Campus numérique de médecine d'urgence

jeudi 11 mars 2004, par Dr Frank QUESTEL

 DEFINITIONS-ASPECTS MEDICO-LEGAUX

Constitue une agression sexuelle toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise (art 222.22 code pénal)

Est considéré comme viol tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit commis sur la personne d’autrui, par violence, contrainte ou surprise (Art 222.23 code pénal)

Le viol est légalement un crime, jugé en Cour d’Assises.

En cas de dépôt de plainte préalable, le constat médico-judiciaire est pratiqué sur réquisition des autorités judiciaires. Le certificat doit être remis à l’autorité judiciaire requérante. En l’absence de dépôt de plainte, un certificat descriptif sera remis à la victime dans la perspective d’un éventuel dépôt de plainte ultérieur (prescription : 10 ans à dater de la majorité)

Signalement à l’autorité judiciaire :

L’article 226-13 du code pénal (relatif au secret médical), n’est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable :
1°) à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique.
2°) Au médecin qui avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la république les sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles ont été commises.

 INTERROGATOIRE

- Les faits relatés par la victime doivent être retranscrits au conditionnel

- Faire préciser la date, l’heure et la nature de l’agression : attouchements, pénétration, éjaculation, port de préservatif, nombre d’agresseurs, violences physiques associées ?

- Préciser les antécédents médicaux, gynéco-obstétricaux, la date des dernières règles et du dernier rapport sexuel avant les faits, les traitements associés
(psychotropes), la prise d’alcool ou de stupéfiants.

- Rechercher des douleurs, des saignements, une amnésie (soumission chimique), un état de choc psychologique.

 EXAMEN CLINIQUE

Examen somatique
à la recherche de lésions de violences : face, seins, cou, face interne des cuisses (zones de prise), coudes, genoux (zone de défense)

Examen gynécologique (au mieux avec colposcope)
qui précisera :

- L’aspect de l’hymen : recherche de déchirures récentes (sang) ou anciennes, complètes ou incomplètes (à distinguer des incisures physiologiques), détermination du diamétre de l’orifice hyménal (éventuellement, en fonction de l’âge à l’aide d’une sonde urinaire à ballonnet)

- La présence d’ecchymoses ou de plaies au niveau des organes génitaux externes (lèvres, fourchette)

- La présence de plaies ou de corps étrangers intravaginaux (examen au spéculum, humidifié à l’eau, en fonction de l’âge)

- si colposcope : prendre des photos.

Examen anal
si nécessaire qui recherchera des fissures de la marge anale, une hypotonie du sphincter anal, une disparition des plis radiés (cicatricielle).Utilisation éventuelle d’un anuscope à la recherche de lésions internes ou de corps étrangers.
l’absence de lésions n’élimine pas une pénétration.

Evaluation du retentissement psychologique par un psychiatre
si état de stress majeur ou demande spécifique de la police ( à différer de 48 h si possible car plus contributif)

 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

- Prélèvements locaux à la recherche de spermatozoides (après pose d’un spéculum ou d’un anuscope si possible) : 3 écouvillons par site, étalés sur lame. Délais des prélèvements : 5 jours au niveau vaginal (culs de sac, col), 24h au niveau anal, 12 heures au niveau oral (palais, sillons gingivo-labiaux). Les écouvillons sont conservés au congélateurs pour d’éventuelles empreintes génétiques ultérieures.

- Prélèvements locaux à visée infectieuse : gonocoques (vagin, anus), chlamydiae (vagin , PCR urinaire)

- Prélèvements sanguins : sérologies VIH, Hépatites B et C, TPHA-VDRL, Beta HCG, prélèvements conservatoires pour éventuelles empreintes génétiques (2 tubes de sang EDTA), bilan biologique standart si prescription d’un traitement prophylactique antirétroviral (NFS, bilan hépatique, lipasémie, ionogramme sanguin, créatininémie)

- Prélèvements à visée toxicologique (sang et urines) si contexte évocateur (cf « soumission chimique »)

- Radiographies, éventuellement.

 TRAITEMENTS

- Contraception d’urgence si délai inférieur à 48 heures : Norlevo 2 cp en 1 prise

- Traitement prophylactique antirétroviral si rapport sexuel vaginal ou anal non protégé datant de moins de 48 heures : Combivir (1 cp matin et soir) et Viracept
( 5 cp matin et soir) : à délivrer pour 48 heures avec réévaluation par un médecin référent HIV (durée préconisée du traitement : 4 semaines)

- Gammaglobulines anti HbS, si sujet source antigène HbS + ou appartenant à un groupe à risque.

 CERTIFICAT MEDICAL

- A remettre à l’autorité requérante si réquisition judiciaire ou à la victime en l’absence de dépôt de plainte.

- Préciser : identité de la victime, du médecin examinateur, des personnes présentes au moment de l’examen (infirmiére), date et heure de l’examen, allégations de la victime sans interprétation, prélèvements effectués et prélèvements conservatoires
(sang, urines, écouvillons)

- Dire si :

  • Hymen intact ou déchirures ( anciennes ou récentes)
  • Hymen « complaisant » ( diamètre compatible avec un rapport sexuel sans déchirures)
  • Examen (in)compatible avec les allégations

 SUIVI

- Prévoir une consultation à 48 heures pour réévaluation psychologique et, en cas de traitement prophylactique, avec un médecin référent VIH pour poursuite et surveillance du traitement.
- Suivis sérologiques (VIH, Hépatites B et C, TPHA-VDRL) : 1 mois et 3 mois après l’agression ou 1 mois et 3 mois après l’arrêt du traitement prophylactique anti rétroviral
- Béta HCG à 1 mois
- Prise en charge psychologique ou psychiatrique si besoin

Ne pas hésiter à prendre conseil auprès de la structure médico-judiciaire la plus proche

 Références

1 - Gosset D, Hedouin V. Violences sexuelles. Rev Prat . 2002 ; 52 : 734 -738
2 - Soutoul JH, Chevrant - Breton O. Les agressions sexuelles de l’adulte et du mineur. Paris . Ellipses, 1994 : 254
3 - Boutin L. Prise en charge d’une victime d’agression sexuelle. Realités en gynécologie - obstétrique. 2001. 64 : 32 - 36
4 - Questel F . Nouvelles recommandations en matière de traitement prophylactique anti VIH : applications à l’agression sexuelle. Med Leg Hosp ; 2002 ; 6 (2,3) : 57 - 59

Pour en savoir plus...

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