Campus numérique de médecine d'urgence

Valérie Guyerdet et Maria Carlos (IDE), Francoise Moulinet (cadre), Drs jean-Christophe Allo et francois Lecomte (SAU Cochin)

vendredi 20 avril 2012, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 Messages importants :

- S’enquérir d’une douleur chez tout malade se présentant au SAU. Dans la mesure du possible le patient évalue lui-même sa douleur (de 0 à 10). Si l’EN est inappropriée, utiliser l’échelle verbale simplifiée (EVS) ou Algoplus.

  • EN :

  • Algoplus : Echelle comportementale d’hétéro-évaluation de la douleur aiguë et provoquée par les soins chez le patient présentant des troubles de la communications verbale. En pratique douleur diagnostiquée et à traiter si score des items ≥2.

- Ne pas attendre le diagnostic pour calmer. Un patient qui ne souffre pas est plus facile à examiner.

- Sauf en cas de vomissements ou de troubles de la déglutition, privilégier l’administration orale du paracétamol. La prise de paracétamol per os ou sub-linguale ne gêne pas une éventuelle intubation .

- Le mode d’administration privilégié de la morphine est la voie veineuse titrée : cf CODU morphine IV titrée

- Anticipation des relais antalgiques en fonction de la durée d’action des produits et du potentiel évolutif douloureux du patient et de sa pathologie

 1. Appel téléphonique :

- Réponse par le senior : si la douleur est thoracique, ou si c’est une céphalée de début très brutal, conseiller d’appeler le 15.

  2. Tri IAO :

- Ecoute, réassurance et information donnée au patient sur sa prise en charge

- Coter la douleur de tous les patients, si possible par l’échelle numérique (EN), même les patients non douloureux (0/10). A défaut cotation par échelle verbale simplifiée (EVS) ou Algoplus

- Niveau 2 -> EN ≥ 8 ou Algoplus ≥ 2 en absence de critère de tri 1

- Si EN > 2, en l’absence de contre indication (prise de paracétamol dans les 4 heures précédentes, allergie au paracétamol, maladie grave du foie, ictère), l’IAO administre 1 g de paracétamol per os orodispersible

- Si EN ≥ 8, possibilité à lIAO de déclencher le protocole morphine titrée en fonction des critères d’inclusion . cf CODU morphine IV titrée

- En cas de lésion traumatique douloureuse, glacage et/ou immobilisation (attelle, écharpe…).
- En cas de douleur rachidienne cervicale post traumatique, mise en place d’un collier rigide

 3. Dans le box :

IDE
INTERNE/SENIOR

EN à l'arrivée dans le box.
Installer, immobiliser et rassurer.
Solliciter si besoin la prescription rapide d'un antalgique.

Anamnèse, ATCD.
Contre-indications ? Grossesse ?   ATCD (allergie aux AINS, ulcère gastro-duodénal). Grossesse ?
Prescrire sans attendre un antalgique de classe adaptée à la pathologie (ex AINS et paracétamol dans la colique néphrétique et dans la migraine).
Eviter les AINS avant une anesthésie générale, en cas de grossesse ou d'infection bactérienne.  
Si EN < ou = 5
Réévaluer la douleur 20 à 30 mn après l'administration d'antalgiques.  

Le paracétamol est renouvelable à H4 (H8 en cas d'insuffisance rénale sévère).
Posologie maxi = 4 g / 24h.
Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatocellulaire.

Si la voie orale n'est pas utilisable (vomissements, troubles de déglutition possibles),
Perfalgan
® 1g en 15 mn IV.

Alternatives si le patient n'est pas suffisamment soulagé par du paracétamol :
- codéine associés au paracétamol peuvent en accroître l'efficacité. A éviter chez la femme enceinte. Demi doses chez la personne âgée.
- Contramal® (tramadol) per os
Contre-indications : grossesse, allaitement, épilepsie, insuffisance respiratoire ou hépatique sévères, avant 12 ans.
- Acupan® (néfopam) sur un sucre sub lingual.
Contre-indications : grossesse, allaitement, épilepsie, glaucome à angle fermé, prostatisme, avant 15 ans.  

Si EN > ou = 6 ou échec des antalgiques de niveaux I et II
Sur prescription médicale titration morphinique (cf CODU cliquez ici).
Réévaluation toutes les 5 mn.
Morphine titrée (cf CODU cliquez ici) souvent indiquée:
- d'emblée sur la plupart des douleurs intenses. Ex : drépanocytaire ou brûlé hyperalgique, pancréatite aiguë, infarctus du myocarde.
- en cas d'échec ou de contre-indication aux AINS dans la colique néphrétique)
MEOPA (Kalinox°)
Proposer l'utilisation du MEOPA avant réduction d'une luxation (cf CODU cliquez ici).
Anesthésie locale
En vue de l'anesthésie locale :Malade en décubitus. Allergie à la Xylocaïne®
- Signes de toxicité de la Xylocaïne® : acouphènes, dysesthésies péribuccales, goût métallique, sensation de malaise, logorrhée.
- Signes d'allergie
 à la Xylocaïne®: éruption, bronchospasme, gène laryngée.
Examen neurologique consigné avant l'anesthésie.Connaître les signes de toxicité de la Xylocaïne® 1 ou 2 % (lidocaïne) ;
Pratiquer des tests d'aspiration répétés pour éviter une injection intravasculaire. Ne pas dépasser la dose de 4,5 mg/ kg de Xylocaïne® (lidocaïne).
Anesthésie locorégionale par un médecin formé à la technique: (cf CODU cliquez ici)

- Anticipation de la prescription antalgique (ex : prévoir un palier II pour suppléer éventuellement un palier I inefficace), anticipation d’un relais à la morphine

- Si besoins prescriptions des antalgiques sur 24h

 4. Unité de Surveillance Rapprochée

- Tout patient douloureux nécessitant par ailleurs d’être monitoré

- Réévaluations de la douleur

 5. Unité d’observation :

- Tout patient qui reste douloureux avec une EN > ou = 5 après sa prise en charge en box doit être mis en UO pour adapter le traitement antalgique

- Réévaluations de la douleur

 6. Autres services d’hospitalisation :

- Prescrire les antalgiques de relais, en prévoyant une éventuelle recrudescence douloureuse

 7. Sortie :

- Prescrire les antalgiques de relais pour le retour au domicile. Donner les premières doses quand le patient sort après la fermeture des pharmacies

- Après prescription d’un traitement sédatif (morphinique, codéine, tramadol, MEOPA…) déconseiller la conduite automobile

- Pour une bonne prescription de morphine à la sortie consulter ou remettre les documents suivants :

  • regles de prescriptions :
    PDF - 65.8 ko
  • conseils pour le patient
    PDF - 215.7 ko
  • lettre au medecin traitant
    PDF - 81.1 ko

 8. Bibliographie :

- DeQuad Urgences, douleurs aiguës en situations d’urgence : des techniques à la démarche qualité. Ducassé et al. Arnette éd. Paris 2004.
Ducharme J. Acute pain and pain control : State of the art. Ann Emerg Med. 2000 ;35 :592-603.
- Clinical policy for procedural sedation and anlgesia in the emergency department. American College of Emergency Physician. Ann Emerg Med. 1998 ; 31 663-77.

 9. Textes réglementaires :

- Circulaire D.G.S./D.H./D.A.S. N°99/84 du 11.02.99, relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë :
« Pour résoudre les situations d’attente de personnes malades qui peuvent se produire en service d’urgence, l’infirmier peut mettre en œuvre un protocole après autorisation du médecin ayant identifié l’origine de la douleur ».

- Décret de compétence N°2002-194 du 11.02.2002, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier (JO n°40 du 16.02.2002).
Article 7 : « L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers ».

Portfolio

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Douleur - Anesthésie
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