pauses

- Recueil au téléphone des antécédents médicaux et des traitements antérieurs (antithrombotiques ++).

- Evaluation du déficit

  • Score NIHSS, éventuellement simplifié (conscience, déficit moteur, aphasie)
    • l’échelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) sert à évaluer les patients ayant un accident ischémique cérébral en phase aiguë sur 15 items (échelles de calculs disponibles sur internet : http://medicalcul.free.fr/nihss.html). Il existe une corrélation entre le score obtenu dans les 24 premières heures et le volume de tissu cérébral infarci mesuré sur le scanner réalisé au 7e jour. Un score < à 10 avant la 3e heure permet d’espérer 40 % de guérisons spontanées, alors que celles-ci sont exclues par un score > à 20. Un score > à 15 dans les 24 heures initiales entraîne un risque d’hématome intra-infarctus symptomatique de 15 % si le patient est traité par anticoagulants à doses curatives. Un AVC grave est un AVC dont le score NIHSS est ≥ 17 ou dont le score de Glasgow (GCS) est < 9

- Quels patients justifient d’une hospitalisation en réanimation ?

  • patients présentant des signes de gravité :
  • troubles de la vigilance : somnolence, coma
  • troubles respiratoires : tachypnée, bradypnée, pauses
  • les décisions d’hospitalisation en réanimation sont prises au cas par cas et partagées par l’ensemble des professionnels, dont les réanimateurs et les neurologues, en respectant les souhaits du patient

 5) Activer à temps la filière neurovasculaire

- Symptômes depuis < 6 h : Appel en urgence avant toute imagerie : déclencher l’alerte thrombolyse.
- Suspicion d’occlusion basilaire (ex. : troubles de la vigilance avec signes neurologiques, signes à bascule ou bilatéraux, …) : déclencher l’alerte thrombolyse quel que soit le délai.
- Symptômes depuis > 6 h (sauf suspicion d’occlusion basilaire) : examen clinique avec score NIHSS, biologie sanguine, ECG, Scanner cérébral sans contraste dans l’heure puis appel de l’UNV Sainte-Anne
- UNV Sainte-Anne 06 71 03 74 53 (listes des autres UNV disponibles à la fin du document)

 6) Prescriptions initiales

- Dès l’admission, avant l’imagerie

  • à jeun
  • décubitus dorsal 30°, même si symptômes régressifs
  • biologie sanguine : CRP, iono, créat, glycémie, NFS, TP, TCA, fibrinogène et INR si patient sous AVK
  • perfusion NaCl isotonique IV (sauf si insuffisance cardiaque) : 1litre/24h
  • ECG
  • monitoring : scope si disponible, PA, SaO2.

- Après l’imagerie :

  • prise en charge de la PA : protocole Loxen® 10mg/10ml Sol Inj (rechercher systématiquement un facteur déclenchant comme un globe vésical, une douleur…)
    • Il existe une perte de l’autorégulation cérébrale au cours d’un AVC et le débit sanguin cérébral devient dépendant de la pression artérielle systémique et l’instauration d’un tt antihypertenseur peut diminuer la pression de perfusion cérébrale et aggraver l’ischémie
    • si PA > 220/120mmHg (185/105 mmHg si fibrinolyse ou hématome cérébral) : Débuter à 1mg/h. Puis augmenter de 0,5mg/h toutes les 30 minutes si nécessaire (posologie max de 5mg/h).
    • si PA<160/90 mmHg, diminuer de 0,5mg/h toutes les 30 minutes jusqu’à arrêt de la perfusion.
  • prise en charge de l’hyperglycémie : protocole Novorapid Flexpen® 100 U/ml sol inj
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  • aucune efficacité prouvée d’une anticoagulation efficace à la phase aiguë d’un infarctus cérébral, y compris dans les cardiopathies à haut risque emboligène.
  • aspirine (de 160 à 250 mg) à débuter le plus précocément possible après avoir confirmé l’absence d’hémorragie cérébrale et en l’absence de contre indication.

 7) Thrombolyse

- Indications

  • patient avec un déficit focal persistant (≠ AIT)
  • absence de saignement intra crânien
  • dans les 4h30 après le début des symptômes
  • des patients pris en charge avec des délais un peu plus longs peuvent cependant bénéficier d’une thrombolyse (protocoles thérapeutiques, thrombolyse intra artérielle)

- Les contre indications classiques de la thrombolyse sont à discuter au cas par cas avec le neurologue

  • gravité clinique (NIHSS>22)
  • contre-indication à l’usage de thrombolytiques
    • traitement AVK ou INR>1,7
    • thrombopénie (P <100 000)
  • HTA avec PA> 185/110 mmHg
  • hypo/hyperglycémie
  • signes de gravité sur TDM
  • infarctus cérébral ou hémorragie récente
  • chirurgie récente
  • crise d’épilepsie : c’est une contre indication si la crise apparaît lors de l’installation de l’accident ischémique cérébral
  • IDM récent (<1 mois), péricardite récente (< 3 mois)
  • femme enceinte ou post-partum

 8) Imagerie cérébrale en urgence

- L’IRM est l’examen le plus performant pour montrer précocement des signes d’ischémie récente ; elle visualise l’hémorragie intracrânienne et permet également d’avoir une orientation sur l’étiologie de l’infarctus cérébral. Il convient de la réaliser de façon privilégiée après avoir éliminé les contres indications (corps étranger métallique, pacemaker, neurostimulateur, implants cochléaires, anciennes valves cardiaques, clips vasculaires anciennement implantés sur anévrisme crânien)
- En cas d’impossibilité d’accéder en urgence à l’IRM, il convient de réaliser un scanner cérébral. Cet examen ne montre qu’inconstamment des signes d’ischémie récente, mais permet de visualiser une hémorragie intracrânienne (l’IRM est plus sensible pour détecter l’origine du saignement)
- L’exploration des artères intracrâniennes peut-être effectuée par ARM cérébrale, angioscanner ou Doppler transcrânien
- L’exploration des artères cervicales doit être réalisée précocement devant tout accident ischémique cérébral. Celle-ci est urgente en cas d’AIT, d’infarctus mineur, d’accident ischémique fluctuant ou évolutif. L’examen de première intention peut être un écho-Doppler, une ARM des vaisseaux cervico-encéphaliques avec injection de gadolinium ou un angioscanner des troncs supra-aortiques

- L’IRM permet la détection de l’AVC ischémique des les premières minutes de sa constitution :

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IRM c : Séquences de diffusion. AVC sylvien gauche

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IRMc : Séquence de perfusion. Hypoperfusion du territoire sylvien droit

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- Scanner sans injection d’iode

  • à la phase aigue
    • élimine une hémorragie
    • peut être strictement normal : dans les premières heures ; en cas de petit infarctus, d’infarctus de la fosse postérieure
    • peut montrer des signes précoces d’ischémie
    • peut montrer des infarctus anciens
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      TDM c : signe précoce d’AVC. "Trop belle sylvienne"

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TDM c : Signe précoce d’AVC : effacement des sillons corticaux gauches

  • au delà de la 6e heure
    • hypodensité mal limitée dans un territoire vasculaire
    • oedème cérébral, effet de masse en cas d’infarctus de grande taille
    • Parfois hémorragie au sein de l’infarctus
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TDM c : AVC sylvien. Hypodensité du noyau lenticulaire gauche

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TDM c : Séquelle d’AVC ischémique sylvien gauche

 9) liste des UNV en IDF

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 10) References

- “Livret de l’interne de Cochin” realisé par l’équipe de neurovasculaire de l’hopital Sainte Anne
- ACTILYSE (altéplase), antithrombotique. Synthèse d’avis et bon usage des médicaments. HAS Juillet 2012
- Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalièreinitiale, indications de la thrombolyse). HAS Mai 2009
- Stroke care in the ICU : general supportive treatment. Experts’ recommendations. Pugin D, Woimant F ; French Society of Intensive. Care Rev Neurol (Paris). Jun 2012
- Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage : a guideline for health care professionals from the American Heart Association/AmericanStrokeAssociation. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd et al ; American Heart AssociationStroke Council and Council on Cardiovascular Nursing. Stroke. Sept 2010

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